Nomor : -

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan Lingkungan (SPPL)

KepadaYth :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Tangerang
Di – Tigaraksa

DenganHormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan

Pengelolaan Lingkungan (SPPL) untuk rencana kegiatan sebagai berikut :

Nama Perusahaan : Apotek K76

Alamat Perusahaan : Jl. Raya Serang Km 30 Rt03/Rw06, Desa
Gembong, Kec. Balaraja, Kab. Tangerang.
Alamat Usaha : Jl. Raya Serang Km 30 Rt03/Rw06, Desa
Gembong, Kec. Balaraja, Kab. Tangerang.
Jenis Usaha : Apotek
Nama Pemohon : Khairul
Alamat Pemohon : Graha Gardenia I Blok. XG 16/36,
Rt003/Rw011, Desa Mekar Bakti, Kec.
Panongan, Kab. Tangerang.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat

dipertimbangkan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tigaraksa, 29 Oktober 2020

Pemohon

___________________
Khairul

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Nama : Khairul
Jabatan : Pemili Usaha Apotek
Alamat : Graha Gardenia I Blok. XG 16/36, Rt003/Rw011, Desa
Mekar Bakti, Kec. Panongan, Kab. Tangerang.

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan : Apotek K76
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Serang Km 30 Rt03/Rw06, Desa
Gembong, Kec. Balaraja, Kab. Tangerang.
Alamat Usaha : Jl. Raya Serang Km 30 Rt03/Rw06, Desa
Gembong, Kec. Balaraja, Kab. Tangerang.
Jenis Usaha : Apotek
Luas Ruang Usaha :

Dampak lingkungan yang terjadi :

1. Sisa-Sisa dus obat yang tidak terpakai
2. Sisa kertas perkamen, botol dan larutan sisa racik.

Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan :

1. Dibuang ke dalam tempat sampah setiap hari dan diangkut oleh petugas
sampah.
2. Sisa larutan, diencerkan dengan air murni kemudain ditampung ke dalam
wadah jerigen dan kemudian di berikan pihak ketiga untuk dimusnahkan.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan, dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggungjawab terhadap kerusahakan dan/atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi
dan di sekitar tempat usah adan/atau kegiatan.
6 Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai
5 di atas, kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
7. Kami bersedia memperbaharui Dokumen Lingkungan ini apabila terjadi
setiap perubahan dalam usaha kami (penambahan kapasitas, ruang dan
sebagainya).

Tangerang, 29 Oktober 2020

Menyatakan,

__________________
Khairul

Nomor Bukti Penerimaan :

Tanggal :