INSEKTA SEBAGAI VEKTOR PATOGEN

KELOMPOK 1

ACHMAD BAIHAQI PAJRIN 175050041

ADE TRI SETIA UTOMO 175050012

AMELIA 175050037

EMILIANUS BIFEL 175050006

EVA PURNAMAYANTI 175050050

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

MATA KULIAH MIKROBIOLOGI

JAKARTA

10 - JULI - 2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat,
taufik, serta hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini
dengan tepat waktu.

Makalah tentang “Insekta Sebagai Vektor Patogen” ini disusun dengan tujuan
untuk melengkapi tugas mata kuliah Mikrobiologi dan diharapkan melalui makalah
ini, kami selaku penulis dapat memahami materi mata kuliah Mikrobiologi terutama
tentang Insekta Sebagai Vektor Patogen.

Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada segenap yang sudah

membantu dalam pembuatan makalah ini yaitu kepada kelompok kami, teman-
teman mahasiswa, orang tua kami, serta dosen pembimbing kami yang telah
mendoakan dan memberikan motivasinya kepada kami sehingga pembuatan
makalah ini selesai dengan tepat waktu dan tanpa halangan suatu apapun.

Kami menyadari bahwa makalah ini masih terdapat kekurangan dan

kekeliruan. Oleh karena itu, kepada para pembaca kami mohon saran dan kritiknya
yang bersifat membangun demi kesempurnaan makalah selanjutnya.

Jakarta, Juli 2018

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 1
1.3 Tujuan Penulisan 2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Serangga Sebagai Vektor Patogen 3
2.1.1 Agent/Penyebab Penyakit yang Ditularkan Oleh Serangga 3
2.1.2 Jenis Serangga Sebagai Vektor Penyakit 4
2.2 Bahaya Penyakit Leishmaniasis 9
2.2.1 Definisi Penyakit Leishmaniasis 9
2.2.2 Gejala Penyakit Leishmaniasis 9
2.3 Diagnisis Penyakit Leishmaniasis 10
2.4 Patofisiologi Penyakit Leishmaniasis 11
2.5 Faktor Resiko Penyakit Leishmaniasis dan Epidemiologi 12
2.6 Pencegahan Penyakit Leishmaniasis 14
2.7 Pengobatan Penyakit Leishmaniasis 15
BAB III PENUTUP
3.1 Simpulan 22
3.2 Saran 22
DAFTAR PUSTAKA 26

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1   Latar Belakang

Serangga merupakan hewan beruas dengan tingkat adaptasi yang

sangat tinggi. Ukuran serangga relatif kecil dan pertama kali sukses
berkolonisasi di bumi. Serangga (disebut pula Insecta, dibaca "insekta") adalah
kelompok utama dari hewan beruas (Arthropoda) yang bertungkai enam (tiga
pasang); karena itulah mereka disebut pula Hexapoda (dari bahasa Yunani
yang berarti "berkaki enam")

Serangga adalah hewan yang sering dijumpai dalam keseharian kita

dan ditemukan di hampir semua jenis lingkungan. Di dunia terdapat lebih dari
800.000 jenis, dan beberapa jenis di antaranya dapat merugikan manusia
karena merupakan pembawa penyakit.

Musim hujan adalah musim yang rawan terhadap serangan serangga

pembawa alergi ataupun penyakit. Telur serangga paling cepat menetas saat
hujan, oleh karena itu ada banyak genangan air sehingga nyamuk serta
serangga lainnya mempunyai media yang melimpah untuk bertelur.
Lingkungan yang kotor, penataan kamar yang tidak beraturan dan berantakan
juga bisa menjadi sarang serangga seperti kecoa, kutu, semut ataupun
nyamuk.

1.2   Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang, maka dapat dirumuskan

masalah sebagai berikut:
1. Apa yang dimaksud dengan serangga sebagai vektor patogen?
2. Apa bahaya dari penyakit Leishmaniasis?
3. Apa definisi penyakit Leishmaniasis?
4. Bagaimana gejala dan diagnosis penyakit Leishmaniasis?
5. Bagaimana patofisiologi penyakit Leishmaniasis?
6. Bagaimana faktor resiko penyakit Leishmaniasis?
7. Bagaimana pencegahan penyakit Leishmaniasis?

1
 8. Bagaimana pengobatan penyakit Leishmaniasis?
1.3  Tujuan Penulisan
Berdasarkan rumusan masalah di atas, terdapat tujuan yang akan
dicapai, yaitu:
1. Mengetahui bahaya dari penyakit Leishmaniasis.
2. Mengetahui definisi penyakit Leishmaniasis.
3. Mengetahui gejala dan diagnosis penyakit Leishmaniasis.
4. Mengetahui patofisiologi penyakit Leishmaniasis.
5. Mengetahui faktor resiko penyakit Leishmaniasis.
6. Mengetahui pencegahan penyakit Leishmaniasis.
7. Mengetahui pengobatan penyakit Leishmaniasis.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Serangga sebagai vektor patogen

2.1.1 Agent/penyebab penyakit yang ditularkan oleh Serangga
1. Protozoa
Protozoa adalah termasuk hewan sederhana/mikroskopis, antara
lain disini adalah Entamoeba hystolitica merupakan penyebab penyakit
perut/system gastro intestinalis. Amoeba terbawa oleh kaki lalat
( misalnya, Musca domestica) yang habis mencari makan ditempat
sampah kemudian hinggap di makanan kita dan meninggalkan Amoeba
di makanan kita. Demikian juga kecoa (Periplanetta Americana atau
Blatella germanica) membawa Amoeba dari latrine dan got ke makanan
kita.
Jenis prozoa lain yang sangat terkenal adalah Plasmodium,
penyebab Malaria ada empat jenis Plasmodium di Indonesia yaitu
Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae dan
Plasmodium ovale. Trypanosoma adalah termasuk protozoa terkenal
karena menyebabkan penyakit tidur dan ditularkan oleh lalat tse tse,
terdapat di Afrika, kalau di Indonesia belum ditemukan, namun jenis
yang mirip meyebabkan penyakit surra pada hewan ternak.
2. Helminthiasis/kecacingan
Ada bermacam macam cacing yang telur atau larvanya bisa
ditularkan dengan perantaraan lalat atau kecoa, namun yang paling
terkenal adalah cacing penyebab Filariasis (Wuchereria bancrofti, Brugia
Malayi, Brugia timori dan Dirofilaria sp) ditularkan oleh nyamuk. Ada
beberapa jenis nyamuk yang telah diteliti berperan dalam penyebaran
penyakit Antara lain Culex pipienopheles barbirostris, Aedes sp, dan
paling banyak adalah jenis Mansonia sp
3. Bacteria
Ada banyak jenis yang bisa ditularkan dengan perantaraan yaitu
penyakit pest atau Yersinia pestis yang ditularkan oleh sejenis serangga
yang disebut Pinjal (Xenopsylla cheopis). Pinjal ini hidup sebagai parasit

3
 pada Tikus. Orang sering mengasosiasikan penyebab penyakit pes
adalah Tikus, sebetulnya penyebabnya adalah bacteria yang disebut
Yersinia pestis, ditularkan oleh sejenis serangga yang disebut pinjal
yang hidup parasit pada tikus.
4. Rickettsiae
Organisme intermediate antara Bacteria dan Virus, ada banyak
contoh tetapi akan kami sampaikan yang banyak terjadi yaitu Murine
thypus = Rickettsia mooseri, ditularkan sejenis Pinjal yang hidup parasit
pada tikus. Hal ini mirip dengan kejadian penyakit pes.
5. Virus
Ada beberapa virus penyebab penyakit yang ditularkan oleh serangga
antaralain:
a. Group A virus: penyebab penyakit Chikungunya=demam tulang
ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti.
b. Group B virus: penyebab penyakit Leishmaniasis ditularkan oleh
Aedes aegypti (primer) dan Aedes albopictus (secunder) Japanese B
enchepalitis penyakit sakit kepala tidak specific ditularkan oleh Culex sp.

2.1.2 Jenis serangga sebagai vector penyakit

1.   NYAMUK
Ukuran tubuh nyamuk kecil dan berat badannya 2-2,5 miligram,
hingga kini nyamuk masih menjadi musuh yang belum terkalahkan.
Setiap tahun, nyamuk penular penyakit masih dengan leluasa
menyebarkan virus dan parasit, menyebabkan sekitar 1,62 juta orang
terserang malaria klinis dan lebih dari 100.000 orang menderita
Leishmaniasis di Indonesia.
Siklus hidup nyamuk-nyamuk penular penyakit secara umum
hampir sama. Masa pradewasa, dari telur, larva hingga pupa terjadi di
air dan berlangsung antara 7 dan 14 hari. Hal ini tergantung dari suhu
dan kondisi lingkungan sekitarnya. Sementara itu, proses perubahan
pupa atau kepompong menjadi nyamuk berlangsung lebih singkat,
yakni antara dua dan tiga hari. Nyamuk betina yang baru keluar dari
pupa akan langsung terbang, berputar-putar di sekitarnya untuk
mencari nyamuk jantan dan kawin. Setelah perkawinan selesai,

4
 nyamuk betina akan beristirahat sebentar untuk kemudian terbang
mencari darah yang dibutuhkan untuk mematangkan telur-telurnya
nanti. Nyamuk yang sudah berhasil mendapatkan darah dengan
menggigit hewan atau manusia akan kembali beristirahat di tempat
perindukan dan meletakkan telurnya pada tanaman air. Seekor nyamuk
betina bisa mengeluarkan 100-200 telur dan menetaskan 75 hingga
150 di antaranya. Dalam hal ini, ada nyamuk yang menggigit pada
siang hari dan malam hari. Nyamuk yang menularkan virus dengue
biasanya menggigit pada siang hingga petang hari, sedangkan nyamuk
yang menularkan penyakit malaria dan kaki gajah biasa menggigit
pada malam hari. Hanya nyamuk betina yang menggigit manusia dan
hewan untuk mendapatkan darah. Nyamuk jantan biasanya makan sari
tumbuhan saja dan siklus hidupnya pun lebih pendek.

Beberapa jenis nyamuk yang bertindak sebagai vektor penyakit adalah

sebagai berikut:
1. Anopheles balabacensis, Anopheles maculatus, Anopheles
barbirostris, dan Anopheles sundaicus menularkan penyakit
malaria.

2. Nyamuk Aedes jenis Aedes aegypti dan Aedes albopictus

menularkan penyakit demam berdarah dan chikungunya.

3. Nyamuk Aedes Africanus, Mansonia sp, Culex sp menularkan

penyakit cikungunya.
           

4. Nyamuk Armigeres sp dan Culex quinquefasciatus menularkan

filariasis yang disebabkan oleh cacing filaria jenis Wucheraria
bancrofti dan nyamuk Mansonia annulifera menularkan filariasis
yang disebabkan cacing jenis Brugia malayi.

2.   LALAT                 

5
 Penyakit Kaki Gajah (Filariasis atau Elephantiasis) adalah
golongan penyakit menular yang disebabkan oleh cacing Filaria.
Setelah tergigit nyamuk, parasit (larva) akan menjalar dan ketika
sampai pada jaringan sistem lympa maka berkembanglah menjadi
penyakit tersebut. Penyakit ini ditularkan melalui nyamuk yang
menghisap darah seseorang yang telah tertular sebelumnya. Darah
yang terinfeksi dan mengandung larva dan akan ditularkan ke orang
lain pada saat nyamuk yang terinfeksi menggigit atau menghisap darah
orang tersebut.
Tidak seperti Malaria dan Demam berdarah, Filariasis dapat
ditularkan oleh 23 spesies nyamuk dari genus Anopheles, Culex,
Mansonia, Aedes & Armigeres. Karena inilah, Filariasis dapat menular
dengan sangat cepat.
Penyakit ini bersifat menahun (kronis) dan bila tidak
mendapatkan pengobatan, dapat menimbulkan cacat menetap berupa
pembesaran kaki, lengan dan alat kelamin baik perempuan maupun
laki-laki. Penyakit Kaki Gajah bukanlah penyakit yang mematikan,
namun demikian bagi penderita mungkin menjadi sesuatu yang
dirasakan memalukan bahkan dapat mengganggu aktifitas sehari-hari.

Beberapa jenis lalat yang bertindak sebagai vektor penyakit adalah

sebagai berikut:
1. Lalat rumah menularkan penyakit kolera, diare Selain itu,
disentri, tifus, dan virus penyakit saluran pencernaan. Lalat juga
dapat menularkan penyakit difteri, membawa virus penyakit polio
dan gatal-gatal pada kulit.

2. Lalat Tse-tse menularkan penyakit tidur afrika.

3. Lalat Pasir Penyebab Penyakit Leishmaniasis.

Taxonomi: Kelas insekta, ordo Diptera, Fam Psychodidae

Spesies: P. papatasi & P. sergenti

6
Tanda-tanda umum:

a. Ukurannya kecil: 1,3-1,5 mm, seluruh tubuh berambut

b. Mata warna hitam, relatif besar & tiga pasang kaki relatif
panjang , yg betina menghisap darah
c. Tubuh: kepala, thorax dan abdomen
d. Kepala: antene bersegmen, berambut pendek, mulut tipe
menusuk dan menghisap

Thorax tdp sepasang sayap dlm posisi tegak,berambut vena ke 2 pd

sayap bercabang dua kali

a. Jenis kelamin terpisah, betina mempunyai abdomen >, ujungnya

membulat sedangkan yg jantan tdp clasper
b. Banyak ditemukan di gurun pasir (savanah)

Peranan dalam bidang medik:

a. Gigitannya menyebabkan dermatosis bagi yg sensitif

b. Vektor biologis leismaniasis ok Leishmania
c. Vektor biologis bartonelosis ok Bartonella bacilliformis
d. Vektor biologis sandfly fever ok virus

Pengendalian : Insektisida tu stadium dewasa

Lingkaran hidup

Metamorphosis sempurna: telur-larva-pupa-dewasa

1.Telur : Ukuran kecil, btk oval, warna coklat hitam, tidak tahan
kering, diletakkan terpisah pd batuan / lubang pd tanah yg lembab

2. Larva:

a. Pemakan segala: bangkai, zat organik, sampah, kotoran

hewan & berada ditempat yg lembab
b. Mempunyai 4 stadium, btk silindris, memanjang, punya
kepala warna hitam, abdomen bersegmen & mempunyai kaki
palsu pd tiap segmen abdomen

7
 c. Bag post abdomen tdp dua pasang rambut panjang disebut
caudal bristle / caudal setae

3. Pupa: Ujung abdomen tdp dua pasang caudal bristle & sisa kulit
yg tidak dilepas seluruhya

4. Dewasa:

a. Jantan & betina menghisap cairan tumbuhan, kecuali yg

betina kadang-kadang menghisap darah hewan vertebrata pd
malam hari di luar rumah (exophagic) atau di dlm rumah
(endophagic)
b. Jarak terbang pendek shg penyebaran tidak luas, suka
bersembunyi ditempat terlindung

3.  KECOA ATAU LIPAS

Beberapa jenis kecoa atau lipas yang bertindak sebagai vektor

penyakit adalah sebagai berikut:

1. Kecoa dapat menularkan penyakit kolera yang berujung pada

diare.

Kecoa dengan mudah dapat dijumpai di rumah tinggal. Kecoa

memakan hampir segala macam makanan yang ditemukannya untuk
bertahan hidup. Baunya yang tidak sedap, kotoran dan kuman yang ia
tinggalkan di setiap tempat yang ia hinggapi, membuat kecoa dianggap
sebagai indikator sanitasi yang buruk. Berbagai kuman penyakit yang
berasal dari tempat-tempat kotor menempel pada tubuh kecoa dan
akan menempel di setiap tempat yang dia hinggapi.           

Hewan yang biasa disebut lipas ini metamorfosisnya tidak

sempurna dan banyak ditemukan di daerah tropis, bahkan sampai di
daerah dingin. Kemampuannya dalam beradaptasi tidak perlu
diragukan lagi, ia mampu bertahan hidup dalam kondisi yang ekstrem
sekali pun.

8
 Berikut ini merupakan mekanisme terjadinya penyakit diare:

Pengendalian kecoa dapat dilakukan dengan berbagai cara,

antara lain dengan insektisida. Atau dengan menyiramkan air panas
pada telur kecoa agar tidak menetas dan berkembang biak.

2.2 Bahaya Penyakit Leishmaniasis

2.2.1 Definisi Penyakit Leishmaniasis

Leishmaniasis adalah penyakit parasit yang ditemukan di
daerah tropis, subtropis, dan Eropa selatan. Ini diklasifikasikan sebagai
Penyakit Tropis yang Terabaikan (NTD). Leishmaniasis disebabkan oleh
infeksi dengan parasit Leishmania, yang disebarkan oleh gigitan lalat
pasir phlebotomine. Ada beberapa bentuk leishmaniasis yang berbeda
pada manusia. Bentuk yang paling umum adalah leishmaniasis kulit, yang
menyebabkan luka kulit, dan leishmaniasis visceral, yang mempengaruhi
beberapa organ internal (biasanya limpa, hati, dan sumsum tulang).
(CDC, 2013)
Leishmania adalah protozoa, termasuk Klas Flagellata, yang
berhabitat dalam darah dan juga jaringan. Bentuk leishmanian
(amastigote)
berada intraselular. Bentuk promastigote berada dalam plasma darah.
(Jurnal Nasional Fakultas Kesehatan Masyarakat - Universitas Ahmad
Dahlan, 2014)
Leishmaniases adalah sekelompok penyakit yang disebabkan
oleh parasit protozoa dari lebih dari 20 spesies Leishmania. Parasit ini
ditularkan ke manusia oleh gigitan dari flap phlebotomine betina yang
terinfeksi - vektor serangga sepanjang 2–3 mm. Ada tiga bentuk utama
leishmaniasis: kulit, visceral atau kala-azar, dan mukokutan. (WHO, 2013)
Leishmaniasis adalah penyakit tropis dan subtropis yang
disebabkan oleh parasit intraselular yang ditularkan ke manusia oleh

9
 gigitan lalat pasir, terutama Phlebotomus dan Lutzomyia (Eropa, Afrika
Utara, Timur Tengah, Asia, dan sebagian Amerika Selatan); luar biasa,
transmisi juga telah dilaporkan sebagai kecelakaan laboratorium 1.
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), leishmaniasis adalah salah
satu dari tujuh penyakit tropis yang paling penting dan merupakan
masalah kesehatan dunia yang serius yang menghadirkan spektrum luas
manifestasi klinis dengan hasil yang berpotensi fatal 2, 3. Ditemukan di
semua benua kecuali Oseania 2, 4 dan endemik di daerah geografis
terbatas di Afrika Timur Laut, Eropa Selatan, Timur Tengah, Meksiko
Tenggara, dan Amerika Tengah dan Selatan. (National Centre for
Biotechnology Information, 2017)
Leishmaniasis adalah penyakit parasit yang ditularkan oleh
gigitan lalat pasir yang terinfeksi. Ditemukan di hampir 88 negara, dari
hutan hujan di Amerika Tengah dan Selatan hingga gurun di Timur
Tengah dan Asia Barat. Beberapa kasus penyakit ini juga muncul di
Meksiko dan Texas. Penyakit ini mengambil beberapa bentuk yang
berbeda, termasuk leishmaniasis kulit yang paling umum, yang
menyebabkan luka kulit, dan leishmaniasis visceral yang lebih parah (juga
dikenal sebagai kala azar), yang mempengaruhi organ-organ internal
seperti limpa, hati, dan sumsum tulang. (National Institute of Allergy and
Infectious Diseases, 2017)

2.2.2 Gejala Penyakit Leishmaniasis (CDC, 2013)

1. Leishmaniasis pada kulit dicirikan oleh satu atau lebih luka pada kulit
di daerah di mana lalat telah mendapat makanan (Berupa Darah) .
2. Orang yang memiliki leishmaniasis pada kulit mereka mendapat satu
atau lebih luka pada kulit mereka.
3. Luka membesar tampak seperti gunung berapi, dengan tepi yang
meninggi dan kawah pusat.
4. Luka bisa tidak nyeri atau menyakitkan.
5. Beberapa orang memiliki kelenjar bengkak di dekat luka (misalnya, di
ketiak jika luka ada di lengan atau tangan).

Visceral Leishmaniasis :

10
 a. Lemah dan apatis
b. Pembesaran limpa, hati jarang
c. Lymphadenopathy
d. Diare
e. Pneumonia
f. anemia
g. ascites

Trias : Splenomegaly, fever, pancytopenia namun tidak selalu muncul

*Hiperpigmentasi merupakan tanda dari VL yang kronis dan tidak
diterapi, inilah yang membuat namanya jadi Kala-azar (Black fever)

Cutaneous Leishmaniasis :
a. chronic, painless ulcers or nodules
b. lesi dimulai berupa papul yang membesar jadi nodul pada tempat
gigitan serangga, bagian tenggah mengalami krustifikasi sehingga
meninggalkan bagian tepi yang meradang
c. local adenopathy

Espundia :
a. Lesi papulopustular pada cavum nasi / mucosa buccal, kadang2 septa
nasi rusak, hingga jika sembuh akan menimbulkan bekas bentuk hidung
tapir / unta (tapir nose)
b. epistaxis
c. ulcus pada septum nasi yang berujung pada perforasi
d. lesi bisa juga menyerang mukosa oral, mukosa palatum
e. bisa juga mencapai laring menyebabkan dysphonia, metallic cough
dan bisa menyebabkan asfiksia

Gejala Penyakit Leishmaniasis (NCBI, 2017)

CL murni pertama kali dijelaskan di Dunia Lama oleh Lewis dan
Cunningham pada tahun 1876. Hal ini disebabkan oleh L. tropica 17. Di
Meksiko Barat Daya dan di perbatasan dengan Guatemala, agen
penyebab adalah L. mexicana 2. Itu terjadi di daerah-daerah tubuh yang

11
terkena gigitan serangga; dalam urutan frekuensi yang menurun, daerah
yang paling terlibat adalah telinga (daerah yang biasanya dilibatkan
adalah helix dan anti-heliks), hidung, bibir atas, pipi, kaki, tangan dan
lengan bawah, dan pergelangan kaki 17. Sangat mengejutkan bahwa di
Guatemala sebagian besar situs yang terkena adalah anggota badan
atas (hingga 43% kasus) 3. Masa inkubasi adalah dari 1 hingga 4
minggu 2 tetapi dapat berlangsung hingga beberapa tahun 1. Pasien
dapat merujuk pada perjalanan sebelumnya ke zona endemik 2.
Ini ditandai dengan peningkatan suhu dan pembengkakan lokal.
Sebuah papula asimtomatik erythematous muncul di lokasi gigitan,
meskipun pruritus mungkin ada. Ukurannya berkisar dari 1 hingga 10
mm diameter. Setelah 2 hari, ia berubah menjadi vesikula dan kemudian
menjadi pustule, dan ketika pecah, baik secara spontan atau dengan
trauma karena menggaruk, itu menghasilkan ulkus bulat dengan batas
nodular atau tebal dengan tepi tajam dan memuncak (Gambar 2). Ulkus
seperti ini dapat berlangsung dari 3-5 bulan hingga 15-20 tahun. Bagian
bawah ulkus menunjukkan jaringan granulasi yang berdarah ketika
menggosok dan pinggiran merah muda dan kadang-kadang ditutupi oleh
membran pseudo keputihan (Gambar 3). Dalam beberapa kasus,
sekresi yang melimpah membentuk kerak yang melekat 17. Lesi tidak
menyakitkan jika tidak terinfeksi sekunder. Ulkus bisa soliter atau
multipel; autoinoculation telah diamati dengan infeksi di situs jauh dari
gigitan nyamuk sebelumnya (seperti di lengan bawah) oleh kontak lama
dengan daerah ulserasi 1, 41. Gambaran klinis biasanya demam dengan
adenopati regional 2, 17.

Pada kesempatan langka, lesi awal mungkin tidak memborok

dan mengembangkan penampilan tumbuh-tumbuhan 12, 28. LCL dapat
sembuh secara spontan dalam 3-9 bulan pada kasus L. mexicana, 2-6

12
bulan pada kasus L. mayor, dan 6–6 15 bulan jika agennya adalah L.
braziliensis, L. tropica, atau L. panamensis 4, 42, 43.
Penyembuhan spontan dalam hingga 4 tahun, di mana
penyembuhan berlangsung dari perifer ke pusat lesi, telah dijelaskan 17.
Penyembuhan spontan meninggalkan plak depresi dengan pigmentasi
dan telangiektasia yang tidak merata, atau bekas luka retractile dengan
pusat hipopigmentasi dan pinggiran hiperpigmentasi, seperti serta
kelainan lokal karena kerusakan jaringan besar (Gambar 4). Ketika
telinga terkena (ulkus chiclero atau gum tree harvester), ini
menghasilkan mutilasi dalam bentuk takik, atau celah 1, 17, 41 (Gambar
5 dan Gambar 6).

Gambaran klinis dan pendekatan pengobatan (Parasite-Journal,

2014)
Lesi CL khas pertama muncul sebagai pap eritematosa ule di
situs di mana promastigotes diinokulasi, perlahan peningkatan ukuran,
menjadi nodul, dan akhirnya memborok [53]. Di daerah endemik, lesi
ulseratif kronis dengan scab sangat sugestif dari CL. Namun, banyak
foto-foto klinis lainnya tures dapat diamati.
Menurut spesies, proses nekrotik mungkin cepat, menyebabkan
luka besar, terbuka, basah atau mungkin lebih malas, dengan- keluar
ulserasi terang. Demikian pula, ukuran dan lokasi lesi dapat bervariasi.
Menyembuhkan secara spontan tanpa pengobatan juga aturannya,
tetapi waktu yang dibutuhkan sangat bervariasi menurut identitas
parasit.

13
 Mayor Leishmania menyebabkan lesi kulit yang cenderung
eksudatif atau ‘‘ basah ’, besar dan rumit oleh permukaan dangkal dan
infeksi bakteri sekunder. Lesi Zoonotic CL adalah tipi secara berganda
dan terletak pada anggota badan ( Gambar. 2). Puncak muncul kasus
diamati pada musim gugur, terutama antara bulan September dan
September November [ 6]. Penyembuhan spontan tetapi dengan bekas
luka yang tak terhapuskan diperoleh dalam waktu kurang dari 8 bulan
[ 6, 24, 26].
Lesi yang disebabkan oleh L. tropica sering ‘‘ kering ’’ dengan
pusat Kerak. Mereka terutama tunggal dan terletak di wajah ( Gambar
3 ). Beberapa lesi berlangsung lebih dari satu tahun, mengkonfirmasi
yang kronis kecenderungan bentuk CL ini. Relaps dan kegagalan
pengobatan juga tidak luar biasa [ 23, 24]. Infeksi yang disebabkan oleh
L. tropica tampaknya lebih berbahaya dibandingkan dengan L. mayor
infeksi, dengan periode inkubasi yang lebih lama dan mungkin lebih
sedikit inflamasi tory lesions [ 24]. Namun, beberapa multipel dan
peradangan serta lesi difus infiltratif dijelaskan dalam beberapa Wabah
Maroko [ 28].
Sebagian besar L. infantum-pasien yang terinfeksi memiliki satu,
lesi kecil, ulserasi, dan berkerak pada wajah yang dikelilingi oleh zona
infiltrasi yang signifikan (Gambar. 4) [26].
Di negara-negara NA, metode pengobatan CL sangat
bergantung pada gambaran klinis dan akses pasien ke perawatan
kesehatan. The Penta antimonial valensi (Sb) meglumine antimoniate
(Glucantime) HAI) adalah obat lini pertama untuk tiga formulir CL yang
ditemukan [7].Menurut nomor dan lokasi lesi CL, GlucantimeHAI
digunakan baik sebagai infiltrasi intralesi atau intramuscular suntikan.
Infiltrasi intrasesi diindikasikan ketika lesi kurang dari 5 dan / atau
ekstremitas terlokalisasi. Dua infiltrasi per minggu Sebagian besar L.
infantum- pasien yang terinfeksi memiliki satu, lesi kecil, ulserasi, dan
berkerak pada wajah yang dikelilingi oleh zona infiltrasi yang signifikan
( Gambar. 4 ) [26]. Di negara-negara NA, metode pengobatan CL sangat
bergantung pada gambaran klinis dan akses pasien ke perawatan
kesehatan. The Penta antimonial valensi (Sb) meglumine antimoniate

14
 (Glucantime) HAI ) adalah obat lini pertama untuk tiga formulir CL yang
ditemukan [ 7]. Menurut nomor dan lokasi lesi CL, Glucantime HAI
digunakan baik sebagai infiltrasi intralesi atau intramuskular suntikan.
Infiltrasi intrasesi diindikasikan ketika lesi kurang dari 5 dan / atau
ekstremitas terlokalisasi. Dua infiltrasi per minggu biasanya dilakukan
selama 2-4 minggu. Dosis yang dianjurkan untuk pemberian
intramuskular adalah 20 mg / kg / hari untuk 10– 20 hari. Obat-obatan
alternatif jarang di negara-negara NA. Menggunakan flukonazol terbatas
pada sektor swasta. Cryotherapy baru-baru ini diperkenalkan di
University Dermatological departemen. Liposomal amphotericine B
belum tersedia. Abstensi terapi disarankan untuk pasien dengan
penyembuhan kecil. lesi ing [ 7].

2.3 Diagnosis Penyakit Leishmaniasis

Pemeriksaan cahaya-mikroskopis dari spesimen sumsum tulang
bernoda dari pasien dengan leishmaniasis visceral-menunjukkan makrofag
(jenis khusus dari sel darah putih) yang mengandung beberapa amastigot
Leishmania (tahap jaringan parasit). Perhatikan bahwa setiap amastigote
memiliki inti (panah merah) dan kinetoplas berbentuk batang (panah
hitam). Visualisasi kinetoplas penting untuk tujuan diagnostik, untuk yakin
pasien memiliki leishmaniasis.
Berbagai metode laboratorium dapat digunakan untuk
mendiagnosis leishmaniasis — untuk mendeteksi parasit serta
mengidentifikasi spesies Leishmania (tipe). Beberapa metode hanya
tersedia di laboratorium rujukan. Di Amerika Serikat, staf CDC dapat
membantu pengujian untuk leishmaniasis.
Spesimen jaringan — seperti dari luka kulit (untuk leishmaniasis
kulit) atau dari sumsum tulang (untuk visisheral leishmaniasis) — dapat
diperiksa untuk parasit di bawah mikroskop, dalam budaya khusus, dan
dengan cara lain. Tes darah yang mendeteksi antibodi (respon imun)
terhadap parasit dapat membantu untuk kasus leishmaniasis visceral; Tes
untuk mencari parasit itu sendiri biasanya juga dilakukan. (CDC, 2013)
Diagnosis didasarkan pada konteks epidemiologis klinis dan
kongruen 17. Konfirmasi laboratorium dan identifikasi spesies Leishmania

15
penting 2. Protozoa ditemukan pada pengikisan ulserasi kulit atau mukosa
(terutama menggores batas) serta pada non-ulserasi. lesi 17. Biopsi adalah
alat diagnostik lain; itu harus diperoleh dari perbatasan aktif lesi. Sediaan
apus dapat mengungkap parasit dalam bentuk bebas atau di dalam
makrofag atau lebih jarang pada leukosit polimorfonuklear, berkisar antara
2 hingga 20 dalam satu sel. Bentuk parasit adalah oval atau piriform
(dengan inti oval atau bulat) dan rentang ukuran dari 2 hingga 5 μm
panjang dan 1 hingga 2 μm lebar. Bentuk-bentuk yang sangat ber-
flagelated telah diamati. Inokulasi juga digunakan untuk budaya 1, 17, 41.
(NCBI, 2017)
Diagnosis klinis VL sering bingung dengan penyakit lain seperti
malaria, schistosomiasis, trypanosomiasis Afrika, tuberkulosis milier dan
malnutrisi, dan untuk CL, dengan ulkus tropis, kusta dan kanker kulit [14].
Yang penting, infeksi tidak selalu menghasilkan gejala klinis.
Rasio infeksi asimtomatik terhadap infeksi klinis diperkirakan bervariasi
antara 1∶2.6 hingga 50∶1 [15]. Ini menyajikan masalah besar bagi
organisasi yang mengandalkan deteksi kasus pasif ketika menentukan
beban penyakit yang sebenarnya dan ukuran reservoir untuk infeksi masa
depan di bidang transmisi antroponik. Ini juga menarik untuk
perkembangan pengendalian penyakit di masa depan untuk memahami
faktor imunologi yang ditentukan secara genetik yang mengatur manifestasi
klinis pada manusia [15].
Standar emas untuk konfirmasi infeksi Leishmania adalah
visualisasi parasit dengan mikroskopi; dalam jaringan smear seperti
aspirasi limpa, sumsum tulang atau biopsi hati untuk VL [14], dan kerokan
atau cairan dari luka kulit dalam kasus CL [3]. Potensi komplikasi dengan
pemeriksaan jaringan dan biopsi, serta kebutuhan untuk staf dan peralatan
medis spesialis berarti bahwa alat diagnostik yang kurang invasif tetapi
sama-sama sensitif dan spesifik diperlukan untuk diagnosis VL. Deteksi
Polymerase Chain Reaction (PCR) DNA parasit dalam darah atau organ
sangat sensitif dan spesifik tetapi biaya tinggi dan kebutuhan peralatan
khusus dan staf membatasi penggunaannya ke rumah sakit dan pusat
penelitian [15].

16
 Metode diagnostik serologis semakin sering digunakan untuk
diagnosis VL tetapi tidak cocok untuk diagnosis CL. Salah satu masalah
utama dengan metode ini adalah bahwa antibodi serum tetap berada di
dalam tubuh setelah perawatan yang berhasil selama beberapa tahun, dan
karena itu relaps tidak dapat dideteksi menggunakan metode yang sama
[15]. Masalah lain adalah bahwa proporsi populasi daerah endemik akan
menguji positif antibodi serum meskipun mereka tidak memiliki riwayat
leishmaniasis klinis karena infeksi asimtomatik [16]. Hal ini membuat sulit
untuk membedakan individu yang terinfeksi asimptomatik dari berhasil
diobati, dan dari individu yang tampaknya sembuh yang mungkin kambuh
di masa depan. Ada berbagai tes serologis termasuk ELISA, IFAT, DAT,
rK39.
Baru-baru ini teknik baru termasuk amplifikasi isotermal loop-
mediated (LAMP), Nucleic Acid Sequence-Based Assay (NASBA) dan
Latex Agglutination Test (KAtex) telah dikembangkan tetapi belum
digunakan dalam uji coba yang diulas di sini.
Tes hipersensitivitas kulit seperti tes kulit Montnegro atau
Leishmanin (MST / LST) digunakan untuk mendeteksi imunitas yang
diperantarai sel menggunakan injeksi intradermal antigen Leishmania.
Respon negatif biasanya terlihat selama infeksi aktif dengan VL, dengan
beralih ke tes kulit positif setelah sembuh. Hasil positif juga terlihat setelah
infeksi tanpa gejala [6]. Kurangnya sensitivitas (14%) telah terlihat di LST
untuk diagnosis VL di India, membatasi utilitasnya [17].
Jumlah tes diagnostik yang tersedia, serta variasi dalam
antibodi dan antigen yang digunakan dalam tes, ditambah dengan
munculnya tes imunokromatografi palsu pada anak benua India [6],
menunjukkan kebutuhan tidak hanya diagnostik yang lebih tepat di
lapangan, tetapi juga standarisasi dan pengaturan yang sudah digunakan.
Di daerah anthroponotic leishmaniasis, pengobatan VL yang
efektif akan membantu mengurangi reservoir manusia, namun di area
penularan zoonosis, pengobatan manusia tidak akan memecahkan
masalah potensi reinfeksi manusia dari reservoir hewan yang terinfeksi.
Dengan kurangnya obat yang efektif, biaya pengobatan yang
mahal dan kemungkinan kambuh dan resistan, jelas ada kebutuhan untuk

17
 cara yang lebih efektif untuk menghentikan siklus infeksi pada transmisi
zoonotik dan antroponik. Area intervensi yang potensial termasuk
penargetan populasi vektor atau hewan reservoir, atau mencoba untuk
mencegah manusia digigit, terinfeksi, atau dari pengembangan gejala
klinis. Gambar 1 mengilustrasikan bidang potensial. (Public Library of
Science, 2013)

2.4 Patofisiologi Penyakit Leishmaniasis (CDC, 2013)

Agen kausal:
Leishmaniasis adalah penyakit vector-borne yang ditularkan
oleh lalat dan disebabkan oleh protozoa intraseluler obligat dari genus
Leishmania. Infeksi manusia disebabkan oleh sekitar 21 dari 30 spesies
yang menginfeksi mamalia. Ini termasuk kompleks L. donovani dengan 2
spesies (L. donovani, L. infantum [juga dikenal sebagai L. chagasi di Dunia
Baru]); kompleks L. mexicana dengan 3 spesies utama (L. mexicana, L.
amazonensis, dan L. venezuelensis); L. tropica; L. mayor; L. aethiopica;

18
dan subgenus Viannia dengan 4 spesies utama (L. (V.) braziliensis, L. (V.)
guyanensis, L. (V.) panamensis, dan L. (V.) peruviana). Spesies yang
berbeda secara morfologis tidak dapat dibedakan, tetapi mereka dapat
dibedakan dengan analisis isoenzim, metode molekuler, atau antibodi
monoklonal.

Lingkaran kehidupan:
Siklus hidup Leishmania
Leishmaniasis ditularkan melalui gigitan flabotomina betina yang
terinfeksi. The sandflies menyuntikkan tahap infektif (yaitu, promastigotes)
dari belalai mereka selama makan darah Nomor 1. Promastigotes yang
mencapai luka tusukan adalah fagositosis oleh makrofag. Nomor 2 dan
jenis sel fagositik mononuklear lainnya. Progmastigotes mengubah sel-sel
ini ke dalam tahap jaringan parasit (yaitu, amastigotes) Angka 3, yang
dikalikan dengan pembagian sederhana dan melanjutkan untuk
menginfeksi sel fagositik mononuklear lainnya. Nomor 4. Parasit, inang,
dan faktor-faktor lain mempengaruhi apakah infeksi menjadi simtomatik
dan apakah hasil leishmaniasis kulit atau visceral. Sandflies menjadi
terinfeksi dengan menelan sel yang terinfeksi selama makan darah (Angka
5, Nomor 6). Dalam sandflies, amastigotes berubah menjadi promastigotes,
berkembang dalam usus Angka 7 (di hindgut untuk organisme leishmanial
di Viannia subgenus; di midgut untuk organisme di subgenus Leishmania),
dan bermigrasi ke belalai Angka 8.

Patofisiologi Mode transmisi (Medscape, 2018)

Dalam leishmaniasis, protozoa intraseluler wajib ditransmisikan

ke mamalia melalui gigitan kecil 2-4-mm perut perempuan dari genus
Phlebotomus di Dunia Lama (Belahan Timur) dan Lutzomyia di Dunia Baru
(Belahan Bumi Barat) (lihat gambar berikut).

19
 Gigitan satu lalat yang terinfeksi sudah cukup untuk
menyebabkan penyakit, karena sebuah lalat dapat menyebabkan lebih dari
1000 parasit per gigitan. Secara tradisional dibagi antara Dunia Lama dan
parasit Dunia Baru, lebih dari 20 spesies patogenik Leishmania telah
diidentifikasi [1]; sekitar 30 dari 500 spesies phlebotomine sandfly yang
diketahui telah diidentifikasi secara positif sebagai vektor penyakit. [2]
The sandfly biasanya satu setengah sampai sepertiga ukuran
nyamuk (lihat gambar di bawah). Infeksi leishmaniasis dianggap sebagai
penyakit zoonotik, karena bagi sebagian besar spesies Leishmania,
reservoir hewan diperlukan untuk kondisi endemik untuk bertahan. Manusia
umumnya dianggap sebagai insidental host. Infeksi pada hewan liar
biasanya tidak bersifat patogenik, dengan pengecualian pada anjing, yang
mungkin sangat terpengaruh.

Tuan rumah Common Old World adalah anjing domestik dan

liar, hewan pengerat, rubah, serigala, serigala, anjing rakun, dan hyraxes.
Tuan rumah Common New World termasuk sloth, trenggiling, opossum,
dan hewan pengerat. Waduk infeksi untuk kala-azar India adalah manusia,
sedangkan itu adalah hewan pengerat untuk kala-azar, rubah di Brasil dan
Asia Tengah, dan anjing taring untuk kala-azar Mediterania dan Cina.
Reservoir mamalia lainnya untuk parasit Leishmania termasuk kuda dan
kera.

20
 Mode penularan yang tidak umum termasuk transmisi bawaan,
jarum suntik terkontaminasi, transfusi darah, hubungan seksual, dan,
jarang, inokulasi budaya. Meskipun, dokumentasi yang jelas dari potensi
leishmaniasis terkait transfusi ada, ada sedikit kepastian dokumentasi yang
jelas tentang kejadian sebenarnya dari penyakit terkait transfusi, karena
kebanyakan kasus dalam literatur terjadi di daerah endemik di dunia. [3, 4]
Di India, leishmaniasis visceral yang disebabkan oleh L
donovani tampaknya tidak memiliki reservoir hewan dan diduga ditularkan
melalui interaksi manusia-sandfly-manusia.
Koinfeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV) juga
telah menyebabkan penyebaran leishmaniasis, biasanya penyakit
pedesaan, ke daerah perkotaan. Pada pasien yang terinfeksi HIV,
leishmaniasis mempercepat timbulnya acquired immunodeficiency
syndrome (AIDS) oleh imunosupresi kumulatif dan dengan merangsang
replikasi virus. Ini juga dapat mengubah infeksi Leishmania asimptomatik
menjadi infeksi simptomatik. Berbagi jarum oleh pengguna narkoba
suntikan dapat menyebar tidak hanya HIV tetapi juga leishmaniasis.

2.5 Faktor Resiko Penyakit Leishmaniasis dan Epidemiologi

Leishmaniasis ditemukan pada orang-orang di daerah fokus
lebih dari 90 negara di daerah tropis, subtropis, dan Eropa selatan.
Pengaturan ekologis beragam mulai dari hutan hujan hingga gurun.
Leishmaniasis biasanya lebih umum di pedesaan daripada di daerah
perkotaan, tetapi ditemukan di pinggiran beberapa kota. Iklim dan
perubahan lingkungan lainnya memiliki potensi untuk memperluas
jangkauan geografis dari vektor-vektor fly ash dan wilayah-wilayah di dunia
di mana leishmaniasis ditemukan.

Leishmaniasis ditemukan di setiap benua kecuali Australia dan Antartika.

Di Dunia Lama (Belahan Bumi Timur), leishmaniasis ditemukan di

beberapa bagian Asia, Timur Tengah, Afrika (terutama di daerah tropis dan
Afrika Utara, dengan beberapa kasus di tempat lain), dan Eropa selatan. Itu
tidak ditemukan di Australia atau pulau-pulau Pasifik.

21
 Di Dunia Baru (Belahan Bumi Barat), itu ditemukan di beberapa bagian
Meksiko, Amerika Tengah, dan Amerika Selatan. Itu tidak ditemukan di
Chili atau Uruguay. Kasus sesekali leishmaniasis kulit telah diperoleh di
Texas dan Oklahoma.
Jumlah kasus baru per tahun tidak diketahui dengan pasti. Untuk
leishmaniasis kulit, perkiraan jumlah kasus berkisar dari sekitar 0,7 juta
(700.000) hingga 1,2 juta (1.200.000). Untuk visisheral leishmaniasis,
perkiraan jumlah kasus berkisar dari sekitar 0,2 juta (200.000) hingga 0,4
juta (400.000). Kasus-kasus leishmaniasis yang dievaluasi di Amerika
Serikat mencerminkan pola perjalanan dan imigrasi. Sebagai contoh,
banyak kasus leishmaniasis kulit pada wisatawan sipil AS telah diperoleh di
tujuan wisata umum di Amerika Latin, seperti di Kosta Rika.
Secara keseluruhan, infeksi pada manusia disebabkan oleh lebih dari
20 spesies (jenis) parasit Leishmania, yang disebarkan oleh sekitar 30
spesies lalat pasir phlebotomine; spesies tertentu dari parasit disebarkan
oleh lalat pasir tertentu. Vektor-vektor lalat pasir pada umumnya adalah
yang paling aktif selama senja, sore, dan jam-jam malam (dari senja hingga
fajar).
Di banyak wilayah geografis di mana leishmaniasis ditemukan pada
manusia, orang yang terinfeksi tidak diperlukan untuk mempertahankan
siklus penularan parasit di alam; hewan yang terinfeksi (seperti hewan
pengerat atau anjing), bersama dengan lalat pasir, mempertahankan
siklusnya. Namun, di beberapa bagian dunia, orang yang terinfeksi
diperlukan untuk mempertahankan siklus; transmisi jenis ini (manusia —
lalat pasir — manusia) disebut antroponik. Di daerah dengan transmisi
antroponik, pengobatan yang efektif untuk setiap pasien dapat membantu
mengendalikan penyebaran parasit. (CDC, 2013)

Epidemiologi
Statistik Amerika Serikat
Leishmaniasis endemik jarang terjadi di Amerika Serikat.
Meskipun batu pasir ditemukan di utara sejauh New York, dan

22
leishmaniasis visceral telah diidentifikasi di foxhounds dalam distribusi
geografis yang luas di Amerika Serikat, hampir tidak ada transmisi manusia
diyakini terjadi di sebagian besar Amerika Serikat.
Periodik, kasus terisolasi dari leishmaniasis kulit lokal dan difus
telah dilaporkan di daerah yang berbatasan dengan Meksiko, seperti Texas
selatan, serta Oklahoma [5, 6] dan Pennsylvania, tanpa perjalanan terkait
di luar rumah pasien. Waduk yang biasa adalah tikus kayu dari Dataran
Selatan, tetapi parasit telah diidentifikasi dalam coyote dan anjing dan
kucing peliharaan. Tersebar oleh vektor sandfly Lutzomyia anthophora,
kasus leishmaniasis biasanya berhubungan dengan paparan habitat tikus
kayu.
Ada 2 kasus leishmaniasis kulit l mexicana yang dijelaskan pada
akhir tahun 2009 dan tidak ada setelah tahun itu. Per WHO Global
Observatory Data Repository, tidak ada kasus baru leishmaniasis visceral
yang telah dilaporkan sejak 2005.
Sebagian besar kasus leishmaniasis yang ditemukan di Amerika
Serikat diperoleh di tempat lain: wisatawan AS, pekerja pemerintah,
mahasiswa pascasarjana, pekerja Peace Corps, dan personel militer
berisiko di luar negeri. Antara 1985 dan 1990, Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit (CDC) diberitahu tentang 129 kasus yang
melibatkan wisatawan dari Amerika Serikat yang memperoleh penyakit di
luar negeri.
Selama Perang Dunia II, lebih dari 1000 kasus leishmaniasis
kulit dilaporkan di antara anggota layanan AS yang melayani di Teluk
Persia. Penyakit sekarang dikaitkan dengan leishmaniasis telah
diidentifikasi di seluruh kampanye militer dari Perang Dunia I kembali ke
jaman dahulu.
Selama Perang Teluk Persia pertama, diperkirakan 400 kasus
leishmaniasis kulit dan 12 kasus leishmaniasis viscerotropik dilaporkan. [7]
Agen etiologi untuk sebagian besar kasus leishmaniasis kulit tampaknya
telah menjadi L mayor. Sejak tahun 2001, lebih dari 700 personil militer AS
telah didiagnosis dengan leishmaniasis kulit dan 4 dengan leishmaniasis
visceral setelah melayani di Afghanistan dan Timur Tengah.

23
 Konflik di Irak dan Afghanistan menyebabkan sekitar 2.000
kasus yang dikonfirmasi oleh laboratorium (dan setidaknya dua kali lipat
jumlah kasus yang belum dikonfirmasi) leishmaniasis kulit dan 5 kasus
yang dikonfirmasi laboratorium dari leishmaniasis viseral pada tentara
Amerika sendiri dari 2003-2008. [8, 9] Lebih dari 500 kasus leishmaniasis
didiagnosis selama 18 bulan pada tentara yang kembali ke Amerika Serikat
dari Timur Tengah, terutama dari Irak. Sebagian besar dari ini diidentifikasi
sebagai leishmaniasis kulit. Hingga 1% pasukan AS yang bertugas di
Teater Asia Barat Daya mungkin telah terinfeksi. [10]
Statistik internasional
Distribusi geografis leishmaniasis umumnya terbatas pada
daerah tropis dan subtropis (habitat alami dari lalat), dan dibatasi oleh
kerentanan sandfly terhadap iklim dingin, kecenderungannya untuk
mengambil darah dari manusia atau hewan saja, dan kapasitasnya untuk
mendukung internal pengembangan spesies spesifik Leishmania. Dengan
meningkatnya perjalanan internasional, imigrasi, latihan militer luar negeri,
dan koinfeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV), leishmaniasis
menjadi lebih umum di seluruh dunia.

Perbedaan rasial, seksual, dan usia terkait

Meskipun tidak ada preferensi rasial yang diakui atau dijelaskan
untuk leishmaniasis, beberapa asosiasi kecil dengan berbagai kelompok
ras telah dicatat. Namun, tetapi data tersebut dibingungkan oleh dan
menghasilkan lebih kuat dalam hubungan dengan paparan pekerjaan
Pria memiliki peningkatan insiden infeksi, sekitar dua kali lipat
dari betina. Tingkat infeksi yang lebih tinggi pada pria, terutama
leishmaniasis visceral, mungkin berasal dari peningkatan paparan
lingkungan ke habitat sandfly melalui aktivitas pendudukan dan rekreasi.
Leishmaniasis mempengaruhi berbagai kelompok umur,
tergantung pada spesies yang menginfeksi, lokasi geografis, waduk
penyakit, dan imunokompetensi induk. Individu pada usia ekstrem mungkin
kurang mampu me-mount respons imun yang efektif terhadap infeksi dan
karena itu memanifestasikan penyakit klinis lebih sering, terutama terlihat
dalam hubungan dengan leishmaniasis visceral.

24
 Leishmaniasis kulit mempengaruhi semua kelompok umur.
Laporan dari Afghanistan dan Kolombia menunjukkan bahwa remaja dan
orang dewasa muda paling berisiko. Di Iran, sebagian besar kasus
penyakit ini ditemukan pada bayi.
Leishmaniasis visceral ditemukan pada semua kelompok usia di
India dan Brasil, di mana reservoir hewan belum teridentifikasi. Di daerah
dengan waduk hewan yang diketahui, seperti Cekungan Mediterania,
leishmaniasis viseral terutama menyerang anak-anak, dengan hasil yang
menghancurkan (misalnya, L infantum terutama menyerang anak-anak
berusia 1-4 tahun). Ketidaksempurnaan ini tampaknya untuk muda muncul
terjadi di daerah yang sangat endemik karena apa yang mungkin
kekebalan pelindung mengurangi risiko infeksi ulang pada orang dewasa.
Leishmaniasis visceral yang tidak diobati pada ibu hamil juga dapat
memiliki konsekuensi pada janin atau menghasilkan leishmaniasis visceral
kongenital. (Medscape, 2018)

2.6 Pencegahan Penyakit Leishmaniasis

Tidak ada vaksin atau obat untuk mencegah infeksi tersedia.
Cara terbaik bagi wisatawan untuk mencegah infeksi adalah melindungi diri
dari gigitan lalat pasir. Untuk mengurangi risiko digigit, ikuti langkah-
langkah pencegahan berikut:
Hindari aktivitas luar ruangan, terutama dari senja hingga fajar, ketika lalat
pasir umumnya adalah yang paling aktif.

Saat di luar ruangan (atau di tempat yang tidak terlindungi):

a. Minimalkan jumlah kulit yang terbuka (tidak tertutup). Sejauh yang
dapat ditoleransi dalam iklim, kenakan kemeja lengan panjang, celana
panjang, dan kaos kaki; dan selipkan bajumu ke celanamu. (Lihat di
bawah tentang mengenakan pakaian yang diperlakukan dengan
insektisida.)
b. Oleskan obat nyamuk ke kulit yang terbuka dan di bawah ujung
lengan dan kaki celana. Ikuti instruksi pada label pembasmi. Penolak
yang paling efektif umumnya adalah mereka yang mengandung
DEET kimia (N, N-dietilmetatoluamide).

25
 Ketika di dalam ruangan:
a. Menginap di area yang disaring atau ber-AC.
b. Perlu diingat bahwa lalat pasir jauh lebih kecil daripada nyamuk dan
karena itu dapat melewati lubang yang lebih kecil.
c. Semprot ruang hidup / tidur dengan insektisida untuk membunuh
serangga.
d. Jika Anda tidak tidur di area yang disaring atau ber-AC, gunakan
jaring tempat tidur dan selipkan di bawah kasur Anda. Jika
memungkinkan, gunakan jaring tempat tidur yang telah direndam atau
disemprot dengan insektisida yang mengandung piretroid. Perawatan
yang sama dapat diterapkan pada layar, tirai, seprai, dan pakaian
(pakaian harus ditarik kembali setelah lima kali pencucian).

Lebih lanjut tentang: Pencegahan Bite Serangga

2.7 Pengobatan penyakit Leishmaniasis

Informasi yang disediakan di sini tidak merupakan primer untuk
mengobati leishmaniasis; alih-alih, fokusnya adalah pada prinsip-prinsip dan
perspektif dasar, yang ditujukan untuk dokter yang merawat pasien di
Amerika Serikat. Keputusan pengobatan harus individual, dengan konsultasi
ahli. Secara umum, semua kasus manifestasi klinis leishmaniasis visceral
dan leishmaniasis mukosa harus diobati, sedangkan tidak semua kasus
leishmaniasis kulit memerlukan pengobatan.
Pendekatan perawatan tergantung pada faktor host dan parasit.
Beberapa pendekatan / rejimen hanya efektif terhadap jenis / strain
Leishmania tertentu dan hanya di wilayah geografis tertentu. Bahkan data
dari uji klinis yang dilakukan dengan baik belum tentu dapat
digeneralisasikan ke pengaturan lain. Dari catatan khusus, data dari banyak
uji klinis terapi untuk visisheral leishmaniasis di beberapa bagian India belum
tentu secara langsung berlaku untuk leishmaniasis viseral yang disebabkan
oleh L. donovani di area lain, ke leishmaniasis visceral yang disebabkan
oleh spesies lain, atau untuk pengobatan kulit dan leishmaniasis mukosa.

26
 Kelompok-kelompok khusus (seperti anak-anak, orang tua, wanita
hamil / menyusui, dan orang-orang yang mengalami gangguan sistem
kekebalan atau yang memiliki komorbiditas lain) mungkin memerlukan obat
atau regimen dosis yang berbeda.
Manfaat relatif dari berbagai pendekatan / rejimen pengobatan dapat
didiskusikan dengan staf CDC. Selain itu, di Amerika Serikat, pertimbangan
khusus berlaku mengenai ketersediaan obat tertentu untuk mengobati
leishmaniasis. Sebagai contoh:
Senyawa Pentavalent antimonial (SbV) - andalan tradisional untuk
mengobati leishmaniasis sejak 1940-an - tidak dilisensikan untuk
penggunaan komersial AS. Namun, senyawa SbV sodium stibogluconate
(Pentostam®) tersedia untuk dokter berlisensi AS melalui Layanan Obat
CDC (404-639-3670), di bawah protokol IND (Investigational New Drug)
yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA). dan oleh Dewan
Tinjauan Kelembagaan CDC. Meskipun Pentostam® tidak baru atau diteliti,
mekanisme IND memungkinkan CDC untuk menyimpan dan menyediakan
obat di Amerika Serikat. Protokol IND CDC mencakup pemberian intravena
(IV) dan intramuskular (IM) (bukan intralesi). Di Amerika Serikat, rute
administrasi yang paling umum adalah IV (vs IM), karena volume per dosis
relatif tinggi (misalnya, 14 mL untuk pasien 70 kg). Dari catatan, Pentostam®
adalah satu-satunya obat antileishial yang tersedia melalui CDC.
Satu agen parenteral, liposomal amfoterisin B (AmBisome®), yang
diberikan melalui infus IV, disetujui FDA untuk pengobatan visceral
leishmaniasis per se (yaitu, indikasi yang disetujui tidak termasuk
leishmaniasis kulit atau mukosa). Persetujuan untuk leishmaniasis viseral ini
dimulai pada tahun 1997.
Pada Maret 2014, FDA menyetujui agen oral miltefosine untuk
pengobatan leishmaniasis kulit, mukosa, dan visceral yang disebabkan oleh
spesies Leishmania tertentu (lihat di bawah untuk rincian), pada orang
dewasa dan remaja setidaknya 12 tahun yang beratnya setidaknya 30 kg
(66). pound). Regimen pengobatan yang disetujui FDA untuk orang yang
beratnya 30 hingga 44 kg adalah sebagai berikut: satu kapsul oral 50 mg
miltefosine dua kali sehari (total 100 mg per hari) selama 28 hari berturut-
turut. Rejimen yang disetujui untuk orang yang beratnya setidaknya 45 kg

27
(99 pon) adalah satu kapsul 50 mg tiga kali sehari (total 150 mg per hari)
selama 28 hari berturut-turut. Miltefosine merupakan kontraindikasi pada
wanita hamil. Wanita dengan potensi reproduksi harus memiliki tes
kehamilan negatif sebelum memulai terapi; mereka harus disarankan untuk
menggunakan kontrasepsi yang efektif selama pengobatan dan selama 5
bulan sesudahnya. Ibu yang menyusui sebaiknya disarankan untuk tidak
menyusui selama masa pengobatan atau selama 5 bulan sesudahnya.
Beberapa obat yang mungkin memiliki manfaat untuk mengobati
kasus leishmaniasis yang dipilih tersedia di Amerika Serikat tetapi indikasi
yang disetujui FDA tidak termasuk leishmaniasis. Contoh obat-obatan
tersebut termasuk agen parenteral amfoterisin B deoxycholate dan
pentamidine isethionate, serta "azoles" yang diberikan secara oral
(ketoconazole, itraconazole, dan flukonazol).
Obat lain yang mungkin memiliki manfaat untuk mengobati kasus
leishmaniasis yang dipilih saat ini tidak tersedia di Amerika Serikat (seperti
formulasi parenteral dari paromomycin aminoglikosida) -atau-berpotensi
tersedia hanya melalui mekanisme khusus. Sebagai contoh, formasi topikal
paromomisin tertentu mungkin tersedia melalui apotek peracikan atau dapat
diimpor di bawah protokol perawatan sekali pakai.

Leishmaniasis kulit
Keputusan tentang apakah dan bagaimana memperlakukan harus
individual. Pendekatan pengobatan sebagian bergantung pada spesies /
strain Leishmania dan area geografis tempat infeksi diperoleh; riwayat alami
infeksi, risiko diseminasi / penyakit mukosa, dan kerentanan obat dalam
pengaturan yang bersangkutan; lalu jumlah, ukuran, lokasi, evolusi, dan
karakteristik klinis lainnya dari lesi kulit pasien.

Terapi leishmaniasis kulit dapat diindikasikan untuk:

a. menurunkan risiko penyebaran / penyakit mukosa (terutama untuk
spesies Dunia Baru di subgenus Viannia; lihat Penyakit)
b. mempercepat penyembuhan lesi kulit
c. menurunkan risiko untuk kambuh (reaktivasi klinis) dari lesi kulit

28
d. menurunkan morbiditas lokal yang disebabkan oleh lesi kulit besar atau
persisten, terutama pada wajah atau telinga atau di sekitar sendi
e. mengurangi cadangan infeksi di wilayah geografis di mana orang yang
terinfeksi (dibandingkan dengan hewan non-manusia) berfungsi
sebagai penampung reservoir (seperti di Kabul, Afghanistan, dan
daerah tropika-endemik Leishmania lainnya, di mana penularannya
anthroponotik)

Secara umum, tanda pertama dari respon terapeutik terhadap

perawatan yang adekuat adalah penurunan indurasi (lesi merata).
Proses penyembuhan untuk lesi ulseratif besar sering berlanjut setelah
akhir terapi. Relaps (reaktivasi klinis) biasanya terlihat pertama pada
margin lesi.

Terapi sistemik (parenteral)

Untuk terapi pentavalent antimonial (SbV), lihat di atas tentang
protokol IND CDC untuk sodium stibogluconate (Pentostam®). Dosis
harian standar adalah 20 mg SbV per kg, IV atau IM yang diberikan.
Durasi terapi tradisional adalah 20 hari untuk leishmaniasis kulit (10
hari mungkin cukup di beberapa pengaturan) dan 28 hari untuk
leishmaniasis mukosa (dan visceral). Untuk beberapa pasien,
penyesuaian dosis harian atau durasi terapi dapat diindikasikan.
Amfoterisin B deoksikolat konvensional secara tradisional telah
digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk leishmaniasis kulit (dan
mukosa). Formulasi lipid amfoterisin B biasanya lebih baik ditoleransi
daripada amfoterisin B. konvensional Namun, data yang mendukung
penggunaannya untuk pengobatan leishmaniasis kulit (dan mukosa)
bersifat anekdotal; regimen dosis standar belum ditetapkan. Ketika
formulasi lipid (misalnya, liposomal amfoterisin B) telah digunakan
untuk pengobatan leishmaniasis kulit, pasien biasanya menerima 3
mg per kg setiap hari, dengan infus IV, dengan total 6 hingga 10 atau
lebih dosis.

29
 Di Amerika Serikat, pentamidine isethionate jarang digunakan
untuk pengobatan leishmaniasis kulit. Keterbatasannya termasuk
potensi toksisitas ireversibel dan keefektifan variabel.
Terapi sistemik (oral)
Pada Maret 2014, FDA menyetujui agen oral miltefosine untuk
pengobatan leishmaniasis kulit pada orang dewasa dan remaja yang
tidak hamil atau menyusui. Indikasi yang disetujui FDA terbatas pada
infeksi yang disebabkan oleh tiga spesies tertentu, ketiganya adalah
spesies Dunia Baru dalam subgenus Viannia — yaitu, Leishmania
(V.) braziliensis, L. (V.) panamensis, dan L. (V) .) guyanensis. Bahkan
untuk spesies ini, efektivitas miltefosine bervariasi di berbagai wilayah
geografis. Penggunaan miltefosine untuk pengobatan infeksi yang
disebabkan oleh spesies Leishmania lainnya di Dunia Baru atau oleh
spesies apa pun di Dunia Lama akan menjadi penggunaan off-label,
seperti halnya perlakuan terhadap anak-anak kurang dari 12 tahun.
Lihat di atas untuk perspektif dan pertimbangan tambahan mengenai
miltefosine.
Ketoconazole "azoles", itrakonazol, dan flukonazol — yang
diberikan secara oral — telah digunakan dengan hasil yang beragam,
dalam berbagai pengaturan. Sebagai contoh:
Ketoconazole (rejimen dewasa: 600 mg setiap hari selama 28
hari) menunjukkan aktivitas sederhana terhadap L. mexicana dan L.
(V.) infeksi panamensis dalam studi kecil di Guatemala dan Panama,
masing-masing. Namun, itrakonazol (rejimen dewasa: 200 mg dua
kali sehari selama 28 hari) tidak efektif terhadap L. (V.) panamensis
infeksi dalam uji klinis di Kolombia.
Penggunaan flukonazol (rejimen dewasa: 200 mg setiap hari
selama 6 minggu) untuk pengobatan L. infeksi utama di berbagai
negara di Dunia Lama telah dikaitkan dengan hasil yang beragam.
Data awal dari Iran menunjukkan bahwa dosis harian yang lebih tinggi
(400 vs 200 mg) mungkin lebih efektif terhadap L. infeksi utama. Data
awal dan tidak terkontrol dari Brazil timur laut menunjukkan bahwa
rejimen 8 mg per kg setiap hari selama 4 sampai 6 minggu mungkin
efektif terhadap infeksi L. (V.) braziliensis di wilayah tersebut.

30
Terapi lokal
Beberapa kasus leishmaniasis kulit tanpa risiko
diseminasi / penyakit mukosa mungkin menjadi kandidat untuk terapi
lokal, sebagian tergantung pada jumlah, lokasi, dan karakteristik lesi
kulit. Contoh terapi lokal yang mungkin memiliki kegunaan di
beberapa pengaturan termasuk cryotherapy (dengan nitrogen cair),
termoterapi (penggunaan panas frekuensi radio lapangan yang
dilokalkan saat ini), administrasi intralesi dari SbV (sampai saat ini,
tidak dicakup oleh protokol IND CDC untuk Pentostam®), dan
aplikasi topikal paromomycin (seperti salep yang mengandung 15%
paromomycin / 12% methylbenzethonium chloride pada parafin putih
lunak; tidak tersedia secara komersial di Amerika Serikat).

Leishmaniasis Visceral
Penggunaan terapi sistemik yang sangat efektif untuk
leishmaniasis adalah impor nt, seperti perawatan suportif —
misalnya, terapi untuk malnutrisi, anemia / perdarahan, dan infeksi
yang terjadi bersamaan. Untuk pasien koinfeksi HIV, terapi
antiretroviral (ART) harus dimulai atau dioptimalkan sesuai dengan
praktik standar; penggunaan ART yang tepat menunda relaps dan
meningkatkan kelangsungan hidup.
Liposomal amfoterisin B disetujui FDA untuk pengobatan
leishmaniasis visceral. Meskipun berbagai rejimen telah disarankan
dalam literatur yang diterbitkan, rejimen yang disetujui FDA untuk
pasien imunokompeten terdiri dari 3 mg per kg setiap hari, dengan
infus IV, pada hari 1–5, 14, dan 21 (total dosis 21 mg / kg) . Regimen
yang disetujui FDA untuk pasien immunosuppressed terdiri dari 4
mg per kg setiap hari pada hari 1–5, 10, 17, 24, 31, dan 38 (total
dosis 40 mg / kg). Beberapa pasien imunosupresif mungkin
memerlukan dosis total yang lebih tinggi dan / atau profilaksis
sekunder (terapi pemeliharaan kronis), khususnya, pasien koinfeksi
HIV dengan jumlah CD4 <200 sel / mm3. Namun, pendekatan
standar untuk pengobatan antileishmanial dan profilaksis sekunder

31
belum ditetapkan — misalnya, interval agen, dosis, dan dosis yang
optimal untuk terapi pemeliharaan.
Amhotericin B deoxycholate konvensional adalah terapi yang
sangat efektif untuk leishmaniasis visceral tetapi umumnya lebih
toksik daripada amfoterisin liposomal B. Pasien imunokompeten
biasanya menerima 0,5-1,0 mg per kg — baik setiap hari atau setiap
hari — dengan infus IV — untuk total dosis sekitar 15 hingga 20 mg
per kg. Terapi yang lebih lama mungkin diindikasikan untuk
beberapa pasien.
Terapi antimonial Pentavalent (SbV) pada umumnya tetap
sangat efektif di sebagian besar wilayah, dengan pengecualian
bagian-bagian dari Asia Selatan. Lihat di atas tentang protokol IND
CDC untuk sodium stibogluconate (Pentostam®). Regimen dosis
standar untuk pasien imunokompeten terdiri dari 20 mg SbV per kg
setiap hari, IV atau IM, selama 28 hari. Untuk beberapa pasien,
penyesuaian dosis harian atau durasi terapi dapat diindikasikan.
Agen parenteral lain yang memiliki manfaat dalam beberapa
pengaturan termasuk paromomycin sulfate (setara kimia
aminosidine), yang tidak tersedia untuk pemberian parenteral di
Amerika Serikat-dan-pentamidin isethionate, agen lini kedua yang
keterbatasannya termasuk keefektifan suboptimal (terutama , di
bagian Asia Selatan) dan potensi toksisitas ireversibel.
Miltefosine dianggap sebagai agen oral aktif pertama untuk
visisheral leishmaniasis. Pada Maret 2014, FDA menyetujui
miltefosine untuk pengobatan leishmaniasis viseral yang disebabkan
oleh Leishmania donovani, pada orang dewasa dan remaja yang
tidak hamil atau menyusui. Penggunaan miltefosine untuk visisheral
leishmaniasis yang disebabkan oleh spesies lain (misalnya, L.
infantum) akan merupakan penggunaan off-label, seperti halnya
perlakuan terhadap anak-anak kurang dari 12 tahun. Lihat di atas
untuk perspektif dan pertimbangan tambahan mengenai miltefosine.
(CDC, 2013)

32
Pengobatan leishmaniasis (Journal of Tropical Diseases & Kesehatan Masyarakat,
2015)

33
 BAB III

PENUTUP

3.1   Simpulan
Serangga (disebut pula Insecta, dibaca "insekta") adalah kelompok
utama dari hewan beruas (Arthropoda) yang bertungkai enam (tiga pasang);
karena itulah mereka disebut pula Hexapoda (dari bahasa Yunani yang berarti
"berkaki enam")
Leishmaniasis adalah penyakit parasit yang ditemukan di daerah
tropis, subtropis, dan Eropa selatan. Ini diklasifikasikan sebagai Penyakit Tropis
yang Terabaikan (NTD). Leishmaniasis disebabkan oleh infeksi dengan parasit
Leishmania, yang disebarkan oleh gigitan lalat pasir phlebotomine.

Tidak ada vaksin atau obat untuk mencegah infeksi tersedia. Cara
terbaik bagi wisatawan untuk mencegah infeksi adalah melindungi diri dari
gigitan lalat pasir. Untuk mengurangi risiko digigit, ikuti langkah-langkah
pencegahan berikut:

Hindari aktivitas luar ruangan, terutama dari senja hingga fajar, ketika
lalat pasir umumnya adalah yang paling aktif.

3.2   Saran
Setelah membaca makalah yang berjudul “Insekta Sebagai Vektor
Patogen” diharapkan kepada pembaca dan terutama untuk kami sebagai
penulis agar lebih memahami materi ini.
Untuk dosen pembimbing mata kuliah Mikrobiologi Bapak Nikki Aldi
Massardi, S.Si. M. Biomed diharapakan mengkoreksi kekeliruan yang ada pada
makalah ini, karna kami sangat menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari
kata sempurna, maka dari itu kami mengharapkan saran dan kritikan yang
membangun agar terwujudnya makalah selanjutnya yang baik dan benar.

34
 DAFTAR PUSTAKA

CDC. 2013. Parasit Leishmaniasis, [online] Available at :

https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/ [Diakses : 2 Juli 2018].

Dessi, Giancarlo. 2017. Konsep Umum : Anatomy dan Morfologi Insekta Dewasa,
[Online] Available at : https://www.giand.it/diptera/morph/?id=1&lang=en [Diakses : 3
Juli 2018].

CDC. 2013. Epidemiologi dan Faktor Resiko, [online] Available at :

https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/epi.html [Diakses : 2 Juli 2018].

CDC. 2013. Diagnosis, [online] Available at :

https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/diagnosis.html [Diakses : 3 Juli 2018].

CDC. 2013. Pengobatan, [online] Available at :

https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/treatment.html [Diakses : 3 Juli 2018].

CDC. 2013. Pencegahan dan Kontrol, [online] Available at :

https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/prevent.html [Diakses : 3 Juli 2018].

Rises, Budi Laksono. 2016. Lalat Vektor, [online] Available at :

http://www.budilaksonorises.com/2016/03/lalat-vektor.html [Diakses : 2 Juli 2018].

Mardihusodo, sugeng juwono. 2014. Parasitologi, [online] Available at :

http://fkm.uad.ac.id/unduhan/Parasitologi%202014.pdf [Diakses : 5 Agustus 2018].

WHO. 2013. Penyakit Leishmaniasis, [online] Available at :

http://www.who.int/leishmaniasis/disease/en/ [Diakses : 5 Agustus 2018].

PMC. 2017. Artikel Leishmaniasis, [online] Available at :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5464238/ [Diakses : 5 Agustus 2018].

Stockdale, Lisa. 2013. Jurnal Leishmaniasis, [online] Available at :

http://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0002278 [Diakses : 5
Agustus 2018].

Parasite. 2014. Leishmaniasis kulit di Afrika Utara: ulasan , [online] Available at :

http://images.biomedsearch.com/24626301/parasite-21-14.pdf?
AWSAccessKeyId=AKIAIBOKHYOLP4MBMRGQ&Expires=1533600000&Signature=
yHkz4a%2BFpoB19IECcJ2r%2FQqKd5Y%3D [Diakses : 5 Agustus 2018].

Bessat M, et al. 2015. Leishmaniasis: Epidemiologi, Kontrol dan Perspektif Masa

Depan dengan Penekanan Khusus di Mesir, [online] Available at :
https://www.omicsonline.org/open-access/leishmaniasis-epidemiology-control-and-

35
future-perspectives-with-special-emphasis-on-egypt-2329-891X-1000153.php?
aid=41321 [Diakses : 5 Agustus 2018].

G Stark, Craig. 2018. Patofisiologi Leishmaniasis, [online] Available at :

https://emedicine.medscape.com/article/220298-overview#a3 [Diakses : 5 Agustus
2018].

NIAID. 2017. Keadaan penyakit Leishmaniasis, [online] Available at :

https://www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/leishmaniasis [Diakses : 5 Agustus
2018].

36