BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1.STROKE HEMORAGIK

II.1.1. Definisi

Stroke adalah suatu episode disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh

iskemia atau perdarahan, berlangsung selama 24 jam atau meninggal, tetapi tidak

mempunyai bukti yang cukup untuk disklasifikasikan (Sacco dkk, 2013).

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis yang berkembang cepat, yang

disebabkan oleh kumpulan darah setempat pada parenkim otak atau sistem

ventrikular yang tidak disebabkan oleh trauma (Sacco dkk, 2013).

Defenisi perdarahan intraserebral adalah kumpulan darah setempat pada

parenkim otak atau sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh trauma (Sacco dkk,

2013). Berdasarkan penyebab, perdarahan intraserebral dibagi atas perdarahan

intraserebral primer dan sekunder. Perdarahan intraserebral primer (perdarahan

intraserebral hipertensif) disebabkan oleh hipertensif kronik yang menyebabkan

vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah otak. Sedangkan

perdarahan sekunder (bukan hipertensif) terjadi antara lain akibat anomali vaskuler

kongenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati non hipertensif (amiloid serebral),

vaskulitis, moya - moya, post stroke iskemik, obat anti koagulan (fibrinolitik atau

simpatomimetik) (Misbach, 2011).

Defenisi perdarahan subarakhnoid adalah perdarahan yang menuju ruangan

subarakhnoid (ruangan antara membran arakhnoid dan piameter pada otak atau

medulla spinalis) (Sacco dkk, 2013).

Universitas Sumatera
Utara
 Perdarahan intraventrikular hanya ditujukan adanya darah didalam sistem

ventrikular, dan bertanggungjawab secara signifikan terhadap morbiditas yang

menyebabkan terbentuknya hidrosefalus obstruksi pada banyak pasien. Perdarahan

intraventrikular dapat dibagi menjadi primer atau sekunder, perdarahan primer lebih

sedikit daripada yang sekunder. Perdarahan intraventrikular primer ditujukan untuk

dominan ditemukannya darah pada ventrikel, dengan sedikit darah pada beberapa

parenkim. Perdarahan intraventrikular sekunder ditujukan untuk adanya perdarahan

besar pada komponen ekstraventrikular (misalnya parenkim, atau subaraknoid)

dengan perluasan sekunder menuju ventrikel. Perdarahan intraventrikular sekunder

pada orang dewasa biasanya hasil dari perdarahan intraserebral (khususnya

perdarahan basal ganglia akibat hipertensi) atau perdarahan subaraknoid yang

meluas ke ventrikel (Gaillard dkk, 2005). Perdarahan intraventrikular adalah

komplikasi dari perdarahan pada parenkim intraserebral dan subaraknoid yang

sering terjadi (Arboix dkk, 2012).

Perdarahan intraventrikular primer yang pertama kali didefenisikan oleh

Sanders dan diartikan sebagai perdarahan pada sistem ventrikular tanpa melibatkan

komponen parenkim atau timbul di dalam sekitar 15 mm dari dinding ventrikel

(Srivastava dkk, 2014).

II.1.2. Epidemiologi

Perdarahan otak merupakan penyebab stroke kedua terbanyak setelah

infark otak, yaitu 20 - 30% dari semua stroke di Jepang dan Cina. Sedangkan di Asia

Tenggara (ASEAN), pada penelitian stroke oleh Misbach (1997) menunjukkan stroke

perdarahan 26%, terdiri dari lobus 10%, ganglionik 9%, serebellar 1%, batang otak

2% dan perdarahan subaraknoid 4% (Misbach, 2011).

Universitas Sumatera
Utara
 Tiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 795.000 orang yang baru mengalami

stroke atau stroke rekuren. Dari jumlah tersebut, sekitar 610.000 yang mengalami

serangan pertama kali, dan 185.000 yang mengalami stroke rekuren. Pada studi

epidemiologik menemukan bahwa sekitar 87% stroke di Amerika Serikat adalah

iskemik, 10% adalah akibat perdarahan intraserebral, dan 3% lainnya adalah akibat

perdarahan subaraknoid (Liebeskind, 2014).

Menurut the World Health Organization (WHO), 15 juta orang menderita

stroke di seluruh dunia tiap tahun. Dari jumlah tersebut, 5 juta meninggal dan yang 5

juta lainnya menderita cacat permanen. Insiden global stroke sedikitnya mempunyai

variasi dari bangsa ke bangsa, memberi kesan bahwa pentingnya faktor genetik dan

lingkungan, misalnya perbedaan dalam memperoleh pelayanan kesehatan pada

negara berkembang. Insiden stroke berdasarkan usia berjumlah per 1000 orang

pertahun untuk orang yang berusia 55 tahun atau lebih telah dilaporkan berada

dikisaran 4,2 sampai 6,5. Insiden tertinggi dilaporkan pada Rusia, Ukraina dan

Jepang (Liebeskind, 2014).

Tekanan darah merupakan faktor yang berkontribusi terjadinya lebih dari

12,7 juta stroke setiap tahun di seluruh dunia. Insidennya terbesar diantara orang

tua dan orang Afrika dan lumayan pada orang Asia. Seluruh insiden pada stroke

hemoragik yang baru atau rekuren pada Amerika Serikat adalah 795.000 orang

pertahun. Paling banyak terjadi adalah stroke yang baru (sekitar 610.000). Pada

tahun 2000, stroke berjumlah 7% dari seluruh kematian di Kanada. Umumnya, ICH

berjumlah sekitar 10% dari seluruh stroke dan berkaitan dengan 50% dari sejumlah

kasus fatal. Sejak 1980, insiden hipertensi pada ICH telah turun, menunjukkan

peningkatan kontrol tekanan darah pada populasi (Magistris dkk, 2013).

Universitas Sumatera
Utara
 Setiap tahun, perdarahan intraserebral di Amerika Serikat mengenai sekitar

12 - 15 per 100.000 individu, perdarahan akibat hipertensi per 100.000 individu usia

lanjut. Di negara Asia memiliki insiden perdarahan intraserebral tertinggi

dibandingkan wilayah lain didunia. Setiap tahun, lebih dari 20.000 individu di

Amerika Serikat yang meninggal akibat perdarahan intaserebral. Perdarahan

intraserebral memiliki mortalitas hari ke - 30 berjumlah 44%. Perdarahan

intraserebral pada pons atau daerah brainstem lainnya memiliki mortalitas berjumlah

75% pada 24 jam. Insiden perdarahan intraserebral meningkat pada individu usia

lebih tua dari 55 tahun dan berlipat setiap dekade sampai usia 80 tahun (Liebeskind,

2013).

Perdarahan intraventrikular timbul pada 12% sampai 45% pasien dengan

ICH. Juga dapat timbul independen dengan ICH tanpa signifikan keterlibatan

komponen parenkim. Mortalitas untuk IVH berkisar antara 45% sampai 80%.

Penyebab tersering dari IVH adalah ICH spontan. Sekitar 40% pasien dengan ICH

primer mengalami IVH. Total insiden pertahun dari IVH pada Amerika Serikat

berkisar 22.000 orang dewasa pertahun. Perdarahan intraventrikular terkait dengan

sekitar 15% dari 700.000 stroke yang timbul di Amerika Serikat setiap tahun

(Nyquist, 2010).

Perdarahan intraventrikular primer sangat jarang terjadi, yang pertama kali

ditemukan oleh Sanders pada tahun 1881. Insiden perdarahan intraventrikular

primer pada pasien dengan ICH tercatat sekitar 3 - 7%. Pada penelitian yang

dilakukan oleh Hameed dkk tahun 2005, didapati perdarahan intraventrikular

berjumlah sekitar 2% kasusnya pada perdarahan intraserebral spontan (Hameed

dkk, 2005). Perdarahan intraventrikular (IVH) sekunder akibat perdarahan

Universitas Sumatera
Utara
intraserebral spontan menghasilkan kematian 32% pada 43% kasus dan outcome

fungsionalnya buruk pada kebanyakan yang bertahan hidup (Morgan dkk, 2014).

Perdarahan subaraknoid (PSA) relatif kecil jumlahnya (< 0,01% dari populasi

di USA) sedangkan di ASEAN 4% (hospital based) dan di Indonesia 4,2% (hospital

based). Meskipun demikian angka mortalitas dan disabilitas sangat tinggi, yaitu

hingga 80% (USA) (Misbach, 2011).

Perdarahan subaraknoid berjumlah hanya sekitar 5% dari stroke, tetapi

lumayan timbul pada usia muda. Insiden perdarahan subaraknoid dinilai terlalu tinggi

hingga pencitraan otak disetujui untuk membedakan antara perdarahan subaraknoid

dan intraserebral. Pada kebanyakan populasi insidennya adalah 6 - 7 per 100.000

orang pertahun (setelah jumlahnya disesuaikan dengan standar usia), tetapi sekitar

20 per 100.000 ditemukan pada Finlandia dan Jepang. Namun, pada praktek dokter

umum yang full - time dengan 2000 pasien yang dijumpai, rata - rata, satu pasien

yang berusia lebih muda dari 55 tahun akan mengalami perdarahan subaraknoid.

Pecahnya aneurisma adalah penyebab pada 85% pasien (Gijn dkk, 2007).

II.1.3. Faktor Risiko

Faktor - faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan

sebagai berikut : (Sjahrir, 2003)

1. Non modifiable risk factors:

a. Usia

b. Jenis kelamin

c. Keturunan / genetik

2. Modifiable risk factors:

a. Behavioral risk factors:

Universitas Sumatera
Utara
 
Merokok

Unhealthy diet: lemak, garam berlebihan, asam urat, kolesterol, low
fruit diet.

Alkoholik

Obat-obatan: narkoba (kokain), antikoagulansia, anti platelet, dan
obat kontrasepsi.

b. Physiological risk factors:

 Penyakit hipertensi

 Penyakit jantung

 Diabetes mellitus

 Infeksi / lues

 Arthritis, traumatik , AIDS, Lupus

 Gangguan ginjal

 Kegemukan (obesitas)

 Polisitemia

 Viskositas darah meninggi dan penyakit perdarahan

 Kelainan anatomi pembuluh darah

 Dan lain-lain

II.1.4. Klasifikasi

Pecahnya pembuluh darah di otak dibedakan menurut anatominya atas :

perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid. Sedangkan berdasarkan

penyebab, perdarahan intraserebral dibagi atas perdarahan intraserebral primer dan

sekunder (Misbach, 2011).

Universitas Sumatera
Utara
II.1.5. Etiologi

Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif)

disebabkan oleh hipertensif kronik yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan

akibat pecahnya pembuluh darah otak. Sedangkan perdarahan sekunder (bukan

hipertensif) terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital, koagulopati, tumor

otak, vaskulopati non hipertensif (amiloid serebral), vaskulitis, moya - moya, post

stroke iskemik, obat anti koagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik). Diperkirakan

hampir 50% penyebab perdarahan intraserebral adalah hipertensif kronik, 25%

karena anomali kongenital dan sisanya penyebab lain (Misbach, 2011).

Pada perdarahan intraserebral, pembuluh darah yang pecah terdapat

didalam otak atau pada massa otak, sedangkan pada perdarahan subaraknoid,

pembuluh darah yang pecah terdapat pada subaraknoid, disekitar sirkulus arteriosus

Willisi. Pecahnya pembuluh darah disebabkan oleh kerusakan dinding arteri

(arteriosklerosis), atau karena kelainan kongenital misalnya malformasi arteri - vena,

infeksi (sifilis), dan trauma (Misbach, 2011).

Perdarahan subaraknoid terjadi karena pecahnya aneurisme sakuler pada

80% kasus non traumatik. Aneurisma sakuler ini merupakan proses degenerasi

vaskuler yang didapat (acquired) akibat proses hemodinamika pada bifurkasio

pembuluh darah arteri otak. Terutama di daerah sirkulus Willisi, yang sering di arteri

komunikans anterior, arteri serebri media (dekat pangkalnya), arteri serebri anterior,

dan arteri komunikans posterior. Penyebab lain adalah aneurisma fusiform /

aterosklerosis pembuluh arteri basilaris, aneurisma mikotik dan traumatik selain

AVM. Perdarahan ini dapat juga disebabkan oleh trauma (tanpa aneurisma),

arteritis, neoplasma dan penggunaan kokain berlebihan (Misbach, 2011).

Universitas Sumatera
Utara
 Perdarahan intraventrikular primer jarang terjadi dan berjumlah sekitar 3%

dari seluruh perdarahan intrakranial spontan. Hipertensi yang umumnya berkaitan

dengan faktor resiko, tetapi dapat juga timbul akibat arteriovenous malformation

(AVM), aneurysms, moyamoya disease (MMD), koagulopati, dan arteriovenous

fistula (Srivastava dkk, 2014).

Tabel 1. Penyebab lain ICH dan cara diagnosisnya

Dikutip dari : Nyquist, P. 2010. Management of acute intracranial and intraventricular

hemorrhage. Critical Care Medicine . 38 (3) : 1 - 8

Etiologi lain yang mendasari perdarahan intraventrikular diantaranya adalah

anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma

kavernosa dan aneurisma serebri yang merupakan penyebab tersering pada usia

muda. Pada orang dewasa, perdarahan intraventrikular disebabkan karena adanya

penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur periventrikel.

Perdarahan intraventrikular juga dapat terjadi pada trauma dan tumor yang biasanya

melibatkan pleksus koroideus (Hinson dkk, 2010).

Universitas Sumatera
Utara
 Penyebab perdarahan intraventrikular sekunder adalah perdarahan

intraserebral (misalnya akibat hipertensive hemorrhage, yang khususnya dijumpai

pada basal ganglia hemorrhage [tersering] dan lobar hemorrhage) dan perdarahan

subaraknoid (Gaillard dkk, 2005).

II.1.6. Patofisiologi

Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma

(Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi didaerah

subkortikal, serebellum, pons, dan batang otak. Perdarahan di daerah korteks lebih

sering disebabkan oleh sebab lain misalnya tumor otak yang berdarah, malformasi

pembuluh darah otak yang pecah, atau penyakit pada dinding pembuluh darah otak

primer, tetapi dapat juga akibat hipertensi maligna dengan frekuensi yang lebih kecil

daripada perdarahan subkortikal (Misbach, 2011).

Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 - 400

mikrometer mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut

berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard.

Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai

dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan

menimbulkan gejala klinik. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi dekstruksi

massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan lebih berat dapat menyebabkan

herniasi otak pada falks serebri atau lewat foramen magnum (Misbach, 2011).

Kematian dapat disebabkan karena kompresi batang otak, hemisfer otak,

dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.

Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada 1/3 kasus perdarahan otak di

nukleus kaudatus, talamus, dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat

volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan

Universitas Sumatera
Utara
intrakranial yang menyebabkan menurunnya perfusi otak serta terganggunya

drainase otak (Misbach, 2011).

Jumlah darah yang keluar dapat menentukan prognosis. Apabila volume

darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam

dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebellar

dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%,

tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach,

2011).

Perdarahan subaraknoid paling sering disebabkan karena trauma dan

khususnya timbul berdekatan dengan area tulang yang menonjol, misalnya pada

ujung temporal dan frontal. Perdarahan subaraknoid dapat juga diakibatkan ruptur

aneurisma serebral. Aneurisma biasanya berlokasi pada daerah cabang yang

mudah pecah pada sirkulus Willisi yang disebabkan karena dinding pembuluh darah

yang lemah. Kebanyakan lokasi pembentukan dan rupturnya aneurisma adalah

berlokasi pada arteri communicating anterior dan posterior. Hipertensi kronis yang

tidak terkontrol, merokok, dan riwayat keluarga menderita aneurisma merupakan

faktor risiko untuk pembentukan dan rupturnya aneurisma. Pada 10% sampai 20%

kasus perdarahan subaraknoid timbul spontan, non traumatik, yang tidak ada

penyebabnya ditemukan berdasarkan serial angiography. Prognosis pada pasien

tersebut secara spesifik baik (Moheet dkk, 2014).

Perdarahan intraventrikular primer terbatas pada sistem ventrikular, yang

timbul dari sumbernya di intraventrikuler atau suatu lesi yang dekat dengan ventrikel.

Misalnya termasuk trauma intraventrikular, aneurisma, malformasi vaskular, dan

tumor, biasanya melibatkan pleksus koroideus. Sekitar 70% perdarahan

intraventrikular adalah sekunder, perdarahan intraventrikular sekunder mungkin

Universitas Sumatera
Utara
timbul akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subaraknoid yang

menuju sistem ventrikel. Faktor resiko untuk perdarahan intraventrikel termasuk usia

tua, volume dasar ICH yang tinggi, nilai mean arterial pressure lebih besar dari 120

mmHg, dan lokasi perdarahan intraserebral primer. Dalam struktur subkortikal

cenderung lebih beresiko untuk terjadinya perdarahan intraventrikel; lokasi yang

sering terjadi termasuk putamen (35% - 50%), lobus (30%), thalamus (10%-15%),

pons (5% - 12%), dan serebellum (5%) (Hinson dkk, 2010).

Sistem ventrikular serebral menyediakan low pressure pathway yang

berfungsi untuk pergerakan cairan serebrospinal. Sistem ini sering rusak akibat

darah masuk pada saat mendekati tekanan sistolik melalui dinding arteri yang rusak,

membentuk perdarahan spontan intraserebral yang dapat merusak jaringan otak.

Perdarahan otak dapat timbul akibat defek pada pembuluh darah, misalnya

aneurisma, malformasi arteri - vena atau mikroaneurisma pembuluh darah kecil,

profil koagulasi, atau terjadinya peningkatan tekanan darah yang menyebabkan

timbulnya perdarahan. Jadi, banyak penyakit yang berbeda, misalnya trauma, tumor,

dan peningkatan tekanan darah dapat menyebabkan penumpukan darah dan

memungkinkan timbulnya penyumbatan atau obstruksi pada ruangan

intraventrikular. Perdarahan pada daerah intrakranial dalam yang dekat dengan

ventrikel memudahkan rupturnya intraventrikular secara dini dan merusak regulasi

normal tekanan didalam ruangan kranial, ketika lokasi perdarahan lebih jauh dari

ventrikel memungkinkan terjadinya akumulasi gumpalan darah sebelum tekanan

mekanik dan ukuran perdarahan mengakibatkan terjadinya ruptur yang kemudian

menuju ke ventrikel. Ruptur sering berkaitan dengan timbulnya penurunan

kesadaran yang dapat diketahui secara klinis dan sering berkaitan dengan timbulnya

kematian (Hanley, 2009).

Universitas Sumatera
Utara
II.1.7. Gambaran Klinis

Onset ICH dan IVH dapat bersamaan terjadinya. Gejala awalnya termasuk

sakit kepala, hemiparese, gangguan status kesadaran, dan koma. Gejala lain yang

jarang termasuk mual dan muntah, gangguan penglihatan, dan diplopia. Awalnya,

pasien mungkin secara klinis stabil dengan hanya dijumpai gejala ringan sampai

sedang. Namun, setelah fase awal tersebut, pasien sering mengalami kondisi yang

kritis yang berakhir dengan koma dan kematian. Ditemukan peningkatan tekanan

intrakranial yang cepat yang berkaitan dengan edema serebral yang dapat

menyebabkan herniasi. Tekanan darah biasanya meningkat karena dijumpai

hipertensi essensial yang tidak terkontrol. Pasien dengan lesi supratentorial akan

dijumpai hemiparese kontralateral terhadap lesi perdarahan. Pasien tersebut dengan

lesi infratentorial lebih berbahaya kondisinya yang berlanjut menuju kematian otak

secara klinis yang cepat (Nyquist, 2010).

Gejala perdarahan subaraknoid sangat khas dengan nyeri kepala yang

sangat hebat dan mendadak pada saat awitan (onset) penyakit, dan muntah -

muntah. Darah yang masuk ke ruang subaraknoid dapat menyebabkan komplikasi

hidrosefalus karena gangguan absorbsi cairan otak di granulatio Pacchioni.

Perdarahan subaraknoid sering bersifat residif selama 24 - 72 jam pertama, dan

dapat menimbulkan vasospasme serebral hebat disertai infark otak (Misbach, 2011).

Gambaran klinis dari perdarahan intraventrikular (dilihat dari penyebabnya)

mirip dengan perdarahan subaraknoid. Pasien mengalami nyeri kepala hebat yang

onsetnya tiba - tiba. Perdarahan besar dapat menyebabkan kehilangan kesadaran,

kejang, dan kompresi batang otak dengan kegagalan fungsi kardiorespirasi (Gaillard

dkk, 2005).

Universitas Sumatera
Utara
II.1.8. Pemeriksaan Diagnostik Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan yang cepat dengan CT atau MRI direkomendasikan

untuk membedakan stroke iskemik dengan perdarahan intrakranial (AHA / ASA

Class I, Level of evidence A). Pemeriksaan CT scan merupakan strategi utama yang

efektif pada pencitraan pasien stroke akut tetapi tidak sensitif untuk perdarahan

lama. Secara umum, CT kurang sensitif dibandingkan MRI, tetapi keduanya sama -

sama spesifik untuk mendeteksi adanya perdarahan atau tidak. Kriteria diagnostik

pada pencitraan CT kepala pada stroke akut yang menunjukkan perdarahan

dijumpai adanya gambaran hiperdens pada substansia alba atau grisea, dengan

atau tanpa terkenanya permukaan kortikal (Misbach dkk, 2011).

Gambar 1. Head CT Scan pada pasien perdarahan intraserebral

Dikutip dari : Rincon, F., Mayer, S.A. 2008. Clinical review : Critical care
management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Critical care.12(6): 1-15
Tabel 2. Gambaran ICH pada MRI

Dikutip dari : Nyquist, P. 2010. Management of acute intracranial and intraventricular

hemorrhage. Critical Care Medicine . 38 (3) : 1-8

Universitas Sumatera
Utara
 Gambar 2. Perdarahan intraventrikular pada Head CT scan

Dikutip dari : Arboix, A., Eroles, L.G., Vicens, A., Oliveres, M., Masson, J. 2012.

Spontaneous Primary Intraventricular Hemorrhage : Clinical Features and Early

Outcome. ISRN Neurology. 2012: 1-7

Gambar 3. Perdarahan intraparenkim dan intraventrikular pada Head CT Scan

Dikutip dari : Perron, A.D. 2008. How to Read a Head CT Scan.Chapter 69.

Avalaible from : http://www.elsevierhealth.com.au/media/us/sample chapters

/9781416028727/Chapter%2069.pdf (Cited at : 10 Mei 2015)

II.1.9. Anatomi Sistem Ventrikel

Sistem ventrikel terdiri dari dua buah ventrikel lateral, sebuah ventrikel III dan

sebuah ventrikel IV. Masing - masing ventrikel lateral terdiri dari 5 bagian yaitu

frontal horn (anterior horn), temporal horn (inferior horn), oksipital horn (posterior

horn), badan (body) dan atrium. Kedua ventrikel lateralis ini dihubungkan dengan

ventrikel III melalui foramen Monroe (foramen intervertebrale), ventrikel III

Universitas Sumatera
Utara
berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel IV

berhubungan dengan ruang subarakhnoid melalui 3 buah lubang, yaitu 2 buah

foramen luschka (berada disekitar pontomedullary angle) dan sebuah foramen

Magendi. (Waxman, 2010) (Japardi, 2002)

Gambar 4. Sistem Ventrikular

Dikutip dari : Waxman, S.G. 2010. Clinical Neuroanatomy Twenty – Sixth Edition.

McGraw – Hill Medical. England.

II.1.10. Prognosis

Perdarahan intraserebral spontan, non traumatik ditemukan sekitar 8 - 15 %

dari seluruh kasus stroke. Mortalitas 30 hari pada kasus perdarahan intraserebral

antara 35 - 52 %, setengah dari kematian yang timbul pada 48 jam pertama.

Prognosisnya tergantung lokasi ICH (supratentorial versus infratentorial), ukuran

hematom, ditemukan dan volume perdarahan intraventrikular, tingkat kesadaran

pasien pada waktu datang (diukur dengan skala GCS), umur pasien dan berkaitan

dengan patologi (Ghelmez dkk, 2013).

Perdarahan intraventrikular adalah komplikasi yang sering akibat

perdarahan intraserebral spontan. Perluasan akibat perdarahan intraserebral yang

menuju ventrikel yang konsisten menunjukkan prediktor independen pada outcome

yang buruk (Dey dkk, 2013). Perdarahan intraventrikel spontan atau sekunder

merupakan penanda prognosis yang buruk untuk stroke hemoragik. Dapat

Universitas Sumatera
Utara
menyebabkan hidrosefalus yang memerlukan penempatan ventricular shunt, dan

yang dapat menghasilkan defisit neurologis yang permanen atau kematian

(Bhattathiri dkk, 2006). Prognosis perdarahan intraventrikular dipengaruhi oleh

beberapa faktor. Beberapa studi sebelumnya menemukan bahwa dilatasi ventrikel,

volume perdarahan intraventrikular dan peningkatan tekanan intrakranial adalah

indikator outcome buruk pada pasien dengan IVH (Idris dkk, 2014).

II.1.11. Komplikasi

Hidrosefalus adalah komplikasi dari perdarahan intraventrikuler yang

tersering dan kemungkinan disebabkan obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal atau

gangguan absorbsinya di meningeal. Obstruksi cairan serebrospinal dapat

menyebabkan obstruksi hidrosefalus, yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial,

menghasilkan gangguan global. Akhirnya, adanya darah pada cairan serebrospinal

mungkin menyebabkan kerusakan global pada otak, dimana perdarahan

intraventrikular mungkin juga hanya menyebabkan defisit fokal (Ahn dkk, 2010).

Kejang merupakan komplikasi tersering akibat perdarahan intraserebral dan dapat

menjadi gejala. Sekitar 50-70% kejang yang timbul dalam 24 jam pertama, dan 90%

pada tiga hari pertama (Balami dkk, 2012).

II.2. SISTEM SKORING UNTUK MENILAI PERDARAHAN

INTRAVENTRIKULAR

Perdarahan intraventrikular dapat diklasifikasikan menjadi primer dan

sekunder. Perdarahan intraventrikular primer ditujukan untuk sistem ventrikel dan

dekat dengan parenkim yang mengandung sel ependimal. Darahnya berasal dari

sumber pada intraventrikular atau dari lesi yang mendekati proksimal pada sistem

ventrikular. Perdarahan intraventrikular sekunder berasal dari perluasan dari

Universitas Sumatera
Utara
perdarahan intraparenkim atau subaraknoid yang menuju sistem ventrikel (Idris dkk,

2014).

Perdarahan intraserebral yang menyebar ke intraventrikular merupakan

prediktor independen untuk outcome buruk. Volume IVH kemungkinan penting untuk

prediksi outcome dan penanganan, bagaimanapun, volume IVH sangat sulit diukur

secara rutin. Kebanyakan penelitian menginvestigasi volume IVH dengan

menggunakan alat analisa volumetrik yang canggih dan banyak memakan waktu

yang tidak praktis untuk penggunaan klinis sehari – hari dan para klinisi masih

kekurangan metode untuk menghitung volume IVH yang mudah (Hallevi dkk, 2009).

Beberapa sistem skoring dikembangkan untuk menghitung banyaknya IVH dan juga

menilai keparahan IVH (Hinson dkk, 2010).

Untuk menghitung volume IVH dan menilai keparahan IVH dapat

dipergunakan beberapa sistem skoring, yaitu :

II.2.1. Intraventricular Hemorrhage Score (IVH Score / IVHS)

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hallevi dkk tahun 2009 yang

bertujuan untuk mengembangkan grading sistem sederhana yang berguna untuk

menghitung volume IVH. Sistem ini sebagian berdasarkan skor sebelumnya yang

dikembangkan untuk grading sistem IVH. Hallevi dkk (tahun 2009) memilih untuk

mengembangkan skor baru karena tidak ada skor sebelumnya yang ditujukan untuk

menghitung volume IVH. Penelitian Hallevi dkk tahun 2009 juga bertujuan untuk

membuat suatu alat yang berguna untuk menghitung volume IVH secara cepat dan

kemudian mengeksplorasi lebih lanjut terhadap signifikan prognostik untuk volume

IVH (Hallevi dkk, 2009).

Hallevi dkk beranggapan bahwa prioritas yang mendasari grading sistem

mereka adalah sebagai berikut : 1) ventrikel ketiga dan keempat sedikit banyak

Universitas Sumatera
Utara
berkontribusi untuk volume ventrikular daripada ventrikel lateralis dan 2) dijumpainya

hidrosefalus, volume ventrikel meningkat melalui perluasan (Hallevi dkk, 2009).

Gambar 5 . Intraventricular Hemorrhage Score

Dikutip dari : Hwang, B.Y., Bruce, S.S., Appelboom, G., Piazza, M., Carpenter, A.M.,

Gigante, P.R., et al. 2011. Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment

methods for predicting outcome following intracerebral hemorrhage. J Neurosurg.

116(1):185-192

Penilaian untuk Intraventricular Hemorrhage Score, yaitu : (Ghelmez dkk,

2013) (Hallevi dkk, 2009)

1. Komponen :

a. Ventrikel lateralis kanan :

 Skor 0 = tidak ada darah (jumlahnya kecil pada lapisan)

 Skor 1 = bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah

 Skor 2 = satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah

 Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah

b. Ventrikel lateralis kiri :

 Skor 0 = tidak ada darah (jumlahnya kecil pada lapisan)

 Skor 1 = bertambah sampai satu pertiga dipenuhi darah

Universitas Sumatera
Utara
  Skor 2 = satu pertiga sampai dua pertiga dipenuhi darah

 Skor 3 = banyak atau total dipenuhi darah

c. Ventrikel ketiga :

 Skor 0 = Apabila tidak ada darah

 Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah

d. Ventrikel keempat :

 Skor 0 = Apabila tidak ada darah

 Skor 1 = Apabila sebagian atau total dipenuhi darah

e. Hidrosefalus :

 Skor 0 = Apabila tidak ditemukan hidrosefalus

 Skor 1 = Jika hidrosefalus dijumpai

2. Perhitungan :

IVHS = 3 × (RV + LV) + III + IV + 3 × H , atau :

IVH Score = 3 × (Right lateral ventricle score + Left lateral
ventricle score) + Third ventricle score + Fourth
ventricle score + 3 x Hidrocephalus score

 Keterangan :

RV = Right lateral ventricle : diberikan skor 0 – 3

LV = Left lateral ventricle : diberikan skor 0 – 3

III =Third ventricle: diberikan skor 0–1

IV =Fourth ventricle: diberikan skor 0–1


H = Hidrocephalus : diberikan skor 0 – 1

Range IVH Score = 0 – 23

Volume darah intraventrikular dapat diukur menggunakan IVH Score. Untuk

mengubah IVH Score menjadi volume IVH menggunakan perhitungan : IVH

Universitas Sumatera
Utara
 IVHS/5
volume (mL) = e (Ghelmez dkk, 2013) (Hallevi dkk, 2009) (Hwang dkk,

2011).

Volume IVH mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pada 30 hari. Sebuah

review tentang 47 pasien dengan ICH oleh Young dkk mengidentifikasi 20 ml

sebagai volume mematikan, lebih dari volume tersebut pasien mempunyai outcome

yang buruk. Sama dengan, perluasan dini IVH memperburuk outcome klinis dan

meningkatnya mortalitas 50 - 75% (Balami dkk, 2012).

Studi lainnya mengidentifikasi 40 ml volume total sebagai nilai cutoff, diatas

nilai tersebut pasien memiliki 41 kali lebih beresiko mempunyai prognosis yang

buruk, dan 50 ml sebagai ambang batas outcome yang buruk, diatas nilai tersebut

dimana 100% pasien akan mempunyai outcome yang tidak baik (Balami dkk, 2012).

Untuk mengubah IVHS menjadi volume IVH paling cepat menggunakan

tabel 3, sebagai berikut :

Tabel 3. Referensi tercepat untuk pengubahan IVHS menjadi volume IVH

Dikutip dari : Hallevi, H., Dar, N.S., Barreto, A.D.,Morales, M.M., Schild, S.M.,

Abraham, A.T., et al. 2009. The IVH Score : A novel tool for estimating

intraventricular hemorrhage volume : Clinical and research implications. Crit Care

Med. 37(3): 1-15

Universitas Sumatera
Utara
II.2.2. Modified Graeb Score (mGS)

a. Perkembangan Modified Graeb Score (mGS) :

Graeb Score digunakan untuk menilai keparahan IVH. Penelitian yang

dilakukan oleh Morgan dkk (2013) bertujuan untuk mengembangkan dan

memvalidasi suatu modifikasi dari Graeb Score yang lama (original Graeb Score

atau oGS), yang dikenal dengan Modified Graeb Score (mGS) untuk mendapatkan

penilaian IVH yang cepat. Original Graeb Score (oGS) dinilai hanya berdasarkan

ventrikel ketiga, ventrikel keempat, ventrikel lateralis kiri dan kanan. Skor maksimum

4 diberikan pada tiap ventrikel lateralis, jika ventrikelnya dijumpai melebar dan terisi

penuh dengan darah dan skor maksimum 2 diberikan untuk ventrikel ketiga dan

keempat jika ventrikel ketiga dan keempat tersebut sama – sama terisi penuh darah.

Maksimal skor yang mungkin adalah 12 (Morgan dkk, 2013).

Penilaian untuk original Graeb Score, yaitu : (Hwang dkk, 2011) (Idris dkk,

2014)

a. Ventrikel lateralis kanan :


Skor 0 = tidak ada darah

Skor 1 = sedikit darah atau perdarahan ringan

Skor 2 = kurang dari setengah ventrikel (< 50%) dipenuhi darah

Skor 3 = lebih dari setengah ventrikel (>50%) dipenuhi darah
 Skor 4 = ventrikel dipenuhi darah dan melebar

b.Ventrikel lateralis kiri :

 Skor 0 = tidak ada darah

 Skor 1 = sedikit darah atau perdarahan ringan

 Skor 2 = kurang dari setengah ventrikel (< 50%) dipenuhi darah

 Skor 3 = lebih dari setengah ventrikel (> 50%) dipenuhi darah

Universitas Sumatera
Utara
  Skor 4 = ventrikel dipenuhi darah dan melebar

c. Ventrikel ketiga :

 Skor 0 = tidak ada darah

 Skor 1 = ada darah, ukuran ventrikel normal

 Skor 2 = ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar

d. Ventrikel keempat :

 Skor 0 = tidak ada darah

 Skor 1 = ada darah, ukuran ventrikel normal

 Skor 2 = ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar


Dimana : Range original Graeb Score = 0 - 12

Perdarahan intraventrikular dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori yang

berdasarkan nilai original Graeb Score (oGS), yaitu :


Ringan : nilai original Graeb Score (oGS) = 0 - 5

Sedang : nilai original Graeb Score (oGS) = 6 – 8


Berat : nilai original Graeb Score (oGS) = 9 - 12 (Avila dkk, 2011)

Gambar 6 . Original Graeb Score

Dikutip dari : Hwang, B.Y., Bruce, S.S., Appelboom, G., Piazza, M., Carpenter, A.M.,
Gigante, P.R., et al. 2011. Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment
methods for predicting outcome following intracerebral hemorrhage.J Neurosurg.
116(1):185-192

Universitas Sumatera
Utara
 Untuk Modified Graeb Score (mGS), skornya ditujukan untuk kompartemen

ventrikular yang terpisah untuk menggambarkan volume total IVH yang lebih baik

dan akumulasi regional yang selektif atau pengeluaran darah. Pada Modified Graeb

Score (mGS), dinilai berdasarkan ventrikel keempat (skor maksimum 4), ventrikel

ketiga (skor maksimum 4), ventrikel lateralis kanan dan kiri (skor maksimum 4 untuk

setiap ventrikel lateralis), right and left occipital horns (skor maksimum 2 untuk

masing - masing occipital horn), right and left temporal horns (skor maksimum untuk

masing – masing temporal horn) (Morgan dkk,2013).

Gambar 7. Komponen ventrikel yang dinilai pada Modified Graeb Score

Dikutip dari : Morgan, T.C., Dawson, J., Spengler, D., Lees, K.R., Aldrich, C., Mishra,

N.K., et al. 2013. The Modified Graeb Score An Enhanced Tool for Intraventricular

Hemorrhage Measurement and Prediction of Functional Outcome. Stroke. 44: 635-

641

Penambahan skor +1 diberikan untuk tiap – tiap kompartemen jika dijumpai

melebar melebihi batas normal anatomi yang diakibatkan karena bekuan darah.

Universitas Sumatera
Utara
Batas antara ventrikel lateralis, occipital horn, dan temporal horn terdiri dari 3 bidang

yang memotong didalam (dan memproyeksikan keluar dari) trigonum, atau daerah

sentral dimana 3 kompartemen bertemu. Maksimal skor yang mungkin adalah 32,

dimana setiap kompartemen terisi penuh oleh darah dan melebar. Skor 0 diberikan

jika tidak ada ditemukan darah pada intraventrikular (Morgan dkk, 2013).

Gambar 8. Penilaian untuk Modified Graeb Score

Dikutip dari : Morgan, T.C., Dawson, J., Spengler, D., Lees, K.R., Aldrich, C., Mishra,

N.K., et al . 2013. The Modified Graeb Score An Enhanced Tool for Intraventricular

Hemorrhage Measurement and Prediction of Functional Outcome. Stroke. 44: 635-

641

Universitas Sumatera
Utara
Gambar 9. Penilaian skor untuk Modified Graeb Score pada tiap – tiap ventrikel

Dikutip dari : Morgan, T.C., Dawson, J., Spengler, D., Lees, K.R., Aldrich, C., Mishra,

N.K., et al. 2013. The Modified Graeb Score An Enhanced Tool for Intraventricular

Hemorrhage Measurement and Prediction of Functional Outcome. Stroke. 44: 635-

641

II.2.3. LeRoux Score

Penilaian untuk LeRoux Score, yaitu : setiap ventrikel diberikan nilai skor

yang terpisah, dan kemudian ditambahkan jumlah setiap nilai skor tersebut : (Hwang

dkk, 2011) (Idris dkk, 2014)

 Skor 0 = tidak ada darah

 Skor 1 = sedikit darah

 Skor 2 = kurang dari setengah (< 50%) dipenuhi darah

 Skor 3 = lebih dari setengah (> 50%) dipenuhi darah

 Skor 4 = ventrikel terisi darah sampai penuh dan melebar


Range LeRoux Score = 0 - 16

Universitas Sumatera
Utara
 Gambar 10 . LeRoux Score

Dikutip dari : Hwang, B.Y., Bruce, S.S., Appelboom, G., Piazza, M., Carpenter, A.M.,

Gigante, P.R., et al. 2011. Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment

methods for predicting outcome following intracerebral hemorrhage.J Neurosurg.

116(1):185-192

II.3. PENILAIAN OUTCOME STROKE HEMORAGIK

Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan sebagai

impairments, disabilitas dan handicaps. Oleh WHO membuat batasan sebagai

berikut (Caplan, 2009) (Misbach, 2011) :

1. Impairments: menggambarkan hilangnya fungsi fisiologis, psikologis dan

anatomis yang disebabkan stroke. Tindakan psikoterapi, fisioterapi, terapi

okupasional ditujukan untuk menetapkan kelainan ini.

2. Disabilitas adalah setiap hambatan, kehilangan kemampuan untuk berbuat

sesuatu yang seharusnya mampu dilakukan orang yang sehat seperti: tidak

bisa berjalan, menelan dan melihat akibat pengaruh stroke.

Universitas Sumatera
Utara
 3. Handicaps adalah halangan atau gangguan pada seseorang penderita

stroke berperan sebagai manusia normal akibat ”impairment” atau “disability”

tersebut .

Pada studi ini menggunakan Modified Rankin Scale (mRS) atau skala

Rankin yang dimodifikasi untuk menilai outcome stroke hemoragik.

Skala Rankin merupakan suatu alat pengukuran keterbatasan fungsional

pasca stroke. Alat ukur ini lebih global dibandingkan dengan indeks Barthel dan

mempunyai reliabilitas dan validitas yang cukup baik. Hasil penilaiannya adalah

secara umum terdiri dari 5 angka, yaitu: keterbatasan berat, keterbatasan berat

sedang, keterbatasan sedang, keterbatasan ringan dan keterbatasan tak bermakna.

Penilaian meliputi aspek kehidupan pribadi sehari - hari yaitu : eating, toilet, daily

hygiene, walking, prepare meal, household expenses, local travel, local shopping

dan kehidupan sosial yaitu bekerja, tanggung jawab keluarga, aktivitas sosial,

hiburan (Misbach, 2011).

Modified Rankin Scale (mRS) merupakan skala rating outcome global

dengan nilai dari 0 (tidak ada gangguan) hingga 5 (hanya terbaring ditempat tidur,

inkontinensia, membutuhkan perawatan dan perhatian menetap) dan 6 (outcome

fatal) (Weimar dkk, 2002). Bila mRS 1-3, dikelompokkan sebagai outcome baik

sedangkan mRS 4-6 dikelompokkan sebagai outcome buruk (Painthakar & Dabhi,

2003).

Universitas Sumatera Utara

 Tabel 4. Dekskripsi Skor Modified Rankin Scale (mRS)

SKOR Dekskripsi

0 Tidak ada keluhan sama sekali.

1 Tidak ada disabilitas yang signifikan walaupun ada

keluhan, namun dapat membawa semua kebutuhannya

untuk aktivitas hariannya.

2 Disabilitas ringan; tidak dapat membawa beberapa benda

untuk kebutuhan aktivitas hariannya, tetapi dapat

menolong diri sendiri tanpa bantuan orang lain.

3 Disabilitas sedang, membutuhkan bantuan orang lain

untuk semua aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan

tanpa pendamping.

4 Disabilitas sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak

mampu melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan

dasar kehidupannya tanpa bantuan orang lain.

5 Disabilitas berat, tidak ada aktivitas, hanya ditempat tidur,

mengompol, dan membutuhkan perhatian dan perawatan

teratur.

6 Meninggal.

Total (0-6): ................

Dikutip dari : Modified Rankin Scale available from : http:/www.Modified Rankin

Scale - NeuroDSS.com.htm (Cited at : 12 Desember 2014) dan Misbach, J. 2011.
Stroke. Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Kelompok Studi Stroke
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Balai Penerbit FK UI. Jakarta.

Universitas Sumatera
Utara
II.4. KERANGKA TEORI

Hwang dkk (2011) melakukan Hwang dkk (2011)

penelitian dengan tujuan
STROKE menyimpulkan bahwa :
untuk menentukan skala HEMORAGIK kemungkinan IVH Score untuk
grading IVH yang terbaik evaluasi keparahan IVH lebih
dengan menilai prediksi baik akurasinya dibandingkan
akurasi antara IVH Score, dengan skala lainnya.
Graeb Score, dan LeRoux
Score yang diperoleh
kesimpulan yaitu sama -
sama memiliki akurasi yang Hwang dkk (2011) =>
baik untuk prediksi outcome Intraventricular Hemorrhage
pada pasien ICH yang IVH SCORE Score mungkin lebih sensitif
disertai IVH. untuk menilai perbedaan
keparahan IVH.

Hwang dkk (2011) =>

Sensitivitas (admission) pada
IVH Score = 0,729, Graeb MODIFIED Hallevi dkk (2009)
Score= 0,763, LeRoux Score membandingkan antara
=0,797.Spesifisitas (admission) GRAEB SCORE Intraventricular Hemorrhage
pada IVH Score =0,786, Graeb Score (IVH Score) dan
Score = 0,643, LeRoux Score = Intracerebral Hemorrhage
0,714. Score (ICH Score) yang
didapatkan kesimpulan bahwa
pengukuran volume IVH
Hwang dkk (2011) menyatakan menggunakan IVH Score lebih
bahwa perkembangan IVH Score LeRoux Score berkorelasi kuat terhadap
outcome.
berbeda dengan Graeb Score dan
LeRoux Score dari beberapa
aspek.
Morgan dkk, 2013 : mengeksplorasi
hubungan antara Modified Graeb Score
(mGS), original Graeb Score (oGS),
Morgan dkk (2013)=> melakukan evaluasi pengukuran volume IVH, dan outcome
dan validasi suatu modifikasi dari original menggunakan data dari CLEAR B study.
Graeb Score (oGS), yang disebut dengan
Modified Graeb Score (mGS).
Morgan dkk, 2013 =>mendapatkan
kesimpulan bahwa Modified Graeb Score
adalah suatu skala semikuantitatif untuk
Morgan dkk,2013=> menunjukkan bahwa pengukuran volume IVH, yang dapat
Modified Graeb Score (mGS) merupakan dipercaya dengan prognostik yang cocok
alat yang sesuai untuk menilai perluasan dan tercepat penggunaannya pada praktek
IVH, yang dapat dipercaya dan valid, dan klinis dan penelitian.
lebih dekat kaitannya dengan perubahan
volume IVH dan outcome dibandingkan
dengan original Graeb Score(oGS). Morgan dkk,2013 => Modified Graeb Score
dapat digunakan untuk menilai outcome
pada percobaan klinis ICH dan IVH dan
untuk memantau kemajuan dari terapi
trombolitik untuk IVH.

OUTCOME

Universitas Sumatera Utara

II.5. KERANGKA KONSEP

STROKE HEMORAGIK

LeRoux Score
MODIFIED GRAEB
IVH SCORE
SCORE

VOLUME PERDARAHAN

OUTCOME

MODIFIED RANKIN SCALE

Universitas Sumatera Utara