URAIAN :

Nama pasien / JK/ Umur /RM

ANAMNESA

RIWAYAT SOSIAL

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Riwayat alergiobat & makanan :

Riwaya obat-obatan rutin :

Riwayat sistemik :

Riwayat kesehatan keluarga :

KEBIASAAN BURUK

Menyirih :

Minum Beralkohol :

Merokok :

Lain-lain :

PEMERIKSAAN EKSTRAORAL

Sirkum oral :

Kelenjar limfe :

Submandibula kanan :

Submandibula kiri :
Submental :

Lainnya :

Lain-lain :

PEMERIKSAAN INTRA ORAL

Kebersihan mulut :

Stain :

Debris :

Plak :

Kalkulus :

Mukosa bukal : Fordyce Granule : +/- Klasifikasi (WHO) : I/ II/ III

Cheek Biting +/-

Mukosa labial :

Palatum durum : Torus Palatinus +/- Klasifikasi I/II/III

Palatum molle :

Lidah : dorsum:: warna coating Tounge coating indeks total (winkel) :

Klasifikasi Fisur ( Sudarshan) : ringan/ sedang/berat

ventral:

lateral:

Dasar mulut :

Gingiva :
Saliva : Halitosis: -

Lain-lain :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

MASALAH KLINIS

DIAGNOSIS

RENCANA PERAWATAN DAN PERAWATAN