LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN: BRONKHOPNEUMONIA

Diajukan guna memenuhi laporan praktik klinik: Keperawatan Medikal Bedah
Dosen Pembimbing : Bangun Wijanarko, SST, M.Kes

Disusun oleh :
Yuliana
P27906120038

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

BRONKHOPNEUMONIA

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Bronkopneumonia adalah suatu peradangan pada paru-paru yang
dapat disebabkan oleh bermacam-macam penyebab seperti virus, bakteri,
jamur, benda asing (Andra & Yessie, 2013). Sebuah penelitian oleh Betz
dan Sowden 2002 (dikutip dalam Andra & Yessie, 2013)
bronkopneumonia adalah peradangan akut parenkim paru yang biasanya
berasal dari infeksi. Kesimpulannya bronkopneumonia merupakan jenis
penyakit infeksi paru yang disebabkan oleh agen infeksius dan terdapat di
daerah bronkus dan sekitar alveoli.
2. Etiologi
a. Bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah
staphylococcus aureus, streptococus, aeruginosa, legionella,
hemophillus, influenza, eneterobacter.
b. Bakteri-bakteri tersebut berada pada kerongkongan manusia sehat,
setelah system pertahanan menurun oleh sakit, usia tua, atau
malnutrisi, bakteri tersebut segera memperbanyak diri dan
menyebabkan kerusakan.
c. Virus penyebab pneumonia diantaranya yaitu virus influenza,
adenovirus,chicken-pox (cacar air). Meskipun virus-virus ini
menyerang saluran pernafasan bagian atas, tetapi gangguan ini dapat
memicu pneumonia, terutama pada anak-anak.
d. Organisme mirip bakteri yaituMicoplasma pneumonia. Pneumonia
jenis ini berbeda dengan pneumonia pada umumnya. Karena itu
pneumonia yang diduga disebabkan oleh virus yang belum ditemukan
ini sering disebut pneumonia yang tidak tipikal. Mikoplasma ini
menyerang segala jenis usia.
e. Jamur penyebab pneumonia yaitu candida albicans (Meadow, 2015)
3. Manifestasi klinik
a. Peningkatan suhu tubuh yang mendadak biasanya didahului oleh
infeksi traktus respiratorius bagian atas, kadang timbul kejang
b. Pernafasan cepat dan dangkal di sekitar pernafasan cuping hidung
c. Sianosis sekitar hidung dan mulut
d. Kadang-kadang muntah dan diare
e. Batuk, pada permulaan penyakit tidak ditemukan, tapi setelah
beberapa hari mula-mula kering kemudian menjadi produktif
4. Patofisiologi dan pathway
Infeksi saluran napas bawah yang paling sering diderita dan beresiko
besar pada anak-anak yaitu pneumonia (Corwin, 2009). Kerusakan
jaringan paru setelah kolonisasi suatu mikroorganisme di paru banyak
disebabkan dari reaksi imunitas dan inflamasi pejamu. Selain itu, toksin
yang dikeluargkan bakteri dapat secara langsung merusak sel-sel sistem
pernapasan bawah, termasuk produksi surfaktan sel alveolar tipe II.
Menurut corwin (2009) dan Price & Wilson (2006) bronkopneumonia
memiliki empat fase atau stadium yaitu hipertermia, hepatisasi merah,
hepatisasi kelabu, dan resolusi.
Stadium satu, hipertermia (4-12 jam pertama) merupakan respon
inflamasi awal pada daerah paru yang terinfeksi yang disebabkan
pelepasan histamine dan prostaglandin serta mengaktifkan komplemen
(Price & Wilson, 2006). Ketiga komponen ini menyebabkan vasodilatasi
dan peningkatan aliran darah ke area cidera serta memicu terjadinya
perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisial yang kemudian
mengakibatkan edema antara kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan
diantara kapiler dan alveolus, menyebabkan penurunan oksigen
hemoglobin. Pada stadium ini, penyebaran infeksi ke jaringan sekitar
terjadi akibat dari peningkatan aliran darah dan rusaknya alveolus serta
membrane kapiler seiring dengan berlanjutnya proses inflamasi.
Stadium dua, hepatisasi merah (12-48 jam pertama) merupakan
konsisi ketika alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat, dan fibrin yang
dihasilkan pejamu sebagai bagian dari proses inflamasi. Stadium tiga,
hepatisasi kelabu (3-8 hari) terjadi ketika sel-sel datrah putih membuat
kolonisasi dibagian paru yang terinfeksi. Pada stadium ini endapan fibrin
terakumulasi disuluruh daerah yang cidera dan terjadi fagositosis sel
debris. Stadium empat, resolusi (8-11 hari) merupakan periode ketika
respon imun dan inflamasi mereda, sel fibrin, debris, dan bakteri telah
berhasil dicerna, makrofag dan sel pembersih pada reaksi inflamasi
mendominasi (price & Wilson, 2006).
Penderita bronkopneumonia biasanya mengalami gangguan pada
proses ventilasi yang disebabkan karena penurunan volume paru akibat
langsung dari kelainan parenkim paru. Untuk mengatasi gangguan
ventilasi akibat dari penurunan volume paru maka tubuh akan berusaha
mengkonpensasi dengan cara meningkatkan tidal volume dan frekuensi
naps sehingga sevara klinis terlihat takipnea dan dispnea dengan tanda
inspiratory effort (Nelson, 2009). Tubuh berusaha meningkatkan ventilasi
sehingga terjadi usaha napas ekstra dan pasien terlihat sesak. Selain itu
dengan berkurangnya volume paru secara fungsional karena proses
inflamasi maka akan mengganggu proses difusi dan menyebabkan
gangguan pertukaran gas yang dapat mengakibatkan terjadinnya hipoksia
dan bahkan gagal napas (Chang & Elliot, 2009).
 Pathway

5. Pemeriksaan penunjang
a. Foto thorax, bercak-bercak infiltrate pada satu atau beberapa lobus
b. Laboratorium
1) Pada gambaran darah tepi : Leukositosis :15.000-40.000/mm3
2) Urine : warna lebih tua
3) Albuminemia (karena suhu naik dan sedikit thorax hialin)
 4) Analisa gas darah arteri asidosis metabolic dengan atau tanpa
retensi CO2
6. Penatalaksanaan medis dan keperawatan
Untuk penatalaksanaan medis yaitu:
a. Penicillin 50.000 u/kgBB/hari + klorompenikol 50-70 mg/kg/BB atau
ampicilin (AB spectrum luas), terus sampai dengan demam 4-5 hari
b. Pemberian oksigen
c. Pemberian cairan intravena, glukosa 5% dan NaCl 0,9% 3:1 + KCl 10
meq/500 ml/botol infus jadi karena sebagian besar jatuh dalam
asidosis metabolic akibat kurang makan dan hipoksia
Sementara untuk penatalaksanaan Keperawatan, yaitu:
a. Menjaga kelancaran pernafasan (suchtion/ hisap sekret, oksigen 0,5
Lpm s/d 2 Lpm, ekstensi kepala, dan ubah posisi rutin)
b. Penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
c. Mengontrol suhu tubuh. Suhu tubuh dikontrol secara rutin, jika panas
diberi kompres dingin dan obat penurun panas
d. Cegah komplikasi dengan gangguan rasa aman dan nyaman dengan
perubahan posisi tiap-tiap 2 jam. Postural drainase, fishioterapi dada,
bayi ditengkurapkan, isap lender 5-10 menit sekali dapat dilakukan
pada pagi dan sore hari.
e. Penyuluhan kesehatan pada orang tua rentang perawatan anak
f. Menjaga lingkungan yang bersih dan aman, jangan dibawa keluar
pada malam hari, jaga kebersihan anak
7. Komplikasi
a. Obstruksi jalan napas
b. Gagal napas – pleura effusion
c. Empiema
d. Otitis media akut
e. Atelektasis
f. Emfisema
g. Meningitis
B. Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Terdiri dari Nama, No.Rek.Medis, Umur , Agama, Jenis Kelamin
,Pekerjaan, Status perkawinan, Alamat, Tanggal masuk, Yang
mengirim, Cara masuk RS, dan Diagnosa medis dan nama Identitas
Penanggung Jawab meliputi : Nama, Umur, Hub dengan pasien,
Pekerjaan dan Alamat
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh pasien
sebelum masuk ke rumah sakit. Riwayat Kesehatan Sekarang
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
3) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya pasien mempunyai anggota keluarga yang pernah
menderita penyakit yang sama dengan pasien.
c. Pemeriksaan Fisik (dada Paru)
1) Inspeksi:
a) Amati bentuk thorax
b) Amati Frekuensi napas, irama, kedalamannya
c) Amati tipe pernapasan : Pursed lip breathing, pernapasan
diapragma, penggunaan otot Bantu pernapasan
d) Tanda tanda reteraksi intercostalis , retraksi suprastenal
e) Gerakan dada
f) Adakan tarikan didinding dada , cuping hidung, tachipnea
g) Apakah daa tanda tanda kesadaran meenurun
2) Palpasi
a) Gerakan pernapasan
b) Raba apakah dinding dada panas
c) Kaji vocal premitus
d) Penurunan ekspansi dada
 3) Auskultasi
a) Adakah terdenganr stridor
b) Adakah terdengar wheezing
c) Evaluasi bunyi napas, prekuensi,kualitas, tipe dan suara
tambahan
4) Perkusi
1) Suara Sonor/Resonans merupakan karakteristik jaringan paru
normal
2) Hipersonor , adanya tahanan udara
3) Pekak/flatness, adanya cairan dalan rongga pleura
4) Redup/Dullnes, adanya jaringan padat
5) Tympani, terisi udara
d. Pola Kebutuhan
1) Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
2) Sirkulasi
Gejala : Riwayat adanya
Tanda : Takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat
3) Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat
diabetes mellitus
Tanda : Kistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk,
penampilan kakeksia (malnutrisi)
4) Neurosensori
Gejala : Sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : Perusakan mental (bingung)
5) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk),
imralgia, artralgi
 Tanda : Melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit
untuk membatasi gerakan)
6) Pernafasan
Gejala : Adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas),
dispnea.
Tanda : Sputum: merah muda, berkarat
perpusi: Pekak datar area yang konsolidasi
premikus: Taksil dan vocal bertahap meningkat dengan
konsolidasi
Bunyi nafas menurun : Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku
7) Keamanan
Gejala : Riwayat gangguasn sistem imun misal: AIDS,
penggunaan steroid, demam.
Tanda : Berkeringat, menggigil berulang, gemetar (Wong, 2009
dalam Wara, 2018).

2. Diagnosis keperawatan
a. (D.0003) Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran
alveolus-kapiler.
b. (D.0001) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang
tertahan.
c. (D.0005) Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas
(kelemahan otot pernapasan)
d. (D.0019) Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme.
e. (D.0056) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
f.
 3. Intervensi keperawatan

No. SDKI SLKI SIKI

1 (D.0003) L.01003 Pertukaran I.01014 Pemantauan Respirasi
Gangguan Gas Observasi
pertukaran gas Setelah dilakukan  Monitor frekuensi, irama,
b.d perubahan tindakan keperawatan kedalaman, dan upaya napas
membran selama ... x ... jam  Monitor pola napas
alveolus- diharapkan oksigenasi  Monitor adanya produksi
kapiler. dan/atau eliminasi sputum
karbondioksida pada  Monitor adanya sumbatan jalan
membran alveolus- napas
kapiler dalam batas  Palpasi kesimetrisan ekspansi
normal meningkat paru
ditandai dengan kriteria  Auskultasi bunyi napas
hasil:
 Monitor saturasi oksigen
a. Dispnea menurun
 Monitor nilai AGD
(5)
 Monitor hasil x-ray toraks
b. Bunyi napas
Terapeutik
tambahan menurun
 Atur interval pemantauan
(5)
respirasi sesuai kondisi pasien
c. PCO2 membaik (5)
d. PO2 membaik (5)  Dokumentasikan hasil
e. Takikardia membaik pemantauan
(5) Edukasi
f. pH arteri membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur
(5) pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
2 (D.0001) L.01001 Bersihan Jalan I.01011 Manajemen Jalan Napas
Bersihan jalan Napas Observasi
napas tidak Setelah dilakukan  Monitor pola napas
efektif b.d tindakan keperawatan  Monitor bunyi napas tambahan
sekresi yang selama ... x ... jam  Monitor sputum
tertahan. diharapkan kemampauan Terapeutik
membersihkan sekret  Posisikan semi fowler atau
atau obstruksi jalan napas fowler
untuk mempertahankan  Berikan oksigen, jika perlu
jalan napas tetap paten Edukasi
ditandai dengan kriteria  Ajarkan teknik batuk efektif
hasil:
 Anjurkan asupan cairan 200
a. Produksi sputum
ml/hari, jika tidak
menurun (5)
kontraindikasi
b. Wheezing
menurun (5)
c. Frekuensi napas
membaik (5)
d. Pola napas
membaik (5)
3 D.0005 L.01004 Pola Napas I.01011 Manajemen Jalan Napas
Pola nafas Setelah dilakukan Observasi
tidak efektif tindakan keperawatan  Monitor pola napas
b.d Hambatan selama ... x ... jam  Monitor bunyi napas tambahan
upaya napas diharapkan inspirasi  Monitor sputum
(kelemahan otot dan.atau ekspirasi yang Terapeutik
pernapasan) memberikan ventilasi
 Posisikan semi fowler atau
adekuat membaik
fowler
ditandai dengan kriteria
hasil:  Berikan oksigen, jika perlu
a. Dispnea menurun Edukasi
(5)  Ajarkan teknik batuk efektif
b. Penggunaan oto  Anjurkan asupan cairan 200
bantu napas ml/hari, jika tidak
menurun (5) kontraindikasi
c. Pemanjangan fase
kespirasi menurun
(5)
d. Frekuensi napas
membaik (5)
e. Kedalaman napas
 membaik (5)
4 D.0019 L.03030 Status Nutrisi I.03119 Manajemen Nutrisi
Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi
b.d peningkatan tindakan keperawatan  Identifikasi status nutrisi
kebutuhan selama ... x ... jam  Identifikasi alergi dan
metabolisme. diharapkan keadekuatan intoleransi makanan
asupan nutrisi untuk  Identifikasi makanan yang
memenuhi kebutuhan disukai
metabolisme membaik  Monitor asupan makanan
ditandai dengan kriteria  Monitor berat badan
hasil:  Monitor hasil pemeriksaan
a. Porsi makanan yang laboratorium
dihabiskan meningkat Terapeutik
(5)
 Lakukan oral hygiene sebelum
b. Perasaan cepat
makan
kenyang menurun (5)
 Berikan makan tinggi serat
c. Berat badan membaik
untuk mencegah konstipasi
(5)
 Berikan makanan tinggi kalori
d. Indeks Masa Tubuh
dan tinggi protein
(IMT) membaik (5)
Edukasi
e. Nafsu makan
 Anjurkan posisi duduk, jika
membaik (5)
mampu
f. Bising usu membaik
Kolaborasi
(5)
g. Membran mukosa  Kolaborasi dengan ahli gizi
membaik (5) untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
5 D.0056 (L.05047) Toleransi (I. 05178) Manajemen Energi
Intoleransi Aktivitas Observasi
aktivitas b.d Setelah dilakukan  Identifkasi gangguan fungsi
kelemahan intervensi selama 3 x 24 tubuh yang mengakibatkan
jam, maka toleransi kelelahan
aktivitas meningkat,  Monitor kelelahan fisik dan
dengan kriteria hasil: emosional
a. Frekuensi nadi  Monitor pola dan jam tidur
meningkat (5)  Monitor lokasi dan
b. Keluhan lelah ketidaknyamanan selama
menurun (5) melakukan aktivitas
c. Dispnea saat aktivitas Terapeutik
menurun(5)  Sediakan lingkungan nyaman
d. Dispnea setelah dan rendah stimulus (mis.
aktivitas menurun(5) cahaya, suara, kunjungan)
e. Perasaan lemah  Lakukan rentang gerak pasif
menurun(5) dan/atau aktif
f. Tekanan darah
 Berikan aktivitas distraksi yang
membaik(5)
menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

4. Evaluasi keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan. Dalam dokumentasi dikenal 2 cara yaitu secara sumatif dan
formatif. Biasanya evaluasi menggunakan acuan SOAP atau SOAPIER
sebagai tolak ukur pencapaian implementasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Adriana, 2015. Studi Kasus Pada An.A Umur 10 Bulan Dengan Masalah
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Diagnosa Medis Bronkopneumonia
di RS Muhammadiyah Kediri, Universitas Nusantara PGRI Kediri
Nuzul Mubarokah. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Klien Bronkopneumonia
Dengan Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas. Diakses pada
tanggal 26 Januari 2021: http://repo.stikesicme-jbg.ac.id/229/1/Nuzul
%20Mubarokah.pdf
Puspa Ramadhani. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Tn.B dengan pneumonia di
ruang rawat inap paru. Diakses pada tanggal 26 Januari 2021:
http://repo.stikesperintis.ac.id/135/1/13%20PUSPA%20RAMADHANI.pdf
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatam Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi I Cetakan III (Revisi).Jakarta: DPP
PNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatam Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Cetakan II.Jakarta: DPP PN
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatam Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Cetakan II.Jakarta: DPP PNI
Wara Kustini. 2018. Asuhan Keperawatan Bronkhopneumonia pada An.A
Diruang Anggrek RSUD Kota Yogyakarta. Diakses pada tanggal 26 Januari
2021: http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/2082/
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAPASAN: BRONKHOPNEUMONIA

I. BIODATA
Identitas pasien
Initial pasien : Tn.B
Pekerjaan : Pensiunan guru
Usia : 79 tahun
No. RM :
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl pengkajian : 6 Juni 2018
Agama : Islam
Status pernikahan: Belum menikah

Penanggung jawab
Initial : Tn.A
Usia : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dg pasien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Anak pasien mengatakan pasien batuk sekali-kali

III. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan sekarang
Anak klien mengatakan klien masuk ke RSUD Dr. Achmad Mochtar
Bukittinggi pada tanggal 5 Juni 2018 melalui IGD dengan keluhan: demam
naik turun, nafsu makan menurun, nafas sesak dan bicara pelo. Saat
melakukan pengkajian pada tanggal 6 Juni 2018 di ruangan rawat paru pada
pukul 09.00 WIB kepada Tn. B anak klien mengatakan klien tidak mau
 makan (nafsu makan menurun), porsi diet klien tampak tidak habis hanya
habis 3 sendok makan, klien makan 3 kali sehari, diet klien MC (susu), anak
klien mengatakan semua aktivitas klien selama dirumah sakit dibantu karena
ekstremitas atas bagian kiri dan ekstremitas bawah klien yang kiri mengalami
kelemahan, anak klien mengatakan kaki klien bengkak, selama dirumah sakit
klien banyak tidur, anak klien mengatakan klien batuk sekali- sekali, anak
klien mengatakan klien batuk kering

Riwayat kesehatan dahulu

Anak klien mengatakan klien pernah di rawat pada tahun 2016 dengan
panas tinggi di rumah sakit Lubuk Basung selama ± 1 minggu, anak klien
mengatakan klien pernah jatuh ± 5 bulan yang lalu sejak saat itu pendengaran
klien mulai terganggu dan anak klien mengatakan klien bicara pelo sajak ± 1
bulan sebelum masuk rumah sakit, selama di rumah semua aktivitas klien di
bantu seperti ke kamar mandi di gendong, duduk di bantu dan mandi di
mandikan, selanjutnya klien pernah di rawat di rumah sakit Lubuk Basung
selama ±5 hari karena batuk hilang timbul sejak bulan Mei dan disarankan
minum obat rutin 6 bulan dan anak klien mengatakan ± 10 hari
mengkomsumsi obat, namun tidak ada kemajuan malah memburuk sehingga
keluarga membawa klien ke Rumah Sakit Madina dan dirawat selama ± 11
hari dan kemudian klien dirujuk kerumah sakit Dr. Achmad Mochtar

Riwayat kesehatan keluarga

Anak klien mengatakan bahwa di dalam keluarga klien tidak ada satu pun
keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien dan didalam
keluarga tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan
seperti : Asma, Hipertensi,DM.

IV. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif)
 Sebelum mrs pasien tidur siang dan malam. Lama tidur kurang lebih 8 jam.
Pasien selalu bangun pada subuh. Tidak ada kesulitan tidur. Semua aktivitas
klien di bantu seperti ke kamar mandi di gendong, duduk di bantu dan mandi
di mandikan.
Sesudah mrs pasien tidur pagi, siang, dan malam. Lama tidur kurang lebih 10
jam. Pasien terbangun pada malam hari dan pagi hari. Tidak ada kesulitan
tidur. Semua aktivitas tampak di bantu oleh anaknya.

Tanda (Objektif)
Pasien tampak mengalami kelemahan pada ekstermitas atas dan ekstermitas
bawah bagian kiri. Kekuatan Otot : 555 444.
555 444
konjungtiva anemis, sclera klien tampak berwaran putih, pupil klien tampak
isokor.

V. SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Anak klien mengatakan kaki klien bengkak

Tanda (Objektif)
Denyutan jantung teraba jelas, tidak teraba adanya pembengkakan, ichtus
cordis teraba. Perkusi terdengar bunyi pekak. Auskultasi terdengar bunyi
jantung 1 dan 2 (dup dan lup). CRT <2 detik. Tekanan Darah 120/70 mmHg,
Nadi 87 x / menit, ekstremitas bawah klien tampak odema.

INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Pasien mengatakan dirinya seorang laki-laki dan seorang ayah dan
mengatakan ingin cepat pulang. Pasien berusaha untuk sembuh dengan
mematuhi peraturan yang ada di Rumah Sakit seperti minum obat dengan
teratur dan memakan makanan yang di berikan oleh pihak rumah sakit.
 Tanda (Obyektif)
Status emosional: pasien tampak tenang.

ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Sebelum mrs pasien BAB 1 x/hari, warna kuning, bau khas, konsitensi lunak.
BAK kurang lebih 4 x/hari, warna kuning, bau khas. Dibantu oleh keluarga.
Sesudah mrs pasien BAB terpasang pampers, warna kuning kecoklatan, bau
khas, konsitensi lembek. BAK pasien terpasang kateter urine, warna
kemerahan, bau khas. Dibantu oleh keluarga.

Tanda (Objektif)
Abdomen klien tampak simetris kiri dan kanan, perut klien tampak datar,
tidak tampak ada lesi, tidak ada pembengkakan pada abdomen, warna kulit
abdomen sama dengan kulit yang lain. Tampak terpasang kateter, urin klien
tampak berwarna kemerahan karna faktor pengeruh obat, jumalah urin klien
100 cc.

MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Anak pasien mengatakan pasien tidak mau makan (nafsu makan menurun)
dan mual. Selama sakit pasien minum kurang lebih 3 gelas sehari.

Tanda (Objektif)
Porsi diet pasien tampak tidak habis hanya habis 3 sendok makan. BB sehat
50 kg, BB sakit 40 kg. Tinggi badan 158 cm. IMT 16,06 (tidak normal).
Mukosa bibir tampak kering. Bising usus 8 x/mnt. Turgor kulit pasien jelek.

HIGIENE
Gejala (Subjektif)
 Aktivitas sehari-hari, mobilitas, makan, hygiene, toileting dibantu oleh
keluarga

Tanda (Objektif)
Gigi pasien tampak ada sisa-sisa makan, lidah pasien tampak kotor, mukosa
bibir tampak kering, kuku tangan pasien tampak kotor, tidak ada bau badan.

NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Anak pasien mengatakan pasien pernah jatuh ± 5 bulan yang lalu sejak saat
itu pendengaran pasien mulai terganggu dan anak pasien mengatakan pasien
bicaranya pelo.

Tanda (Objektif)
Status mental baik. Kesadaran compos mentis. Tidak menggunakan
kacamata. Pupil mengecil ketika diberikan reflek cahaya. Pasien bicara tidak
jelas/pelo, pasien tersedak saat minum, lidah klien deviasi ke kiri, fungsi
pendengaran klien mengalami gangguan sehingga menggunakan alat bantu
dengar

NYERI/ KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Tidak ada keluhan

Tanda (Objektif)
Pasien tampak terbaring ditempat tidur.

PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit pada penafasan. Pasien tidak
merokok.

Tanda (Objektif)
Dada pasien tampak simetris kiri dan kanan, pernafasan tampak dangkal, RR
16 x/menit (tachypnea), tidak terpasang O2, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, terdengar suara ronchi

KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Anak klien mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan
obat-obatan.

Tanda (Objektif)
Suhu tubuh 36,5 ℃. Integritas kulit turgor kulit klien jelek. Punggung tidak
terdapat lesi ataupun luka dekubitus

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
Status perkawinan sudah menikah. Hidup dengan anaknya. Pasien
berkomunikasi kurang jelas karena pelo.

Tanda (Objektif)
Hubungan dengan keluarga selama di rumah sakit tampak baik, dan klien
dapat bersosisalisasi dengan baik dengan para petugas dirumah sakit.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Hasil Normal Ket

Pemeriksaan
laboratorium
 HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 9.3 gr/dl 10.5 – 12.9 gr/dl Low
Lekosit 15900 mm/jam 5.000-10.000 mm/jam High
Eritrosit 3,55 juta 4,5 – 5,5 juta Low
Trombosit 306 ribu 150 – 400 ribu
Hematoksit 29,3 % 40 – 48 % Low

Analisa Data

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. DS: Kuman masuk ke dalam saluran Bersihan jalan napas tidak
Anak pasien mengatakan nafas efektif
klien batuk sekali-sekali
Proses peradangan
DO:
- Pasien tampak batuk Hipersekresi mucus
sekali-sekali.
Peningkatan produksi sputum
- Pasien tampak batuk
tetapi tidak berdahak.
Batuk
- Tekanan darah 120/70
mmHg.
- Nadi 87 x/menit.
- RR 16 x/ menit
- Suhu 36,5 0C
- Pernafasan tampak
dangkal.
- Tampak tidak
terpasang O2
- Bunyi nafas Ronchi.
2. DS: Kuman masuk ke dalam saluran Defisit nutrisi
Anak pasien mengatakan nafas
nafsu makan pasien
menurun dan merasa mual Proses peradangan

DO: Hipersekresi mucus

 - Diet pasien tampak
habis 3 sendok. Mual
- BB sakit 40 kg bb
sehat 50 kg
- IMT 16,06
- Mukosa bibir kering.
- Turgor kulit jelek.
- Bising usus 8 x/mnt
- Gigi pasien tampak
ada sisa-sisa makan
- lidah pasien tampak
kotor
3. DS: Kuman masuk ke dalam saluran Intoleransi aktivitas
nafas
Anak pasien mengatakan
aktivitas pasien selama
Proses peradangan
dirumah sakit di bantu
karena ekstremitas atas
Kuman berkembang biak
dan ekstremitas bawah
bagian kiri pasien
Kuman sampai dibronkus terjadi
mengalami kelemahan.
proses peradangan di bronkus dan
Anak pasien mengatakan
alveoli
kaki pasien bengkak.
Dinding alveoli meradang
DO:
- konjungtiva anemis Peningkatan kerja otot pernapasan
- ekstremitas tampak
oedem Kebutuhan O2 dalam otot
- RR 26 x/ menit meningkat
- pasien tampak
terbaring ditempat Sesak nafas
tidur
- semua aktivitas kelemahan
tampak dibantu oleh
keluarga
- Kekuatan Otot :
555 444
555 444
Diagnosis Keperawatan
1) (D.0001) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan.
2) (D.0019) Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme.
3) (D.0056) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
1)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. B Nama Mahasiswa : Yuliana

Ruang : NPM : P27906120038

No. M.R. :

No. Diagnosa Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan

Keperawatan
1 D.0001 L.01001 Bersihan I.01011 Manajemen Jalan Napas
Bersihan jalan Jalan Napas Observasi
napas tidak
Setelah dilakukan  Monitor pola napas
efektif b.d sekresi
tindakan keperawatan  Monitor bunyi napas tambahan
yang tertahan selama 3 x 24 jam  Monitor sputum
diharapkan Terapeutik
kemampauan  Posisikan semi fowler atau fowler
membersihkan sekret  Berikan oksigen, jika perlu
atau obstruksi jalan Edukasi
napas untuk
 Ajarkan teknik batuk efektif
mempertahankan jalan
 Anjurkan asupan cairan 200
napas tetap paten
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
meningkat dengan
kriteria hasil:
a. Produksi sputum
cukup menurun
(4)
b. Frekuensi napas
membaik (5)
c. Pola napas
membaik (5)
2 D.0019 L.03030 Status I.03119 Manajemen Nutrisi
Defisit nutrisi Nutrisi Observasi
b.d peningkatan Setelah dilakukan  Identifikasi status nutrisi
kebutuhan tindakan keperawatan  Identifikasi alergi dan intoleransi
metabolisme. selama 3 x 24 jam makanan
diharapkan  Identifikasi makanan yang disukai
keadekuatan asupan  Monitor asupan makanan
nutrisi untuk  Monitor berat badan
memenuhi kebutuhan Terapeutik
 metabolisme membaik  Lakukan oral hygiene sebelum
ditandai dengan makan
kriteria hasil: Edukasi
h. Porsi makanan  Anjurkan posisi duduk, jika
yang dihabiskan mampu
meningkat (5) Kolaborasi
i. Berat badan cukup  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
membaik (4) menentukan jumlah kalori dan
j. Indeks Masa jenis nutrien yang dibutuhkan
Tubuh (IMT)
cukup membaik
(4)
k. Nafsu makan
membaik (5)
l. Membran mukosa
membaik (5)
3 D.0056 (L.05047) Toleransi (I. 05178) Manajemen Energi
Intoleransi Aktivitas Observasi
aktivitas b.d Setelah dilakukan  Identifkasi gangguan fungsi tubuh
kelemahan intervensi selama 3 x yang mengakibatkan kelelahan
24 jam, maka toleransi  Monitor kelelahan fisik dan
aktivitas meningkat, emosional
dengan kriteria hasil:  Monitor pola dan jam tidur
a. Keluhan lelah  Monitor lokasi dan
menurun (5) ketidaknyamanan selama
b. Perasaan lemah melakukan aktivitas
menurun(5) Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur,
jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas
 secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Respons Tanda

. Keperawatan tangan
1 D.0001 06 Juni 2018 S: Yuliana
Bersihan jalan  Memonitor pola napas Anak pasien mengatakan Tn.B masih
napas tidak batuk tetapi tidak sering. Pasien juga
 Memonitor bunyi
efektif b.d mengatakan tidak merasa sesak
napas tambahan
sekresi yang Anak pasien mengatakan Tn.B sudah
 Memonitor sputum
tertahan minum kurang lebih 3 gelas
 Mengajarkan teknik
batuk efektif
O:
 Menganjurkan asupan
- Pola napas normal
cairan 200 ml/hari
- Pasien tampak batuk tetapi tidak
berdahak.
- Tekanan darah 120/70 mmHg.
- Nadi 87 x/menit.
- RR 16 x/ menit
- Suhu 36,5 ℃
- Pernafasan tampak dangkal.
- Tampak tidak terpasang O2
- Bunyi nafas Ronchi

A: Masalah bersihan jalan napas teratasi

sebagian

P: Intervensi manajemen jalan napas

dilanjutkan sebagian
2 D.0019 06 Juni 2018 S: Yuliana
Defisit nutrisi  Mengidentifikasi Anak pasien mengatakan klien nafsu
b.d status nutrisi makan kurang.
peningkatan  Mengidentifikasi Anak pasien mengatakan klien
kebutuhan alergi dan intoleransi menghabiskan porsi makan 1/8 dalam
metabolisme. makanan satu hari.
 Mengidentifikasi Pasien mengatakan tidak memiliki
makanan yang disukai alergi pada makanan dan menyukai
 Memonitor asupan semua jenis rasa.
makanan
 Memonitor berat
 badan O:
 Melakukan oral - Porsi diet pasien tampak tidak
hygiene sebelum habis, hanya 3 sendok makan
makan - BB 40 kg
 Menganjurkan posisi - IMT 16,06
duduk, jika mampu
- Gigi tampak bersih
 Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
- Lidah tampak bersih
menentukan jumlah - Membran mukosa tampak sedikit
kalori dan jenis nutrien kering
yang dibutuhkan - Pasien tampak bisa duduk dengan
dibantu oleh keluarga

A: Masalah defisit nutrisi teratasi

sebagian

P: Intervensi manajemen nutrisi

dilanjutkan sebagian
3 D.0056 06 Juni 2018 S: Yuliana
Intoleransi  Mengidentifkasi Anak pasien mengatakan pasien untuk
aktivitas b.d gangguan fungsi mengubah posisi di bantu.
kelemahan tubuh yang Anak pasien mengatakan kaki pasien
mengakibatkan bengkak.
kelelahan Anak pasien mengatakan paham dan
 Memonitor kelelahan mengerti dengan penjelasan yang telah
fisik dan emosional diberikan
 Memonitor pola dan
jam tidur O:
 Memonitor lokasi dan - Kaki pasien tampak oedem
ketidaknyamanan - Klien makan tampak disuapkan.
selama melakukan - Merubah posisi klien tampak
aktivitas dibantu.
 Menyediakan - Klien tampak banyak tidur
lingkungan nyaman - Cahaya dirungan pasien tampak
dan rendah stimulus sudah cukup, tidak terdengar suara
(mis. cahaya, suara, bising
kunjungan) - Pasien tampak dapat menggerakan
 Melakukan rentang jari-jari tangan dan kaki
gerak pasif dan/atau
 aktif A: Masalah intoleransi teratasi sebagian
 Menganjurkan tirah
baring P: Intervensi manajemen energi
 Menganjurkan dilanjutkan sebagian
melakukan aktivitas
secara bertahap
 Menganjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
4 D.0001 07 Juni 2018 S: Yuliana
Bersihan jalan  Memonitor pola napas Anak pasien mengatakan Tn.B sesak
napas tidak nafas dan kadang batuk
 Memonitor bunyi
efektif b.d
napas tambahan
sekresi yang O:
 Memonitor sputum
tertahan - Pasien diberikan oksigen dengan
 Memposisikan semi
nasal kanul sebanyak 3 L/m
fowler dengan
- Pasien tampak sesak
menaikan posisi
- Pasien tampak batuk tetapi tidak
kepala dari tempat
berdahak.
tidur pasien
- Tekanan darah 117/70 mmHg.
- Nadi 84 x/menit.
- RR 32 x/ menit
- Suhu 36,5 ℃
- Pola napas takipnea
- Bunyi nafas Ronchi
- Pasien tampak tidak mengeluarkan
sputum

A: Masalah bersihan jalan napas teratasi

sebagian

P: Intervensi manajemen jalan napas

dilanjutkan sebagian
5 D.0019 07 Juni 2018 S: Yuliana
Defisit nutrisi  Memonitor asupan Anak pasien mengatakan nafsu makan
b.d makanan Tn.B masih menurun
peningkatan  Memonitor berat Anak pasien mengatakan Tn.B
kebutuhan badan menghabiskan porsi makan 1/4 dalam
 metabolisme.  Melakukan oral satu hari.
hygiene sebelum
makan O:
 Menganjurkan posisi - Porsi diet pasien tampak tidak
duduk habis, hanya 4 sendok makan
- BB 40 kg
- IMT 16,06
- Gigi tampak bersih
- Lidah tampak bersih
- Membran mukosa tampak sedikit
kering
- Pasien tampak duduk dengan
dibantu oleh anaknya

A: Masalah defisit nutrisi teratasi

sebagian

P: Intervensi manajemen nutrisi

dilanjutkan sebagian
6 D.0056 07 Juni 2018 S: Yuliana
Intoleransi  Memonitor kelelahan Anak pasien mengatakan Tn.B untuk
aktivitas b.d fisik dan emosional mengubah posisi di bantu.
kelemahan  Memonitor pola dan Anak pasien mengatakan kaki Tn.B
jam tidur masih bengkak.
 Memonitor lokasi dan Anak pasien mengatakan Tn.B banyak
ketidaknyamanan tidur kurang lebih 10 jam
selama melakukan
aktivitas O:
 Melakukan rentang - Kaki pasien tampak oedem
gerak pasif dan/atau - Semua aktivitas pasien tampak
aktif dibantu.
- Pasien tampak banyak tidur
- Pasien tampak dapat menggerakan
jari-jari tangan dan kaki

A: Masalah intoleransi teratasi sebagian

P: Intervensi manajemen energi

dilanjutkan sebagian
7 D.0001 08 Juni 2018 S: Yuliana
Bersihan jalan  Memonitor pola napas Anak pasien mengatakan Tn.B sudah
napas tidak tidak sesak lagi dan kadang batuk
 Memonitor bunyi
efektif b.d
napas tambahan
sekresi yang O:
 Memonitor sputum
tertahan - Pasien tampak batuk dan dapat
 Memposisikan semi
mengeluarkan dahak sedikit
fowler dengan
berwarna bening
menaikan posisi
- Tekanan darah 90/60 mmHg.
kepala dari tempat
- Nadi 88 x/menit.
tidur pasien
- RR 15 x/ menit
- Suhu 37 ℃
- Pola napas normal
- Bunyi nafas Ronchi

A: Masalah bersihan jalan napas teratasi

P: Intervensi manajemen jalan napas

dihentikan
8 D.0019 08 Juni 2018 S: Yuliana
Defisit nutrisi  Memonitor asupan Anak pasien mengatakan Tn.B sudah
b.d makanan mau makan dengan bubur
peningkatan  Memonitor berat
kebutuhan badan O:
metabolisme.  Melakukan oral - Porsi diet pasien tampak habis
hygiene sebelum - BB 40 kg
makan
- IMT 16,06
 Menganjurkan posisi
- Gigi tampak bersih
duduk
- Lidah tampak bersih
- Membran mukosa sedikit kering
- Pasien tampak duduk dengan
dibantu oleh anaknya

A: Masalah defisit nutrisi teratasi

sebagian

P: Intervensi manajemen nutrisi

dilanjutkan sebagian
9 D.0056 08 Juni 2018 S: Yuliana
Intoleransi  Memonitor kelelahan Anak pasien mengatakan Tn.B
aktivitas b.d fisik dan emosional aktivitasnya masih dibantu.
kelemahan  Memonitor pola dan Anak pasien mengatakan kaki Tn.B
jam tidur masih bengkak.
 Memonitor lokasi dan Pasien mengatakan merasa letih
ketidaknyamanan
selama melakukan O:
aktivitas - Kaki pasien tampak oedem
 Melakukan rentang - Semua aktivitas pasien tampak
gerak pasif dan/atau dibantu.
aktif - Pasien tampak banyak tidur
- Pasien tampak dapat menggerakan
jari-jari tangan dan kaki

A: Masalah intoleransi teratasi sebagian

P: Intervensi manajemen energi

dilanjutkan sebagian

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien: An. A

Diagnosis medis: Bronkhopneumonia Ruang Rawat:

Tgl Diagnosa SOAP Tanda

Keperawatan Tangan
08/06/1 D.0001 S: Yuliana
8 Bersihan jalan Anak pasien mengatakan Tn.B sudah tidak
napas tidak sesak lagi dan kadang batuk
efektif b.d
sekresi yang O:
tertahan - Pasien tampak batuk dan dapat
mengeluarkan dahak sedikit berwarna
bening
- Tekanan darah 90/60 mmHg.
- Nadi 88 x/menit.
- RR 16 x/ menit
- Suhu 37 ℃
 - Pola napas normal
- Bunyi nafas Ronchi
- Produksi sputum sedang (3)
- Frekuensi napas membaik (5)
- Pola napas membaik (5)

A: Masalah bersihan jalan napas teratasi

sebagian

P: Intervensi manajemen jalan napas

dialnjutkan sebagian
08/06/1 D.0019 S: Yuliana
8 Defisit Anak pasien mengatakan Tn.B sudah mau
nutrisi b.d makan dengan bubur
peningkatan
kebutuhan O:
metabolisme. - Porsi diet pasien tampak habis
- BB 40 kg
- IMT 16,06
- Gigi tampak bersih
- Lidah tampak bersih
- Pasien tampak duduk dengan dibantu
oleh anaknya
- Porsi makanan yang dihabiskan cukup
meningkat (4)
- Berat badan sedang (3)
- Indeks Masa Tubuh (IMT) sedang (3)
- Nafsu makan membaik (5)
- Membran mukosa cukup membaik (4)

A: Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian

P: Intervensi manajemen nutrisi

dilanjutkan sebagian
08/06/1 D.0056 S: Yuliana
8 Intoleransi Anak pasien mengatakan Tn.B
aktivitas b.d aktivitasnya masih dibantu.
kelemahan Anak pasien mengatakan kaki Tn.B masih
bengkak.
Pasien mengatakan merasa letih

O:
- Kaki pasien tampak oedem
- Semua aktivitas pasien tampak dibantu.
- Pasien tampak banyak tidur
- Pasien tampak dapat menggerakan jari-
jari tangan dan kaki
- Keluhan lelah sedang (3)
- Perasaan lemah sedang (3)

A: Masalah intoleransi teratasi sebagian

P: Intervensi manajemen energi

dilanjutkan sebagian