HUKUM KESEHATAN

R.FRESLEY HUTAPEA SH MH MARS

Sesi 15

Penyusunan Hospital
ByLaws di Rumah Sakit

www.esaunggul.ac.id
 Materi Pembahasan
1. Latar belakang Hospital Bylaws
2. Pemahaman Hospital Bylaws.
3. Peran ,tugas dan Wewenang Pemilik
atau yang mewakili ( Dewas)
4. Peran, tugas dan wewenang Pengelola
/Managemen
5. Peran,tugas dan wewenang Komite
Medik,KSM .
www.esaunggul.ac.id
 HOSPITAL BYLAWS (PERATURAN INTERNAL
RS)

o LATAR BELAKANG

o PERUBAHAN PARADIGMA RS

SOSIAL
SOSIO-EKONOMI

3
www.esaunggul.ac.id
 Latar belakang Perlunya HBL

Unit Pelayan Sosial Unit Sosio Ekonomi

\Konflik Kepentingan

Konflik yang terjadi :

 Pemilik dengan Manajemen RS
 Manajemen dengan Staf Medis
 Sesama profesional RS (antar KSM)
 RS dengan Pengguna jasa layanan/Publik ,masy
4
www.esaunggul.ac.id
SOSIAL
• tuntutan hukum sedikit

• konflik
o. KONFLIK :
• Pemilik dgn Dir. RS
• Dir. RS dgn Staf Medis
SOSIO-EKONOMI • Antar profesi, dll
• subyek hukum
• tuntutan hk
meningkat
PERLU PERATURAN
• konflik INTERNAL RS
(HOSPITAL BYLAWS)

5
www.esaunggul.ac.id
 GOOD CORPORATE GOVERNANCE
 Efektifitas yang bersumber dari Budaya Perusahaan, Etika, Nilai,
Sistem, Proses Bisnis, Kebijakan dan Struktur Perusahaan yang
bertujuan untuk mendukung dan mendorong perusahaan mengelola
sumber daya dan risiko secara lebih efektif dan efiesien,
pertanggungjawaban perusahaan kepada pemegang saham dan
stake holder lainnya
 Seperangkat prinsip, kebijakan dan sistem manajemen perusahaan
yang diterapkan bagi terwujudnya operasional perusahaan yang
efisien , efektif dan profitable, yang dalam penerapannya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, peduli terhadap lingkungan, serta
dilandasi dengan nilai sosial budaya yang tinggi
 Seperangkat peraturan ataupun sistem yang mengarahkan kepada
pengendalian perusahaan bagi penciptaan pertambahan nilai bagi
pihak pemegang kepentingan (Pemerintah , pemegang saham,
pimpinan perusahaan dan karyawan dan bagi perusahaan sendiri)

6
www.esaunggul.ac.id
 PRINSIP GOOD MEDICAL GOVERNANCE

Bersumber dari Etika Kedokteran:

1. Do good (berbuat baik)
2. Do no harm (tidak membahayakan atau
merugikan )
3. Veracity/honesty (sopan santun)
4. Autonomy (otonomi)
5. Confidentiality ( kerahasiaan)
6. Justice (keadilan)

7
www.esaunggul.ac.id
 IMPLEMENTASI GOOD COVERNANCE DALAM
PELAYANAN KESEHATAN

1. The right for respect (hak dihormati)

2. The right for information (hak memperoleh
informasi)
3. The right to be heard (hak utk didengar)
4. The right to choose (hak utk memilih)
5. The right for safety (hak utk memperoleh
keselamatan- Patien safety )

6.
8
www.esaunggul.ac.id
 Tatakelola Rumah Sakit

1. Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata

kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis yg baik.
2. Setiap Rumah Sakit harus memiliki organisasi yang
efektif, efisien, dan akuntabel.
3. Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas
Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur
pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur
penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan
internal, serta administrasi umum dan keuangan.(ps
33 UU No 44 th 2009 tentang Rumah Sakit )
www.esaunggul.ac.id
 Good Corporate Governance
(penatalaksanaan yang baik di RS)

Tata kelola RS yang baik adalah

penerapan fungsi-fungsi manajemen RS
yang berdasarkan prinsip-prinsip
transparansi,akuntabilitas, independensi
dan responsibilitas, kesetaraan dan
kewajaran.(penjelasan ps 36 UU No 44
Th 2009 tentang Rumah Sakit)

10
www.esaunggul.ac.id
 TATA LAKSANA ORGANISASI

a. Peran, tugas pokok dan fungsi unit kerja

struktur dan instalasi, komite-komite dll

b. Uraian Tugas, Susunan Jabatan yang

jelas

c. Tata Hubungan Tata Kerja unit struktural

dengan Komite Medis,KSM, Komite-
komite lainnya dengan sinkron

11
www.esaunggul.ac.id
 Good Clinical Governance
(penatalaksanaan klinis yang baik)

Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan

fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
resiko klinis berbasis bukti, peningkatan
kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme
monitor hasil pelayanan, pengembangan
profesional dan akreditasi RS. (Penjelasan ps
36 UU No 44 Th 2009 tentang Rumah Sakit )
12
www.esaunggul.ac.id
 TATA LAKSANA PELAYANAN MEDIS

a.Peran, tugas dan tanggung jawab Komite

Medis, KSM dan Komite Lainnya serta
Pokja tertentu sesuai kebutuhan pelayanan
b.Tata Hubungan Kerja antara Komite
Medis,KSM dan komite lainnya serta
Instalasi-instalasi dalam pelayanan
Kesehatan di RS

www.esaunggul.ac.id
 Pembentukan Komite di Rumah Sakit
Dalam pasal 19(2) Perpres no 77 th 2015 ttg organisasi
Rumah Sakit disebutkan selain Komite Medik perlu
dibentuk Komite :
a. Komite Keperawatan ,
b. Komite Farmasi dan Terapi ,
c. Komite Pencegahan dan Pengendalian infeksi
d. Komite Etika dan Hukum,
e. Kordinasi Pendidikan (t dgn Institusi Pendidikan )
f. Komite Pengendalian Resistensi dan antimikroba
g. Komite Managemen Resiko dan Keselamatan
pasien
14
www.esaunggul.ac.id
Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit :pasal 29 ayat (1) huruf r Kewajiban Rumah
Sakit adalah
“Menyusun dan melaksanakan Peraturan Internal
Rumah Sakit (hospital by Laws”

Dalam Pasal 40(2) Tentang Akreditasi RS

“Standar Akreditasi yang berlaku oleh Lembaga
Independent yang ditetapkan Menteri.”
 salah satu persyaratan dalam akreditasi adalah
harus ada HBL RS ( Corporate dan Medical Staf By
Laws- MSBL ) serta harus dilaksanakan

www.esaunggul.ac.id
 HOSPITAL BYLAWS
o Suatu produk hukum yang merupakan
anggaran rumah tangga dalam
penyelenggaraan rumah sakit yang
ditetapkan oleh pemilik rumah sakit atau yg
mewakili
o Bukan peraturan atau kebijakan teknis
administratif dan klinis, seperti SOP, Uraian
tugas, Standar, Surat Keputusan dll

www.esaunggul.ac.id
 HOSPITAL BYLAWS (HBL)
• HBL adalah Produk hukum yang merupakan
konstitusi (Anggaran Rumah Tangga) yang
mengatur peran, tugas dan wewenang organisasi
Pemilik, Direktur RS dan Organisasi Staf medis
yang ditetapkan Pemilik RS
• HBL meliputi :
1.Corporate bylaws - mengatur hubungan
pemilik dg Dir RS / Pengelola RS
2. Medical staff bylaws - mengatur staf medis
dlm pelayanan medis di RS

www.esaunggul.ac.id
 HBL MENGATUR
 Organisasi, peran, tugas dan kewenangan
pemilik atau yg mewakili
 Organisasi,peran, tugas dan kewenangan
direktur (manajemen rumkit)
 Organisasi, peran, tugas dan kewenangan
staf medis

www.esaunggul.ac.id
TIGA TUNGKU SEJERANGAN

PEMILIK RUMAH SAKIT

ATAU YG MEWAKILI

DIREKTUR
KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT

www.esaunggul.ac.id
 FUNGSI atau MANFAAT HBL
1. Sebagai acuan pemilik RS dalam melakukan
pengawasan
2. Sebagai acuan direktur RS dalam mengelola dan
menyusun kebijakan teknis operasional
3. Sarana menjamin efektifitas, efisiensi dan mutu
4. Sarana perlindungan hukum
5. Sebagai acuan penyelesaian konflik
6. Memenuhi persyaratan akreditasi

www.esaunggul.ac.id
 Sebagai
persyaratan
akreditasi rumah
sakit dan
persyaratan

Sebagai acuan
Pemilik dalam
melakukan MANFAAT Sebagai sarana
pengawasan menjamin
HBL aktivitas, efisiensi
dan mutu

Sebagai
Sebagai acuan sarana
penyelesaian perlindungan
konflik hukum
www.esaunggul.ac.id
 TUJUAN HBL
 UMUM
Tatanan peraturan dasar yg mengatur pemilik
rumah sakit atau yang mewakili, direktur
rumah sakit, dan tenaga medis/Staf Medis
sehingga penyelenggaraan rumah sakit dapat
efektif, efisien, dan berkualitas
 KHUSUS
Pedoman : berhubungan, kebijakan teknis ops,
pengaturan staf medis

www.esaunggul.ac.id
 ANGGARAN
POSISI HBL
DASAR
YAYASAN /
PT / B.L.U.

P.I.R.S.
(HOSPITAL BY-
LAWS)

ATURAN
PELAKSANAAN
(SOP, URAIAN TUGAS, www.esaunggul.ac.id
APA YANG DIATUR DALAM
HOSPITAL BYLAWS?

www.esaunggul.ac.id
 HOSPITAL BYLAWS
o TERDIRI DARI DUA SET:
– PERATURAN INTERNAL KORPORASI / INSTITUSI
(CORPORATE BY-LAWS) Yang mengatur
organisasi,peran,tanggungjawab dan hubungan
antara pemilik RS atau yg mewakili dengan
direktur RS atau pengelola RS.
– PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL
STAFF BY-LAWS) Yang mengatur organisasi,peran
dan tanggung jawab serta tatalaksana staf
medis dalam penyelengaraan kesehatan

www.esaunggul.ac.id
 CORPORATE BY-LAWS
PERATURAN INTERNAL INSTITUSI
(PERATURAN KORPORASI )

www.esaunggul.ac.id
 MATERI CORPORATE BYLAWS
PERATURAN INTERNAL INSTITUSI
 NAMA, TUJUAN, FILOSOFI
 Nama badan hukum pemilik RS
 Tujuan RS didirikan
 Filosofi organisasi: laba atau nirlaba
GOVERNING BODY
 Organisasi pemilik atau yg mewakili pemilik
 Tanggung-jawab, kewenangan

www.esaunggul.ac.id
 MATERI CORPORATE BYLAWS
PERATURAN INTERNAL INSTITUSI
MEKANISME PENGAWASAN
 Hubungannya dengan Komite Komite di RS
DIREKTUR RUMAH SAKIT
 Sebutan (Pimpinan,Kepala/Direktur )
 Jumlah direksi, syarat, tata cara pengangkatan dan
pemberhentian, masa kerja
 Tugas dan wewenang serta tanggungjawab
 Hubungan dengan governing body/Pemilik
 Hubungan dengan Komite Medik, KSM di RS
MEKANISME REVIEW DAN REVISI
PERATURAN RUMAH SAKIT
www.esaunggul.ac.id
 ORGANISASI PEMILIK ATAU MEWAKILI PEMILIK ATAU
DEWAN PENGAWAS RS (GOVERNING BODY)
1. Sebutan Ketua, Anggota tugas dan kewenangan
(penamaan sesuai dengan organisasi pemilik)
dibantu Sekretaris
2. Jumlah anggota sesuai aturan yang berlaku
3. Persyaratan anggota sesuai aturan yg berlaku
4. Tata cara pemilihan, pengangkatan dan
pemberhentian
5. Masa kerja
www.esaunggul.ac.id
 Keanggotaan Dewan Pengawas
1. Keanggotaan Dewan Pengawas terdiri dari
a. Unsur Pemilik Rumah Sakit ditunjuk oleh Pemilik RS.
b. Unsur Organisasi Profesi ditetapkan oleh Pemilik RS
setelah berkoordinasi dengan organisasi profesi tenaga
kesehatan.
c. Unsur Asosiasi Perumahsakitan ditetapkan oleh Pemilik
RSt setelah berkoordinasi dengan Asosiasi Perumahsakitan.
d. Unsur Tokoh Masyarakat yang dianggap mengerti , memahami
di bidang perumahsakitan.
2. Jumlah anggota Dewas maksimal 5 (lima) orang terdiri
dari 1 (satu) ketua merangkap anggota, 4 (empat) anggota.
3. Dewas dibantu seorang Sekretaris di usulkan Direksi RS
3. Dewan Pengawas dapat membentuk komite audit atau Tim Ad-hoc untuk
melakukan pemeriksaan secara khusus
1. www.esaunggul.ac.id
TANGGUNGJAWAB:
o Menetapkan tujuan rumkit
o Mengawasi mutu layanan rumkit
o Mengawasi keterjangkauan layanan
o Meningkatkan peran masyarakat
o Melakukan integrasi dan koordinasi

Mengenai Tugas,fungsi,Tanggungjawab dan

wewanang lebuh jelasnya diatur dalam PERMENKES
10 TH 2014 TENTANG DEWAN PENGAWAS RS

www.esaunggul.ac.id
 Kedudukan Dewan Pengawas

1. Dewan Pengawas Rumah Sakit yang selanjutnya disebut

Dewas RS adalah unit nonstruktural pada rumah sakit
yang melakukan pembinaan dan pengawasan rumah
sakit secara internal yang bersifat nonteknis
perumahsakitan yang melibatkan unsur masyarakat.
2. Dewas berfungsi sebagai governing body Rumah Sakit
dalam melakukan pembinaan dan pengawasan nonteknis
perumahsakitan secara internal di Rumah Sakit.dan
Keputusan Dewan Pengawas bersifat kolektif kolegial.
3. Dewas dibentuk dan diangkat serta bertanggung jawab
kepada Pemilik Rumah Sakit

 www.esaunggul.ac.id
 FUNGSI PENGAWASAN DEWAS

o PEMILIK MEMBENTUK DEWAN PENGAWAS

DENGAN FUNGSI :
 Patient care review
 Finance and budget
 House and works
 Medical appointment advisory

www.esaunggul.ac.id
Tugas dan Fungsi Dewan Pengawas.
Dalam melaksanakan fungsi Dewan Pengawas
bertugas:
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan RENSTRA
c. menilai , menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu , kendali biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban RS
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit,
etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;

www.esaunggul.ac.id
 WEWENANG DEWAN PENGAWAS RS (1 )
1. menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan
kinerja dan keuangan Rumah Sakit dari Kepala/Direktur
Rumah Sakit;
2. menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh
Satuan Pemeriksa Internal Rumah Sakit dengan
sepengetahuan Kepala/Direktur Rumah Sakit dan
memantau pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut;
3. meminta penjelasan dari Direksi dan/atau pejabat
manajemen lainnya mengenai penyelenggaraan
pelayanan di Rumah Sakit dengan sepengetahuan
Kepala/Direktur Rumah Sakit sesuai dengan Peraturan
Internal Rumah Sakit (hospital bylaws) atau Dokumen Pola
Tata Kelola (corporate governance);
www.esaunggul.ac.id
 WEWENANG DEWAN PENGAWAS RS (2)

4. meminta penjelasan dari komite atau unit nonstruktural

di Rumah Sakit terkait pelaksanaan tugas dan fungsi
Dewan Pengawas sesuai dengan Peraturan Internal Rumah
Sakit (hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola
(corporate governance);
5. berkoordinasi dengan Kepala/Direktur Rumah Sakit
dalam menyusun Peraturan Internal Rumah Sakit
(hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate
governance), untuk ditetapkan oleh pemilik; dan
6. memberikan rekomendasi perbaikan terhadap
pengelolaan Rumah Sakit.

www.esaunggul.ac.id
 DIREKSI RUMAH SAKIT
1. Sebutan (Pimpinan,Kepala/Direktur )
2. Susunan,jumlah dan struktur
organisasi Direksi
3. Persyaratan, tata cara pengangkatan
dan pemberhentian, masa kerja
4. Tugas dan wewenang serta
tanggungjawab masing Direksi
5. Hubungan dengan governing
body/Pemilik RS atau Dewas RS
6. Hubungan dengan Komite Medik, KSM
dan Komite lainnya di RS

www.esaunggul.ac.id
 SEBUTAN PIMPINAN MANAGEMEN RUMAH SAKIT

• Direktur Utama
• Direktur/Wakil Direktur Pelayanan Medis,
• Direktur /Wakil Direktur Administrasi
Umum,Keuangan,
• Direktur / Wakil Sumber Daya Manusia,
• Direktur /Wakil Pendidikan;
• Manager /Kepala Bidang /Kepala Bagian

www.esaunggul.ac.id
 TUGAS POKOK DAN FUNGSI DIREKSI/
MANAGEMEN RUMAH SAKIT
1. melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan
berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan
pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu
dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta
melaksanakan upaya rujukan;
2. melaksanakan fungsi-fungsi manajemen rumah sakit secara
terpadu, efisien, efektif dan kreatif;
3. menyusun kebijaksanaan pelaksanaan kegiatan di RS;
4. membina dan mengendalikan pelaksanaan kegiatan di RS
5. mengoordinasikan dan mengawasi pelaksanaan tugas rumah
sakit sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku;

39
www.esaunggul.ac.id
 TUGAS POKOK DAN FUNGSI DIREKSI/
MANAGEMEN RUMAH SAKIT
6. menyusun rencana kerja dan rencana anggaran
tahunan;
7. melaksanakan program kerja, anggaran tahunan yg
telah disetujui;
8. mengusulkan rencana pembangunan dan
pengembangan sarana dan prasarana rumah sakit
yang diperlukan sejalan dengan kebutuhan saat ini
dan pengembangan di masa depan;
9. Managemen RS bertanggung jawab atas pengurusan
RS kepada Pemilik Rumah Sakit
10.Managemen RS bertanggung jawab kedalam dan
keluar atas penyelengaraan RS

www.esaunggul.ac.id
 STANDAR KOMPETENSI PEJABAT DI RUMAH SAKIT
(Permenkes 971/2008 )
PERSYARATAN UMUM
1. Standar kompetensi jabatan meliputi Kompetensi Dasar,
Kompetensi Bidang dan Kompetensi Khusus.
2. Kompetensi Dasar harus dimiliki oleh Pejabat Struktural sesuai
ketentuanperaturan perundang-undangan antarlain .
Integritas,Kepemimpinan;PerencanaanPenganggaran;Pengorganisas
ian;Kerjasama; danFleksibel.
3. Kompetensi Bidang didapat melalui pendidikan dan pelatihan
teknis dan fungsional kesehatan sesuai dengan bidang
pekerjaannya Orientasi pada pelayanan;Orientasi pada
kualitas;Berpikir analitis;Berpikir konseptual;Keahlian tehnikal,
manajerial, dan profesional; Dan Inovatif
4. Kompetensi Khusus harus dimiliki oleh pejabat struktural dalam
mengemban tugas pokok dan fungsinya sesuai dengan jabatan dan
kedudukannya. Pendidikan;Pelatihan; dan/atauPengalaman jabatan.

www.esaunggul.ac.id
 Kompetensi Khusus Managemen/Direktur RS
1. Harus seorang tenaga medis yang mempunyai
kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.
2. Kemampuan lain adalah telah mengikuti pelatihan
perumahsakitan meliputi Kepemimpinan,
Kewirausahaan, Rencana Strategis Bisnis. Rencana Aksi
Strategis, Rencana Implementasi dan Rencana
Tahunan,Tatakelola Rumah Sakit, Standar Pelayanan
Minimal, Sistem Akuntabilitas, Sistem Remunerasi
Rumah Sakit, Pengelolaan SDM.
3. Pelatihan harus dipenuhi sebelum atau paling lama
satu tahun pertama setelah menduduki jabatan
Managemen /Direktur RS.

www.esaunggul.ac.id
 CATATAN PERTANGGUNGJAWABAN DI RS

o Direktur RS bertanggung jawab atas segala

sesuatu yg terjadi di RS, baik responsibility
maupun liability (UU tentang Rumah Sakit):
– Corporate theory
– Non delegable duty theory
– Ostensible agency theory
o RS adalah suatu korporasi, bukan seperti
Mall (di dalamnya banyak perusahaan, yg
masing2 bertanggungjawab sendiri)
www.esaunggul.ac.id
 MEDICAL STAFF BY LAWS (MSBL)
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

www.esaunggul.ac.id
 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

o TUJUAN
– Kerjasama yg baik antara staf medis,
pemilik dan direktur rumkit
– Adaptasi kepentingan dokter dan
kepentingan rumkit
– Staf dokter bertanggungjawab atas
mutu pelayanan medik

www.esaunggul.ac.id
 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

o FUNGSI
– Menggambarkan struktur organisasi staf medis
– Prosedur dan persyaratan penerimaan dokter
– Mekanisme peer-review pada kredensial, re-
appointment, clinical privileges, pendisiplinan
– Prosedur pengajuan
– Dasar kegiatan standar pelayanan profesi dan
kode etik

www.esaunggul.ac.id
 MATERI MSBL
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
NAMA ORGANISASI: STAF MEDIS RUMKIT
TUJUAN ORGANISASI, MISALNYA:
 Semua pasien menerima pelayanan medis
terbaik
 Masalah mediko-administratif diselesaikan
bersama dgn manajemen
 Self governing
 Pendidikan dan pertahankan standar

www.esaunggul.ac.id
 MATERI MSBL
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

KEANGGOTAAN STAF MEDIS

 Kualifikasi dan persyaratan
 Etika
 Tanggungjawab yan med dan mutu
 Syarat pengangkatan dan pengangkatan
kembali
 Mekanisme pengangkatan, pengangkatan
kembali, pemberhentian

www.esaunggul.ac.id
 MATERI MSBL
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
KATEGORI STAF MEDIS
– DOKTER TETAP / PURNA WAKTU
– DOKTER PRAKTEK PARUH WAKTU
– DOKTER TAMU
– DOKTER KONSULTAN
– STAF PENGAJAR
– RESIDEN
– STAF TENAGA KESEHATAN LAIN
www.esaunggul.ac.id
 MATERI MSBL
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
 Kewenangan klinik
 Penjagaan mutu
 Organisasi Staf Medis
 Komite Medis
 Sub komite
 Rapat-Rapat
 Disiplin
 Pendisiplinan

www.esaunggul.ac.id
 MATERI MSBL
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

 KEWENANGAN KLINIK STAF MEDIS DI RUMAH

SAKIT (CLINICAL PRIVILEGES);
 PENUGASAN KLINIK (CLINICAL APPOINMENT)
 DOKTER PENANGGUNGJAWAB PASIEN (DPJP)
 ORGANISASI KOMITE MEDIK
 SUBKOMITE KREDENSIAL
 SUBKOMITE MUTU PROFESI
 SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

www.esaunggul.ac.id
 CONTOH MSBL : DU PONT HOSPITAL
o DEFINITIONS
ARTICLE I NAME
ARTICLE II PURPOSES AND RESPONSIBILITIES OF THE MEDICAL STAFF
ARTICLE III MEDICAL STAFF MEMBERSHIP
ARTICLE IV MEDICAL STAFF CATEGORIES
ARTICLE V DELINEATION OF PRACTICE PRIVILEGES FOR PRACTITIONERS
ARTICLE VI STAFF OFFICERS
ARTICLE VII CLINICAL SERVICES
ARTICLE VIII OFFICERS OF CLINICAL SERVICES
ARTICLE IX CORRECTIVE ACTION
ARTICLE X HEARING AND APPELLATE REVIEW PROCEDURE
ARTICLE XI MEETINGS
ARTICLE XII CONFIDENTIALITY, IMMUNITY AND RELEASES
ARTICLE XIII GENERAL PROVISIONS
ARTICLE XIV ADOPTION AND AMENDMENT

www.esaunggul.ac.id
 SUSUNAN MSBL
 Dapat mengikuti petunjuk yang dibuat
Depkes dalam Permenkes 755/2011
 Penyesuaian dg situasi kondisi lokal
diperlukan sebagaimana mestiya,
 Tidak harus sekali jadi langsung
sempurna, tapi mulai dari sekarang
 Orientasi: Good Clinical Governance
www.esaunggul.ac.id
 CONTOH PENULISAN MSBL
PENERIMAAN STAF MEDIK
1. Setiap tenaga medik yang akan bekerja dirumah sakit
harus telah memenuhi persyaratan tertentu sebagaimana
diatur dalam statuta ini.
2. Syarat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) terdiri dari
syarat administrative dan syarat keprofesian.
3. Syarat administratif sebagaimana dimaksud ayat (2) dinilai
oleh Direksi melalui manajer sumber daya manusia.
4. Syarat keprofesian sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
dinilai oleh Komite Medik melalui Sub-Komite Kredensial
dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh statuta ini.
5. Tenaga medik yang telah memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2), berhak
memperoleh surat tanda penerimaan dari Direksi, yang
harus ditindaklanjuti dengan pembuatan Surat Ijin Praktik
di rumah sakit …. Dalam batas waktu tertentu.

www.esaunggul.ac.id
 CONTOH PENULISAN MSBL
PENERIMAAN STAF MEDIK
6. Tenaga medis yang telah memenuhi ayat (5) dan telah memiliki SIP di
rumah sakit …. dapat diberi kewenangan oleh Direksi untuk melakukan
praktik kedokteran di Rumah Sakit ….. sesuai dengan kompetensi dan
persyaratan lain yang ditentukan oleh Komite Medik.
7. Tenaga medik yang telah memperoleh kewenangan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (5) wajib menyetujui untuk melaksanakan praktik
kedokteran sesuai dengan standar profesi, kompetensi dan standar
prosedur operasional, yang dituangkan dalam sebuah perjanjian.
8. Kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) akan dinilai
kembali oleh Komite Medik melalui sub-komite kredensial bersama
SMF terkait, dengan suatu tata cara yang ditetapkan dalam statuta ini.
9. Penilaian kembali sebagaimana dimaksud ayat (7) dilaksanakan setiap 2
(dua) tahun atau waktu lain yang ditetapkan oleh Komite Medik dalam
situasi atau kondisi tertentu.
10. Ketua Sub Komite Kredensial memberikan laporan kepada Komite
Medik secara berkala.

www.esaunggul.ac.id
 PERSYARATAN STAF MEDIK
1. Syarat administratif calon staf medik sebagaimana dimaksud pasal
6 ayat (3) adalah sbb:
2. Memiliki ijasah sebagai dokter atau dokter gigi dari perguruan
tinggi yang diakui oleh depdiknas.
3. Memiliki sertifikat kompetensi yang diterbitkan oleh Kolegium
terkait.
4. Memiliki surat bukti angkat sumpah dokter.
5. Memiliki surat pernyataan akan mematuhi etika kedokteran.
6. Memiliki surat tanda registrasi (STR) yang diterbitkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI)
7. Belum memiliki 3 surat ijin praktik di tempat lain, atau apabila
telah memiliki 3 tempat praktik menyatakan akan memindahkan
salah satu SIP nya ke rumah sakit ...
8. Bersedia untuk membuat SIP di rumah sakit .... dan tidak akan
melakukan praktik kedokteran sebelum memiliki SIP.

www.esaunggul.ac.id
 PERSYARATAN STAF MEDIK
Syarat keprofesian calon staf medik sebagaimana dimaksud pasal 6 ayat (4)
adalah sbb:
1. Lulus penilaian kompetensi, integritas, dan perilaku oleh Komite Medik
melalui penelusuran ke belakang (track record).
2. Menunjukkan kemauannya untuk memberikan pelayanan medik yang
berkualitas pada pasien dan mementingkan keselamatan atau
kepentingan terbaik pasien.
3. Menunjukkan kemauan untuk mematuhi statuta rumah sakit dan
statuta staf medik, kebijakan, prosedur, dan berbagai ketentuan rumah
sakit.
4. Menunjukkan kemauan untuk mematuhi etika kedokteran.
5. Bebas dari keadaan fisik dan mental yang dapat mendiskualifikasi
kemampuannya dalam memberikan pelayanan medik.
6. Bebas dari perilaku profesi yang tercela, pelanggaran etika kedokteran
yang berat, atau pelanggaran disiplin kedokteran yang berat.
7. Menunjukkan kemauannya untuk bekerjasama dengan sejawat, baik
sesama tenaga medis maupun tenaga non medis yang bekerja di rumah
sakit.

www.esaunggul.ac.id
 PERSYARATAN STAF MEDIK
Penilaian kembali syarat keprofesian untuk tujuan penentuan
perpanjangan keanggotaan staf medik dilakukan terhadap:
1. Lulus penilaian kompetensi, integritas, dan perilaku oleh Komite
Medik selama masa kerja di Rumah Sakit ataupun di Sarana
Pelayanan Kesehatan lain pada kurun waktu yang sama.
2. Menunjukkan kemampuan untuk memberikan pelayanan medik
yang berkualitas pada pasien dan mementingkan keselamatan
atau kepentingan terbaik pasien.
3. Menunjukkan perilaku profesi yang mematuhi statuta rumah
sakit dan statuta staf medik, kebijakan, prosedur, dan berbagai
ketentuan rumah sakit.
4. Menunjukkan perilaku profesi yang mematuhi etika kedokteran.
5. Bebas dari keadaan fisik dan mental yang dapat mendiskualifikasi
kemampuannya dalam memberikan pelayanan medik.

www.esaunggul.ac.id
 PERSYARATAN STAF MEDIK
6. Bebas dari perilaku profesi yang tercela, pelanggaran etika
kedokteran yang berat, atau pelanggaran disiplin kedokteran yang
berat
7. Menunjukkan kemampuan untuk bekerjasama dengan sejawat,
baik sesama tenaga medis maupun tenaga non medis yang bekerja
di rumah sakit.
8. Menunjukkan perilaku profesi yang senantiasa meningkatkan
kemampuan dan ketrampilannya
9. Penilaian Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan
(3) butir 1 di atas didasarkan pada pendidikan dan pelatihan yang
pernah dijalani dan pengembangan profesi berkelanjutan,
pengalaman, kinerja klinis sehari-hari, pengambilan keputusan
klinis, dan pengamatan kinerja lainnya yang ditunjukkan dalam
dokumen yang dimiliki calon staf medik atau staf medik Rumah
Sakit .... .

www.esaunggul.ac.id
 PERATURAN DIBAWAH HBL/MSBL

1. Tatatertib Pelayanan
2. Standar Pelayanan (non asuhan klinis)
3. Standar dan Pedoman asuhan klinis
4. Standar Prosedur Operasional
5. Pedoman Komunikasi, Informed consent,
rekam medis,
6. Continuing Professional Development

www.esaunggul.ac.id
 PERATURAN DIBAWAHNYA HBL/MSBL
(yg berkaitan dengan medikolegal)
7. Alur penanganan kasus
8. Prosedur rinci penerimaan pengaduan dan
penanganan segera
9. Penyelidikan dan analisis patient safety
10. PERSIDANGAN (hearing)
11. ATURAN DISIPLIN (normatif)
12. Penanganan gugatan ganti rugi
13. Penyiapan dana / transfer risiko
14. Mekanisme pembelajaran

www.esaunggul.ac.id
 BUDAYA KERJA
15.Tempat kerja
16.Waktu kerja dan lama kerja
 Darurat
17.Suasana kerja
18.Teamwork
19.Keteraturan
20.Komunikasi
21.Pengawasan
www.esaunggul.ac.id
 PENGISIAN REKAM MEDIS
22.Segera, akurat, lengkap
23.Prosedur
24.Segera dianalisis secara kualitatif dan
kuantitatif
25.Feed back sebagai lesson learned
26.Dapat digunakan untuk membuat
physician’s profiling
www.esaunggul.ac.id
 INFORMED CONSENT
27. Pada elektif:
 Ada aturan yg ketat agar informasi yg disampaikan
kepada pasien cukup lengkap dan benar
 Oleh dokter yg merawat
 Informasi anestesi terpisah
 Aturan tentang siapa yg harus memberi consent
28. Pada darurat ?
29. Pada pasien tak mampu ?

www.esaunggul.ac.id
 PEMBERIAN OBAT
30.Pastikan bahwa ada mekanisme yang
memonitor pemberian obat, baik di
farmasi ataupun di ruangan
 Kesesuaian indikasi
 Dosis
 Polifarmaka
 Adverse effects

www.esaunggul.ac.id
 UNIT PENGAWASAN?
31.Pastikan bahwa ada unit yang menangani
hal ini:
 Mengumpulkan data
 Menganalisis data
 Melaporkan hasilnya, baik kepada direksi
ataupun komite medis
 Olahan informasi dijadikan feedback bagi
dokter
www.esaunggul.ac.id
 METODE PENGAWASAN
32. KELUHAN vs KEPUASAN PASIEN
33. Incident report
 Klinis, etika dan administratif
34. Farmasi – farmakologi klinik
35. Laporan kasus sulit
36. Analisis rekam medis
37. Audit medis
38. Utilization review

www.esaunggul.ac.id
PERILAKU DOKTER DAN KEPUASAN PASIEN

Pastikan bahwa masukan tentang

hal ini terdokumentasi dan
terkomunikasikan kepada dokter
ybs sebagai “continous feedback”

www.esaunggul.ac.id
 TURUNAN HBL/,MSBL/NSBL

1. Harus dibuat di Rumah Sakit

a. KEBIJAKAN.
b. PEDOMAN
c. SPO/SOP.
2. Disosialisasikan dan dilaksanakan
3. Dapat direvisi sesuai kebutuhan

www.esaunggul.ac.id
DOKUMEN HUKUM TINDAK LANJUT
HBL/MSBL/NSBL

(PERATURAN/KEBIJAKAN,
PEDOMAN, SPO)

www.esaunggul.ac.id
 PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL
BYLAWS)
•Organisasi dan Tata Kerja RS,
SOTK
•Susunan dan Uraian Jabatan
•PERMENKES

•KEPMENKES • “Tailor made” untuk tiap

•Abstrak dan Umum Rumah Sakit
•Bukan kebijakan teknis
Hospital By Laws
(HBL) • Dasar Pembuatan
manajerial /operasional Kebijakan Operasional

•KEPALA/DIREKTUR RS KEBIJAKAN, PEDOMAN, • Dokumen

•Konkret, Spesifik, Hukum Tindak
Operasional STANDAR PELAYANAN, Lanjut HBL
SPO • Implementasi
HBL

www.esaunggul.ac.id
 • Kepmenkes No. 772/Menkes/SK/VI/2002 Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital ByLaws)
• Permenkes No. 755/Menkes/Per/IV/2011
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

• Tata Kelola Korporasi

• Tata Kelola Klinis

Tujuan Umum:
• Adanya suatu tatanan
peraturan dasar yang CBL &
mengatur Pemilik, Pengelola,

Tujuan Khusus:
Dimilikinya pedoman peraturan internal
rumah sakit dalam hubungannya dengan
HBL
Medik, Komite Medik), MSBL
dan Pemberi Pelayanan (Staf

sehingga pengelolaan rumah

sakit dapat berjalan secara
efektif, efisien, dan
berkualitas.

Pemilik, Pengelola dan Staf Medik;
Dimilikinya pedoman dalam pembuatan
kebijakan teknis manajerial / operasional;
 Dimilikinya pedoman dalam pengaturan
staf Medik.
www.esaunggul.ac.id
 HOSPTAL BYLAWS

Corporate
Bylaws
• Peraturan Internal • Peraturan Internal Staf
Korporasi (Corporate
bylaws) adalah aturan
yang mengatur agar
tata kelola korporasi
(corporate governance)
terselenggara dengan
baik melalui
pengaturan hubungan
antara pemilik atau
yang mewakili pemilik,
Direksi dan Komite
Medik di Rumah Sakit.
Medical Staff Bylaws
• Peraturan Internal staf
Medis (Medical staff
bylaws) adalah aturan
yang mengatur tata
kelola klinis (clinial
governance) untuk
menjaga
profesionalisme staf
medis di Rumah Sakit.
Nursing Staff Bylaws
Perawat (Nursing staf
bylaws) adalah aturan
tata kelola klinis (clinial
governance) untuk
menjaga
profesionalisme staf
keperawatan di Rumah
Sakit.

Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital bylaws) adalah aturan dasar

penyelenggaraan Rumah Sakit terdiri dari Peraturan Internal Korporasi
(Corporate bylaws), Peraturan Internal Staf Medis (Medical staff bylaws),
dan Peraturan Internal staf Keperawatan (Nursing staf bylaws).
www.esaunggul.ac.id
 Amanah Tindak Lanjut HBL
• Penetapan, Perubahan Visi, Misi , Logo , RSB
• Pengelolaan Pelayanan Medik
Corporate • Pengelolaan Pendidikan, Pelatihan, dan Penelitian
Bylaws •
•
Pengelolaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
Pengelolaan Keuangan
• Pengorganisasian Staf Medis
• Laporan Rumah Sakit
• Mekanisme Kredensial
• Pengangkatan dan Pemberhentian KSM
Medical • Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
Staff Bylaws •
•
Kewenangan Klinis , Penugasan Klinis KSM
Mitra Bestari.
• Peningkatan Mutu.
• Pengorganisasian
Pelaksanaan Displin,Etika
Nursing •
•
Mekanisme Kredensial
Pengangkatan dan Pemberhentian
Staff Bylaws • Kewenangan Klinis , Penugasan Klinis
• Mitra Bestari

www.esaunggul.ac.id
 PENYUSUNAN
PERATURAN/KEBIJAKAN, PEDOMAN, SPO

SUMBER DASAR HUKUM DAN REFERENSI

Kementerian 1. Permenpan Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pedoman Umum Tata

PAN & RB Naskah Dinas;
2. Permenpan Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman tata naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
3. Permenpan Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah (SOP-AP).

Kementerian 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1538 Tahun 2011

Kesehatan tentang Pedoman Tata naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor:1438/Menkes/Per/IX/
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 1626/Menkes/SK/
VIII/2011 tentang Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan.

Referensi Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS Versi 2012;

www.esaunggul.ac.id
 • harus tercermin ketelitian dan kecermatan, dilihat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di
Ketelitian dalam pengetikan. Kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan
dalam mengurangi kesalahan pengambilan putusan/kebijakan

Kejelasan • memperlihatkan kejelasan, aspek fisik, dan materi.

Singkat dan • menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar (bahasa formal,
Padat efektif, singkat, padat, dan lengkap)

• runtut dan logis yang berarti bahwa penuangan gagasan ke dalam naskah
Logis dan
dinas dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan. Struktur
Meyakinka
kalimat harus lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman
n
penalaran bagi penerima Naskah Dinas
• harus taat mengikuti aturan yang baku yang berlaku sesuai dengan tujuan
Pembakuan
pembuatan, baik dilihat dari sudut format maupun dari penggunaan
bahasanya agar memudahkan dan memperlancar pemahaman isi Naskah
Dinas

www.esaunggul.ac.id
 Peraturan/Kebijakan

• Peraturan adalah Naskah Dinas yang bersifat mengatur, memuat kebijakan

pokok, bersifat umum dan dapat merupakan dasar bagi penyusunan Naskah
Dinas lainnya.
• Keputusan adalah Naskah Dinas yang memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan;
• Kebijakan :
 aturan tertulis yang merupakan keputusan formal organisasi, yang
bersifat mengikat, yang mengatur perilaku dengan tujuan untuk
menciptakan tatanilai dalam organisasi yang harus ditaati dan
dilaksanakan.
 Kebijakan dapat bersifat umum tetapi tanpa menghilangkan ciri lokal yang
spesifik/harus memberi peluang diintepretasikan sesuai kondisi spesifik
yang ada;
• Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani peraturan diatur
dengan undang-undang. Ditetapkan oleh Kepala/Direktur Utama RS.
• kebijaksanaan: kearifan yang dimiliki oleh seseorang.

www.esaunggul.ac.id
 Kop Naskah Dinas
LOGO

NAMA INSTANSI
FORMAT KEPUTUSAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA Penomoran mengacu
RUMAH SAKIT ................................. pada Pola klasifikasi Arsip

NOMOR :...../........./......./......
Judul Keputusan di tulis
dengan huruf kapital
TENTANG
…………………………………………………………………………
Memuat alasan tentang
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ............................................ , perlu ditetapkannya
keputusan
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………...…..;
b. bahwa ………………………………………………… ;
Memuat ketentuan
Mengingat : 1. ……………………………………………………….; peraturan perundang-
undangan yang menjadi
2. ………………………………………………………...; dasar ditetapkannya
keputusan
MEMUTUSKAN
Memuat substansi
Menetapkan : KEPUTUSAN ...................TENTANG........................ tentang kebijakan yang
KESATU : .......................................................................................; ditetapkan
KEDUA : .......................................................................................;
KETIGA : ......................................................................................:
Kota sesuai dengan
alamat dan tanggal
penandatanganannya
Ditetapkan di :.....................
pada tanggal :………………

NAMA JABATAN,
Nama jabatan ditulis
dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda
Tanda Tangan dan Cap Instansi baca koma, dan nama
pejabat ditulis dengan
NAMA PEJABAT huruf kapital tanpa gelar
dan cap dinas

www.esaunggul.ac.id
 PEDOMAN
1. Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih
tinggi;
2. Pedoman merupakan Lampiran dari Keputusan Direktur Utama RS;
3. Memuat acuan yang bersifat umum yang perlu dijabarkan ke dalam
petunjuk operasional dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik instansi/organisasi yang bersangkutan;
4. Bagian batang tubuh Pedoman terdiri dari:
a. pendahuluan, berisi latar belakang /dasar pemikiran, maksud dan
tujuan, sasaran, asas, ruang lingkup dan pengertian umum;
b. materi Pedoman;
c. penutup, terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan penjabaran
lebih lanjut.
4. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan adalah Dirut RS
5. Hal yang perlu diperhatikanpenomoran Pedoman sama dengan
penomoran Keputusan Direktur Utama yang mengantarnya.

www.esaunggul.ac.id
 Kop Naskah
LOGO Dinas

NAMA INSTANSI FORMAT PEDOMAN

LAMPIRAN Penulisan
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA Lampiran
RUMAH SAKIT .....
NOMOR : .../.../..../....
TENTANG
..............................
Judul Pedoman
yang ditulis
PEDOMAN dengan huruf
………………………………………. kapital

BAB I
PENDAHULUAN Memuat latar
belakang/

A. Latar Belakang alasan tentang

……………………………………………………………………………………………………..... ditetapkannya
B. Maksud dan Tujuan Pedoman,
……………………………………………………………………………………………………..... maksud dan
C. Sasaran tujuan, sasaran,
……………………………………………………………………………………………………..... asas, ruang
D. Asas lingkup, dan
……………………………………………………………………………………………………..... pengertian
E. Ruang Lingkup umum
…………………………………………………………………………………………………….....
F. Pengertian Umum
…………………………………………………………………………………………………….....
Terdiri dari
BAB II konsepsi
…………………………………………………………………………………........................... dasar/pokok-
dan seterusnya pokok, isi
Pedoman
BAB III
……………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………............................
Tempat dan
dan seterusnya
tanggal
ditetapkan,
Ditetapkan di Jakarta
nama
pada tanggal ...............
jabatan,
nama lengkap
DIREKTUR UTAMA,
yang ditulis
dengan huruf
Tanda Tangan dan Cap Dinas
capital tanpa
NAMA LENGKAP
gelar, dan NIP www.esaunggul.ac.id
 PETUNJUK PELAKSANAAN /PANDUAN
1. Petunjuk Pelaksanaan/Panduan memuat cara pelaksanaan
kegiatan, termasuk urutan pelaksanaannya;
2. Merupakan lampiran Keputusan Direktur Utama;
3. Batang Tubuh
a. Bagian batang tubuh Petunjuk Pelaksanaan/Panduan terdiri dari:
pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud, dan tujuan
Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, ruang lingkup, pengertian dan hal lain
yang dipandang perlu;
b. Batang tubuh materi Petunjuk Pelaksanaan/Panduan, yang dengan jelas
menunjukan urutan tindakan, pengorganisasian, koordinasi, pengawasan
dan pengendalian, serta hal lain yang dipandang perlu untuk
dilaksanakan.
5. Penetapan/Penandatanganan  Direktur Utama RS (sebagai
Penanggung jawab RS);
6. Penomoran Petunjuk Pelaksanaan/Panduan sama dengan
penomoran Keputusan Direktur Utama yang mengantarnya.
www.esaunggul.ac.id
www.esaunggul.ac.id
www.esaunggul.ac.id
www.esaunggul.ac.id
www.esaunggul.ac.id
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
1. Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana, kapan
harus dilakukan, dimana, dan oleh siapa dilakukan;
2. Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
pelaksanaan tugas dan fungsi dalam berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintahan;
3. Serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu;
4. suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu;
5. Suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah-langkah
berurutan yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus
bersama dalam melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan, yang dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi;
6. Menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari
pegawai yang terkait.
www.esaunggul.ac.id
 Tujuan Penyusunan SPO
Tujuan Umum
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan.
Tujuan Khusus
 memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit/
akreditasi rumah sakit;
 sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi
tenaga profesional, tenaga struktural dan tenaga rumah sakit
lainnya;
 menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat
penyampaian petunjuk; dan
 merupakan bukti adanya manajemen mutu.

www.esaunggul.ac.id
 Tata Cara Penyusunan SPO
1. Melakukan identifikasi kegiatan/identifikasi kebutuhan SPO pelayanan, SPO
profesi, dan SPO administrasi;
a. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO, dapat dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja atau alur kegiatan dari pekerjaan
yang dilakukan di unit tersebut,
a. Identifikasi kebutuhan SPO profesi dilakukan dengan mengetahui pola penyakit
yang sering ditangani
2. Disusun oleh yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja  karena
diperlukan komitmen terhadap pelaksanaan SPO;
3. Profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien;Ditetapkan oleh Direktur Utama;
4. Disusun menggunakan format SPO:
a. Harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa;
b. Harus menggunakan bahasa yang dikenal oleh pengguna;
c. Harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan;
d. Tidak menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.

www.esaunggul.ac.id
 FORMAT SPO/SOP
Keterangan:
1. Logo dan Nama Instansi/Satuan Kerja/Unit Kerja,
nomenklatur satuan/unit organisasi pembuat;
Permenpan No. 35 Tahun 2012SOP AP, nomor prosedur yang di-SOP-kan sesuai
2. Nomor
dengan tata naskah dinas yang berlaku di
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah;
3. Tanggal Pembuatan, tanggal pertama kali SOP AP dibuat
berupa tanggal selesainya SOP AP dibuat bukan tanggal
dimulainya pembuatannya;
4. Tanggal Revisi, tanggal SOP AP direvisi atau tanggal rencana
ditinjauulangnya SOP AP yang bersangkutan;
5. Tanggal Efektif, tanggal mulai diberlakukan SOP AP atau sama
dengan tanggal ditandatanganinya Dokumen SOP AP;
6. Pengesahan oleh pejabat yang berkompeten pada tingkat
satuan kerja. Item pengesahan berisi nomenklatur jabatan,
tanda tangan, nama pejabat yang disertai dengan NIP serta
stempel/cap instansi;
7. Judul SOP AP, judul prosedur yang di-SOP-kan sesuai dengan
kegiatan yang sesuai dengan tugas dan fungsi yang dimiliki;
8. Dasar Hukum, berupa peraturan perundang-undangan yang
mendasari prosedur yang di-SOP-kan beserta aturan
pelaksanaannya;
9. Keterkaitan, memberikan penjelasan mengenai keterkaitan
prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain yang
distandarkan (SOP AP lain yang terkait secara langsung dalam
proses pelaksanaan kegiatan dan menjadi bagian dari kegiatan
tersebut).
10. Peringatan, memberikan penjelasan mengenai
kemungkinan- kemungkinan yang terjadi ketika prosedur
dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
11. Kualifikasi Pelaksana, memberikan penjelasan mengenai
kualifikasi pelaksana yang dibutuhkan dalam melaksanakan
perannya pada prosedur yang distandarkan.
12. Peralatan dan Perlengkapan, memberikan penjelasan
mengenai daftar peralatan utama (pokok) dan perlengkapan
yang dibutuhkan yang terkait secara langsung dengan prosedur
yang di-SOP-kan.
13. Pencatatan dan Pendataan, memuat berbagai hal yang perlu
didata dan dicatat oleh pejabat tertentu. Dalam kaitan ini, perlu
dibuat formulir-formulir tertentu yang akan diisi oleh setiap
www.esaunggul.ac.id
pelaksana yang terlibat dalam proses.
Email : fresleyhutapea@yahoo.com
Hp : 081317565641 / 081381399700
 Tugas Mahasiswa.

1.Buatkan Hospital ByLaws meliputi

a. Corporate ByLaws
b. Medical Staf ByLaws(MSBL).
2. Susun Kebijakan,Pedoman dan SPO
sesuai dengan HBL yang saudara susun

www.esaunggul.ac.id