LAPORAN PENDAHULUAN

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

MASALAH MEDIK GASTROENTRITIS

Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Sistem: Pencernaan dan Endokrin

Disusun Oleh:
Heni Puspita Sari
P2002025

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS
WIYATA HUSADA SAMARINDA
2021
 KONSEP MEDIK

A. Tinjauan Konsep Diare (Gastroentritis)

Diare menurut Mansjoer (2000) dikutip dalam Prastowo F.A (2016) adalah
frekuensi defekasi encer lebih dari 3x sehari dengan atau tanpa daerah atau tinja
yang terjadi secara mendadak berlangsung kurang dari tujuh hari yang sebelum
sehat. Sedangkan menurut Suruadi (2001) dikutip dalam Prastowo F.A (2016) diare
adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena
frekuensi satu kali atau lebih BAB dengan bentuk tinja yang encer atau cair.
Menurut Ngastiyah (2005) dikutip dalam Prastowo F.A (2016) diare adalah BAB
dengan jumlah tinja yang banyak dari biasanya, dengan tinja yang berbentuk cairan
atau setengah cair dapat pula disertai frekuensi defekasi yang meningkat.
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau
setengahh cair (setengah padat), jandungan air tinja lebih banyak dari biasanya
lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu
buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari. Buang air besar tersebut dapat./tanpa
disertai darah.

B. Etiologi
Faktor infeksi diare menurut Ngastiyah (2005) dikutip dalam Prastowo F.A (2016).
1. Infeksi enteral : Infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama
diare
a. Infeksi bakteria : vibrio, E. coli, salmonella campilo baster.
b. Infeksi virus : Rotavirus, calcivilus, Enterovirus, Adenovirus, Astrovirus.
c. Infeksi parasit : cacing (ascaris, oxyuris), protozoa (entamoba histolica,
giardia lambia), jamur (candida aibicans).
2. Infeksi Parenteral : Infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti Tonsilitis,
broncopneumonia, Ensefalitis, meliputi :
a. Faktor Malabsobsi : karbohidrat, lemak, protein
b. Faktor makanan : basi, racun, alergi.
c. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.
C. Patofisiologi
Menurut Suriadi (2001) dikutip dalam Prastowo F.A (2016), patofisiologi dari
Gastroenteritis adalah meningkatnya motilitas dan cepatnya pengosongan pada
intestinal merupakan akibat dari gangguan absorbsi dan ekskresi cairan dan
elektrolit yang berlebihan, cairan sodium, potasium dan bikarbonat berpindah dari
rongga ekstraseluler kedalam tinja, sehingga mengakibatkan dehidrasi kekurangan
elektrolit dan dapat terjadi asidosis metabolik.
Diare yang terjadi merupakan proses dari transpor aktif akibat rangsangan
toksin bakteri terhadap elektrolit ke dalam usus halus, sel dalam mukosa intestinal
mengalami iritasi dan meningkatnya sekresi cairan dan elektrolit. Mikroorganisme
yang masuk akan merusak sel mukosa intestinal sehingga mengurangi fungsi
permukaan intestinal. Perubahan kapasitas intestinal dan terjadi gangguan absorbsi
cairan dan elektrolit. Peradangan akan menurunkan kemampuan intestinal untuk
mengabsorbsi cairan dan elektrolit dan bahan-bahan makanan ini terjadi pada
sindrom malabsorbsi. Peningkatan motilitas intestinal dapat mengakibatkan
gangguan absorbsi intestinal.
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ada 3 macam yaitu:
1. Gangguan Osmotik
Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan dalam rongga yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus. Isi rongga usus yang
berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul
diare.
2. Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus dan selanjutnya
timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

3. Gangguan motilitas usus

 Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk
menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus
menurun akan mengakibatkan bakteri kambuh berlebihan, selanjutnya timbul
diare pula.
Dari ketiga mekanisme diatas menyebabkan :
1. Kehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan
keseimbangan asam basa (asidosis metabolik hipokalemia)
2. Gangguan gizi akibat kelaparan (masukan kurang, pengeluaran bertambah)
3. Hipoglikemia
4. Gangguan sirkulasi darah

D. Manifestasi Klinik
Beberapa tanda dan gejala tentang diare menurut Suriadi (2001) dikutip dalam F.A
(2016) antara lain:
1. Seing BAB dengan konsistensi tinja cair atau encer.
2. Terdapat luka tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelek (elastisitas kulit
menurun) ubun-ubun dan muka cekung, membran mukosa kering.
3. Kram abdomen.
4. Demam.
5. Mual dan muntah.
6. Enoreksia.
7. Lemah.
8. Pucat.
9. Perubahan TTV, nadi dan pernafasan cepat.
E. WOC (What Of Caution)
Faktor Malabsorbsi Faktor Makanan Faktor Psikologi
a. Karbohidrat a. Makanan zat besi a. Rasa takut
b. Lemak b. Beracun b. cemas
c. Protein c. Alergi makanan

Penyerapan sari-sari makanan dalam saluran

pencernaan tidak adekuat

Peradangan usus

Terdapat zat-zat Gangguan sekresi Gangguan motilitas

yang tidak diserap usus

Tekanan osmotik Sekresi air dalam Hiperstatik usus

meningkat elektrolit dalam usus
meningkat

Reabsorbsi didalam Merangsang usus Kesempatan usus

usus besar terganggu mengeluarkan isinya menyerap makanan

Diare

BAB sering dengan Inflamasi saluran

konsistensi cair pencernaan
 Kulit sekitar Cairan yang Frekuensi Agen Mual dan
anus lecet dan banyak keluar defekasi pirogenic muntah
teriritasi

Kemerahan Dehidrasi BAB encer Suhu tubuh Anoreksia

dan gatal dengan atau meningkat
tanpa darah

Sering digaruk Risiko Gangguan Hipertermi Kesiapan

ketidakseimba eliminasi peningkatan
ngan BAB keseimbangan
elektrolit cairan

Kerusakan
integritas kulit

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang diare menurut Suriadi (2001) dikutip dalam Prastowo F.A
(2016):
1. Riwayat alergi obat-obatan atau makanan.
2. Pemeriksaan intubasi duodenum.
3. Pemeriksaan elektrolit dan cairan.
4. Pemeriksaan tinja, PH, leukosit, glukosa dan adanya darah dalam tinja.
Adapun pemeriksaan penunjang lainnya:
1. Pemeriksaan tinja: makroskopis dan mikroskopis PH dan kadar gula juga ada
intolerasi gula biarkan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji retensi
terhadap antibiotik.
2. Pemeriksaan darah: perifer lengkap, analisa gas darah (AGD), elektrolit
(terutama Na, K, Ca, P Serum pada diare yang disertai kejang).
3. Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin darah mengubah faal ginjal.
 4. Duodenal intobation untuk mengetahui kuman penyebab kauntitatf dan kualitatif
terutama pada diare kronik.

G. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari diare menurut Suriadi (2001) dikutip dalam Prastowo
F.A (2016):
1. Hipokalemia (dengan gejala matiorisme hipotoni otot lemah bradikardi
perubahan elektrokardiogram)
2. Hipokalsemia
3. Cardiac dysrhythimias akibat hipokalemia dan hipokalsemia
4. Hiponatremi
5. Syok hipovalemik
6. Asidosis
7. dehidrasi

H. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Fokus pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
1) Gejala : Gangguan pola tidur, misalnya insomnia dini hari, kelemahan,
perasaan ‘hiper’ dan ansietas, peningkatan aktivitas / partisipasi dalam
latihan-latihan energi tinggi.
2) Tanda : Periode hiperaktivitasi, latihan keras terus-menerus.
b. Sirkulasi
1) Gejala : Perasaan dingin pada ruangan hangat.
2) Tanda : TD rendah takikardi, bradikardia, disritmia.
c. Integritas ego
1) Gejala : Ketidakberdayaan / putus asa gangguan ( tak nyata ) gambaran
dari melaporkan diri-sendiri sebagai gendut terus-menerus memikirkan
bentuk tubuh dan berat badan takut berat badan meningkat, harapan diri
tinggi, marah ditekan.
2) Tanda : Status emosi depresi menolak, marah, ansietas.
d. Eliminasi
1) Gejala : Diare / konstipasi,nyeri abdomen dan distress, kembung,
penggunaan laksatif / diuretik.
e. Makanan, cairan
1) Gejala : Lapar terus-menerus atau menyangkal lapar, nafsu makan
normal atau meningkat.
2) Tanda : Penampilan kurus, kulit kering, kuning / pucat, dengan turgor
buruk, pembengkakan kelenjar saliva, luka rongga mulut, luka
tenggorokan terus-menerus, muntah, muntah berdarah, luka gusi luas.
f. Higiene
1) Tanda : Peningkatan pertumbuhan rambut pada tubuh, kehilangan rambut
( aksila / pubis ), rambut dangkal / tak bersinar, kuku rapuh tanda erosi
email gigi, kondisi gusi buruk
g. Neurosensori
1) Tanda : Efek depresi ( mungkin depresi ) perubahan mental ( apatis,
bingung, gangguan memori ) karena mal nutrisi kelaparan.
h. Nyeri / kenyamanan
1) Gejala : Sakit kepala.
i. Keamanan
1) Tanda : Penurunan suhu tubuh, berulangnya masalah infeksi.
j. Interaksi sosial
1) Gejala : Latar belakang kelas menengah atau atas, Ayah pasif / Ibu
dominan anggota keluarga dekat, kebersamaan dijunjung tinggi, batas
pribadi tak dihargai, riwayat menjadi diam, anak yang dapat bekerja
sama, masalah control isu dalam berhubungan, mengalami upaya
mendapat kekuatan.
k. Seksualitas
1) Gejala : Tidak ada sedikitnya tiga siklus menstruasi berturut-turut,
menyangkal / kehilangan minat seksual.
2) Tanda : Atrofi payudara, amenorea.
l. Penyuluhan / pembelajaran
 1) Gejala : Riwayat keluarga lebih tinggi dari normal untuk insiden depresi
keyakinan / praktik kesehatan misalnya yakin makanan mempunyai
terlalu banyak kalori, penggunaan makanan sehat.

2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan out put
yang berlebihan dengan intrake yang kurang.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan muntah.
c. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
d. Kerusakan integritas kulit behubungan dengan sering BAB
e. Gangguan eliminasi BAB : Diare berhubungan dengan peningkatan
frekuensi defekasi

3. Fokus Intervensi
No. Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Gangguan 1. Kebutuhan cairan 1. Kaji status dehidrasi : mata,
keseimbangan cairan a. Turgor kulit tugor kulit dan membran
dan elektrolit elastis (4) mukosa.
berhubungan dengan b. Mukosa bibir Rasional: Menunjukkan
out put yang lembab (4) kehilangan cairan berlebihan
berlebihan dengan atau dehidrasi.
intrake yang kurang. 2. Kaji pemasukan dan
pengeluaran cairan
Rasional: Memberikan
informasi tentang
keseimbangan cairan, fungsi
ginjal dan kontrol penyakit
usus juga merupakan
pedoman untuk pengganti
cairan.
3. Monitor TTV
Rasional : Dapat membantu
mengevaluasi pernyataan
verbal dan keefektifan
intervensi.
4. Pemeriksaan laboratorium
sesuai program : elektrolit,
Hb, Ph, dan albumin.
Rasional : Untuk menentukan
kebutuhan penggantian dan
keefektifan terapi.
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat anti
diare dan antibiotik.
 Rasional : Untuk
memperbaiki ketidak
seimbangan cairan / elektrolit
2. a. Perubahan nutrisi 1. kebutuhan nutrisi 1. Timbang BB tiap hari
kurang dari kebutuhan a. BB klien Rasional : Untuk memberikan
berhubungan dengan kembali normal info tentang kebutuhan diet
muntah. (4) atau keefektifan terapi.
b. Nafsu makan 2. Monitor intake dan out put
meningkat (4) Rasional : Untuk mengetahui
berapa banyak masukan dan
pengeluaran cairan ke dalam
tubuh.
3. Hindari makanan buah-
buahan dan hindari diet tinggi
serat.
Rasional : Memungkinkan
aliran usus untuk memastikan
kembali proses pencernaan,
protein perlu untuk integritas
jaringan.
4. Lakukan kebersihan mulut
setiap habis makan
Rasional : Mulut yang bersih
dapat menigkatkan rasa
makanan.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
Rasional : membantu
kebutuhan nutrisi pasien
dalam perubahan pencernaan
dan fungsi usus.
3. a. Hipertermi 1. Hipertermi teratasi 1. Observasi vital sign
berhubungan dengan a. Tubuh tidak Rasional : Membantu
proses infeksi. panas (4) mengevaluasi pernyataan
b. Suhu tubuh verbal dan keefektifan
normal (S : 36- intervensi.
37 o C) (4) 2. Berikan kompres air hangat
Rasional : Untuk
mengurangi/menurunkan rasa
panas yang disebabkan oleh
infeksi.
3. Anjurkan pasien dan keluarga
untuk memberikan banyak
minum.
Rasional : Untuk mengurangi
dehidrasi yang disebabkan
oleh out put yang berlebihan.
4. Anjurkan pasien dan keluarga
untuk memberikan pakaian
tipis, longgar dan menyerap
keringat
Rasional : Agar pasien
merasa nyaman.
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian anti piretik
Rasional : Untuk membantu
 memulihkan kondisi tubuh
dan mengurangi terjadinya
infeksi.
4. b. Kerusakan integritas 1. Kerusakan 1. Kaji kerusakan kulit atau
kulit behubungan integritas kulit iritasi setiap BAB
dengan sering BAB a. Kulit utuh (4) Rasional : Untuk mengetahui
b. Tidak ada lecet tanda-tanda iritasi pada kulit
pada area anus. misal : kemerahan pada luka..
(4) 2. Ajarkan selalu cuci tangan
sebelum dan sesudah
mengganti pakaian
Rasional : Untuk
mempertahankan teknik
aseptic atau antiseptik.
3. Hindari pakaian dan pengalas
tempat tidur yang lembab
Rasional : Untuk menghindari
pada daerah anus terdapat
kuman, bakteri, karena
bakteri suka daerah yang
lembab.
4. Observasi keadaan kulit
Rasional : Pada daerah ini
meningkat resikonya untuk
kerusakan dan memerlukan
pengobatan lebih intensif.
5. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
Rasional : Untuk membantu
memulihkan kondisi badan
5. c. Gangguan eliminasi BAB dengan konsistensi 1. Observasi/catat frekuensi
BAB : Diare lunak/lembek, warna defekasi, karakteristik dan
berhubungan dengan kuning. jumlah
peningkatan frekuensi a. Menyatakan Rasional : Diare sering terjadi
defekasi pemahaman setelah memulai diet.
faktor 2. Dorong diet tinggi serat
penyebab (4) dalam batasan diet, dengan
b. Rasional masukan cairan sedang sesuai
program diet yang dibuat
pengobatan (4) Rasional : Meningkatkan
c. Meningkatkan konsistensi feses meskipun
fungsi usus cairan perlu untuk fungsi
mendekati tubuh optimal, kelebihan
normal (4) jumlah mempengaruhi diare..
3. Batasi masukan lemak sesuai
indikasi
Rasional : Diet rendah lemak
menurunkan resiko feses
cairan dan membatasi efek
laksatif penurunan absorbsi
lemak.
4. Awasi elektrolit serum
Rasional : Peningkatan
kehilangan gaster potensial
resiko ketidakseimbangan
 elektrolit, dimana dapat
menimbulkan komplikasi
lebih serius / mengancam.
5. Berikan obat sesuai indikasi
anti diare
Rasional : Mungkin perlu
untuk mengontrol frekuensi
defekasi sampai tubuh
mengatasi perubahan akibat
bedah.
 Daftar Pustaka

Prastowo F.A. (2016). Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Gangguan Sistem
Pencernaan Diare Di Bangsal Melati RSUD Sragen. Karya Tulis Ilmiah. Iniversitas
Muhammadiyah Surakarta.

Rahayu S & Harnanto A.M. 2016. Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia 2. Modul Ajar
Cetak Keperawatan. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator

Diagnostik Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia

PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan

Keperawatan Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia

PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia
 Identitas Mahasiswa

Nama : Heni Puspita Sari

NIM : P2002025

Jalur : Reguler

Kelompok : 2

Periode Praktik : 2020-2021

Alamat : Jl. Juanda 7

HP : 085249023854
 KASUS

Ruang Flamboyan RSUD AWS Samarinda, pasien Tn. R umur 41 tahun, jenis
kelamin laki-laki, status kawin, pendidikan SMA, pekerjaan swasta, agama islam,
alamat jalan Wahid Hasyim 2 samarinda. Diagnosa medis diare (gastroenteritis).
Penanggung jawab Ny. M agama islam, pekerjaan swasta, alamat jalan Wahid
Hasyim 2 samarinda, suku jawa hubungan dengan pasien sebagai istri.
Masuk ke rumah sakit dengan keluhan pasien BAB cair 4-5 kali perhari, warna
kekuningan, kemudian diperiksa kedokter tetapi belum sembuh dan pada tanggal 26
Januari 2020 oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD AWS Samarinda dengan keluhan
mual, muntah, badan lemas, diare 4-5 kali perhari, kosistensi cair, warna
kekuningan. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
composmentis, keadaan umum lemas, TTV nadi 80 kali permenit, TD 130/80
mmHg, suhu 370C, RR 22 kali permenit. Hasil labolatorium hemoglobin 11,7 g/dL,
hematokrit 37%, eritrosit 4,6 juta/UL, leukosit 15.400/UL, trombosit 510.000/UL,
natrium 4,3 mEq/L, kalium 104 mEq/L. Terapi infus 0.9% sodium clorida 20 tpm,
Piralen 2 ml/6L, Ulceranin 2 ml/8jam, Amoxan 1 gr/8 jam, Lasix 2 ml/12 jam,
Tonar 3x1 rendah kalium
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PSIK ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Heni Puspita Sari

Tempat Praktek : Ruang Pinus
Tanggal : 26 Januari 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. R Suku : Jawa
Umur : 41 Tahun Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : laki-laki Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Gatot Subroto Lama Bekerja : 20 Tahun
Status Perkawinan : Kawin Tanggal MRS : 26 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2021
Agama : Islam Sumber Informasi : Istri Pasien

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama Saat Masuk RS:
Diare 4-5 kali perhari
2. Riwayat penyakit sekarang:
Gastroentritis, mual muntah, badan lemas, konsistensi cair, warna kekuningan
3. Riwayat penyakit dahulu:
Sakit tifus pada bulan Juli 2020 dan dirawat di RSUD AWS selama 4 hari
 4. Diagnosa medis pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah dilakukan:
Diagnosa medis: Gastroentritis
Pemeriksaan penunjang:
No Hasil Nilai Normal
1. Hemoglobin 11,7 g/dL 12-16 g/dL
2. Hematokrit 37% 37-47%
3. Eritrosit 4,6 juta/UL 4,6 juta/UL
4. Leukosit 15.400/UL 5.000-14.500/UL
5. Trombosit 510.000/UL 150.000-400.000
6. Natrium 4,3 mEq/L 3.5-5.3 mEq/L
7. Kalium 104 mEq/L 97-107 mEq/L

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak terlalu
memperhatikan kesehatannya tetapi setelah masuk rumah sakit pasien
mengatakan ternyata kesehatan sangatlah penting dan saat sakit seperti ini
sangatlah tidak nyaman.

2. Pola nutrisi/metabolik
a. Program diit RS:
Batasi makanan tinggi oksalat: bayam, tomat, seledri, gandum dan terigu
Batasi konsumsi protein hewani: daging, ikan dan telur
Batasi makanan tinggi kalsiun: susu, eskrim, kacang-kacangan dan keju
Batasi kunsumsi tinggi fosfat: organ dalam, daging merah, dan kacang-
kacangan
 b. Intake makanan
Selama sakit pasien hanya habis 2-3 sendok makanan
Minum air putih kurang lebih habis 4 gelas (1000cc)/hari
c. Intake cairan
BAB (+) cair 4-5x/hari warna kekuningan
BAK 5-6x/hari
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
BAB (+) cair 4-5x/hari warna kekuningan dengan konsistensi cair
b. Buang air kecil
Pasien mengatakan BAK 5-6x/hari
.
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Tolieting 
Berpakaian 
Mobilitas tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi:
Pasien tidak terpasang oksigen bantuan

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, pengawasan saat bangun tidur)
selama sakit pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak karena terganggu dengan
lingkungan sekitar yang terlalu gaduh/ramai pada saat jam kunjungan pasien

6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Pasien mengatakan untuk penglihatan, pengecap, pendengaran serta sensi masih
sangat baik serta tidak terdapat gangguan.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
pasien mengatakan tidak terlalu memikirkan sakit yang dialami tetapi pasien
tidak ingin jika mengalami sakit yang sama lagi

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Pasien mengatakan tidak ada masalah yang dirasakan terkait seksualitas.

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Pasien mengatakan selama sakit tidak pernah lagi menjalankan perannya
sebagai penopang perekonomian keluarga seperti sebelum sakit

10. Pola managemen koping-stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
klien berfikir sakit yang diderita tidak terlalu menyusahkan keluarga tetapi
pasien hanya tidak enak jika keluarga harus menjaganya saat sakit, pasien
selalu berfikir jika sakitnya hanya sebentar saja.

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Pasien mengatakan selama sakit tidak pernah menjalankan ibadahnya dan
ibadahnya menjadi terganggu akibat penyakit yang dialaminya.

IV. Pemeriksaan fisik

(cephalocaudal) yang meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
Keluhan yang dirasakan saat ini:
Diare 4-5x/hari, konsistensi cair, warna kekuningan, mual muntah, badan lemas,
TD: 110/80 mmHg P: 22x/menit N: 105x/menit S: 380C
BB/TB sebelum sakit: 49 kg/155cm BB/TB sesudah sakit: 45 kg/155 cm
1. Kepala
Distribusi rambut pasien nampak lebat, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, tidak
ada edema. Bentuk kepala pasien simetris antara kiri dan kanan, tidak tampak
ada lesi.

2. Mata dan telinga (penglihatan dan pendengaran)

a. Penglihatan
 Berkurang  Ganda  Kabur  Buta/gelap
Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan dan tidak memakai kaca mata
 Visus : baik
 Sklera ikterik : tidak ada sklera ikterik
 Konjungtiva : anemis
 Nyeri : tidak
 Kornea : jernih
 Alat bantu : tidak ada
b. Pendengaran

 Normal  Berdengung  Berkurang  Alat bantu  Tuli

Pasien tidak ada gangguan pendengaran dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

3. Hidung
a. Inspeksi
Hidung pasien nampak simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip,
tidak ada perdarahan dan tidak terpasang oksigenasi

4. Mulut/gigi/lidah
a. Inspeksi
Tampak simetris, mukasa bibir tampak kering, tidak ada gangguan menela,
gigi pasien masih lengkap dan tidak memakai gigi palsu.

5. Leher
 a. Inspeksi
Tidak ada deviasi trakea
b. Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak ada
perlukaan dan vena jugularis tidak terlihat tetapi teraba.

6. Respiratori
Tidak ada batuk dan sesak
a. Dada
1) Inspeksi
Pengembangan dinding dada simetris kiri-kanan, deformitas tulang
dada (-), trakea tidak mengalami deviasi, frekuensi pernapasan normal
dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
2) Palpasi
Tidak ditemukan adanya benjolan dan masa, taktil fremitus seirama,
nyeri tekan (-)
3) Perkusi
Suara perkusi resonan dan tidak ada tanda-tanda penumpukan cairan
4) Auskultasi
Bunyi napas vesikuler pada perifer paru, bunyi napas bronchial diaas
trachea, bunyi napas broncovesiculer (+) dan tidak ada bunyi napas
tambahan crackles (-), whezing (-), mengi (-).
 Sesak napas saat: pasien mengatakan tidak mengalami sesak
 Ekspirasi  Inspirasi  Istirahat  aktivitas

Tipe Pernapasan
 Perut  Dada  Biot
 Kussmaul  Cynestokes  Lainnya

Frekuensi nafas: 22x/menit

 Penggunaan otot-otot asesori: tidak ada mengguanakan bantuan
otot saat bernafas.
Fremitus: saat pasien mengatakan 7 7, adanya getaran di punggung
pasien.
Sianosis: pasien tidak mengalami sianosis

7. Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Tidak nampak pembesaran vena jugularis dan bentuk dada simetris antara
kiri dan kanan serta tidak adanya sianosis
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan ictus kordis teraba pada ICS 5 mid klavikula
kiri, CRT > 2 detik.
c. Perkusi
Suara perkusi pekak ICS 4 dan 5 mid klavikula kiri
d. Auskultasi
Tidak terdengar bunyi jantung tambahan, Bj1 dan Bj2 normal (lub-dub). Bj1
terdengar bertepatan dengan teraba pulsase nadi pada arteri carotis
Riwayat Hipertensi: pasien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi
Masalah jantung : pasien tidak memiliki masalah pada jantung
Bunyi jantung: frekuensi : reguler, irama: sinus rhytm
Kualitas: normal
Murmur : tidak terdengar suara murmur pada jantung pasien
 Nyeri dada, intensitas: pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada
dada
 Pusing: pasien mengatakan tidak merasakan pusing
 Cianosis: pasien tidak mengalami sianosi
 Capillary refill: > 2 detik
 Edema, lokasi: pasien tidak mengalami edema
 Hemetoma, lokasi: pasien tidak mengalami hematoma
8. Neurologis
Rasa ingin pingsan/pusing: pasien mengatakan tidak ada rasa ingin pingsan
ataupun pusing
Sakit kepala: pasien mengatakan tidak merasakan sakit kepala untuk saat ini
 GCS : Eye:4 Verbal: 5 Motorik: 6
 Pupil : isokor
 Reflek cahaya
Sinsitra : + cepat
Dekstra : + cepat
 Bicara :
 Komunikatif  Aphasia  Pelo
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan terarah.
 Keluhan lain:
 Kesemutan  Bingung  Tremor  Gelisah  kejang
Pasien tidak mengeluh keluhan lain
 koordinasi ekstermitas
 Normal  Paralisis, lokasi  Plegia, lokasi
Pasien mampu menggerakan seluruh ekstremitas
 Keluhan lain
Pasien mengatakan tidak ada keluhan untuk bagian ekstremitas

9. Integumen
 Warna kulit
 Kemerahan  Pucat  Sianosi  Jaundice  Normal
Akral pasien hangat dan tidak merasa kedinginan
 Kelembaban:
 Lembab  Kering
 Turgor: elatis
 > 2 detik  < 2 detik
Keluhan lain: Pasien mengatakan bahwa anus terasa gatal dan selalu
digaruk, kulit disekitar anus lecet dan kemerahan
10. Abdomen
a. Inspeksi
Tidak nampak adanya perlukaan, tidak ada pembengkakan pada abdomen,
tidak ada jejas
b. Auskultasi
Peristaltik usus 36x/menit
c. Perkusi
Suara perkusi timpani, pada perut tidak ada penumpukan cairan
d. Palpasi
Ada nyeri tekan pada perut bawah, pembesaran hepar (-)
Nyeri tekan: pasien mengalami nyeri tekan pada bagian perut bawah
Lunak: tidak ada penumpukan cairan
Massa: tidak ada pembesaran hepar
Ukuran/lingkar perut: 80 cm
Bising usus: 20x/menit
Asites: tidak ada penumpukan cairan di rongga perut
Keluhan lain: pasien mengalami diare 4-5x/hari

11. Muskuloskeletal
 Nyeri otot/tulang, lokasi : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri otot
 Kaku sendi, lokasi : pasein mengatakan tidak mengalami kaku sendi
 Bengkak sendi, lokasi : tidak adanya bengkak pada sendi pasien
 Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : tidak adanya fraktor pada pasien
 Alat bantu, jelaskan : pasien tidak menggunakan alat bantu
 Prgerakan terbatas, jelaskan : pasien mengalami keterbatasan gerak karena
mengalami nyeri pada bagian punggung
 Keluhan lain, jelaskan : pasien mnengatakan nyeri di punggung dan
mengalami keterbatasan gerak
12. Seksualitas
 Aktif melakukan hubungan seksual : pasien mengatakan sering melakukan
hubungan seksual
  Penggunaan alat kontrasepsi : selama berhubungan seksual pasien
mangatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi tetapi istrinya yang
menggunakan alat kontrasepsi
 Masalah/kesulitan seksual : pasien mengatakan tidak ada masalah dalam
melakukan hubungan seksual
 Perubahan terakhir dalam frekuensi: pasien mengatakan sering mangalami
nyeri pinggang sehingga untuk berhubungan seksual mengalami
penurunan

Pria
 Rabas penis : pasien mengatakan tidak ada masalah
 Sirkumsisi : pasien mengatakan tidak ada masalah
 Impoten : pasien mengatakan tidak ada masalah
 Gangguan prostat : pasien mengatakan tidak ada masalah
 Vasektomi : pasien mengatakan tidak ada masalah
 Ejakulasi dini : pasien mengatakan tidak ada masalah

V. Program terapi
 Terapi infus 0.9% sodium clorida 20 tpm
 Piralen 2 ml/6L
 Ulceranin 2 ml/8jam
 Amoxan 1 gr/8 jam
 Lasix 2 ml/12 jam
 Tonar 3x1 rendah kalium

Hasil pemeriksaan penunjang dan labolatorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan
dan kesimpulan hasil)
Hasil labolatorium hemoglobin 11,7 g/dL, hematokrit 37%, eritrosit 4,6 juta/UL,
leukosit 15.400/UL, trombosit 510.000/UL, natrium 4,3 mEq/L, kalium 104 mEq/L.

Samarinda, 27 Januari 2021

Perawat

(Heni Puspita Sari)

VI. Analisa Keterampilan
No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Resiko ketidakseimbangan

Bab seing dengan konsistensi
Klien mengatakan minum air elektrolit
putih habis 4 gelas (1000 cair
cc)/hari.
Pasien mengatakan diare 4-5x 1
hari, konsistensi cair, warna Cairan yang keluar banyak
kekuningan.

DO: Dehidrasi
Turgor jelek, kulit kering.
Mukosa bibir kering.
Fases konsistensi cair, warna Resiko ketidakseimbangan
kekuningan.
Tekanan darah 110/80 mmHg elektrolit
Pernapasa 22x/menit
Nadi 105x/menit
Suhu 38oC

2. DS: Defisit nutrisi

Klien mengatakan mual muntah Mual muntah
muntah.
Pasien mengatakan hanya habis
2-3 sendok dari porsi RS Anoreksia

DO:
Wajah tampak pucat. Defisit nutrisi
Konjungtiva anemis
BB sebelum sakit 49kg
BB sesudah sakit 45kg
Gerakan peristaltik usus
35x/menit
Nyeri dibagian perut bawah
Nafsu makan menurun
hemoglobin 11,7 g/dL
hematokrit 37%
eritrosit 4,6 juta/UL
leukosit 15.400/UL
trombosit 510.000/UL
natrium 4,3 mEq
kalium 104 mEq/L
 3. Ds: Gangguan rasa nyaman
Klien menyatakan bahwa anus Kulit disekitar anus dan
terasa gatal dan selalu digaruk teriritrasi

Do:
Kulit sekitar anus lecet dan Kemerahan dan gatal
teriritrasi.
Kemerahan pada anus
Sering digaruk

Gangguan rasa nyaman

VII. Diagnosa keperawatan

1. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan diare
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan mual muntah
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan iritasi kulit
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Risiko ketidakseimbangan elektrolit 1. Keseimbangan elektrolit Manajemen cairan
berhubungan dengan diare Setelah dilakukan tindakan intervensi 1.1 Monitor status hidrasi
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan 1.2 Monitor berat badan harian
keseimbangan eleketrolit membaik dengan 1.3 CBerikan asuapan cairan
kriteria: 1.4 Berikan cairan intravena
Indikator Dikaji Tujuan
Serum natrium 2 4 Pemantauan elektrolit
Serum kalium 2 4 1.5 Identifikasi kemungkinan penyabab
Serum klorida 2 4 ketidakseimbangan elektrolit
Serum kalsium 2 4 1.6 Monitor kadar elektrolit serum
Serum magnesium 2 4 1.7 Monitor mual muntah dan diare
Serum fosfor 2 4 1.8 Monitor kehilangan cairan

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan mual 1. Status nutrisi 1. Manjemen nutrisi

muntah Setelah dilakukan tindakan intervensi 2.1 Identifikasi status nutrisi
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan 2.2 Idenifikasi alergi dan intoleransi makanan
status nutrisi meningkat dengan kriteria: 2.3 Monitor asupan makanan
Indikator Dikaji Tujuan 2.4 Monitor berat badan
Porsi makanan yang 2 4 2.5 Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
dihabiskan
Diare 2 4 Manajemen diare
Berat badan 2 4 2.6 Identifikasi peyebab diare
Frekuensi makan 2 4 2.7 Monitor warna, volume frekuesi, dan
Nafsu makan 2 4 konsistensi tinja
Bising usus 2 4 2.8 Monitor tanda dan gejala hipovolemia
Membran mukosa 2 4 (tekanan darah menurun, turgor kulit
menurun, mukosa kering, BB menurun)
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan 1. Status kenyamanan 1. Latihan eliminasi fekal
iritasi kulit Setelah dilakukan tindakan intervensi 3.1 Monitor peristaltik usus secara teratur
keperawatan selama 2x24 jam diharapkan 3.2 Anjurkan waktu yang konsisten untuk
status kenyamanan membaik dengan kriteria: buang air besar
Indikator Dikaji Tujuan 3.3 Anjurkan asupan cairan yang adekuat
Gatal 2 4 sesuai kebutuhan
Iritabilitas 2 4
Pola eliminasi 2 4
 Catatan Perkembangan

Nama klien : Tn. R Umur : 41 Tahun

No. RM : Ruang : R. Pinus
Hari/tgl No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Selasa 1 1.1 Memonitor status hidrasi S:
26/01/2021 Hasil: pasien mengatakan  Pasien mengatakan BABberkurang
BABberkurang menjadi 3x sehari menjadi 3x sehari dengan konsistensi
08.00 dengan konsistensi lunak, tekanan lunak, tekanan darah 120/80 mmHg
darah 120/80 mmHg  Pasien mengatakan badan terasa
lemas ketika diarenya kambuh
08.05 1.2 Memonitor berat badan harian kembali
Hasil: berat badan pasien mulai  Klien mengatakan sudah tidak
meningkat dari 45kg setelah sakit merasakan mual lagi dari dan mukosa
menjadi 46kg bibir pasien terlihat lembab

08.07 1.3 Memberikan asupan cairan

Hasil: memberikan asupan O:
makanan sesuai yang dianjurkan  Berat badan pasien mulai meningkat
dan pasein mampu untuk dari 45kg setelah sakit menjadi 46kg
mengikuti arahan  Memberikan asupan makanan sesuai
yang dianjurkan dan pasein mampu
08.10 1.4 Memberikan cairan intravena untuk mengikuti arahan
Hasil: memasang jalur intravena  Memasang jalur intravena untuk
untuk memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan cairan pasien
cairan pasien  Melihat kadar serum pasien dari hasil
laboratorium dan nilai serum pasien
08. 16 1.5 Mengidentifikasi kemungkinan mulai normal
penyabab ketidakseimbangan
elektrolit A:
Hasil: pasien mengatakan badan
 Serum natrium dikaji cukup
terasa lemas ketika diarenya
memburuk skoring 2 dengan tujuan
kambuh kembali
cukup membaik skoring 4 tetapi hasil
yang di dapat sedang skoring 3
08.20 1.6 Memonitor kadar elektrolit serum
 Serum kalium saat dikaji cukup
Hasil: melihat kadar serum pasien
memburuk skoring 2 dengan tujuan
dari hasil laboratorium dan nilai
cukup membaik skoring 4 tetapi hasil
serum pasien mulai normal
yang didapat sedang skoring 3
08.25 1.7 Memonitor mual muntah dan  Serum klorida saat dikaji cukup
diare memburuk skoring 2 dengan tujuan
Hasil: klien mengatakan sudah cukup membaik skoring 4 tetapi hasil
tidak merasakan mual lagi dari yang didapat sedang skoring 3
dan mukosa bibir pasien terlihat  Serum kalsium saat dikaji cukup
lembab memburuk skoring 2 dengan tujuan
cukup membaik skoring 4 tetapi hasil
11.05 1.8 Monitor kehilangan cairan yang didapat sedang skoring 3
Hasil: klien mengatakan badan  Serum magnesium saat dikaji cukup
terasa lemas jika diare yang memburuk skoring 2 dengan tujuan
dialami mulai timbul kembali cukup membaik skoring 4 tetapi hasil
yang didapat sedang skoring 3
 Serum fosfor saat dikaji cukup
memburuk skoring 2 dengan tujuan
cukup membaik skoring 4 tetapi hasil
yang didapat sedang skoring 3
 P:
 Intervensi dihentikan
Rabu 2 S:
27/01/2021  Klien mengatakan makanan yang
08.00 2.1 Mengidentifikasi status nutrisi diberikan selalu dihabiskan dan klien
Hasil: klien mengatakan makanan mengatakan sudah tidak terasa lemas
yang diberikan selalu dihabiskan lagi
dan klien mengatakan sudah tidak  klien mengatakan tidak ada alergi
terasa lemas lagi makanan dan mampu menghabiskan
makanan yang disediakan dari rumah
08.15 2.2 Mengidenifikasi alergi dan sakit
intoleransi makanan  pasien mengatakan jika diare yang
Hasil: klien mengatakan tidak ada dialaminya dikarenakan memakan
alergi makanan dan mampu makanan yang sembarangan tidak
menghabiskan makanan yang menjaga kebersihan makan
disediakan dari rumah sakit
O:
08.20 2.3 Memonitor asupan makanan  Pasein mampu menghabiskan
Hasil:pasein mampu makanan yang sudah disediakan oleh
menghabiskan makanan yang rumah sakit
sudah disediakan oleh rumah sakit  Berat badan pasien mulai meningkat
dari 45kg menjadi 47kg
2.4 Memonitor berat badan  Hasil pemeriksaan labolatorium
08.25 Hasil: berat badan pasien mulai mulai membaik
meningkat dari 45kg menjadi  Warna tidak kemerehan, volume
47kg frekunsi defekasi berkurang dari 4-5x
perhari menjadi 3x perhari,
2.5 Memonitor hasil pemeriksaan konsistensi tinja mulai lunak
08.35 labolatorium
 Tekanan darah mulai meningkat dari
Hasil: hasil pemeriksaan
110/80 mmHg menjadi 120 mmHg,
labolatorium mulai membaik
turgor kulit dan mukosa bibir lembab,
BB meningkat
2.6 Mengidentifikasi peyebab diare
08.45 Hasil: pasien mengatakan jika
diare yang dialaminya
A:
dikarenakan memakan makanan
 Porsi makan yang dihabiskan saat
yang sembarangan tidak menjaga
dikaji cukup menurun skoring 2
kebersihan makan
dengan tujuan cukup meningkat
skoring 4 dan hasil tercapai
2.7 Memonitor warna, volume
09.10 frekuesi, dan konsistensi tinja  Diare saat dikaji cukup meningkat
Hasil: warna tidak kemerehan, skoring 2 dengan tujuan cukup
volume frekunsi defekasi menurun skoring 4 dan hasil tercapai
berkurang dari 4-5x perhari  Berat badan saat dikaji cukup
menjadi 3x perhari, konsistensi memburuk skoring 2 dengan tujuan
tinja mulai lunak cukup membaik skoring 4 dan hasil
tercapai
2.8 Memonitor tanda dan gejala  Frekuensi makan saat dikaji cukup
09.20 hipovolemia (tekanan darah memburuk skoring 2 dengan tujuan
menurun, turgor kulit menurun, cukup membaik skoring 4 dan hasil
mukosa kering, BB menurun) tercapai
Hasil: tekanan darah mulai  Nafsu makan saat dikaji cukup
meningkat dari 110/80 mmHg memburuk skoring 2 dengan tujuan
menjadi 120 mmHg, turgor kulit cukup membaik skoring 4 dan hasil
dan mukosa bibir lembab, BB tercapai
meningkat  Bising usus saat dikaji cukup
memburuk skoring 2 dengan tujuan
cukup membaik skoring 4 dan hasil

Rabu 3 S:
27/01/2021
11.05 3.1 Memonitor peristaltik usus secara
teratur
Hasil: pasein mengatakan sudah
berkurang dari yang 4-5x perhari
sekarang menjadi 3c perhari
11.12 3.2 Menganjurkan waktu yang
konsisten untuk buang air besar
Hasil: pasien mampu mengikuti
arahan dengan baik
11.20 3.3 Menganjurkan asupan cairan yang
adekuat sesuai kebutuhan
Hasil: pasein mampu memenuhi
kebutuhan sesuai yang dianjurkan
tercapai
 Membran mukosa saat dikaji cukup
memburuk skoring 2 dengan tujuan
cukup membaik skoring 4 dan hasil
tercapai
P:
 Intervensi dihentikan
 pasein mengatakan sudah berkurang
dari yang 4-5x perhari sekarang
menjadi 3c perhari
O
 pasien mampu mengikuti arahan
dengan baik
 Pasein mampu memenuhi kebutuhan
sesuai yang dianjurkan
A:
 Gatal saat dikaji cukup meningkat
skoring 2 dengan tujuan cukup
menurun skoring 4 dan hasil tercapai
 Iritabilitas saat dikaji cukup
meningkat skoring 2 dengan tujuan
cukup menurun skoring 4 dan hasil
tercapai
 Pola eliminasi saat dikaji cukup
memburuk skoring 2 dengan tujuan
cukup membaik skoring 4 dan hasil
tercapai
P:
 Intervensi dihentikan
 FORMAT ANALISA KETERAMPILAN

PSIK STIKES WHS

ANALISIS KETERAMPILAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

HENI PUSPITA SARI

NIM: P2002025

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES WHS

DI RSU Dr. Abdul Wahad Sjahranie Samarinda

 LAPORAN ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN
(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : Heni Puspita Sari Tanggal : 28 Januari 2021

NIM : P2002025 Tempat : R. Pinus
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan Pemasangan infus
Nama Pasien : Tn. R Memasang infus adalah pemasangan infus untuk
Diagnosa Medis : Diare memberikan cairan atau obat melalui parenteral
Tanggal Tindakan : 28 Januari 2021 (intravena) (Rahayu S & Harnanto M.A, 2016)
2. Diagnosa Keperawatan Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan
diare
3. Tujuan tindakan a. Memenuhi kebutahan cairan dan elektrolit
b. Mencegah terjadinya hidrasi
c. Memberikan nutrisi parenteral
4. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional Prinsip bersih

5. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan

a. Emboli udara (memastikan saat pemasangan infus tidak
tersebut dan cara pencegahan ada udara yang tertinggal di selang infus)
b. Penggumpalan darah (selalu melakukan observasi pada
tempat penusukan infus, jika terdapat penggumpalan
darah lakukan penyedotan darah yang menggumpal
menggunakan spiut)
6. Hasil yang didapat dan makna Dapat melakukan pemasangan infus sesuai dengan
standar operasional prosedur
7. Evaluasi diri tentang pelaksanaan tindakan Praktek berjalan dengan lancar, tindakan dilakukan
tersebut dengan keyakinan dan dilakukan sesuai dengan standar
operasional prosedur serta waktu digunakan dengan
efisien.
 PROGRAM PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA
EVALUASI
KLINIK

Laporan Pendahuluan
NAMA MAHASISWA : Heni Puspita Sari
TEMPAT PRAKTEK : Daring
TANGGAL :

NO ASPEK NILAI
MAKS SKOR
1 Teori tentang penyakit
(definisi, patofisiologi, tanda
20
pemeriksaan
komplikasi)
2 Ketepatan rumusan 20
diagnosa keperawatan
3 Prioritas diagnosa 5
4 Ketepatan rumusan tujuan 10
5 Perencanaan tindaka
20
keperawatan
6 Rasionalisasi tindaka
10
keperawatan
7 Daftar Pustaka 5
8 Penampilan laporan 10
TOTAL

Keterangan :

Nilai :
A = > 81
B = 70 – 80
Penilai, C = 60 – 69,9

(…………………………………)

PROGRAM PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKES

 WIYATA HUSADA SAMARINDA
EVALUASI KLINIK

Kasus kelolaan dan Resume

NAMA MAHASISWA : Heni Puspita Sari
TEMPAT PRAKTEK : Daring
TANGGAL :

NO ASPEK NILAI
MAKS SKOR
1 Ketepatan pengumpulan 20
2 Kelengkapan data / 20
3 Identifikasi Diagnosa
keperawatan/ Masala 5
kolaborasi
4 Ketepatan rumusan 15
diagnosa keperawatan
5 Ketepatan rumusan tujuan 10
6 Ketepatan Tindaka
15
keperawatan
7 Evaluasi 10
8 Penampilan laporan 5
TOTAL NILAI

Keterangan :

Nilai :
A = > 81
B = 70 – 80 Penilai,
C = 60 – 69,9

(……………………………….)

FORMAT PENILAIAN UJIAN LONGCASE PRAKTEK

 KLINIK PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN
STASE KMB

Nama Mahasiswa : Heni Puspita Sari

Nim : P2002025
Diagnosa Medis : Diare
Diagnosa keperawatan : Resiko Ketidak Seimbangan Elektrolit
Ruangan : …………………………………….
A. Dokumentasi
Keperawatan (40%)
No Kriteria Bobot Skore Bobot x nilai
1 2 3 4
1 Pengkajian 20
a. Identitas klien
b. Riwayat Keperawatan
c. Tanda vital dan keadaan umum
d. Pengkajian data fokus
e. Pemeriksaan Penunjang
Validasi data
2 Diagnosa Keperawatan 20
a. Mencakup komponen PES/PE
b. Relevan dengan data
c. Memberi arah intervensi
Keperawatan
d. Bersifat spesifik sesuai kasus
3 Perencanaan 20
a. Prioritas
b. Tujuan
Spesifik
Dapatdiukur/simpel
Dapat dicapai Realistis
Batasan waktu tepat
c. Tindakan
Spesifik sesuai tujuan Pencatatan sesuai
prioritas Menggunakan kalimat perintah
Dapat dilaksanakan

4 Pelaksanaan 20
a. Sesuai rencana tindakan
b. Menggunakan kalimat kerja
Operasional
c. Tercantum waktu dan tanda tangan
5 Evaluasi 20
a. Respon klien
b. Terdapat waktu dan tanda tangan
Total Skor 100

B.Keterampilan Klinik (20%)

Skor Bobot x
No Aspek Yang dinilai Bobot
1 2 3 4 skore
1 Persiapan : 20
a. Klien diberi informasi tentang
prosedur yang akan dilakukan
b. Melakukan pengkajian yang
berkaitan dengan tindakan yang
akan dilakukan
c. Lingkungan yang nyaman dan
bersih bagi klien
d. Jenis alat yang disediakan sesuai
kebutuhan
2 Pelaksanaan : 50
a. Komunikasi dengan klien
b. Memperhatikan privacy klien
c. Kualitas alat (sterilisasi)
d. Penggunaan alat
e. Tindakan sesuai dengan prosedur
f. Tindakan sesuai dengan prinsip
g. Memperhatikan respon klien
h. Membereskan alat
3 Evaluasi 30
a. Melakukan evaluasi tindakan
Keperawatan
b. Mendokumentasikan tindakan
Jumlah Skor 100

C. responsi (40%)
Skore
 1 2 3 4
No Aspek yang dinilai Bobot Bobot x Skore
1 Mampu menjawab dan 30
berargumentasi dengan benar
2 Menggunakan landasan teori 30
3 Efektifitas waktu dalam 20
menjawab
4 Bersikap profesional 20
Total 100

Nilai = Jumlah (bobot x skore) : 4 Samarinda,

…………....................................
Evaluator

(…………………………………………………)

Penilaian Direct Observasional of Preocedure

Skill (DOPS)

Nama Mahasiswa : Nur Sri Wahyuni NIM : P2002049

Inisial Pasien : Ny. A Dx Medis : Addison’s Disease
Usia : 35 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Ketergantungan : ……………………………………………. Dx : Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Keperawatan
Tempat : ……………………………………………. Tanggal : …………………………………………….
Jenis : Pemberian Oralit
Keterampilan

No Komponen Bobot Nilai

1 Indikasi, kontraindikasi prosedur 10
2 Kemampuan anatomi dan fisiologi yang sesuai dengan 10
prosedur
3 Inform consent 5
4 Persiapan sebelum prosedur 10
5 Keterampilan prosedur 25
6 Universal precaution, teknik aseptik 10
 7 Keterampilan komunikasi 10
8 Pencegahan dan manajemen komplikasi 10
9 Manajemen setelah prosedur 10
Total Nilai 100
Komentar: Evaluator

__

Penilaian Case Test atau Student Oral Case

Analysis (SOCA)

Nama Mahasiswa : Nur Sri Wahyuni NIM : P2002049

Inisial Pasien : Ny. A Dx Medis : Addison’s Disease
Usia : 35 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Ketergantungan : ……………………………………………. Dx : Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Keperawatan
Tempat : Daring Tanggal : …………………………………………….

No Aspek Penilaian Bobot Nilai

1 Review kasus secara umum: fokus penilaian 10
kemampuan mahasiswa dalam menyusun peta konsep
dan menjelaskan hubungan antara diagnosis dengan
kondisi lainnya seperti etiologi, faktor risiko dan faktor
predisposisi)
2 Keterlibatan ilmu-ilmu dasar: menggambarkan 20
keterkaitan ilmu-ilmu dasar dalam patofisiologi dan
pathogenesis terjadinya suatu penyakit/gangguan.
3 Patogenesis: menjelaskan mekanisme terjadinya suatu 20
penyakit dan perubahan berbagai struktur tubuh yang
ditunjukkan dengan berbagai pemeriksaan penunjang.
4 Patofisiologi: menjelaskan setiap mekanisme terjadinya 20
suatu penyakit yang ditandari dengan timbulnya
berbagai gejala dan tanda penyakit.
5 Manajemen atau penatalaksanaan: menjelaskan 10
berbagai jenis intervensi keperawatan berdasarkan pada
diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan.
6 Komplikasi 5
7 Prognosis 5
8 Penampilan mahasiswa 10
Total Nilai 100
Komentar: Evaluator
 Daftar Pustaka

Prastowo F.A. (2016). Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Gangguan Sistem
Pencernaan Diare Di Bangsal Melati RSUD Sragen. Karya Tulis Ilmiah. Iniversitas
Muhammadiyah Surakarta.

Rahayu S & Harnanto A.M. 2016. Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia 2. Modul Ajar
Cetak Keperawatan. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator

Diagnostik Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia

PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan

Keperawatan Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia

PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia