SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Paoran Kecamatan Kwanyar Kabupaten
Bangkalan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MOH AINUR ROFIQ

Tempat, Tgl Lahir : Bangkalan, 25-03-2008

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum kawin

Pekerjaan : Pelajar

NIK : 3526112503080001

No. KK : 3526110804061056

Alamat : DS.Paoran Kec.Kwanyar Kab.Bamgkalan

Bahwa orang tersebut betul betul penduduk Desa Paoran Kecamatan Kwanyar Kabupaten
Bangkalan dan sesuai dengan data yang ada orang tersebut tergolong keluarga tidak
Mampu/Pra Sejahtera (Miskin),
Adapun surat keterang ini kami berikan untuk keperluan permohonan : Keringanan Biaya
Pengobatan dan Perawatan Orang Tersebut di Atas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Paoran, 14 Oktober 2019

Kepala Desa Paoran

MO’ADI