TESIS EDIT 15 Maret 2018

ANALISIS PENGARUH BUDAYA KERJA DOKTER
BEDAH UMUM PADA PASIEN BPJS TERHADAP

EFISIENSI PENGENDALIAN BIAYA PROSEDUR
PELAYANAN BEDAH DI RUMAH SAKIT
BUDI KEMULIAAN BATAM
PROPOSAL TESIS
Untuk memenuhi persyaratan

mencapai derajat Sarjana S2
Program Studi
Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
Konsentrasi
Manajemen Rumah Sakit
Oleh:
ANJARI WAHYU WARDHANI
NIM : 251000117410004
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
HALAMAN PERSETUJUAN

Telah disetujui sebagai Usulan Penelitian Tesis
Untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Program Pasca Sarjana
Program Studi
Menyetujui
Pembimbing I
Pembimbing II
Mengetahui
Ketua Program Studi
HALAMAN USULAN PENELITIAN

Bukti Pengesahan Hasil Revisi Proposal Penelitian Tesis

Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Pasca Sarjana
Telah diseminarkan pada tanggal ………

Setelah diadakan perbaikan, selanjutnya disetujui untuk dilakukan
penelitian
Penguji Penguji
Pembimbing II Pembimbing I
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat ALLAH SWT yang telah melimpahkan
rahmat, taufik dan hidayah-Nya kepada penulis sehingga dapat
menyelesaikan penyusunan proposal tesis yang berjudul “Analisis
Pengaruh Kinerja Dokter SMF Bedah Umum Dalam Sistem INA-CBGs
Pada Pelayanan BPJS Terhadap Pengendalian Biaya Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam”. Penyusuna proposal
tesis ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh
gelar Magister Kesehatan Masyarakat pada Program Pasca Sarjana
Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Konsentrasi Manajemen Rumah
Sakit Universitas Diponegoro Semarang.
Dalam penyusunan proposal tesis ini, penulis banyak
mendapatkan bimbingan, masukan dan motivasi dari berbagai pihak,
untuk itu pada kesempatan ini penulis haturkan ucapan terima kasi h dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN
HALAMAN USULAN PENELITIAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Perumusan Masalah
1.3 Pertanyaan Penelitian
1.4 Tujuan Penelitian
1.5 Manfaat Penelitian
1.6 Keaslian Penelitian
1.7 Ruang Lingkup Penelitian
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pembiayaan pelayanan kesehatan masih menjadi isu penting di negara
– negara berkembang (Ile dan Garr, 2011). Menurut WHO (2010), rata-
rata orang menghabiskan 5 hingga 10 % dari pendapatan mereka untuk
pembiayaan pelayanan kesehatan, sedangkan orang yang paling miskin
dapat membelanjakan sepertiga pendapatannya. WHO (2010) juga
mensinyalir 100 juta orang dapat menjadi miskin akibat membiayai
pelayanan kesehatannya, dan 150 juta orang menghadapi kesulitan untuk
membayar pelayanan kesehatan. Belanja kesehatan seperti ini merupakan
belanja kesehatan katastropik karena melebihi kapasitas membayar
(capacity to pay) rumah tangga.1 (Thabrany, 2014).
Di negara maju seperti Jerman dengan rata rata Gross Domestic
Product (GDP) sebesar 32.680 dolar amerika, pembiayaan
kesehatan 10% menggunakan out of pocket. Sedangkan Indonesia
menganggarkan sekitar 2,5% GDP untuk kesehatan, 70% menggunakan
out of pocket.2 (Kemenko Kesra RI, 2012).
Di Amerika, dikenal hukum the law of medical money yaitu berapapun
jumlah uang yang disediakan untuk pelayanan kesehatan akan habis, baik
karena kebutuhan konsumen (pasien) maupun karena keinginan para
penyedia pelayanan kesehatan (health provider) untuk memberikan
pelayanan yang optimal sesuai dengan dana yang tersedia. Di Indonesia
pun hampir serupa, pelayanan kesehatan masih bersifat konsumtif
1
Thabrany, 2014
2
Kemenko Kesra RI, 2012
tanpa memperhatikan cost effectiveness dan cost efficiency. Sehingga
biaya pelayanan kesehatan menjadi melambung.3 (Sulastomo, 2007).
Untuk mengatasi hal itu, World Health Assembly (WHA) ke-58 tahun
2005 di Jenewa mendorong setiap negara mengembangkan Universal
Health Coverage (UHC) atau cakupan kesehatan semesta bagi seluruh
penduduknya. Maka pemerintah Indonesia melaksanakannya melalui
program Jaminan Kesehatan atau Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Program JKN dimulai dengan diberlakukannya undang- Undang Nomor
40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU SJSN)
dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (UU BPJS) (Thabrany, 2014). Selain itu,
cakupan kesehatan semesta diwujudkan dengan visi Indonesia sehat
2020 yang dibangun atas dasar 3 (tiga) pilar, yaitu lingkungan sehat,
perilaku sehat , dan pelayanan kesehatan yang bermutu, adil , merata, dan
terjangkau oleh seluruh masyarakat (Sulaeman, 2014). Keterjangkauan
oleh seluruh masyarakat ini meliputi keterjangkauan akses pelayanan
kesehatan, ketersediaan dan keterjangkauan dalam segi pembiayaan
pelayanan kesehatan.4 (Adisasmito, 2010).
Pemerintah pun berupaya untuk mempercepat terselenggaranya sistem
jaminan sosial nasional secara menyeluruh bagi rakyat Indonesia.
Karenanya di Indonesia, pada tanggal 1 Januari 2014 didirikan suatu
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan yang selaras
dengan tujuan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dalam
mengembangkan jaminan kesehatan untuk semua penduduk. BPJS
Kesehatan ini merupakan badan hukum yang dibentuk untuk
3
Sulastomo, 2007
4
Adisasmito, 2010
menyelenggarakan program kesehatan (Peraturan BPJS Kesehatan
Nomor 1 Tahun 2014).
Badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan (BPJS kesehatan)
adalah badan hukum publik yang bertanggung jawab kepada presiden
dan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi
seluruh penduduk indonesia termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di indonesia. BPJS sendiri merupakan
transformasi dari empat badan usaha milik Negara (BUMN) yaitu PT.
Askes, Jamsostek, Taspen dan Asabri.
Untuk menyediakan jaminan kesehatan bagi masyarakat maka
pemerintah perlu bekerja sama dengan rumah sakit sebagai Penyedia
Pelayanan Kesehatan (PPK). Pada era globalisasi seperti sekarang ini
perkembangan dunia kesehatan sangat pesat, terutama dari pelayanan
kesehatan yang diberikan rumah sakit untuk menarik calon pasien. Di
Indonesia, Rumah Sakit sangat banyak jumlahnya baik itu rumah sakit
milik pemerintah maupun rumah sakit swasta. Setiap rumah sakit juga
berlomba-lomba menyediakan pelayanan kesehatan yang memuaskan
agar pasien tidak pindah ke rumah sakit lain.
Rumah sakit adalah insitusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat. Dimana rumah sakit memegang peranan penting terhadap
meningkatnya derajat kesehatan masyarakat.5 (Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 44 Tahun 2009)
Rumah sakit adalah suatu lembaga komunitas yang berperan
5
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
sebagai jasa penyembuhan penderita dan pemulihan kesehatan pasien.
Pelayanan professional dan handal diperlukan untuk menjadi pilihan
utama masyarakat, hal itu juga perlu ditunjang dengan pemberian fasilitas
yang memadai dan memberikan pelayanan yang terbaik kepada pasien.
Berbagai pengaruh perubahan yang terjadi akibat reformasi
menuntut perusahaan baik perusahaan swasta maupun pemerintah
untuk mengadakan Inovasi-inovasi guna menghadapi tuntutan perubahan
dan berupaya menyusun kebijakan yang selaras dengan perubahan
lingkungan. Suatu perusahaan harus mampu menyusun kebijakan yang tepat
untuk mengatasi setiap perubahan yang akan terjadi. Penyusunan kebijakan
yang menjadi perhatian manajemen salah satunya menyangkut sumber
daya manusia.
Sumber daya manusia merupakan salah satu faktor kunci dalam
reformasi kesehatan, yakni bagaimana menciptakan SDM yang
berkualitas dan memiliki keterampilan serta berdaya saing tinggi dalam
persaingan global yang selama ini kita abaikan. Sumber daya manusia
merupakan faktor sangat penting dalam aktivitas kehidupan. Berhasil dan
tidaknya suatu organisasi atau perusahaanbiasanya tergantung pada
sumber daya manusia. Sumber daya manusia yang berkualitas tinggi akan
berpengaruh tinggi terhadap kesusksesan sebuah perusahaan, akan
tetapi kualitas sumber daya manusia yang rendah akan berpengaruh
rendah terhadap tingkat kesuksesan suatu perusahaan. Dalam hal ini,
manusia sebagai motor penggerak sebuah perusahaan dalam
membangun perusahaan yang sukses. Mereka membuat strategi,
sasaran, menciptakan inovasi, dan mencapai tujuan perusahaan.
Budaya memungkinkan orang untuk melihat keselarasan tujuan dan
memotivasi mereka untuk tingkat yang lebih tinggi, sebagai nilai-nilai

bersama membuat orang merasa baik tentang organisasi dan potensi
kemampuan mereka tulus bagi perusahaan. Budaya dan nilai
perusahaan, suasana organisasi dan manajerial yang berasal dari kultur
tersebut akan memberikan pengaruh yang besar terhadap hasil
pencapaian yang terbaik.
Organisasi pada dasarnya memiliki budaya yang tertanam untuk
menghasilkan kemantapan atau kemapanan. Pada suatu organisasi,
pekerjaan telah didesain sedemikian rupa untuk dilaksanakan, para
pegawai telah dibekali pelatihan dan keterampilan, job description yang
jelas dan prosedur yang sudah tertanam pada semua anggota organisasi.
Budaya perusahaan merupakan suatu ciri khas yang dimiliki oleh
suatu perusahaan. Lebih dari itu budaya perusahaan digunakan untuk
membentuk karakter dan perilaku serta kebiasaan dalam rangka
pencapaian visi, misi dan tujuan sebuah organisasi. Adanya perilaku yang
khas inilah yang akan menjadi ciri khas suatu perusahaan dengan
perusahaan yang lainnya. Untuk membentuk sikap dan perilaku
seseorang dalam suatu perusahaan maka diperlukan suatu pedoman atau
prinsip yang dianut dan dipahami secara bersama-sama untuk
mewujudkan tujuan perusahaan. Sikap dan perilaku akan terbentuk dari
adanya nilai-nilai atau prinsip yang mendasari para karyawan dalam suatu
perusahaan untuk sebagai landasan mereka bertindak.
Budaya kerja lebih menggambarkan kualitas hubungan insan dan
sikap seseorang terhadap sesamanya, maupun pada waktu menghadapi
berbagai permasalahan ditempat kerja. Budaya kerja tercermin dari
Kebiasaan orang berinteraksi dan komunikasi di lingkungan kerja,
Hubungan vertikal yang berlaku ditempat kerja. Oleh sebab itu budaya
kerja mampu membangun semangat pekerja pada waktu menghadapi

tugas dan pekerjaannya, sehingga dapat mengorientasikan waktunya
pada kehidupan kerja.
Menurut Budi Paramita yang dikutip oleh Andi Eko Pratama budaya
kerja yaitu Sikap terhadap pekerjaan dan perilaku pada waktu bekerja
terhadap kerja meliputi kesukaan terhadap kerja, keterbukaan terhadap
kerja, kemauan yang kuat untuk mempelajari tugas dan tanggungjawab,
sedangkan perilaku pada waktu bekerja meliputi rajin, bertanggungjawab,
teliti, cermat, dan suka membantu sesama karyawan. Dalam pengertian
diatas budaya kerja merupakan sikap dan perilaku karyawan yang menjadi
dasar tindakan yang harus dilakukan dengan maksud untuk mencapai
tujuan sebuah organisasi.
Rumah Sakit Budi Kemuliaan mulai menerapkan pelayanan
pengobatan BPJS kepada peserta BPJS sejak mulai berjalannya
program BPJS kesehatan tersebut pada bulan januari 2014 yang lalu.
Perkembangan Rumah Sakit Budi Kemuliaan semakin meningkat, hal ini
dibuktikan dengan peningkatan yang sangat signifikan dari masyarakat
yang percaya untuk menjadi pasien dalam hal memenuhi kebutuhan
mendapatkan pelayanan kesehatan yang diinginkan. Dengan demikian
respon masyarakat terhadap Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam
semakin meningkat.
Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam merupakan salah satu Rumah
Sakit Swasta di Indonesia yang telah memiliki dan menerapkan budaya
perusahaan. Budaya perusahaan bagian dari upaya mengubah mind set
karyawan. Penguatan budaya perusahaan dinilai penting sebelum
melakukan eksplorasi bisnis. Persaingan bisnis didunia kesehatan cukup
ketat. Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam harus mempersiapkan pondasi
yang kuat agar dapat bersaing.

Budaya perusahaan ini seperti sebuah analisis internal terkait
kelebihan Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam maupun kekurangnnya,
serta analisis kesempatan dan peluang juga mengubah perilaku untuk
mengembangkan Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam lebih besar lagi.
Keberadaan budaya perusahaan sangat penting untuk menyatukan visi
dan misi seluruh karyawan. Pasalnya, karyawan Rumah Sakit Budi
Kemuliaan Batam sangat heterogen dan memiliki latar belakang yang
berbeda-beda. Untuk mengukur efektivitas budaya perusahaan, Rumah
Sakit Budi Kemuliaan Batam akan rutin melakukan evaluasi. Pada tahap
awal, evaluasi dilakukan setiap 2 minggu sekali, kemudian dilanjutkan
setiap triwulan dan enam bulan. Demi mengoptimalkan budaya
perusahaan, dibentuk tim khusus yang terdiri atas 12 orang karyawan.
Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam juga memiliki seorang change
agent dan change leader yang berposisi sebagai kepala divisi, kepala
cabang, dan pimpinan grup. Para agent akan memberikan contoh kepada
karyawan lain. Hal ini seiring dengan penerapan sistem top down dimana
penerapan budaya perusahaan dilakukan mulai dari jajaran direksi dan
komisaris.
Berdasarkan hasil wawancara dengan staf Koder Rumah Sakit Budi
Kemuliaan Batam masih terdapat beberapa masalah yang sering timbul
dan dapat mempengaruhi sistem pengendalian biaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit khususnya poliklinik bedah umum seperti
kurangnya inisiatif dari dokter bedah dalam bekerja, pengetahuan dokter
bedah terhadap sistem casemix inacbg, pemahaman dokter bedah akan
pentingnya kelengkapan resume medis dan kepatuhan dokter bedah
dalam clinical pathway.
Terdapat beberapa hambatan dalam pelaksanaan budaya kerja,

yaitu susahnya mengubah mindset dokter bedah lama yang sudah merasa
nyaman dengan nilai dan perilaku yang sudah ada sebelumnya. Selain itu
untuk menerapkan perilaku yang konsisten karena nilai-nilai hidup
seseorang seringkali tidak konsisten dan sangat dipengaruhi oleh kondisi
psikis.
Menurut salah satu staf Koder Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam,
yang menjadi permasalahan disini adalah efisiensi biaya pelayanan
kesehatan Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam mengalami penurunan
dalam satu tahun terakhir. Hal ini tidak terlepas dari kinerja dokter bedah
yang menurun. Fenomena yang terjadi pada Rumah Sakit Budi Kemuliaan
Batam adalah menurunnya kinerja dokter bedah yang terlihat dari
penurunan kinerja perusahaan. Masalah tersebut terjadi diduga karena
pelaksanaan budaya kerja dalam hal ini pengimplementasian nilai-nilai
yang belum optimal, hal tersebut terlihat dari masih kurangnya rasa disiplin
dokter, kurang pedulinya dokter bedah dalam pengisian kelengkapan
resume medis, ketidakpatuhan dokter bedah dalam clinical pathway,
selain itu kurangnya kerja sama dan koordinasi antara dokter dengan
koder menjadi masalah juga bagi perusahaan.
Rumah sakit bukan hanya institusi yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat semata. Namun untuk menjaga
kelangsungan operasionalnya, rumah sakit juga memerlukan
pendapatan yang mana salah satu pendapatan rumah sakit yaitu
berasal dari pelayanan jasa dan fasilitas yang diberikan kepada pasien.
Salah satu fasilitas yang diberikan adalah fasilitas jasa rawat inap. Rawat
inap adalah pelayanan medis kepada pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosa, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya
dimana pasien perlu menginap untuk mendapat perawatan yang lebih

intensif.
Program jaminan kesehatan nasional BPJS yang diprogram
pemerintah menggunakan sistem managed care, sehingga yang
mengajukan klaim adalah dari pihak penyedia pelayanan kesehatan yaitu
puskesmas, klinik ataupun rumah sakit. Penyedia Pelayanan Kesehatan
Tingkat Primer (puskesmas, klinik dan sebagainya) dibayarkan secara
kapitasi oleh BPJS Kesehatan yaitu PPK (Penyedia Pelayanan
Kesehatan) dibayar dimuka per orang per bulan (per member per
month) tergantung jumlah peserta yang memilih PPK Primer tersebut.
Sedangkan Penyedia Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah
Sakit) dibayarkan melalui tarif INA CBGs oleh BPJS Kesehatan.
Managed care ( managed health care ) adalah system yang
mengintrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesrhatan yang tepat
dengan ciri-ciri sebagai berikut : kontrak dengan dokter atau rumah sakit
yang terpilih untuk memberikan pelayanan komprehensif termasuk
promosi dan prevensi kepada populasi peserta,pembayaran kepada
provider dengan system pembayaran prospektif termasuk termasuk
kapitasi,pembayaran premi per orang perbulan telah di tentukkan
sebelumnya,adanya kendali utilisasi dan mutu dimana dokter atau rumah
sakit telah menerima kendali tersebut dalam kontrak. Dalam managed
care pembayaran pada provider tidak berdasarkan fee for service dan
reimbursement akan tetapi besar biaya telah ditentukan.
Sistem INA CBGs ini menganut sistem prospective payment yaitu
metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang
besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan.
Sistem INA CBGs di Indonesia merupakan sistem casemix based group
dengan pengertian yang dapat disederhanakan adalah biaya satuan per

diagnosis penyakit atau kelompok penyakit, bukan biaya satuan per jenis
pelayanan medis atau non medis yang diberikan.
Sistem INA CBGs lebih lanjut diatur pada Permenkes No. 27 Tahun
2014 tentang Juknis Sistem INA CBGs. Sedangkan Tarif Pelayanan
Kesehatan Program JKN diatur pada Permenkes No.69 Tahun 2013 yang
kemudian diperbaiki dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.59 Tahun
2014 tentang Standar Tarif JKN. Tarif INA CBGs mempunyai 1.077
kelompok tarif terdiri dari 789 kode grup atau kelompok rawat inap
dan 288 kode grup atau kelompok rawat jalan, menggunakan
sistem koding dengan ICD (international statistical classification of
diseases and related health problems) yang mana ICD-10 untuk diagnosis
serta ICD-9-CM untuk prosedur atau tindakan.
Dalam mengimplementasikan pembayaran klaim rumah sakit
oleh BPJS kesehatan dengan sistem INA CBGs, BPJS Kesehatan
dan Rumah Sakit menggunakan aplikasi INA CBGs. BPJS kesehatan
khususnya pada unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan memiliki
staf verifikator dengan tugas untuk memastikan atau melakukan
pengecekan terhadap klaim yang diajukan oleh pihak Rumah Sakit, serta
memverifikasi apakah klaim akan disetujui dan dibayar atau tidak.
BPJS mulai berlaku di Indonesia sejak bulan Januari 2014.
Namun sampai saat ini, BPJS kesehatan sebagai badan penyelenggara
dalam pelaksanaannya masih menemui kendala atau permasalahan dari
program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Selain masalah pelayanan
kesehatan yang diterima oleh peserta, masalah lainnya yang juga menjadi
perhatian adalah terkait klaim pelayanan oleh penyedia pelayanan
kesehatan yang menyediakan pelayanan kesehatan untuk peserta

kepada BPJS kesehatan. Pengajuan klaim oleh Penyedia Pelayanan
Kesehatan (PPK) kepada BPJS kesehatan sering ditemui berbagai
permasalahan, seperti permasalahan berkas klaim, banyaknya klaim
susulan, ketidaksesuaian tarif yang diajukan RS dengan tarif INA CBGs
atau yang dibayarkan BPJS Kesehatan, kejanggalan pengkodean
diagnosis penyakit, ataupun keterlambatan pembayaran klaim oleh BPJS
kesehatan.
Banyaknya tuntutan untuk peningkatan kualitas pelayanan
membutuhkan berbagai dana investasi yang tidak sedikit dan sekaligus
dibutuhkan tenaga yang professional dalam pengelolaannya.
Perkembangan pengelolaan rumah sakit dipengaruhi tuntutan
lingkunan eksternal dan internal rumah sakit tersebut. Tuntutan
eksternal adalah dari para stakeholder , dimana rumah sakit dituntut
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dengan biaya pelayanan
kesehatan yang terkendali, yang akhirnya memberikan kepuasan pasien.
Sedangkan tuntutan internal adalah cost containment (pengendalian
biaya).
Amal C. Sjaaf (1994) dalam makalahnya mengatakan “Hanya rumah
sakit yang dapat menyediakan layanan yang bermutu dengan
pembiayaan yang relatif rendah dapat unggul dalam kompetisi ketat
tersebut”.6
Cost containment (pengendalian biaya) merupakan cara atau
upaya mengendalikan pembiayaan atau penekanan biaya sampai
ketitik cost effectiveness, bukan ketitik efficiency. Artinya berapa besaran
6
Amal C. Sjaaf (1994)
biaya yang secara rasional dibutuhkan untuk pelayanan tertentu dan
berapa besar pembiayaan untuk perawatan atau pemeliharaan peralatan
secara rasional.7 (Hanna Permana Subanegara, 2010)
Cost containment (pengendalian biaya) sangat erat hubungannya
dengan unit cost, semakin tinggi pemborosan maka semakin tinggi unit
cost. Sebab pembiayaan yang boros secara langsung akan menyebabkan
peningkatan variable cost. Sedangkan unit cost ditentukan oleh variable
cost dan fixed cost.8 (Hanna Permana Subanegara, 2010).
Cost containment meliputi 4 tahap yaitu cost awareness (kesadaran
biaya), cost monitoring (pemantauan biaya), cost management
(manajemen biaya) dan cost incentive (biaya insentive).9 (Sabarguna,
2007).
Cost containment (Pengendalian biaya) merupakan masalah
yang kompleks karena dipengaruhi oleh berbagai pihak yaitu
mekanisme pasar, perilaku ekonomis, sumber daya professional dan
yang tidak kalah penting adalah perkembangan teknologi. Rumah sakit
pemerintahan yang terdapat di tingkat pusat dan daerah tidak lepas dari
pengaruh perkembangan tuntutan tersebut. Biaya kesehatan cenderung
terus meningkat, dan rumah sakit dituntut untuk secara mandiri
mengatasi masalah tersebut. Demikian pula Rumah Sakit Budi Kemuliaan
Batam, dimana karena terbatasnya anggaran yang diterima sedangkan
biaya kesehatan terus meningkat dan jumlah pasien yang dilayani
semakin meningkat, membuat pihak managemen harus terus
7
Hanna Permana Subanegara, 2010
8
Hanna Permana Subanegara, 2010
9
Sabarguna, 2007
memikirkan cara untuk dapat memberikan pelayanan yang terbaik
dan bermutu untuk seluruh masyarakat Batam yang membutuhkan
pelayanan kesehatan.
RS Budi Kemuliaan mempunyai fasilitas unit pelayanan Instalasi
Gawat Darurat, Rawat Jalan dan Rawat Inap. Data kunjungan pasien
rawat Jalan periode Januari – Desember 2017 dapat dilihat pada table 1.1
sedangkan kunjungan rawat inap periode Januari – Desember 2017 dapat
dilihat pada table 1.2
Table 1.1 Kunjungan Pasien Unit Rawat Jalan
Periode Januari – Desember 2017
LANGGANAN
NO BUPEL UMUM NON BPJS BPJS JUMLAH
BPJS
BPJS TK COB
1 JANUARI 2,353 724 3,617 31 87 6,812
2 FEBRUARI 1,593 510 2,527 33 80 4,743
3 MARET 2,287 855 3,886 40 114 7,182
4 APRIL 1,950 635 3,414 45 104 6,148
5 MEI 2,007 607 3,603 51 120 6,388
6 JUNI 1,522 413 2,790 35 61 4,821
7 JULI 1,955 614 3,917 52 115 6,653
8 AGUSTUS 1,817 574 3,885 52 107 6,435
9 SEPTEMBER 1,745 533 3,836 67 74 6,255
10 OKTOBER 1,755 591 3,971 84 70 6,471
11 NOVEMBER 1,734 598 4,262 65 63 6,722
12 DESEMBER 1,715 596 4,191 39 53 6,594
JUMLAH 22,433 7,250 43,899 594 1,048 75,224
Data pasien rawat jalan periode Januari sampai dengan Desember
2017 sejumlah 75224 orang. Pasien umum sejumlah 22433 orang ; pasien
non BPJS sejumlah 7250 orang ; pasien BPJS sejumlah 43899 orang ;
paisen TK sejumlah 594 orang ; pasien BPJS COB sejumlah 1048 orang.
Dari table diatas dapat dilihat bahwa kunjungan terbesar adalah pasien
BPJS, kemudian pasien umum, BPJS COB, non BPJS, TK.
Table 1.2 Kunjungan Pasien Unit Rawat Inap
LANGGANAN
NO BUPEL UMUM NON BPJS BPJS JUMLAH
BPJS
BPJS TK COB
1 JANUARI 286 91 520 11 25 933
2 FEBRUARI 254 61 559 11 21 906
3 MARET 272 76 552 19 18 937
4 APRIL 232 45 445 9 16 747
5 MEI 278 67 496 9 17 867
6 JUNI 183 40 416 6 13 658
7 JULI 240 51 528 7 22 848
8 AGUSTUS 198 55 566 12 13 844
9 SEPTEMBER 214 55 539 20 8 836
10 OKTOBER 200 58 653 18 14 943
11 NOVEMBER 196 43 663 17 8 927
12 DESEMBER 230 60 630 11 13 944
JUMLAH 2,783 702 6,567 150 188 10,390
Data pasien rawat inap periode Januari sampai dengan Desember
2017 sejumlah 10390 orang. Pasien umum sejumlah 2783 orang ; pasien
non BPJS sejumlah 702 orang ; pasien BPJS sejumlah 6567 orang ;
pasien TK sejumlah 150 orang ; pasien BPJS COB sejumlah 188 orang.
Dari table diatas dapat dilihat bahwa kunjungan terbanyak adalah pasien
BPJS, kemudian pasien umum, non BPJS, BPJS COB dan pasien TK.
Tabel 1.3 Data Klaim Rawat Inap SMF Bedah Umum
JML
NO BUPEL PASIEN TARIF RS TARIF INACBGS FPK SELISIH
Rp
1 JANUARI 98 Rp 682,850,058 Rp 628,420,000 512,968,000 (Rp54,430,058)
Rp
2 FEBRUARI 75 Rp 483,128,500 Rp 499,515,479 383,502,000 (Rp116,013,479)
Rp
3 MARET 43 Rp 266,432,000 Rp 332,614,051 217,878,800 (Rp114,735,251)
Rp
4 APRIL 80 Rp 526,218,500 Rp 546,148,867 433,057,900 (Rp113,090,967)
Rp
5 MEI 71 Rp 509,311,900 Rp 561,594,564 432,436,100 (Rp129,158,464)
Rp
6 JUNI 69 Rp 388,169,100 Rp 469,231,649 309,010,000 (Rp160,221,649)
Rp
7 JULI 98 Rp 628,420,000 Rp 682,850,058 512,968,000 (Rp115,452,000)
Rp
8 AGUSTUS 86 Rp 691,886,780 Rp 688,406,500 444,000,200 (Rp247,886,580)
Rp
9 SEPTEMBER 79 Rp 570,289,898 Rp 540,324,600 373,912,100 (Rp47,581,414)
Rp
10 OKTOBER 98 Rp 753,069,423 Rp 666,416,300 492,658,500 (Rp260,410,923)
Rp
11 NOVEMBER 106 Rp 900,512,895 Rp 769,515,400 564,279,800 (Rp336,233,095)
Rp
12 DESEMBER 90 Rp 684,555,133 Rp 602,958,700 475,090,900 (Rp209,464,233)
TOTAL 993 Rp7,084,844,187 Rp6,987,996,168 Rp5,151,762,300 (Rp1,904,678,113)
Data klaim rawat inap SMF bedah umum periode Januari sampai
dengan Desember 2017 sejumlah 993 pasien. Tariff RS sejumlah Rp
7.084.844.187 ; tarif inacbg’s sejumlah Rp 6.987.996.168 ; nilai FPK
sejumlah Rp 5.151.762.300 ; selisih sejumlah Rp 1.904.678.113.
Berdasarkan hasil penelitian di bagian pengelolaan pendapatan RS
Budi Kemuliaan Batam, penulis menemukan berbagai macam masalah
yang terjadi dalam pengelolaan pelayanan kesehatan dan pengendalian
biaya klaim pelayanan pasien BPJS di rawat inap pada kasus bedah
umum khususnya adalah kurangnya pemahaman dokter terhadap sistem
pengklaiman pada pelayanan kesehatan pasien BPJS yang
menggunakan paket INACBG’s sehingga perlu evaluasi dan perbaikan

secara komprehensif. Dengan didasari fakta tersebut, maka diidentifikasi
“Belum optimalnya budaya kerja dokter smf bedah umum khususnya pada
pasien rawat inap BPJS Kesehatan sehingga mempengaruhi
pengendalian biaya pelayanan kesehatan yang berdampak pada
kurangnya efisiensi biaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Budi
Kemuliaan Batam.”
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan penulis diatas
serta untuk mencapai tujuan penelitian yang sesuai dengan persyaratan
dan dapat memberikan manfaat pada penulisan tesis ini, maka penulis
membatasi masalah dalam penelitian ini dengan perumusan masalah
sebagai berikut: “Bagaimana analisis pengaruh budaya kerja dokter
bedah umum terhadap efisiensi pengendalian biaya prosedur pelayanan
bedah di Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam?”
1.3 Pertanyaan Penelitian
a. Bagaimana budaya kerja dokter bedah umum dalam memberikan
pelayanan pelayanan prosedur tindakan bedah pada pasien BPJS?
b. Bagaimana pengetahuan dokter bedah umum INA-CBG’s?
c. Bagaimana pengetahuan dokter bedah umum tentang Casemix?
d. Bagaimana cara pengendalian biaya prosedur tindakan bedah pada
pasien BPJS?
e. Bagaimana kepatuahan dokter bedah umum terhadap Clinical
Pathway?
1.4 Tujuan Penelitian
1 Tujuan Umum
Melakukan evaluasi budaya dokter smf bedah umum terhadap proses

pengendalian biaya klaim layanan kesehatan di Rumah Sakit Budi
Kemuliaan Batam
2 Tujuan Khusus
a. Mengetahui kebijakan, sistem dan pengelolaan proses
pengendalian biaya klaim layanan kesehatan di RS Budi Kemuliaan
Batam
b. Memberikan masukan / problem solving terhadap permasalahan
kinerja dokter smf bedah umum terhadap proses pengendalian klaim
layanan kesehatan di RS Budi Kemuliaan Batam
1.5 Manfaat Penelitian
2. Bagi Pemerintah
- Mengetahui apakah system pembayaran INACBG’s bagi pasien
BPJS di rumah sakit sudah sesuai
- Mengetahui apakah tarif dalam INACBG’s sudah memenuhi
harapan dokter
- Sebagai bahan evaluasi dalam pelaksanaan program BPJS
Kesehatan
3. Bagi Rumah Sakit
- Mengetahui kinerja dokter smf bedah umum di rumah sakit
- Sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan besaran jasa
medis pasien BPJS Kesehatan
- Sebagai masukan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja
dokter di rumah sakit
4. Bagi Dokter di Rumah Sakit
- Mengetahui tentang sistem pembiayaan paket INACBG’s
- Sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan diagnosa dan
prosedur tindakan yang sesuai sehingga tidak mengganggu sistem

pembiayaan layanan kesehatan di rumah sakit.
1.6 Keaslian Penelitian
Table 1.6 Keaslian Penelitian
NAMA JUDUL METODE HASIL

PENELITI PENELITIAN PENELITIAN PENELITIAN
Svetlana Analisis Cost Penelitian Efisiensi di sub
Paruntu Awareness Dan observasional dengan departemen
Cost Monitoring pendekatan kualitatif radiologi Rumkital
Untuk Efisiensi untuk menganalisis Dr. Mintohardjo
Biaya pelaksanaan cost belum terlaksana.
Pelayanan Di awareness dan cost
Sub monitoring di sub
Departemen departemen radiologi
Radiologi Rumkital Dr.
Rumkital Dr. Mintohardjo, sehingga
Mintohardjo terciptanya suatu
(Studi Kasus : efisiensi biaya
Pelayanan pelayanan thoraks
Thoraks Ap/Pa AP/PA foto.,
Foto), Tesis UI,
2012
Anjari Pengaruh Penelitian ini Masih dalam
Wahyu Budaya Kerja menggunakan proses
Wardhani Dokter Bedah rancangan penelitian
Umum Pada yang bersifat kuantitatif
Pasien Bpjs untuk menghitung
Terhadap kuisioner pengetahuan
Efisiensi dokter dengan skala
Pengendalian Likert dan deskriptif
Biaya Prosedur analitikdengan
Pelayanan pendekatan kualitatif
Bedah melalui observasi,
Di Rumah Sakit telaah dokumen dari
Budi Kemuliaan pelayanan poliklinik
Batam, Tesis bedah umum rawat
Undip, 2018 inap, wawancara
mendalam (in-depth
interview) dan
wawancara tidak
terstruktur dengan
informan yang sudah
dipilih dan ditentukan
1.7 Ruang Lingkup
1. Ruang lingkup keilmuan
Penelitian ini termasuk dalam ilmu kesehatan masyarakat dengan
kajian di Bidang Manajemen Rumah Sakit dengan menitikberatkan
pada pengaruh kinerja dokter SMF Bedah Umum dalam program
BPJS Kesehatan terhadap pengendalian biaya pelayanan kesehatan.
2. Ruang lingkup Masalah
Lingkup masalah penelitian ini dibatasi pada pengaruh kinerja dokter
SMF bedah umum terhadap pengendaliaan biaya guna mencapai
efisiensi biaya pelayanan kesehatan.
3. Ruang lingkup sasaran
Lingkup sasaran dalam penelitian ini dibatasi pada dokter SMF Bedah
Umum yang melayani program BPJS Kesehatan
4. Ruang lingkup lokasi
Lokasi penelitian ini adalah Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Budaya kerja
2.1.1 Pengertian Budaya Kerja
Budaya kerja adalah seluruh norma, kebiasaan perilaku dan
hasil kerja semua staf institusi yang wawasannya secara terus
menerus diarahkan untuk mengantisipasi dinamika perubahan
kepuasan pelanggan, tetapi tetap memerhatikan cara kerja institusi
sesuai dengan standar profesi, etis dan dalam suasana kemitraan
yang serasi.10 (prof. dr. A. A. Gde Muninjaya, MPH, manajemen mutu
pelayanan kesehatan, edisi 2 : 68)
Budaya kerja atau budaya institusi berkaitan dengan norma / tata
nilai dan kebiasaan atau perilaku manusia dan norma budaya di
dalam institusi. Produk yang dihasilkan sebuah institusi pelayanan
kesehatan adalah hasil karya seluruh karyawan dari berbagai unit
kerja. Atas dasar pengertian tersebut, apabila budaya kerja sebuah
institusi pelayanan kesehatan ingin diubah atau dikembangkan
kearah yang lebih kondusif untuk peningkatan mutu produk dan
pelayanan kesehatan, maka norma dan tata nilai, kebiasaan perilaku
staf, termasuk pola komunikasi dan hasil kerja seluruh staf institusi
harus diubah melalui sebuah proses belajar. Perubahan budaya
sering ditanggapi negative oleh karyawan karena kebiasaan dan
norma kerja mereka sudah berlangsung lama, kemudian mereka
diminta untuk berubah. Mereka pasti akan mengalami unsecure
10
manajemen mutu pelayanan kesehatan, edisi 2 : 68
feeling untuk berubah (keluar dari zona nyaman).11 (prof. dr. A. A.
Gde Muninjaya, MPH, manajemen mutu pelayanan kesehatan, edisi
2 : 66)
Unsur-unsur budaya yang harus diperhatikan selama proses
perubahan adalah norma, kebiasaan atau perilaku dan hasil kerja.
Ketiga unsur tersebut saling terkait dan saling mempengaruhi satu
sama lain terutama pada manusia sebagai pelaku (actor) utama.
Beberapa unsur budaya yang perlu disikapi oleh pimpinan antara lain
a. Informasi tentang mutu pelayanan harus selalu dirumuskan dan
digunakan oleh pimpinan untuk meningkatkan, dan bukan untuk
menilai atau mengendalikan orang
b. Kewenangan yang diberikan kepada staf harus seimbang dengan
tanggungjawabnya.
c. Harus ada imbalan atau pengakuan terhadap keberhasilan staf
melaksanakan tugasnya
d. Ciptakan kerja sama, bukan persaingan antar staf sehingga
berkembang prinsip-prinsip kerja dalam satu tim (team work)
e. Semua staf harus merasakan aman melaksanakan tugas-
tugasnya
f. Harus dapat diciptakan iklim adil dan berimbang dalam penerapan
reward dan punishment
g. Kompensasi seharusnya sesuai dengan pengabdian yang
diberikan dan aturan yang berlaku12
(prof. dr. A. A. Gde Muninjaya, MPH, manajemen mutu pelayanan
11
12
kesehatan, edisi 2 : 70)
2.1.2 Tahapan untuk mengubah budaya kerja
Langkah-langkah strategis harus dilakukan oleh pimpinan
institusi pelayanan kesehatan untuk membangun budaya kerja
institusinya sesuai dengan komitmennya untuk mengembangkan
PJM yang memenuhi harapan penggunanya. Langkah-langkah yang
ditempuh adalah sebagai berikut :
a. Institusi merumuskan visi pengembangan institusi. Visi ini harus
disosialisasikan ke seluruh karyawan
b. Institusi memiliki rencana kerja yang jelas dengan tahapan-
tahapannya untuk mencapai visi institusi
c. Ada proses belajar bersama melalui praktek
d. Keteladanan harus dimulai dari pimpinan tertinggi sebagai figure
teladan (role model)
e. Ada kesepakatan bersama dalam suasana kemitraan (saling
percaya) untuk tekun dan setia mengusahakan tercapainya cita-
cita bersama (trust)
f. Ada dukungan pimpinan (lingkungan strategis) yang kondusif
untuk menciptakan iklim perubahan kerja secara berkelanjutan
Pelayanan kesehatan akan semakin mudah diakses oleh
pengguna jasa pelayanan kesehatan dengan berkembangnya
teknologi dibidang komunikasi dan transportasi. Dengan
perubahan ini, standar kepuasan pelanggan juga akan mengalami
perubahan. Oleh karena itu, batasan tentang mutu pelayanan
tidak bersifat statis, tetapi harus disesuaikan dengan tuntutan
pengguna pelayanan kesehatan yang berbeda tingkat social
ekonominya, termasuk penggunaan teknologi kedokteran yang

mutakhir.13 (prof. dr. A. A. Gde Muninjaya, MPH, manajemen mutu
pelayanan kesehatan, edisi 2 : 68)
2.1.3 Hambatan dan kendala pengembangan budaya kerja
Hambatan utama pengembangan budaya kerja pada sebuah
institusi pelayanan kesehatan terletak pada pola piker (mind set) staf.
Alasannya terkait dengan hal-hal berikut ini :
a. Keengganan staf untuk berubah
b. Staf merasa khawatir atau cemas kehilangan harga diri atau rasa
tanggung jawab jika pimpinan menerapkan berbagai peraturan
baru terkait dengan pengembangan institusi
c. Staf kurang memahami pentingnya perubahan demi kemajuan
institusi (kepentingan bersama)
d. Peraturan baru diterapkan secara kaku, sering menimbulkan
keresahan karyawan yang akhirnya menghambat terciptanya
budaya kerja
e. Ketidakpeluliaan akan kesulitan teman sekerja.
f. Persaingan yang tidak sehat, apalagi disertai dengan menyebar
fitnah untuk menjatuhkan bagian atau unit kerja yang lain
g. Individualisme egosentris
h. Kurang sabar menunggu hasil
i. Keengganan pihak-pihak terkait (pemda, penyandang dana /
yayasan) membantu mengembangkan budaya mutu pelayanan
j. Dalam suatu institusi (termasuk di jajaran institusi kesehatan)
ada pribadi-pribadi staf yang secara emotional belum matang
Budaya kerja menjadi salah satu faktor penentu suatu
13
keberhasilan institusi dalam mencapai tujuannya namun dalam
proses pencapaiannya mengalami banyak hambatan dan kendala.
Oleh karena itu, perlu adanya strategi untuk meminimalisir hambatan
dan kendala tersebut. Berbagai strategi dapat dilakukan untuk
mengembangkan budaya kerja (corporate culture) antara lain :
a. Identifikasi arah perubahan yang ingin dicapai bersama
b. Tulis perubahan yang pernah direncanakan
c. Kembangkan kerangka perubahan
d. Pahami proses transisi emosi yang akan terjadi
e. Identifikasi orang-orang kunci dan tetapkan mereka sebagai
agent of change
f. Laksanakan perubahan sesuai situasi dan kondisi
g. Kembangkan kerja sama tim
h. Berikan dukungan secara berkesinambungan agar terjadi
perubahan budaya kerja yang kondusif untuk pengembangan
mutu institusi
2.2 Teori Pengetahuan
2.2.1 Pengertian pengetahuan
Pengetahuan merupakan hasil “tahu” dan ini terjadi setelah
orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu.
Pengindraan terjadi melalui pancaindra manusia yakni :
penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Sebagian
besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga.14
(Notoadmodjo, 2003 : 121). (medical book hal : 11)
14
Notoadmodjo, 2003 : 121, medical book hal : 11
Pengetahuan (knowledge) adalah suatu proses dengan
menggunakan pancaindra yang dilakukan seseorang terhadap
objek tetentu dapat menghasilkan pengetahuan dan keterampilan.15
(Hidayat, 2007).
Pengetahuan seseorang biasanya diperoleh dari pengalaman
yang berasal dari berbagai macam sumber seperti media poster,
kerabat dekat, media massa, media elektronik, buku petunjuk,
petugas kesehatan, dan sebagainya. Pengetahuan dapat
membentuk keyakinan tertentu, sehingga seseorang berperilaku
sesuai dengan keyakinannya tersebut (Istiari, 2000). Pengetahuan
adalah sesuatu yang diketahui berkaitan dengan proses
pembelajaran.16 (Kamus Besar Bahasa Indonesia, 2005).
2.2.2 Jenis pengetahuan
Pemahaman masyarakat mengenai pengetahuan dalam
konteks kesehatan sangat beraneka ragam. Pengetahuan
merupakan bagian perilaku kesehatan. Jenis pengetahuan di
antaranya sebagai berikut :
a. Pengetahuan implisit
Pengetahuan implisit adalah pengetahuan yang masih
tertanam dalam bentuk pengalaman seseorang yang berisi
faktor-faktor yang bersifat nyata, seperti keyakinan pribadi
perspektif, dan prinsip. Pengetahuan seseorang biasanya sulit
ditransfer ke orang lain baik secara tertulis ataupun lisan.
Pengetahuan implisit sering kali berisi kebiasaan dan budaya
bahkan bisa tidak disadari. Contoh sederhana: seseorang yang
15
Hidayat, 2007
16
Kamus Besar Bahasa Indonesia, 2005
telah mengetahui tentang bahaya merokok bagi kesehatan,
namun ternyata dia merokok.
b. Pengetahuan eksplisit
Pengetahuan ekspilisit adalah pengetahuan yang telah
didokumentasikan atau disimpan dalam wujud nyata, bisa dalam
wujud perilaku kesehatan. Pengetahuan nyata dideskripsikan
dalam tindakan-tindakan yang berhubungan dengan kesehatan.
Contoh sederhana: seseorang yang telah mengetahui tentang
bahaya merokok bagi kesehatan dan ternyata dia tidak merokok.
2.2.3 Cara Mendapatkan Pengetahuan
Pengetahuan dapat dikelompokkan menjadi dua, yakni :
a. Cara Tradisional
Cara-cara penemuan pengetahuan pada periode ini dilakukan
sebelu ditemukan metode ilmiah, yang meliputi :
1) Cara Coba Salah (Trial and Error)
Cara coba-coba ini dilakukan dengan menggunakan
kemungkinan tersebut tidak berhasil, dicoba kemungkinan
yang lain. Apabila tidak berhasil, maka akan dicoba
kemungkinan yang lain lagi sampai didapatkan hasil mencapai
kebenaran.
2) Cara Kekuasaan atau Otoritas
Dimana pengetahuan diperoleh berdasarkan pada otoritas
atau kekuasaan baik tradisi, otoritas pemerintahan, otoritas
pemimpin agama, maupun ahli ilmu pengetahuan.
3) Berdasarkan Pengalaman Pribadi
Hal ini dilakukan dengan cara mengulang kembali
pengalaman yang diperoleh dalam memecahkan

permasalahan yang dihadapi pada masa yang lalu. Apabila
dengan cara yang digunakan tersebut orang dapat
memecahkan masalah yang sama, orang dapat pula
menggunakan cara tersebut.
4) Melalui Jalan Pikiran
Dari sini manusia telah mampu menggunakan penalarannya
dalam memperoleh pengetahuannya. Dengan kata lain,
dalam memperoleh kebenaran pengetahuan, manusia telah
menggunakan jalan fikiran.
b. Cara Modern
Cara baru atau modern dalam memperoleh pengetahuan pada
dewasa ini lebih sistematis, logis, dan ilmiah. Cara ini disebut
metode ilmiah.17 (Notoadmodjo, 2005 : 11-14).
2.2.4 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pengetahuan
a. Umur
Umur adalah usia individu yang terhitung mulai saat dilahirkan
sampai saat beberapa tahun. Semakin cukup umur tingkat
kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam
berfikir dan bekerja dari segi kepercayaan masyarakat yang
lebih dewasa akan lebih percaya dari pada orang belum cukup
tinggi kedewasaannya. Hal ini sebagai akibat dari pengalaman
jiwa.18 (Nursalam, 2001 : 25)
b. Pendidikan
Tingkat pendidikan berarti bimbingan yang diberikan oleh
seseorang terhadap perkembangan orang lain menuju ke arah
17
Notoadmodjo, 2005 : 11-14
18
Nursalam, 2001 : 25
suatu cita-cita tertentu (Sarwono, 1992, yang dikutip Nursalam,
2001).19 Pendidikan adalah salah satu usaha untuk
mengembangkan kepribadian dan kemampuan di dalam dan di
luar sekolah dan berlangsung seumur hidup.20 (Notoatmodjo,
1993). Pendidikan mempengaruhi proses belajar, menurut IB
Marta (1997), makin tinggi pendidikan seseorang makin mudah
orang tersebut untuk menerima informasi.
Pendidikan diklasifikasikan menjadi :
(a) Pendidikan tinggi: akademi/ PT
(b) Pendidikan menengah: SLTP/SLTA
(c) Pendidikan dasar : SD
Seseorang akan cenderung untuk mendapatkan informasi
baik dari orang lain maupun dari media masa dengan pendidikan
yang tinggi, sebaliknya tingkat pendidikan yang kurang akan
menghambat perkembangan dan sikap seseorang terhadap
nilai-nilai yang baru diperkenalkan.21 (Koentjaraningrat, 1997,
dikutip Nursalam, 2001).
c. Pengalaman
Pengalaman merupakan guru yang terbaik (experient is the best
teacher), pepatah tersebut bisa diartikan bahwa pemngalaman
merupakan sumber pengetahuan, atau pengalaman itu
merupakan suatu cara untuk memperoleh suatu kebenaran
pengetahuan. Oleh sebab itu pengalaman pribadi pun dapat
dijadikan sebagai upaya untuk memperoleh pengetahuan. Hal
19
Sarwono, 1992, yang dikutip Nursalam, 2001
20
Notoatmodjo, 1993
21
Koentjaraningrat, 1997, dikutip Nursalam, 2001
ini dilakukan dengan cara mengulang kembali pengetahuan
yang diperoleh dalam memecahkan persoalan yang dihadapi
pada masa lalu.22 (Notoatmodjo,2002 :13)
2.3 Teori sikap
2.3.1 Pengertian sikap
Sikap adalah predisposisi untuk melakukan atau tidak
melakukan suatu perilaku tertentu, sehingga sikap bukan hanya
kondisi internal psikologis yang murni dari individu (purely psychic
inner state), tetapi sikap lebih merupakan proses kesadaran yang
sifatnya individual.23 (Thomas & Znaniecki, 1920)
Sikap adalah evaluasi umum yang dibuat manusia terhadap
dirinya sendiri, orang lain, objek atau issue.24 (Petty, cocopio, 1986
dalam Azwar S., 2000 : 6)
Sikap adalah “A mental and neural state of readiness,
organized through experience, exerting a directive and dynamic
influence upon the individual’s response to all objects and
situations with which it is related”.25(Allport, 1935)
2.3.2 Komponen Sikap
sikap terdiri dari 3 (tiga) komponen yang saling menunjang
yaitu :
1) Komponen kognitif
Komonen kognitif merupakan representasi apa yang
dipercayai oleh individu pemilik sikap, komponen kognitif
berisi kepercayaan stereotype yang dimiliki individu mengenai
22
Notoatmodjo,2002 :13
23
Thomas & Znaniecki, 1920
24
Petty, cocopio, 1986 dalam Azwar S., 2000 : 6
25
Allport, 1935
sesuatu dapat disamakan penanganan (opini) terutama
apabila menyangkut masalah isu atau problem yang
kontroversial.
2) Komponen afektif
Komponen afektikf merpakan perasaan yang menyangkut
aspek emosional. Aspek emosional inilah yang biasa berakar
paling dalam sebagai komponen sikap dan merupakan aspek
yang paling bertahan terhadap pengaruh-pengaruh yang
mungkin adalah mengubah sikap seseorang, komponen
afektif disamkan dengan perasaan yang dimiliki sesorang
terhadap sesuatu.
3) Komponen konatif
Komponen konatif merupakan aspek kecenderungan
berperilaku tertentu sesuai dengan sikap yang dimiliki oleh
seseorang dan berisi tendensi atau kecenderungan untuk
bertindak atau bereaksi terhadap sesuatu dengan cara-cara
tertentu dan berkaitan dengan objek yang dihadapinya adalah
logis untuk mengharapkan bahwa sikap seseorang adalah
dicerminkan dalam bentuk tendensi perilaku.26
(Azwar S., 2000 : 23)
2.3.3 Ciri-Ciri Sikap
Sikap memiliki kecenderungan stabil, sekalipun sikap itu dapat
mengalami perubahan. Sikap itu dibentuk atau pun dipelajari
dalam hubungannya dengan objek-objek tertentu. Sikap
mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :
26
Azwar S., 2000 : 23
1) Sikap bukan dibawa sejak lahir meainkan dibentuk atau
dipelajari sepanjang perkembangan itu dalam hubungannya
dengan objeknya. Sifat ini membedakannya dengan sikfat
motif-motif biogenis seperti lapar, haus,, kebutuhan akan
istirahat
2) Sikap dapat berubah-ubah karena itu sikap dapat dipelajari
dan sikap dapat berubah pada orang-orang bila terdapat
keadaan-keadaan dan syarat-syarat tertentu yang
mempermudahh sikap pada orang itu
3) Sikap tidak berdiri sendiri, tetapi senantiasa mempunyai
hubungan tertentu terhadap suatu objek dengan kata lain,
sikap itu terbentuk, dipelajari atau berubah senantiasa
berkenaan dengan suatu objek tertentu yang dapat
dirumuskan dengan jelas
4) Objek sikap itu merupakan suatu hal tertentu tetapi dapat juga
merupakan kumpulan dari hal-hal tersebut
5) Sikap mempunyai segi-segi motivasi dan segi-segi perasaan,
sifat alamiah yang membedakan sikap dan kecakapan-
kecakapan atau pengetahuan-pengetahuan yang dimiliki
orang.27 (Heri Purwanto, 1998 : 63)
2.3.4 Tingkatan Sikap
Sikap terdiri dari berbagai tingkatan yakni :
1) Menerima (receiveing)
Menerima diartikan bahwa orang (subyek) mau dan
memperhatikan stimulus yang diberikan (objek)
27
Heri Purwanto, 1998 : 63
2) Merespon (responding)
Memberikan jawaban apabila diktanya, mengerjakan dan
menyelesaikan tugas yang diberikan adalah suatu indikasi
sikap karena dengan suatu usaha untuk menjawab
pertanyaan atau mengerjakan tugas yang diberikan.
3) Menghargai (valuing)
Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan
dengan orang lain terhadap suatu masalah adalah indikasi
sikap tingkat tiga, misalnya seorang mengajak ibu yang lain
(tetangga, saudaranya, dsb) untuk menimbang anaknya ke
posyandu atau mendiskusikan tentang gizi adalah suatu bukti
bahwa si ibu telah mempunyai sikap positif terhadap gizi anak.
4) Bertanggung jawab (responsible)
Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya
dengan segala resiko adalah mempunyai sikap yang paling
tinggi. Misalnya seorang ibu mau menjadi akseptor KB,
meskipun mendapatkan tantangan dari mertua atau orang
tuanya sendiri.28 (Soekidjo Notoajmojo, 1996 : 132)
2.3.5 Faktor-faktor yang mempengaruhi sikap
Faktor-faktor yang mempengaruhi sikap keluarga terhadap
objek sikap antara lain :
1) Pengalaman pribadi
28
Soekidjo Notoajmojo, 1996 : 132
Untuk dapat menjadi dasar pembentuka sikap, pengalaman
pribadi haruslah meninggalkan kesan yang kuat. Karena itu,
sikap akan lebih mudah terbentuk apabila pengalaman pribadi
tersebut terjadi dalam situasi yang melibatkan faktor
emosional.
2) Pengaruh orang lain yang dianggap penting
Pada umumnya, individu cenderung untuk memiliki sikap
yang konformis atau searah dengan sikap orang yang
dianggap penting. Kecenderungan ini antara lain dimotivasi
oleh keinginan untuk menghindari konflik dengan orang yang
dianggap penting
3) Pengaruh kebudayaan
Tanpa disadari kebudayaan telah menanamkan garis
pengarah sikap kita terhadap berbagai maslah. Kebudayaan
telah mewarnai sikap anggota masyarakatnya, karena
kebudayaan lah yang memberi corak pengalaman individu-
individu masyarakat asuhannya
4) Media massa
Dalam pemberitaan surat kabar maupun radio atau media
komunikasi lainnya, berita yang seharusnya factual
disampaikan secara objektif cenderung dipengaruhi oleh
sikap penulisnya, akibatnya berpengaruh terhadap sikap
konsumennya
5) Lembaga pendidikan dan lembaga agama
Konsep moral dan ajaran dari lembaga pendidikan dan
lembaga agama sangat menentukan system kepercayaan

tidaklah mengherankan apabila pada gilirannya konsep
tersebut mempengaruhi sikap
6) Faktor emosional
Kadang kala, suatu bentuk sikap merupakan pernyataan yang
didasari emosi yang berfungsi sebagai semacam penyaluran
frustasi atau pengalihan bentuk mekanisme pertahanan
ego.29 (Azwar, 2005)
2.3.6 Cara pengukuran sikap
Pengukuran sikap dapat dilakukan dengan menilai
pernyataan sikap seseorang. Pernyataan sikap adalah rangkaian
kalimat yang mengatakan sesuatu mengenai obyek sikap yang
hendak diungkap. Pernyataan sikap mungkin berisi atau
mengatakan hal-hal yang positif mengenai obyek sikap, yaitu
kalimatnya bersifat mendukung atau memihak pada obyek sikap.
Pernyataan ini disebut dengan pernyataan yang favourable.
Sebaliknya pernyataan sikap mungkin pula berisi hal-hal negatif
mengenai obyek sikap yang bersifat tidak mendukung maupun
kontra terhadap obyek sikap. Pernyataan seperti ini disebut
dengan pernyataan yang tidak favourable. Suatu skala sikap
sedapat mungkin diusahakan agar terdiri atas pernyataan
favourable dan tidak favourable dalam jumlah yang seimbang.
Dengan demikian pernyataan yang disajikan tidak semua positif
dan tikdak semua negatif yang seolah-olah isi skala memihak atau
tikdak mendukung sama sekali obyek sikap.30 (Azwar, 2005)
29
Azwar, 2005
30
Azwar, 2005
Pengukuran sikap dapat dilakukan secara langsung atau tidak
langsung. Secara langsung dapat ditanyakan bagaimana
pendapat / pernyataan responden terhadap suatu obyek. Secara
tidak langsung dapat dilakukan dengan pernyataan-pernyataan
hipotesis kemudian ditanyakan pendapat responden melalui
kuesioner.31 (Notoatmodjo, 2003)
Salah satu problem metodologi dasar dalam psikologissial
adalah bagaimana mengukur sikap seseorang. Beberapa teknik
pengukuran sikap antara lain :
1) Skala Thurstone (Methode of Equel-Appearing Intervals)
Metode ini mencoba menempatkan sikap seseorang pada
rentangan kontinum dari yang sangat unfavourable hingga
sangat favourable terhadap suatu obyek sikap. Caranya
dengan memberikan orang tersebut sejumlah aitem sikap
yang telah ditentukan derajat favourabilitasnya. Tahap yang
paling kritis dalam menyusun alat ini seleksi awal terhadap
pernyataan sikap dan perhitungan ukuran yang
mencerminkan derajad favourabilitas dari masing-masing
pernyataan. Derajat (ukuran) favourabilitas ini disebut skala.
2) Skala Likert (Methode of Summateds Rating)
Likert (1992) mengajukan metodenya sebagai alternatif yang
lebih sederhana dibandingkan dengan skala thurstone. Likert
menggunakan teknik konstruksi test yang lain. Masing-
masing responden diminta melakukan agreement atau
disagreement-nya untuk masing-masing aitem dalam skala
31
Notoatmodjo, 2003
yang terdiri dari 5 point (sangat setuju, setuju, ragu-ragu, tidak
setuju, sangat tidak setuju). Semua aitem favorable kemudian
diubah nilainya dalam angka, yaitu untuk sangat setuju
nilainya 5 sedangkan untuk sangat tidak setuju nilainya 1.
Sebaiknya, untuk aitem yang unfavorable niali skala sangat
setuju adalah 1 sedangkan untuk yang sangat tidak setuju
nilainya 5. Seperti halnya skala Thurstone, skala Likert
disusun dan diberi skor sesuai dengan skala interval sama
(equal-interval scale)
3) Unobstrusive Measures
Metode ini berakar dari suatu situasi dimana seseorang dapat
mencatat aspek-aspek perilakunya sendiri atau yang
berhubungan sikapnya dalam pertanyaan.
4) Multidimensional Scaling
Teknik ini memberikan deskripsi seseorang lebih kaya bila
dibandingkan dengan pengukuran sikap yang bersikfat
unidimensional. Namun demikian, pengukuran ini kadangkala
menyebabkan asumsi-asumsi mengenai stabilitas struktur
dimensional kurang valid terutama apabila diterapkan pada
lain orang, lain isu dan lain skala aitem.
5) Pengukuran Involuntary Behavior (pengukuran terselubung)
a. Pengukuran dapat dilakukan jika memang diinginkan atau
dapat dilakukan oleh responden
b. Dalam banyak situasi, akurasi pengukuran sikap
dipengaruhi oleh kerelaan responden

c. Pendekatan ini merupakan pendekatan observasi
terhadap reaksi-reaksi fisiologis yang terjadi tanpa disadari
dilakukan oleh individu yang bersangkutan
d. Observer dapat menginterpretasikan sikap individu mulai
dari fasial reaction, voice tones, body gesture, keringat,
dilatasi pupil mata,, detak jantung dan beberapa aspek
fisiologis lainnya.
2.4 Teori Perilaku
2.4.1 Pengertian Perilaku
Perilaku adalah respond individu terhadap suatu stimulus
atau suatu tindakan yang dapat diamati dan mempunyai frekuensi
spesifik, durasi dan tujuan baik disadari maupun tidak. Perilaku
merupakan kumpulan berbagai faktor yang saling berinteraksi.
Skinner (1938) seorang ahli perilaku mengemukakan bahwa
perilaku merupakan hasil hubungan antara perangsang (stimulus)
dan tanggapan (respon) dan respons. Skinner membedakan
adanya 2 respons, yakni :
a) Respondent respons atau reflexive respons
Respondent respons (reflexive respons) adalah respons yang
ditimbulkan oleh rangsangan-rangsangan tertentu.
;perangsangan-perangsangan semacam ini disebut electing
stimuli karena menimbulkan respons-respons yang relatikf
tetap.
b) Operant respons atau Instrumental respons
Operant respons (instrumental respons) adalah respons yang
timbul dan berkembangnya diikuti oleh perangsangan
tertentu. Perangsangan semacam ini yang disebut reinforcing

stimuli atau reinforcer karena perangsangan-perangsangan
tersebut memperkuat respons yang telah dilakukan oleh
organisme.32
2.4.2 Bentuk perilaku
Secara lebih operasional perilaku dapat diartikan suatu
respons organisme atau seseorang terhadap rangsangan
(stimulus) dari luar subyek tersebut. Respons ini berbentuk 2
macam yakni :
a. Bentuk pasif adalah respons internal yaitu yang terjadi
didalam diri manusia dan tidak secara langsung dapat terlihat
oleh orang lain, misalnya berpikir, tanggapan atau sikap batin
dan pengetahuan. Misalnya seorang ibu tahu bahwa
imunisasi itu dapat mencegah suatu penyakit tertentu
meskipun ibu tersebut tidak membawa anaknya ke
puskesmas untuk diimunisasi. Dari contoh tersebut terlihat
bahwa ibu telah tahu gunanya imunisasi namun belum
melakukan secara konkret hal tersebut. Oleh sebab itu,
perilaku ini masih terselubung (convert behavior)
b. Bentuk aktif yaitu apabila perilaku itu jelas dapat diobservasi
secara langsung. Misalnya pada contoh diatas, si ibu sudah
membawa anaknya ke puskesmas untuk diimunisasi. Perilaku
ibu sudah tampak dalam bentuk tindakan nyata. Oleh sebab
itu, perilaku ini disebut overt behavior.
32
Skinner (1938)
2.4.3 Faktor-faktor perilaku yang berhubungan dengan kesehatan
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan dapat digolongkan
menjadi dua kategori, yaitu :
a. Perilaku yang terwujud secara sengaja dan sadar
b. Perilaku yang terwujud secara tidak sengaja atau tidak sadar
Adapun perilaku-perilaku yang disengaja atau tidak disengaja
membawa manfaat bagi kesehatan individu atau kelompok
kemasyarakatan sebaliknya ada yang disengaja atau tidak
disengaja berdampak merugikan kesehatan.
a. Perilaku sadar yang menguntungkan kesehatan
Mencakup perilaku-perilaku yang secara sadar oleh seseorang
yang berdampak menguntungkan kesehatan. Golongan
perilaku ini llangsung berhubungan dengan kegiatan-kegiatan
pencegahan penyakit serta penyembuhan dari penyakit yang
dijalankan dengan sengaja atas dasar pengetahuan dan
kepercayaan bagi diri yang bersnagkutan, atau orang-orang
lain, atau suatu kelompok sosial.
b. Perilaku sadar yang merugikan kesehatan
Perilaku sadar yang dijalankan secara sadar atau diketahui
tetapi tidak menguntungkan kesehatan terdapat pula
dikalangan orang berpendidikan atau professional, atau secara
umum pada masyarakat-masyarakat yang sudah maju.
Kebiasaan merokok, ketidakteraturan dalam pemeriksaan
kondisi kehamilan, alkoholisme, perkelahian, peperangan dan
sebagainya.
c. Perilaku tidak sadar yang merugikan kesehatan
Golongan masalah ini paling banyak dipelajari, terutama
karena penanggulangannya merupakan salah satu tujuan
utama berbagai program pembangunan kesehatan
masyarakat, misalnya pencegahan penyakit dan promosi
kesehatan kalangan usia subur, pada ibu hamil dan anak balita
dikota-kota.
d. Perilaku tidak sadar yang menguntungkan kesehatan
Golongan perilaku ini menunjukkan bahwa tanpa dasar
pengetahuan manfaat biomedis umum yang terkait, seseorang
atau sekelompok orang dapat menjalankan kegiatan-kegiatan
tertentu yang secara langsung atau tidak langsung memberi
dampak positif terhadap derajat kesehatan mereka.
2.5 Pengertian Sistem Casemix INACBG’s
Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa
diagnosis penyakit yang mempunyai gejala atau ciri yang sama serta
pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan prosedur atau
tindakan pelayanan di suatu rumah sakit kedalam grup-grup. Sistem
pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana
pembayaran atau biaya telah ditentukan sebelum pelayanan diberikan.
Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan meningkatkan
mutu dan efektifitas pelayanan. Casemix merupakan penggabungan dari
komponen costing, coding, clinical pathway dan teknologi informasi.
Case Base Groups (CBG's), yaitu cara pembayaran perawatan pasien
berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama.
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan
mutu, pemerataan dan jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang

menjadi salah satu unsur pembiayaan pasien berbasis kasus campuran,
merupakan suatu cara meningkatkan standar pelayanan kesehatan rumah
sakit. Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata
biaya yang dihabiskan untuk suatu kelompok diagnosis. Pengklasifikasian
setiap tahapan pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang
mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah RS
diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang
sama serta biaya perawatan yang relatif sama.
Sistem Casemix INA CBGs adalah suatu pengklasifikasian dari
episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas
yang relative homogen dalam hal sumber daya yang digunakan dan
berisikan pasien2 dengan karakteristik klinik yang sejenis. Case Base
Groups (CBG's), yaitu cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan
diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Rumah Sakit
akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang
dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis. Pengklasifikasian setiap
tahapan pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang
mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah rumah
sakit diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis
yang sama serta biaya perawatan yang relatif sama.
INA CBGs merupakan kelanjutan dari aplikasi Indonesia Diagnosis
Related Groups (INA DRGs). Aplikasi INA CBGs menggantikan fungsi dari
aplikasi INA DRG yang saat itu digunakan pada Tahun 2008. Sistem yang
dijalankan dalam INA CBG menggunakan sistem casemix dari UNU-IIGH
(The United Nations University- International Institute for Global Health).
Dalam pembayaran menggunakan CBG's, baik Rumah Sakit maupun
pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan berdasarkan rincian pelayanan

yang diberikan, melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis keluar
pasien dan kode DRG. Besarnya penggantian biaya untuk diagnosis
tersebut telah disepakati bersama antara provider atau asuransi yang
ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya. Perkiraan waktu lama perawatan
(length of stay) yang akan dijalani oleh pasien juga sudah diperkirakan
sebelumnya disesuikan dengan jenis diagnosis maupun kasus
penyakitnya.
2.5.1 Sejarah Sistem Pembayaran INA CBGs di Indonesia
Sistem pembayaran di Indonesia pada awal mulanya
menggunakan sistem Fee For Service, dimana pasien yang
melakukan perawatan di pelayanan di rumah sakit harus
membayar secara out of pocket dengan besaran tarif yang berbeda
antara satu rumah sakit dengan rumah sakit yang lain, walaupun
hasil diagnosis dan pelayanan yang didapatkan pasien sama. Hal
tersebut disebabkan karena tidak adanya standar baku yang
berlaku secara nasional untuk menghitung dan mengevaluasi
pelayanan medis yang harus dikenakan pada masyarakat,
sehingga banyak institusi pelayanan medis yang mengambil jalan
pintas dengan menentukan tarif pelayanan medis secara
sembarangan.
Ketiadaan standar ini memang sangat merugikan konsumen
jasa pelayanan kesehatan, terlebih lagi bagi golongan masyarakat
miskin. Dibutuhkan sebuah solusi yang dapat menjamin
ketersediaan pelayanan kesehatan yang memadai, terjangkau,
dan dapat dijadikan sebagai sebuah standar tarif nasional.
Sehingga pada saat itu Indonesia menerapkan sistem pembayaran
INA DRG (Indonesia Diagnosis Related Group). INA-DRG

merupakan variasi dari sistem casemix yang diterapkan di
Amerika, sebuah system pembiayaan pelayanan kesehatan
berbasis kelompok penyakit yang homogen. Sistem ini mulai
dikenalkan pada tahun 2005 melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan No.1663 / MENKES / SK /XII / 2005 tentang ujicoba
penerapan Sistem Diagnostic Related Group di 15 Rumah Sakit di
Indonesia. kemudian sistem INA DRG mulai diimplementasikan
pada pembiayaan jaminan kesehatan masyarakat 2008 melalui
SK Menkes nomor 125/MENKES/SK/II/2008. Kemudian
penggunaan sistem INA DRG di Indonesia berakhir lisensinya
pada tanggal 30 September 2010 dan digantikan dengan
penggunaan sistem INA CBG.
Penggantian penggunaan INA DRG menjadi INA CBG
dikarenakan ada beberapa kelemahan dai penggunaan sistem INA
DRG diantaranya, (1) sistem INA DRG hanya mencakup kasus-
kasus penyakit akut saja; (2) tarif tidak adekuat pada beberapa
kasus seperti, kasus sub akut dan kronik, prosedur khusus, MRI
(Magnetic Resonance Imaging), dan lain sebagainya.
Pada masa transisi antara INA DRG dan INA CBG yakni
pada tahun 2011, sistem yang digunakan masih menggunakan
sistem costing yang sama dengan INA DRG. Namun pada tahun
yang sama National Casemix Center Kementerian Kesehatan
melihat ketidakcocokan tarif INA CBGs bagi rumah sakit,
kemudian dilakukan evaluasi secara berkala dan menghasilkan
tarif sesuai dengan Kepmenkes Nomor 440 tahun 2012 tentang
Penetapan Tarif Rumah Sakit Berdasarkan Indonesia Case Based
Groups (INA-CBGs). Sampai tahun 2013, sistem INA CBG

masih digunakan dalam klaim program Jaminan Kesehatan
Masyarakat (Jamkesmas). Dan pada era Jaminan Kesehatan
Nasional, sistem INA CBGs masih digunakan dengan terus
dilakukan evaluasi tarif oleh NCC dan yang kemudian ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan.
2.5.2 Manfaat Sistem Casemix INACBG’s
Manfaat yang dapat diperoleh dari penerapan kebijakan
program Casemix INA CBGs secara umum adalah secara Medis
dan Ekonomi. Dari segi medis, para klinisi dapat mengembangkan
perawatan pasien secara komprehensif, tetapi langsung kepada
penanganan penyakit yang diderita oleh pasien. Secara ekonomi,
dalam hal ini keuangan (costing) jadi lebih efisien dan efektif dalam
penganggaran biaya kesehatan.Sarana pelayanan kesehatan
akan mengitung dengan cermat dan teliti dalam penganggaranya.
Menurut Kementerian Kesehatan RI (2012), manfaat kebijakan
program Casemix INA CBGs adalah sebagai berikut:
a. Manfaat Bagi Pasien
2. Adanya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas
pengobatan berdasarkan derajat keparahan
3. Dengan adanya batasan pada lama rawat (length of stay)
pasien mendapatkan perhatian lebih dalam tindakan medis
dari para petugas rumah sakit, karena berapapun lama
rawat yang dilakukan biayanya sudah ditentukan.
4. Pasien menerima kualitas pelayanan kesehatan yang lebih
baik.
5. Mengurangi pemeriksaan dan penggunaan alat medis yang
berlebihan oleh tenaga medis sehingga mengurangi resiko
yang dihadapi pasien
b. Manfaat Bagi Rumah Sakit
1. Rumah sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada
beban kerja sebenarnya.
2. Dapat meningkatkan mutu & efisiensi pelayanan rumah
sakit.
3. Bagi dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang
tepat untuk kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan
derajat keparahan, meningkatkan komunikasi antar
spesialisasi atau multidisiplin ilmu agar perawatan dapat
secara komprehensif serta dapat memonitor QA (quality
assessment) dengan cara yang lebih objektif
4. Perencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja
yang lebih akurat.
5. Dapat untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang
diberikan oleh masing-masing klinisi.
6. Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian
budget anggaran.
7. Mendukung sistem perawatan pasien dengan menerapkan
Clinical Pathway.
c. Manfaat Bagi Penyandang Dana Pemerintah (Provider)
1. Dapat meningkatkan efisiensi dalam pengalokasian
anggaran pembiayaan kesehatan.
2. Dengan anggaran pembiayaan yang efisien, equity terhadap
masyarakat luas akan akan terjangkau.

3. Secara kualitas pelayanan yang diberikan akan lebih baik
sehingga meningkatkan kepuasan pasien dan provider atau
pemerintah.
4. Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan
kepada biaya yang sebenarnya.33
2.6 Pengendalian Biaya (Cost Containment)
2.6.1 Pengertian Cost Containment
Boy Sabarguna (2007), dalam bukunya mengartikan cost
containment sebagai penghematan biaya, yaitu upaya
pengamanan biaya sampai pada tingkat rasional. Jadi menurut
Sabarguna, pengurangan biaya yang menyebabkan mutu
pelayanan turun bukanlah penghematan biaya atau cost
containment.34
Menurut Hanna Permana(2010), pengendalian biaya adalah
penekanan atau pengendalian pembiayaan terhadap berbagai sisi
bisnis rumah sakit dari mulai kepegawaian, infrastruktur,
peralatan, obat obatan, bahan habis pakai, dan seluruh aspek
bisnis lainnya di rumah sakit. Dimana biasanya yang dilakukan
dengan mengubah sistem pembiayaan, men-setting ulang
pembiayaan dan controlling pembiayaan.35
Pengendalian biaya merupakan proses pencatatan,
pengalaman, pengalokasian dan pelaporan yang dituangkan
dalam bentuk (Sabarguna, 2007) :
33
Kementerian Kesehatan RI (2012)
34
Boy Sabarguna (2007),
35
Hanna Permana(2010)
a. Anggaran Biaya
Anggaran biaya yang ditentukan menjadi dasar kesesuaian
pelayanan dijalankan.
b. Biaya standar
Biaya yang ditentukan sebagai patokan batas penggunaan
biaya pada waktu tertentu
c. Prosedur pencatatan
Prosedur pencatatan biaya dilaksanakan dalam rangka
menghindari pemborosan.36
2.6.2 Konsep Cost Containment
Di Amerika Serikat, pemerintah federal dan Negara bagian
mengeluarkan kebijakan cost containment karena biaya pelayanan
kesehatan yang terus meningkat. Perusahaan-perusahaan asuransi
juga mengajak provider pelayanankesehatan untuk mengendalikan
biaya. Dengan jalan membuat system review pasien.
Rumah sakit merupakah pengeluaran tertinggi dari sektor
pelayanan kesehatan. Sehingga rumah sakit merupakan target
utama regulasi untuk mengurangi biaya pelayanan kesehatan. Suatu
program cost containment haruslah terencana dengan baik, dapat
diimplementasikan dan dapat dimonitor.37 (Efraim Turban 1980).
Meningkatnya biaya pemeliharaan kesehatan dari 5% GDP
(Gross domestic product) pada tahun 1960 menjadi 14%s di Amerika
Serikat tahun 2002, membuat pemerintah Amerika Serikat
membentuk suatu organisasi Health Maintenance (HMOs) dengan
36
Sabarguna, 2007
37
Efraim Turban 1980
program Managed Care yang mengontrol peningkatan biaya
pemeliharaan kesehatan.38 (Mohaghegh, Saeed; 2007)
Leonard B. Fox dan Howard Mints dalam buku Cost
Containment in Hospitals (1980) menggambarkan proses strategi
cost containment berdasarkan gambaran model sistem.
Gambar 2.1 Model Sistem untuk Formulasi Strategi Cost

Containment (Leonard B. Fox dan Howard Mints, 1980)
Variable Konversi
Teknik Cost Containment
 Cost awareness : apa

saja yang termasuk cost
dan bagaimana cost itu Variable Output
Variable Input ada
 Cost monitoring :
 Komitment dimana, bagaimana dan  Hasil yang dicapai
berapa banyak yang
 Hasil yang ingin dicapai Text
dikeluarkan  Waktu
 Usaha-usaha  Cost management : apa  Hasil / usaha (imbalan)

dan siapa yang akan
melakukan
pengendalian biaya
 Cost incentive : kapan

dan dimana biaya akan
dikendalikan
Strategi Feedback
Modifikasi-modifikasi
strategi
Dari gambar diatas, yang dimaksud dengan variabel input
adalah elemen-elemen yang membuat kita terlibat dalam cost
containment, suatu komitmen untuk berusaha mencapai hasil yang
diharapkan dalam cost containment. Dengan konsekuensi, variabel
output sama dengan elemen-elemen input tetapi dengan fokus pada
hasilnya. Akankah komitmen dan usaha-usaha yang dilakukan
mencapai hasil yang diinginkan dalam waktu tertentu dan dengan
imbalan yang seimbang? Oleh karena itu, membuat keseimbangan
antara input dan output akan menentukan pemilihan variabel
konversi, dalam hal ini teknik cost containment, yang sesuai dengan
38
Mohaghegh, Saeed; 2007
keadaan. Formulasi strategi kemudian menjadi penyeimbang,
menurut teknik yang tepat dalam tingkat cost containment dalam
mencapai suatu hasil dalam suatu waktu dan dengan usaha-
usaha/tindakan yang dilakukan. Sebagai contoh; komitmen dari
dewan direktur rumah sakit adalah mengurangi peningkatan biaya
operasional tahunan dari 14% per tahun menjadi rata-rata kurang dari
7% dalam waktu tiga tahun mendatang. Pembatasannya adalah
kualitas pelayanan yang sudah ada tidak menurun dan proposal
untuk pembayaran kembali pengeluaran capital maksimum 2 tahun.
Komitmen untuk melakukan cost containment mengharuskan
penyusunan strategi dengan berbagai variasi alternatif teknik. Hasil
yang diinginkan tidaklah hanya sekedar memorandum yang
sederhana. Untuk mencapai hasil yang diinginkan, tahap strategi
organisasi harus konsisten dengan strategi cost containment, yaitu
tahap cost awareness, cost monitoring, cost management dan cost
incentives. Akan tetapi program pemeliharaan kesehatan yang
dibiayai oleh Negara, seperti Medicare dan Medicaid, menjadi beban
negara karena harga pelayanan pemeliharaan kesehatan terus
meningkat. Sehingga pemerintahan perlu membuat kebijakan cost
containment yang ditujukan pada biaya pemeliharaan kesehatan
yang meningkat tajam. Ironisnya, menigkatnya biaya pemeliharaan
kesehatan disebabkan oleh usaha pemerintah dalam menurunkan
inflasi.
Rumah sakit merupakan sasaran utama pemerintah dalam
penerapan kebijakan atau regulasi dalam usaha menahan
peningkatan biaya pemeliharaan kesehatan di rumah sakit. (Robert
W. Rutledge, 1996). Sesungguhnya inti dari pengendalian biaya

adalah bagaimana seluruh karyawan menjadi sadar biaya. Mereka
para manajemen rumah sakit mengetahui dengan persis, bahwa
biaya yang dibebankan kepada pasien adalah akibat dari
pekerjaannya. Dan mereka sebenarnya menyadari bahwa sedikit
atau banyak kesalahan yang mereka lakukan dan perilaku boros para
karyawan akan berakibat kepada meningkatnya biaya yang harus
ditanggung oleh pasien, dan pada akhirnya akan menjadi beban
pasien. Karenanya perlunya upaya rumah sakit membentuk budaya
sadar biaya dari seluruh karyawannya agar pemborosan bisa
dicegah dan pembiayaan bias ditekan sampai ketitik cost
effectiveness. Dimana seperti kita ketahui bahwa merubah budaya
dari karyawan rumah sakit yang terdiri dari kalangan tenaga medis
dan tenaga non medis yang memiliki latar belakang serta budaya
yang berbeda, akan mendapat tantangan yang sangat berat dan
menyita energi yang cukup besar.39
2.6.3 Tahap-tahap Cost Containment
Ada beberapa teknik dan metode dalam mengorganisasikan dan
melaksanakan program cost containment. Dimana secara umum,
yaitu ada 4 tahap dalam cost containment (Efraim Turban 1980;
Sabarguna, 2007), yaitu ;
1. Kesadaran biaya (cost awareness)
2. Pemantauan biaya (cost monitoring)
3. Manajemen biaya (cost management)
4. Hadiah biaya (cost incentives)40
39
Robert W. Rutledge, 1996
40
Efraim Turban 1980; Sabarguna, 2007
2.6.4 Kesadaran biaya (cost awareness)
Kesadaran biaya (cost awareness) yaitu setiap pelaku di rumah
sakit baik fungsional medik atau administratif, sadar bahwa
tindakannya mengandung biaya yang administratif, sadar bahwa
tindakannya mengandung biaya yang secara nyata harus dihemat.
Fokus utamanya adalah pada semua biaya dan oleh semua individu,
mulai dari petugas pembersihan sampai kepada anggota dewan
rumha sakit. Contoh : menulis pesan diatas kertas resep yang
tentunya berharga lebih mahal dibanding kertas biasa. Sadar biaya
adalah memahami tentang pentingnya arti, seluk beluk pembiayaan
dalam menjalankan suatu bisnis termasuk bisnis rumah sakit.
Hasilkan komoditas atau produk rumah sakit terdiri dari produk
barang atau produk jasa. Pengorbanan itu sendiri bisa dalam bentuk
uang, barang, tenaga, pikiran, kenyamanan, kesempatan dan lain
sebagainya yang diukur dengan nilai moneter. Pemahaman
karyawan rumah sakit akan klasifikasi biaya samgat perlu diketahui,
karena biaya besar kaitannya dengan apa yang mereka kerjakan dan
besar kaitannya dengan eksistensi perusahaan ditempat mereka
bekerja.41 (Subanegara, Dr. Hanna Permana, 2010)
Di era BPJS saat ini memunculkan semakin banyak program-
program seperti managed care, membuat pihak rumah sakit
berkompetisi dalam hal harga maupun pemberian diskon kepada
pasien asuransi, sehingga perlu adanya evaluasi akan pengeluaran-
pengeluaran rumah sakit dan perlu dicari cara pengendalian
41
Subanegara, Dr. Hanna Permana, 2010
pengeluaran dan pelayanan tanpa mengurangi mutu pelayanan. Hal-
hal yang berpotensi cost saving adalah penggunaan resources oleh
dokter, pengeluaran pasien, pengeluaran organisasi dan
operasional, biaya supplier dan biaya tenaga kerja.42 (Rutledge,
Robert W,1996).
Ziba Rechou (1992), dalam penelitiannya mengatakan bahwa
“cost awareness among staff level hospital nurses”, yang berarti
sadar biaya merupakan suatu sikap yang mempunyai 3 dimensi,
yaitu:
(1) Mengetahui akan biaya yang penting
(2) Pengetahuan akan biaya dan
(3) Berkomitmen untuk melakukan pengurangan biaya.
Dimensi-dimensi tersebut terpisah secara teoritis, akan tetapi
secara empiris dapat disimpulkan bahwa komitmen untuk merubah
prosedur-prosedur administrative dan professional yang dapat
mengurangi biaya-biaya juga memerlukan pengetahuan akan biaya-
biaya tersebut dan kesadaran akan pentingnya biaya-biaya tersebut
sebagai masalah dalam pelayanan kesehatan. Seseorang yang
“sadar biaya”(cost conscious) akan memandang biaya sebagai hal
yang penting, akan tetapi kesadaran akan biaya ini harus
direfleksikan dalam tingkah laku maupun pikiran.
Metode dalam pelaksanaan cost awareness
Cynthia Saver dalam jurnal OR Manager, (2010) menceritakan
bahwa managemen harus menbantu para staffnya untuk lebih sadar
(aware) akan keuangan kamar operasi / operation room (OR). Hal ini
42
Rutledge, Robert W,1996
dilakukan karena besarnya pengeluaran dari suplai OR. Pihak
manager ingin memberikan gambaran kepada para stafnya berapa
banyak uang yang dibuang saat mereka membuka sesuatu
alat/material dan kemudian tidak digunakan. Cara yang digunakan
oleh manager untuk mengedukasi para stafnya adalah dengan
melakukan permainan seperti “The Price isright” disaat waktu
istirahat atau membuat poster. Dan hal tersebut berhasil, dimana
para staff mulai menyadari betapa mahalnya biaya-biaya tersebut.
Tujuannya adalah untuk mengedukasi para staff akan biaya-biaya
sehingga rumah sakit dapat mengurangi / menghilangkan waste.
Untuk mendukung semuanya itu, pihak rumah sakit harus membagi
informasi / transparansi dengan para staf.43
Menurut David B. Levine, Brian J.Cole dan Scott A.Rodeo,
dikatakan sudah saatnya untuk seluruh personel pelayanan
kesehatan di rumah sakit untuk lebih sadar (aware) akan biaya untuk
penghematan biaya nantinya. Konsekuensinya adalah perlunya
program edukasi kepada seluruh staf rumah sakit tentang cost/biaya
material-material di rumah sakit. Sadar akan biaya di rumah sakit
berakibat pengendalian biaya saat ini dan pengurangan biaya di
masa depan.44
Clayton Petty (1988) menulis dalam Cost awareness is needed
for cost containment, bahwa pengendalian biaya tidak akan tercapai
tanpa adanya pengetahuan akan biaya. Sadar akan biaya yang
43
Cynthia Saver dalam jurnal OR Manager, (2010)
44
David B. Levine, Brian J.Cole dan Scott A.Rodeo
berhubungan dengan pekerjaan kita dapat meningkatkan sikap
profesioanlisme kita.45
Claudia Jorgenson (1994), mengatakan bahwa sebelum tahun
1990-an, para perawat dan dokter tidak dilibatkan dalam penentuan
unit budget. Akan tetapi, dikarenakan para perawat selalu
berhubungan dengan pasien dan berada pada posisi yang baik untuk
melakukan pengendalian biaya; membuat pihak managemen
menyadari bahwa penghematan dapat dilakukan pada saat
pemberian layanan.46
Penelitian yang dilakukan oleh Bovier et al, (2005) mengenai
kesadaran biaya, pola pelayanan praktek (spesialisasi, sektor public
atau swasta, jumlah pasien per minggu, waktu pelayanan tiap
pasien), kepuasan bekerja dan stress dari hal-hal yang tidak jelas,
terhadap dokter di Jenewa,Switzerland. Menunjukkan bahwa para
dokter menyadari bahwa pengendalian biaya merupakan tugas
mereka, dimana mereka harus mengetahui biaya atas pemeriksaan-
pemeriksaan dan prosedur yang mereka minta, sehingga mereka
harus membatasi penggunaan pemeriksaan yang tidak perlu.47
Menurut Racheli.Magnezi, et al (2010), yang mengatakan bahwa
kunci utama dalam pengendalian biaya kesehatan oleh para dokter
adalah menguatkan hubungan ‘good medicine’ dan efisiensi
keuangan. Dimana organisasi medis harus membangun suatu
lingkungan yang dapat mendorong perubahan ini, sekaligus
45
Clayton Petty (1988)
46
Claudia Jorgenson (1994)
47
Bovier et al, (2005)
melakukan program-program edukasi untuk melibatkan para dokter
dalam pengendalian biaya.48
Para dokter sebaiknya selalu update dalam perkembangan
medis terbaru. Intervensi pengendalian biaya diperlukan untuk
mengedukasi dokterdokter tentang harga obat-obatan dan layanan,
dan memberikan informasi-informasi yang mudah didapat sehingga
dapat diambil kesimpulan bahwa kesadaran biaya (cost awareness)
bertujuan mengubah sikap / perilaku dan cara berpikir dokter dan
perawat sampai ke level yang diinginkan, untuk meningkatkan
kualitas pelayanan kepada pasien dengan biaya rendah. Untuk
mencapai tujuan diperlukan koordinasi dan kerjasama yang baik,
dimana instrument utamanya adalah edukasi akan biaya-biaya dan
latihan, role modelling dan mempertahankan insentif.
2.6.5 Pemantauan biaya (cost monitoring)
Monitoring menurut kamus Webster adalah melihat, mencek
atau mengobservasi untuk tujuan tertentu. (To watch, check or
observe for aspecial purpose.) sedangkan menurut kamus Oxford,
monitoring adalah mengobservasi, supervisi atau melakukan review,
mengukur atau melakukan test pada jangka tertentu, terutama untuk
tujuan pengaturan atau kontrol, atau men-cek atau mengatur
sesuatu secara kualitas teknis. Suatu instrument atau alat untuk
memonitor suatu proses.
Menurut businessdictionary, monitoring adalah pemantauan
aktivitas-aktivitas yang sedang berjalan untuk memastikan bahwa
48
Racheli.Magnezi, et al (2010),
aktivitas-aktivitas tersebut sesuai dan tepat waktu, menurut tujuan
dan sasaran performance.49
Menurut Sondang Siagian (1997) pengawasan adalah proses
pengamatan daripada pelaksanaan seluruh kegiatan organisasi
unutk menjamin agar supaya semua pekerjaan yang sedang
dilakukan berjalan sesuai dengan rencana yang telah ditentukan
sebelumnya.50
Menurut Siswandi (2011) pengawasan adalah memantau atau
memonitor pelaksanaan rencana apakah telah dikerjakan dengan
benar atau tidak atau suatu proses yang menjamin bahwa tindakan
telah sesuai dengan rencana. Dari semua pengertian diatas dapat
disimpulkan bahwa monitoring (pemantauan/pengawasan) adalah
kegiatan pemantauan yang dilakukan agar dapat melihat/mengukur
apakah kegiatan yang telah dilakukan menunjukkan pergerakan ke
arah tujuan atau menjauh dari tujuan yang telah ditentukan
sebelumnya. Monitoring merupakan aktivitas yang dilakukan
pimpinan untuk melihat, memantau jalannya organisasi selama
kegiatan berlangsung, dan menilai ketercapaian tujuan, melihat
factor pendukung dan penghambat pelaksanaan program. Dalam
monitoring (pemantauan) dikumpulkan data dan dianalisis, hasil
analisis diinterpretasikan dan dimaknakan sebagai masukan bagi
pimpinan untuk mengadakan perbaikan. Monitoring hanya melihat
keterlaksanaan program, faktor pendukung, penghambatnya.51
49
businessdictionary
50
Sondang Siagian (1997)
51
Siswandi (2011)
2.7 Managed Care
Managed care adalah suatu konsep yang masih terus
berkembang, sehingga belum mempunyai definisi yang satu dan
universal. Namun secara umum managed care dapat didefinisikan
sebagai suatu sistem dimana pelayanan kesehatan terlaksana secara
terintegrasi dengan sistem pembiayaan yang mempunyai lima elemen
(Juanita, 2002), yaitu:
a) Penyelenggaraan pelayanan oleh provider tertentu
b) Memiliki kriteria khusus untuk penetapan provider
c) Memiliki program pengawasan mutu dan manajemen utilisasi
d) Penekanan pada upaya promotif dan preventif
e) Adanya financial insentive bagi peserta yang melaksanakan
pelayanan sesuai prosedur.
Menurut International Foundation of Employee Benefit Plans
(2003), managed care merupakan pengaturan perawatan/pelayanan
kesehatan yang mencakup strategi biaya, alokasi risiko antara proses
asuransi, penyedia dan pengusaha, serta klaim administrasi dan
pelaporan. Tujuan dari pengaturan ini adalah untuk membantu
masyarakat atau sekelompok orang untuk memenuhi kebutuhan dalam
Menurut WHO (2000), managed care adalah suatu sistem yang
mencoba mengintegrasikan antara pembiayaan dan pemberian
pelayanan kesehatan yang sesuai bagi anggotannya. Managed care
merupakan pendekatan komprehensif yang melibatkan perencanaan,
pendidikan, pemantauan, koordinasi, pengendalian kualitas, akses,
pembiayaan, serta kontrol pemanfaatan terlibat.

Menurut (Henny, 2007) Managed care adalah suatu sistem
pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah
anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan
pelayanan serta meliputi ketentuan :
a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan
untuk pelayanan yang komprehensif
b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang
c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan
d. Ada program peningkatan mutu pelayanan.
Perlu dikembangkannya asuransi kesehatan nasional dengan
managed care sebagai bentuk operasional dengan cakupan asuransi
yang akan semakin luas maka diperlukan juga jaringan pelayanan yang
semakin luas pula. Akan semakin banyak tuntutan terhadap pelayanan
yang berkualitas baik terhadap penyelenggaraan asuransi kesehatan
maupun penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Adapun factor-faktor
utama dalam managed care yaitu:
1. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan
2. Menggunakan teknik kendali biaya
3. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi
Berdasarkan definisi diatas dapat disimpulkan bahwa secara garis
besar pengertian managed care adalah suatu sistem penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang menyelaraskan kendali mutu dan kendali biaya
kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan
efisien.
2.7.1 Ciri-ciri managed care
Managed care mempunyai ciri sebagai berikut:
a. Adanya kerjasama antara pemberi layanan jasa kesehatan

(provider) dan lembaga penyelenggara asuransi.
b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
c. Adanya pembatasan Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
(PPK) atau Provider.
d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan
standar yang ditetapkan.
e. Menekankan pada pemeliharaan peserta untuk
mengurangi utilitas pelayanan.
f. Adanya program peningkatan mutu dan Utilization Review (UR).
g. sistem reimbursement yang membuat pelayanan kesehatan
(dokter, puskesmas, rumah sakit, dll) dapat mempertanggung
jawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.
2.7.2 Bentuk managed care
Managed care terdiri dari 3 bentuk yaitu, Health Maintenance
Organization (HMO), Preferred Provider Organization (PPO), dan
Point of Servie (POS).
a. Health Maintenance Organization (HMO)
HMI merupakan suatu bentuk managed care yang mempunyai
ciri sebagai berikut :
1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi.
Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara
pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran
anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan
bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan.
2. Terikat pada lokasi tertentu.
3. Pembayaran out of pocket sangat minimal.
4. Mempunyai dua bentuk HMO, yaitu HMO merupakan

badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara
pelayanan kesehatan sehingga control lebih baik dan
mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua HMO
mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
5. Pilihan provider / penyelenggara pelayanan kesehatan
adalah terbatas, diperlukan waktu untuk menukar provider.
6. Ada pembagian risiko dengan provider / penyelenggara
7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.
Beberapa tipe HMO adalah :
a) Staff-model, dimana dokter secara langsung menjadi
pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan system gaji.
b) Group-model, dimana HMO mengontrak dokter secara
kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.
c) Network-model, dimana HMO mengontrak lebih dari
satu grup dokter.
d) Individual Practice Assosiation (IPA), dimana HMO
mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktik
dan biasanya didasarkan
pada fee for service
b. Preferred Provider Organization (PPO), dan Point of Servie
(POS)
PPO dan POS merupakan bentuk managed care yang
memberikan jaminan pilihan PPK yang lebih luas kepada
konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan
provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan

sehingga harus dibayar penuh. Ciri-ciri dari PPO dan POS
adalah sebagai berikut :
a) Pelayanan bersifat komprehensif
b) Kebebasan memilih
PPK.
c) Isentif untuk menggunakan PP murah.
d) Pembayaran PPK berdasarkan fee for service dengan
potongan harga.
e) Pengeluaran out of pocket sedang.
f) Inflasi biaya relative masih tinggi.
g) Ada kendali utilitas dan mutu.
h) Tumbuh paling cepat.
Menurut Sulastomo (2000), konsep dasar bentuk-bentuk
Managed Care Organization dapat dikenali sebagai berikut :
1. HMO (Health Maintenance Organization) adalah sistem
pemeliharaan kesehatan yang terorganisir, yang bertanggung
jawab atas pembiayaan kesehatan (financing of healthcare) dan
pemberian pelayanan kesehatan (the delivery of care) yang
komprehensif, terhadap sekelompok masyarakat yang menjadi
pesertanya (enrolled population) dengan pembayaran pradana
praupaya (prepaid) dalam jumlah yang tetap (fixeed fee). Adapun
prototipe dari HMO yang sering diperkenalkan adalah Kaiser
Permanente Health Plant, dimana Kaiser Permanente Health Plan
memiliki jaringan pelayanan kesehatan yang lengkap (RS,
laboratorium, klinik, apotik, dan lain-lainnya), dengan dokter-dokter
bekerja purna waktu (staf model) serta pembayaran berdasarkan
berdasar kapitasi (capitation basis). Sekarang dikenal 7 (model)

HMO dengan berbagai variasi karakteristik yang berbeda terhadap
kepemilikan serta hubungan dengan jaringan PPK (Health
Providers), sistem pembiayaan (financing of healthcare) dan
sistem pemberian pelayanan kesehatan (the delivery care).
2. Preferred Providers Organization (PPO) adalah sebuah
lembaga/organisasi dari sekelompok profesi/dokter dan institusi
kesehatan yang menyelenggarakan perjanjian (contract
arrangment) dengan perusahaan/Perusahaan Asuransi
Kesehatan/HMO serta third party administration lainnya, pada
sekelompok peserta sesuai dengan biaya yang disepakati
bersama. Meskipun dokter-dokter tidak dalam posisi menanggung
risiko seluruh pembiayaan kesehatan, dokter-dokter dapat
memperoleh pembayaran atas dasar kapitasi, khususnya
apabila terikat pada IPA model (Independent Practice
Association). Peranan dari PPO dalam hubungan dengan pihak
ketiga, misalnya MCO, adalah menetapkan/memilih PPK,
negosiasi tarif pelayanan, melaksanakan program penjaga mutu
dan pemanfaatan pelayanan (utilization review). Meskipun
demikian, dalam perkembangannya PPO juga memungkinkan
peserta untuk memilih PPK lain dengan menerapkan prinsip cost
sharing.
3. Independent Practice Association (IPA) juga sering dikenal sebagai
Individual Practice Association adalah sekelompok dokter
(yang jumlahnya tidak besar) yang menyetujui untuk dapat
melayani sekelompok peserta MCO. IPA dapat dalam bentuk not
for profit maupun for profit organization, sekedar partnership dan
lain sebagainya. Peranan IPA sering sangat penting dalam

penyelenggaraan sebuah program MCO, baik dalam memberikan
pelayanan kesehatan maupun menetapkan biaya pelayanan
kesehatan, misalnya pelaksanaan konsep kapitasi adanya IPA,
MCO juga dapat memperoleh garansi dalam pengendalian mutu
pelayanan kesehatan (quality assurance programme) melalui
(misalnya) program peer review dan bahkan penggunaan
pelayanan kesehatan (utilization review).
4. Independent Practitioner Organization (IPO) adalah sebuah
organisasi yang dibentuk oleh kalangan profesi dan masyarakat
kedokteran untuk mengevaluasi kepersertaan mereka dalam
program MCO, tetapi lebih berperan dalam kepesertaan seorang
dokter dalam program MCO, tetapi lebih berperan sebagai
semacam clearing house bagi anggotanya untuk memperoleh
informasi tentang perkembangan MCO dan lain-lainya.
Dengan perkembangan sebagaimana yang dikemukakan
diatas, managed care sesungguhnya lebih merupakan suatu
pendekatan untuk mengendalikan biaya pelayanan kesehatan,
melalui berbagai upaya pengembangan sistem pelayanan dan
pembiayaan yang efisien dan effektif, untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang optimal dan bermutu.
2.7.3 Teknik-teknik managed care
Managed care memiliki salah satu bentuk paling mendasar yaitu
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK) untuk memberikan
perawatan dan pelayanan kesehatan kepada pasien. Sistem ini
dilakukan secara terpadu mencakup satu atau lebih terhadap hal
berikut ini:
a. Dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang

ditunjuk sebagai Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK)
bagi pendaftar (pasien).
b. Standar yang jelas untuk memilih penyelenggara pelayanan
kesehatan.
c. Adanya program tinjauan pemanfaatan (utilization review) dan
program peningkatan kualitas.
d. Menekankan pada penanganan promotif dan preventif.
e. Adanya financial insentive untuk mendorong pasien
menggunakan pelayanan kesehatan secara efisien serta
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK) dapat
mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan
kesehatannya.
Sebuah survei yang diterbitkan oleh America’s Health
Insurance pada tahun 2009 menyebutkan bahwa pasien yang tidak
mendaftar sebagai anggota pelayanan kesehatan terkadang
dikenakan biaya perawatan yang sangat tinggi dibandingkan yang
telah mendaftar sebagai anggota. Terdapat beberapa teknik
managed care yang dapat digunakan baik untuk program yang
berbasis PPK dan yang bukan berbasis PPK. Berikut adalah teknik-
teknik managed care :
1. Care and Disesase Management (C/DM)
C/DM adalah sebuah sistem intervensi kesehatan yang
terkoordinasi diperuntukkan bagi pasien yang memerlukan
upaya perawatan diri (self- care) yang signifikan. Menurut
Green (2009), care management merupakan suatu rancangan
program kesehatan yang menangani pasien dengan kondisi
kronis yang dianggap beresiko tinggi akibat kombinasi dari

berbagai masalah kesehatan, sosial, dan fungsional.
Sedangkan disease management merupakan program yang
mengelola pasien dengan penyakit tertentu seperti diabetes
atau hipertensi (Green, 2009). Dari kedua pengertian di atas
dapat disimpulkan bahwa care and disease management
sangat cocok diperuntukkan bagi pasien yang mengalami
masalah penyakit kronis seperti diabetes, gagal ginjal,
gagal jantung, dan hipertensi.
Konsep dari C/DM adalah saling berbagi pengetahuan,
membangun pengetahuan, tanggung jawab dan rencana
perawatan dengan praktisi kesehatan atau kerabat dekat
(keluarga, teman, pengasuh). Agar program ini efektif,
diperlukan implementasi sistem secara menyeluruh dengan
dukungan sosial masyarakat, profesional klinis selaku penyedia
pelayanan kesehatan bersedia untuk bertindak sebagai mitra
bagi pasien, serta sumberdaya yang memadai.
Secara keseluruhan, program C/DM berpotensi untuk
mengurangi biaya perawatan kesehatan dengan mengurangi
penggunaan pelayanan medis yang tidak perlu. Selain itu
program C/DM telah mampu meningkatkan kesehatan dan
kualitas pelayanan kesehatan bagi penderita penyakit kronis
dengan cara mencegah atau meminimalkan efek dari penyakit
melalui peningkatan pengetahuan, keterampilan, mengontrol
gaya hidup untuk meminimalkan gejala penyakit, dan
pemberian perawatan yang integratif. Jadi, manfaat yang
diperoleh pasien dengan teknik care and disease management
(C/DM) adalah meskipun dengan biaya perawatan kesehatan

yang minimal dan masa perawatan yang singkat namun
pasien akan memperoleh hasil perawatan yang optimal.
2. Case management
Menurut Powell (1996) dalam tesis Kgasi (2010), case
management adalah proses mendapatkan layanan yang tepat
terhadap klien yang tepat. Artinya, sebuah proses kolaboratif
yang menilai, merencanakan, mengimplementasikan,
mengkoordinasi, memonitoring dan mengevaluasi pilihan dan
layanan untuk memenuhi kebutuhan dan peningkatan
kesehatan individu melalui komunikasi dan ketersediaan
sumber daya. Proses pelayanan kesehatan ini betujuan untuk
memberikan kualitas kesehatan dan meningkatkan kualitas
hidup klien dengan biaya yang minimal.
Case management mengembangkan sistem untuk
mengidentifikasi dan menangani kasus beresiko tinggi dan
berbiaya tinggi. Kasus beresiko tinggi yang ditangani dengan
case management adalah kanker, HIV/AIDS, insiden pembuluh
darah otak, transplantasi organ, luka bakar parah, kehamilan
beresiko tinggi, neonatus resiko tinggi, luka bakar parah,
cedera tulang belakang dan penyakit neuromuskular. Kasus
beresiko tinggi ini telah meningkatkan potensi komplikasi
medis dan masa perawatan di rumah sakit yang
berkepanjangan sehingga meningkatkan biaya perawatan.
3. Utility Review
Utilization review merupakan suatu metode untuk
menjamin mutu pelayanan terkait penghematan biaya.
Mekanisme pengendalian biaya utilization review dengan

memeriksa apakah pelayanan secara medis perlu diberikan
dan apakah pelayanan diberikan secara tepat. Utilization
review memiliki keuntungan yang jelas untuk mengevaluasi
ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan agar
menghilangkan dan mengurangi hal-hal yang tidak perlu serta
resiko potensial pasien (Kemenkes, 2014)
Berdasarkan waktu pelaksanaannya Utility Review
dapat dikelompokkan menjadi Prospective Review, Consurrent
Review dan Retrospektif. Prospective review merupakan Utility
Review yang digunakan untuk menentukan kebutuhan
pelayanan kesehatan yang dilakukan sebelum pelayanan
kesehatan diberikan, utamanya untuk penggunaan pelayanan
di rumah sakit. Concurrent review merupakan Utility Review
yang dilakukan ketika pelayanan diberikan kepada pasien.
Tekniknya yang digunakan adalah menilai Length of
stayed (LOS), Discharge planning dan continued stay Review.
Retrospective review adalah Utility Review yang dilakukan
setelah pelayanan diberikan kepada pasien.
4. Audit medis
Audit medis adalah upaya evaluasi secara professional
terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan
oleh profesi medis (Kemenkes, 2005)
2.8 Clinical Pathway
Definition of Clinical Pathway : Multidisciplinary management tool
based on evidence-based practice for a specific group of patients with a
predictable clinical course, in which the different tasks (interventions) by the

professionals involved in the patient care are defined, optimized and
sequenced either by hour (ED), day (acute care) or visit (homecare).
Outcomes are tied to specific interventions.
Rumah Sakit bergantung penuh pada uang yang dibayarkan
masyarakat atas jasa layanannya, semakin banyak masyarakat (“payers”)
yang datang mencari layanan maka semakin banyak uang yang didapatkan
dan semakin besar pula keuntungan yang diperoleh RS atau pemilik RS.
Sudah selayaknya bisnis dibidang RS mendapat keuntungan agar dapat
terus berjalan memberikan layanan kepada masyarakat, tetapi upaya
mendapatkan keuntungan hendaknya dilakukan secara wajar dan
terhormat serta tetap memperhatikan mutu layanan.
Survey yang dilakukan oleh institusi pajak di sebagian negara Eropa
membuktikan bahwa peningkatan besaran tarif Rumah Sakit diatas batas
kewajaran, ternyata tidak memberikan perbedaan secara bermakna pada
take homepay dokter atau perawat serta tenaga fungsional kesehatan lain
yang bekerja di RS tersebut. Hal ini disebabkan mekanisme bagihasil yang
dipakai cenderung menguntungkan pemilik RS, besaran nilai pajak yang
dikenakan terhadap penghasilan dokter, kecenderungan masyarakat
mencari Rumah Sakit yang sesuai dengan kemampuannya serta premi
asuransi profesi yang harus dibayar oleh dokter dari risiko gugatan
(merupakan prasyarat yang harus dimiliki oleh dokter untuk dapat diterima
bekerja di Rumah Sakit). Dari beberapa survey lain ternyata disimpulkan
pula bahwa penguasaan ilmu dan keterampilan kedokteran, peningkatan
mutu layanan rumah sakit secara keseluruhan, dukungan teknologi
kedokteran yang dilaksanakan secara efektif dan efisien disertai dukungan
kepercayaan dari pasien terhadap dokter yang merawatnya ternyata
berhasil dalam meningkatkan jumlah kunjungan rawat jalan dan rawat inap,
mengurangi insidensi tuntutan hukum dan dapat menjadi Rumah Sakit
yang disukai masyarakat dan favorit. Hal tersebut diyakini merupakan kunci
keberhasilan beberapa Rumah Sakit terkenal di Eropa dan Amerika dalam
meningkatkan kesejahteraan umum di Rumah Sakit tersebut. Di Indonesia
ilustrasi diatas bukan hanya terjadi di RS Swasta ataupun RS milik BUMN
akan tetapi juga terjadi di RSUD ataupun RSD yang nota bene adalah milik
Pemerintah Daerah, kondisi ini disadari oleh Pemerintah, sehingga pada
tahun 1993 terbitlah Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor 436 /
Menkes / SK / VI / 1993 tentang berlakunya Standar Pelayanan Rumah
Sakit dan Standar Pelayanan Medis.
Menindaklanjuti permasalahan diatas, sejak beberapa tahun terakhir
Kementerian Kesehatan mulai memperkenalkan pendekatan yang diyakini
dapat mengatasi permasalahan tersebut melalui suatu “Sistem Pelayanan
Kesehatan Terkendali” yang efektif, efisien, berorientasi pada mutu,
dimana efektifitas dan cost containment dari layanan selalu mengacu pada
evidence based. Pendekatan ini dikenal dengan nama “Diagnosis Related
Groups (DRG’s) - Casemix”.
Konsep DRG’s-Casemix pada dasarnya merupakan
pengelompokkan layanan medik rawat inap ke dalam suatu besaran biaya
tertentu berdasarkan diagnosis penyakit (“Bundling of services into one
payment rate based on diagnosis”). Disain konsep ini berbentuk format
klasifikasi kombinasi jenis penyakit, tindakan medis dan sumber daya real
yang digunakan dikaitkan dengan dengan besaran biaya. Konsep ini
merefleksikan efektivitas, efisiensi dan mutu layanan. Titik awal dari upaya
pemberlakukan DRG’s Casemix ialah dengan membuat suatu Clinical
Pathway penyakit / kasus.
Kelebihan lain yang dimiliki, konsep ini dapat juga digunakan sebagai
acuan dalam menghitung penggunaan sumber daya yang diperlukan
dalam penyediaan layanan kesehatan di rumah sakit, oleh karena itu
metode perhitungan alokasi dana dan upaya yang hanya didasarkan pada
jumlah tempat tidur, tanpa mempertimbangkan efektifitas dan efisiensi
layanan selayaknya sudah harus ditinggalkan.
Hal-hal yang menjadi perhatian dalam sistem DRG-Casemix adalah
bauran kasus, yaitu “Diagnosis Utama” penyakit serta “Komplikasi” yang
mungkin terjadi. Diagnosis utama menjadi dasar dalam menghitung biaya
layanan, karena perhitungan biaya selalu berfokus pada variabel tersebut.
Sebagai konsekuensinya Rumah Sakit tidak boleh lagi mencantumkan hal-
hal yang tidak seharusnya ada dalam pembayaran. Penggunaan konsep
ini secara utuh akan berdampak pada:
1. “Good Clinical Governance & Good Corporate Governance” tidak ada
pembayaran untuk hal yang tidak berhubungan atau tidak perlu,
sehingga biaya RS dapat ditekan. Masyarakat tidak akan merasa ditipu
karena harus membayar biaya di luar layanan yang seharusnya.
2. “Appropriate” semua aspek layanan dilakukan berkesesuaian dengan
tingkat keparahan, prinsip efektifitas & efisiensi dan bermutu.
3. ”Transparency” perhitungan biaya dilakukan secara mudah,
sederhana dan dapat dimengerti sekalipun oleh masyarakat awam,
sehingga memberi kepastian sekaligus transparansi pada masyarakat
sebagai pengguna jasa layanan.
2.8.1 Tatacara Pembuatan Clinical Pathway
Clinical Pathway dapat didefinisikan sebagai “Pendekatan
multidisplin yang berbasis waktu yang digunakan untuk membantu

pasien & dokter mencapai luaran positif yang diharapkan”
(Middleton dan Roberts, 1998).
Dalam membuat Clinical Pathway & DRG Casemix, terdapat
14 variabel yang harus diinput dengan memperhatikan kasus yang
dihadapi. Ke 14 variabel tersebut adalah :
1. Identitas Pasien
2. Tanggal masuk rumah sakit
3. Tanggal keluar rumah sakit
4. Lama hari rawat
5. Tanggal lahir
6. Umur ketika masuk rumah sakit (satuan tahun)
7. Umur ketika masuk rumah sakit (satuan hari)
8. Umur ketika keluar dari rumah sakit (satuan hari)
9. Jenis kelamin
10. Status keluar rumah sakit (discharge disposition)
11. Berat badan baru lahir
12. Diagnosis utama
13. Diagnosis sekunder, seperti komplikasi dan komorbiditas
14. Prosedur atau pembedahan utama
2.8.2 Ciri dari Clinical Pathway
”Clinical Pathways document potential steps in the diagnosis
and treatment of a condition or procedure for individual patients.
These are predominantly management tools and are based on
clinical information developed in other guidelines or parameters.
They are specific to the institution using them”.

Aspek yang dicakup dalam Clinical Pathway dapat
bervariasi mulai dari:
1. Diagnosis,
2. Pemeriksaan penunjang,
3. Terapi dan rehabilitasi suatu penyakit.
Clinical Pathway digunakan sebagai perangkat tatakelola
kasus yang disesuaikan dengan bukti ilmiah yang terbaru dan
terbaik dan standar pelayanan medik berbasis bukti.
Tujuan penggunaan Clinical Pathway adalah sebagai
berikut:
1. Mengurangi variasi dalam pelayanan medik,
2. Meramalkan lama tinggal di RS dan jumlah pemeriksaan,
3. Sebagai panduan bagi seluruh staf medik RS yang terlibat dalam
pemberian layanan kesehatan / kedokteran.
Meningkatkan kepuasan pasien dengan memberikan
edukasi tentang rencana perawatan pasien disamping transparansi
pembiayaan.
Model format suatu Clinical Pathway adalah dalam bentuk
tabel-waktu yang berisi kegiatan-kegiatan pelayanan yang harus
dijalani oleh seorang pasien. Petugas yang terkait dengan
pelayanan pasien akan merujuk ke daftar tilik pasien dan
memberikan catatan pada daftar tilik tersebut. Segala bentuk varian
yang muncul pada proses layanan harus dicatat dan diberi
penjelasan demi menyempurnakan Clinical Pathway.
Sebuah Clinical Pathway pada umumnya ditunjang dengan
“algoritma tatakelola” dalam sebuah kerangka kerja yang disusun

berdasar kemungkinan skenario yang terjadi pada pasien. Langkah
pertama dalam pengembangan Clinical Pathway adalah pemilihan
topik Pathway. Pemilihan topik Pathway haruslah suatu kasus yang:
1. Memiliki Insidensi yang tingi
2. Berbiaya relatif mahal
3. Ada variasi dalam pelaksanaan layanannya.
Proses pemilihan topik Clinical Pathway, pada umumnya
didahului dengan membuat suatu Analisis Situasi (misal Analisis
SWOT). Sebuah Clinical Pathway seyogyanya dikembangkan oleh
Tim Multidisiplin yang terlibat aktif dalam tatakelola pasien,
keterlibatan semua anggota tim dalam pengembangan sebuah
Clinical Pathway merupakan jaminan suksesnya penerapan Clinical
Pathway itu nantinya. Dalam rangka pengembangan suatu Clinical
Pathway perlu dicapai kesepakatan melalui konsensus yang
disepakati bersama oleh semua anggota tim, sebab suatu
konsensus diperlukan untuk mengurangi hambatan dan resistensi
dalam pelaksanaan Clinical Pathway.
Clinical Pathways (Care Pathways, Critical Pathways,
Integrated Care Pathways, Care Maps) are one of the main tools
used to manage the quality in healthcare concerning the
standardization of care processes. It has been proven that their
implementation reduces the variability in clinical practice and
improves outcomes. Clinical Pathways promote organized and
efficient patient care based on the evidence based practice. Clinical
Pathways optimize outcomes in the acute care and homecare
settings.
“Clinical Pathway” merupakan perangkat bantu untuk
penerapan Standar Pelayanan Medik / SPM (evidence based
clinical practice guideline)”, olehkarenanya langkah dalam Clinical
Pathway seyogyanya dapat juga dilakukan pada sebagian besar
pasien dan mampu menghasilkan luaran yang diharapkan,
berdasarkan pada konsep diatas maka Clinical Pathway juga
merupakan perangkat penunjang bagi pemberlakuan SPM untuk
mendorong praktek klinik berbasis bukti. Kesimpulan dari
pengamatan yang dilakukan pada beberapa RS menunjukkan
bahwa sampai saat ini penerapan SPM masih belum sepenuhnya
dapat dilakukan, untuk mengatasi kesenjangan ini dapat dilakukan
upaya mengintegrasikan Clinical Pathway kedalam dokumen
rekam medis.
Selain sebagai perangkat bantu, Clinical Pathway juga
berfungsi sebagai perangkat koordinasi dan komunikasi bagi
semua petugas yang terlibat dalam tatakelola pasien.
Sebuah Clinical Pathway yang baik seyogyanya telah
mencakup 60%-80% populasi pasien, hal ini berarti bahwa Clinical
Pathway harus mampu mengantisipasi varians pada 20%-40%
pasien. Sebuah Clinical Pathway haruslah bersifat fleksibel untuk
mengantisipasi perubahan kondisi klinis pasien pada saat
perawatan, dengan kata lain Clinical Pathway harus mampu
mengakomodasi munculnya variasi dalam penerapannya.
Beberapa langkah dalam Clinical Pathway bisa saja tidak diambil
bila kondisi pasien diyakini sudah sangat baik, dan pada keadaan
tertentu dapat dilakukan tindakan ekstra bila kondisi klinis pasien
tidak menunjukkan perbaikan atau bahkan memburuk. Variasi yang

muncul dalam aplikasi Clinical Pathway harus dicatat dan
digunakan sebagai bahan evaluasi dari untuk meningkatkan
kesempurnaan Clinical Pathway.
2.9 Kerangka Teori
BPJS KESEHATAN
RUMAH SAKIT
BUDAYA
KERJA DOKTER
COST
PENGETAHUAN
CONTAINMENT
MANAGED
SIKAP
CARE
UTILITY
PERILAKU REVIEW
AUDIT
MEDIS
CASEMIX
INACBG’S
PROSES/ALUR CLINICAL
KLAIM PATHWAY
EFISIENSI
BIAYA PELAYANAN
KES EHATAN
Gambar 2.1 Kerangka Teori

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Kerangka Konsep
Kerangka konsep yang dikembangkan dalam penelitian ini
adalah menganalisis tentang pengaruh budaya kerja dokter smf bedah
umum sebagai upaya dalam pengelolaan dan pengendalian biaya
pelayanan kesehatan sehingga terciptanya efisiensi biaya pelayanan
kesehatan rawat inap di Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam.
3.2 VARIABEL / OBYEK PENELITIAN
Variabel / obyek penelitian dalam penelitian ini adalah :
1. Budaya kerja dokter bedah umum
2. Pengetahuan dokter bedah umum tentang konsep ina-cbg’s
3. Pengetahhuan dokter tentang efisiensi biaya prosedur bedah
4. Kepatuhan terhadap clinical pathway
5. Pengetahuan tentang casemix
6. Pengendalian biaya dari prosedur tindakan
7. Manajemen klaim
3.3 DEFINISI OPERASIONAL
Tabel 3.2. Definisi Operasional Variabel
NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL CARA UKUR INSTRUMEN

PENELITIAN
1 Budaya kerja Budaya kerja adalah suatu Skala Likert Kuesioner value
falsafah dengan didasari pasien
pandangn hidup sebagai nilai-
nilai yang menjadi sifat,
kebiasaan dan juga pendorong
yang dibudayakan dalam
suatu kelompok dan tercermin
dalam sikap menjadi perilaku,
cita-cita, pendapat, pandangan
serta tindakan yang terwujud
sebagai kerja. (Sumber : Drs.
Gering Supriyadi, MM dan Drs.
Tri Guno, LLM)
2 Pengetahuan Pengetahuan (knowledge) Skala Likert Kuesioner value
adalah suatu proses dengan petugas poliklinik
menggunakan pancaindra bedah umum
yang dilakukan seseorang
terhadap objek tetentu dapat
menghasilkan pengetahuan
dan keterampilan. (Hidayat,
2007).
3 Sistem Casemix System casemix adalah Observasi Pedoman Observasi

pengelompokan diagnosis dan Wawancara : Pedoman wawancara
prosedur dengan mengacu - Perawat
pada ciri klinis yang - Dokter
mirip/sama, pengelompokan bedah
dilakukan dengan software umum
grouper. - Coder
pelaksana
- Direktur
4 Clinical pathway Suatu cara untuk Telaah Dokumen Dokumen
menstandarisasikan praktik (peneliti dan dokter
klinis dan umumnya bedah umum)
dilaksanakan di rumah sakit.
5 Pengendalian biaya pengendalian biaya adalah Observasi Pedoman Observasi

(cost containment) penekanan atau pengendalian Perhitungan waktu Value Assesment
pembiayaan terhadap
berbagai sisi bisnis rumah
sakit dari mulai kepegawaian,
infrastruktur, peralatan, obat
obatan, bahan habis pakai,
dan seluruh aspek bisnis
lainnya di rumah sakit. Dimana
biasanya yang dilakukan
dengan mengubah sistem
pembiayaan, men-setting
ulang pembiayaan dan
controlling pembiayaan.
(Hanna Permana, 2010)
6 Managed care managed care adalah suatu Observasi Pedoman observasi
sistem yang mencoba (Value Added
mengintegrasikan antara Assesment / VAA)
pembiayaan dan pemberian
pelayanan kesehatan yang
sesuai bagi anggotannya.
Managed care merupakan
pendekatan komprehensif
yang melibatkan
perencanaan, pendidikan,
pemantauan, koordinasi,
pengendalian kualitas,
akses, pembiayaan, serta
kontrol pemanfaatan terlibat.
(WHO, 2000)
7 Efisiensi Efisiensi adalah tepat atau Observasi Pedoman observasi

sesuai untuk mengerjakan (Value Added
atau menghasilkan sesuatu Assesment / VAA)
(dengan tidak membuang-
buang waktu, tenaga, biaya),
mampu menjalankan tugas
dengan tepat dan
cermat, berdaya guna,
bertepat guna.
3.4 JENIS DAN RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian yang bersifat
kuantitatif untuk menghitung kuisioner pengetahuan dokter dengan
skala likert dan deskriptif analitik dengan pendekatan kualitatif melalui
observasi, telaah dokumen dari tindakan bedah umum, wawancara
mendalam (in-depth interview) dan wawancara tidak terstruktur
dengan informan yang sudah dipilih dan ditentukan. Peneliti
senantiasa berusaha memahami lebih mendalam mengenai fenomena
yang terjadi dan permasalahan yang dialami informan dengan konsep
pembiayaan pasien BPJS.
3.5 SUBYEK PENELITIAN
Subyek penelitian (informan penelitian) dan atau responden
adalah dokter bedah umum penuh waktu dan paro waktu yang bekerja
di Rumah Sakit Budi Kemuliaan, koder dan kepala seksi casemix dan
direktur rumah sakit yang dapat diakses peneliti. Teknik ini juga
mempertimbangkan ketersediaan (availability) dan kesediaan
(willingness) individu untuk merespon penelitian. Prinsip yang di pakai
sebagai pertimbangan dalam pemilihan informan adalah sebagai
berikut :
1. Kesesuaian atau appropriateness, yaitu berdasarkan
pengetahuan yang dimilikinya serta kesesuaian dengan topik
penelitian
2. Kecukupan atau adequacy ,yaitu informan mampu
menggambarkan dan memberikan informasi yang cukup terhadap
topik penelitian yang di perlukan
3. Informan terlibat langsung dalam kegiatan yang diteliti
4. Informan memiliki waktu yang memadai untuk dimintai informasi
5. Informan tidak cenderung menyampaikan informasi atas hasil
pendapatnya sendiri
Tabel 3.3. : Tabel subyek penelitian yang di pilih
NO SUBYEK PENELITIAN JUMLAH KRITERIA
1 Pasien poliklinik bedah 6.567 - Umur diatas 17 th

umum rawat inap - Pasien datang pada jam
09.00 - 14.00
- Pasien poliklinik bedah
umum rawat inap
- Dapat membaca dan
menulis
- Bersedia untuk mengisi
angket penelitian
2 Pegawai poliklinik bedah 3 - Bekerja di poliklinik

umum (tenaga teknis bedah) bedah umum rawat inap
- Masa kerja di atas 2
tahun
- Status karyawan tetap
- Terlibat langsung di
pelayanan poliklinik
bedah umum rawat inap
Tabel 3.4. : Tabel informan triangulasi yang di pilih
NO SUBYEK PENELITIAN JUMLAH KRITERIA INFORMAN

TRIANGULASI
1 Dokter bedah umum 1 - Pejabat struktural

- Top level manajemen
- Pengambil keputusan
terhadap pelayanan
poliklinik bedah umum
rawat inap
- Masa kerja sebagai top
manajemen ≥ 5 tahun
2 Direktur 1
3 Coder pelaksana 1
3.6 ALAT DAN CARA PENGUMPULAN DATA
1. Alat Penelitian
Instrumen atau alat peneltian utama dalam penelitian
kualitatif adalah peneliti sendiri. Oleh karena itu, peneliti sendiri
perlu divalidasi yaitu berupa validasi mengenai pemahaman
metode penelitian kualitatif, penguasaan wawasan terhadap bidang
yang diteliti, dan kesiapan peneliti untuk memasuki obyek
penelitian, baik secara akademik maupun manajemennya.
Alat-alat penelitian yang lain adalah berupa :
a. Kuisioner yang berisi daftar pertanyaan untuk dokter bedah
umum dan koder pelaksana. Dokter bedah umum adalah dokter
yang bertugas di poliklinik bedah umum. Perawat bedah umum
adalah perawat yang bertugas membantu dokter di poiklinik
bedah umum.
b. Pedoman Wawancara yang berisi daftar pertanyaan yang
diajukan kepada informan terpilih dan kesesuaian pertanyaan
mencakup level manajerial dan operasional.

c. Pedoman Observasi atau panduan pengamatan berisi panduan
pengamatan terhadap fenomena kegiatan di pelayanan poliklinik
bedah umum dengan menghitung waktu seluruh aktivitas
pelayanan dan pengukuran fisik (denah dan jarak)
d. Check list kepatuhan clinical pathway
e. Alat bantu lainnya berupa : alat perekam, kamera, alat ukur
panjang, stop watch, kalkulator, alat tulis kantor dan sebagainya.
2. Cara Pengumpulan Data
a. Kuisioner
kuisioner berisi daftar pertanyaan untuk prosedur tindakan
bedah umum dan kriteria penilaian tingkat pengetahuan dokter
bedah umum yang disebarkan kepada responden (dokter bedah
umum dan koder pelaksana)
b. Telaah Dokumen
telaah dokumen dengan melakukan pencatatan terhadap data-
data pendukung yang diperlukan dan yang tersedia di RS. Budi
Kemuliaan Batam yang disebut sebagai data sekunder. Dokumen
ini berupa :
1. Data klaim BPJS
2. Resume medis
3. Utilisasi review tindakan bedah di RS. Budi Kemuliaan Batam
c. Observasi
Observasi merupakan dasar utk memperoleh data dan fakta yg
di perlukan. Observasi partisipatif adalah peneliti mengamati apa yg
dikerjakan dokter bedah umum dan koder pelaksana,
mendengarkan apa yg diucapkan dan berpartisipasi dalam aktivitas

yang diteliti. Peneliti memilih observasi partisipatif dengan alasan
mengharuskan peneliti terlibat langsung ke aktivitas yang akan
diteliti. Partisipasi aktif dilakukan dengan maksud dalam melakukan
observasi ikut melakukan apa yang di lakukan informan.
d. Wawancara
Wawancara mendalam (in-depth interview) dilakukan untuk
menggali informasi yang belum diperoleh atau belum secara penuh
diinformasikan kepada peneliti dengan menggunakan pedoman
wawancara.
3.7 SUMBER DATA PENELITIAN
1. Data Primer
Data primer merupakan data yang di peroleh langsung dari
sumber pertama baik secara individu seperti hasil interview maupun
pengisian kuesioner. Data primer yang di gunakan dalam penelitian ini
adalah data yang di peroleh melalui kuesioner dokter bedah umum
yang disebarkan kepada dokter bedah umum dan koder pelaksana di
RS. Budi Kemuliaan Batam yang memenuhi kriteria inklusi. Data
primer juga di peroleh dari obsevasi langsung terhadap proses
pelayanan di poliklinik bedah umum RS. Budi Kemuliaan Batam serta
wawancara mendalam dan wawancara tidak terstruktur dengan
informan terpilih. Informan tersebut dianggap akan memberikan
informasi secara cukup dan sesuai kebutuhan peneliti. Hasil dari
wawancara tersebut akan diteliti kembali melalui observasi ulang
dengan tujuan apakah sesuai apa yang sebenarnya terjadi di lapangan
namun dapat mengkoreksi data yang kurang sesuai jika di temukan.

2. Data Sekunder
Data sekunder adalah data klaim pasien BPJS yang telah diolah lebih
lanjut dan disajikan baik oleh pihak pengumpul data primer atau pihak
lain. Dalam penelitian ini data sekunder diperoleh dari hasil pencatatan
unit terkait dan telaah dokumen sesuai standar prosedur operasional
alur pelayanan di poliklinik bedah umum, jurnal, buku acuan dan
sumber lainnya yang terkait dengan penelitian ini.
3.8 TEHNIK PENGOLAHAN DAN ANALISIS DATA
Setelah proses pengumpulan data dari berbagai metode yaitu
kuisioner, wawancara mendalam, observasi, telaah dokumen dan
dokumentasi maka dilakukan pengolahan data. Terdapat dua hal
penting yang dilakukan oleh peneliti dalam mengolah data yaitu data
reduction dan data display. Data reduction diperlukan apabila data
yang diperoleh di lapangan cukup banyak, karena semakin lama turun
ke lapangan akan diperoleh semakin banyak data maka akan semakin
kompleks dan rumit. Oleh karena itu dilakukan reduksi data dengan
segera.
Proses pengumpulan data pada penelitian ini dilakukan melalui
beberapa tahapan sebagai berikut :
a. Persiapan penelitian
Persiapan penelitian dilakukan dengan mempersiapkansurat
perizinan, mempersiapkan checklist wawancara, kuesioner
terstruktur, peralatan tulis dan dokumentasi.
b. Tahap Pelaksanaan
1. Mengelompokkan data klaim pelayanan bedah
2. Mengevaluasi data klaim
3. Pembuatan utility review 5 (lima) tindakan bedah

4. Telaah dokumen resume medis
5. Pengecekan kepatuhan terhadap Clinical Pathway
6. Wawancara mendalam dengan dokter bedah umum dan koder
pelaksana.

TESIS EDIT 15 Maret 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TESIS EDIT 15 Maret 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISIS PENGARUH BUDAYA KERJA DOKTER

BEDAH UMUM PADA PASIEN BPJS TERHADAP

Untuk memenuhi persyaratan

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

ANALISIS PENGARUH BUDAYA KERJA DOKTER

ANALISIS PENGARUH BUDAYA KERJA DOKTER

Bukti Pengesahan Hasil Revisi Proposal Penelitian Tesis

Telah diseminarkan pada tanggal ………

Puji syukur kehadirat ALLAH SWT yang telah melimpahkan

rahmat, taufik dan hidayah-Nya kepada penulis sehingga dapat

menyelesaikan penyusunan proposal tesis yang berjudul “Analisis

Pengaruh Kinerja Dokter SMF Bedah Umum Dalam Sistem INA-CBGs

Pada Pelayanan BPJS Terhadap Pengendalian Biaya Pelayanan

Kesehatan di Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam”. Penyusuna proposal

tesis ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh

gelar Magister Kesehatan Masyarakat pada Program Pasca Sarjana

Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Konsentrasi Manajemen Rumah

Sakit Universitas Diponegoro Semarang.

Dalam penyusunan proposal tesis ini, penulis banyak

mendapatkan bimbingan, masukan dan motivasi dari berbagai pihak,

penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :

HALAMAN USULAN PENELITIAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Perumusan Masalah

1.3 Pertanyaan Penelitian

1.4 Tujuan Penelitian

1.5 Manfaat Penelitian

1.6 Keaslian Penelitian

1.7 Ruang Lingkup Penelitian

1.1 Latar Belakang

Pembiayaan pelayanan kesehatan masih menjadi isu penting di negara

rata orang menghabiskan 5 hingga 10 % dari pendapatan mereka untuk

pembiayaan pelayanan kesehatan, sedangkan orang yang paling miskin

dapat membelanjakan sepertiga pendapatannya. WHO (2010) juga

mensinyalir 100 juta orang dapat menjadi miskin akibat membiayai

pelayanan kesehatannya, dan 150 juta orang menghadapi kesulitan untuk

membayar pelayanan kesehatan. Belanja kesehatan seperti ini merupakan

belanja kesehatan katastropik karena melebihi kapasitas membayar

(capacity to pay) rumah tangga.1 (Thabrany, 2014).

Di negara maju seperti Jerman dengan rata rata Gross Domestic

Product (GDP) sebesar 32.680 dolar amerika, pembiayaan

kesehatan 10% menggunakan out of pocket. Sedangkan Indonesia

menganggarkan sekitar 2,5% GDP untuk kesehatan, 70% menggunakan

out of pocket.2 (Kemenko Kesra RI, 2012).

Di Amerika, dikenal hukum the law of medical money yaitu berapapun

karena kebutuhan konsumen (pasien) maupun karena keinginan para

penyedia pelayanan kesehatan (health provider) untuk memberikan

pelayanan yang optimal sesuai dengan dana yang tersedia. Di Indonesia

pun hampir serupa, pelayanan kesehatan masih bersifat konsumtif

biaya pelayanan kesehatan menjadi melambung.3 (Sulastomo, 2007).

2005 di Jenewa mendorong setiap negara mengembangkan Universal

Health Coverage (UHC) atau cakupan kesehatan semesta bagi seluruh

penduduknya. Maka pemerintah Indonesia melaksanakannya melalui

program Jaminan Kesehatan atau Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Program JKN dimulai dengan diberlakukannya undang- Undang Nomor

40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU SJSN)

dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (UU BPJS) (Thabrany, 2014). Selain itu,

cakupan kesehatan semesta diwujudkan dengan visi Indonesia sehat

terjangkau oleh seluruh masyarakat (Sulaeman, 2014). Keterjangkauan

oleh seluruh masyarakat ini meliputi keterjangkauan akses pelayanan

kesehatan, ketersediaan dan keterjangkauan dalam segi pembiayaan

pelayanan kesehatan.4 (Adisasmito, 2010).