I.

IDENTITAS

1. Identitas penderita

Nama penderita : An. ANF

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & tanggal lahir : Pelaihari, 29 Oktober 2010

Umur : 10 Tahun, 1 bulan, 9 hari

2. Identitas Orang tua/wali

AYAH : Nama : Tn. AU

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Bangun Harjo, Kapuas

IBU : Nama : Ny. SA

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Bangun Harjo, Kapuas

II. ANAMNESIS

Aloanamnesis dengan : Orang tua kandung (ibu) pasien

Tanggal/jam : 8 Desember 2020 / 12.30 wita

1. Keluhan Utama : Bengkak seluruh badan

1
2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien merupakan kiriman dari RSUD dr. H.Soemarno

Sosroatmodjo Kapuas. Pasien dikeluhkan bengkak pada kaki dan badan

oleh ibunya sejak 2 minggu SMRS , bengkak pertama kali muncul di

kedua kaki kemudian menyebar ke kedua mata, badan, dan tangan,

bengkak semakin jelas pada pagi hari setelah bangun tidur sifatnya

menetap. Bengkak tidak disertai gejala batuk, sesak napas, cepat lelah,

dan berdebar-debar. Pasien juga mengeluhkan gatal kemerahan di kulit

kaki dan tangan sejak 3 minggu SMRS. Gatal bersifat terus menerus dan

semakin gatal apabila digaruk. Sebelumnya pasien pernah didiagnosis

scabies dan diberikan pengobatan topikal yaitu salep namun tidak

membaik. Lima hari SMRS pasien mengalami kejang, kejang 1 kali,

seluruh tubuh, tangan dan kaki kelojotan. Kejang berlangsung < 5 menit,

hilang sendiri. Sebelum dan sesudah kejang anak sadar, pasien belum

pernah kejang sebelumnya. BAK menjadi keruh dan berwarna coklat tua

sejak 5 hari SMRS dengan volume yang berkurang dari biasanya. Pasien

tidak mengeluhkan nyeri saat kencing, demam, batuk, pilek, maupun

BAB cair, nyeri sendi, dan pasien tidak mengeluhkan sakit tenggorokan.

3. Riwayat Penyakit dahulu

Tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat pengobatan yang dikonsumsi tidak ada dan belum pernah

dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Riwayat penyakit lain disangkal.

4. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga tidak pernah mengalami hal yang serupa. Orang tua tidak

memiliki riwayat sakit ginjal dan sakit jantung sebelumnya. Kakak pasien

meninggal karena efusi perikardium.

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat antenatal :

Ibu pasien rutin ANC di puskesmas. Trimester pertama 2 kali, trimester

kedua 1 kali dan trimester ketiga 1 kali. Selama kehamilan tidak

pernahsakit berat, hanya batuk pilek biasa. Selama hamil ibu mengonsumsi

makanan bergizi dan tambahan suplemen zat besi, asam folat, dan vitamin.

Riwayat Persalinan:

Spontan/tidak spontan : Spontan

Nilai APGAR : Bayi menangis spontan, berwarna

kemerahan, dan gerakan aktif

Berat badan lahir : 2400 g

Panjang badan lahir : 48 cm

Lingkar kepala : Ibu tidak tahu

Penolong : Dokter umum

Tempat : RS.Kapuas

Riwayat Neonatal

Anak t i d ak ada riwayat dirawat di rumah

sakit.

6. Riwayat Perkembangan

Tiarap : Ibu pasien lupa

Merangkak : Ibu pasien lupa

 Duduk : usia 6 bulan

Berdiri : Ibu pasien lupa

Berjalan : usia 12 bulan

Saat ini pasien duduk di sekolah dasar kelas IV dan tumbuh kembang

sama seperti sebaya nya.

7. Riwayat Imunisasi :

Nama Dasar Ulangan

(umur dalam hari/bulan) (umur dalam bulan)
BCG 0 _
Polio 0 1 2 3 _
Hepatitis B 2 3 4 _
DPT 2 3 4 _
Campak 9 _
Kesimpulan: imunisasi anak lengkap.

8. Anamnesis Makanan

ASI eksklusif 6 bulan, ASI diteruskan hingga 2 tahun. Tidak mengonsumsi

susu formula. MPASI Bubur Sun usia 6 bulan, nasi lumat saat usia 12

bulan, nasi dan lauk keluarga saat 16 bulan. Saat ini makan-makanan

keluarga berupa nasi, sayur, dan lauk (ikan haruan) dengan jumlah ½

hingga 1 porsi orang dewasa dengan jadwal dua sampai tiga kali sehari

tergantung lauk nya. Pasien alergi telur dan ayam.

9. Riwayat keluarga

Susunan keluarga
No Nama Umur L/P Keterangan

1 Tn. AU 45 tahun L Sehat

2 Ny. SA 43 tahun P Sehat

3 An. AFN 15 tahun L Meninggal

karena efusi
pericardium
4 An. ANF 10 tahun L Sakit

10.Riwayat Sosial Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua di rumah. Sumber air yang

digunakan untuk minum adalah Air galon isi ulang (PDAM). Sumber air

yang digunakan untuk mandi adalah air sumur. Ventilasi rumah baik.

Lingkungan rumah tidak padat penduduk. Pasien tinggal di pemukiman

yang mayoritas bekerja sebagai petani. Di lingkungan tempat tinggal

pasien tidak kumuh namun terletak di pedesaan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

GCS : 15 (E4 – V5 – M6)

2. Pengukuran

Tanda vital : Tekanan Darah: 140/100 mmHg

Nadi : 76x/menit; kualitas kuat angkat, regular

Suhu : 36,8°C (aksila)

Respirasi : 20 x/menit

SpO2 : 97% tanpa O2

Berat badan : 25,9 Kg (BBI 24

kg) Panjang/tinggi badan : 124 cm

Lingkar Lengan Atas (LLA) : 17cm

Lingkar Kepala : 54 cm

3. Kulit : Warna : Sawo matang

Sianosis : Tidak ada

Hemangiom : Tidak ada

Turgor : Cepat kembali

Kelembaban : Kering

Lain-lain : tidak ada

4. Kepala : Bentuk : Normosefali

UUB : Sudah menutup

UUK : Sudah menutup

Rambut : Warna : Hitam, lurus

Tebal/tipis : Tebal
21
 Distribusi : Merata

Alopesia : Tidak ada

Mata : Palpebra : Edema (+) pada palpebra inferior bilateral

Alis dan bulu mata : Normal

Konjungtiva : Anemis tidak ada

Sklera : ikterik tidak ada

Produksi air mata : Cukup

Pupil : Diameter : 3 mm / 3 mm

Simetris : +/+

Reflek cahaya : +/+

Kornea: Jernih

Telinga: Bentuk : Simetris

Sekret : Tidak ada

Serumen : Minimal

Nyeri : Tidak ada

Hidung : Bentuk : Normal, simetris

Pernafasan Cuping Hidung : Tidak ada

Epistaksis : Tidak ada

Sekret : Tidak ada dikedua nares

Mulut : Bentuk : Simetris

Bibir : sianosis (-)

Gusi : tidak berdarah

: Pembengkakan tidak ada

Gigi-geligi : Lengkap, tumbuh gigi susu 2

5. Leher :

- Vena Jugularis : Pulsasi : Tidak terlihat

Tekanan : Tidak meningkat

- Pembesaran kelenjar leher : Tidak ada

- Kaku kuduk : Tidak ada

- Massa : Tidak ada

- Tortikolis : Tidak ada

6. Toraks :

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi : Bentuk : Simetris

Retraksi : Tidak ada Lokasi : -

Dispnea : Tidak ada

Pernafasan : Thorako abdominal

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, fremitus vocal simetris/menurun

 Perkusi : Sonor dan Redup di bagian bawah

Auskultasi : Suara Napas Dasar : Vesikuler, simetris, suara napas

menurun di lapang bawah kanan dan
kiri. (Bronkovesikuler)

Suara Tambahan : Ronkhi wheezing tidak ada

b. Jantung :

Inspeksi : Iktus : Tidak terlihat

Palpasi : Apeks : Tidak teraba, Lokasi : -

Thrill - / - : Tidak ada

Perkusi : Batas kanan : ICS IV Linea Parasternal Kanan

Batas kiri : ICS V Linea axilaris anterior Kiri

Batas atas : ICS II Linea Parasternal Kanan

Auskultasi janrung dilakukan untuk memeriksa katup

jantung, yaitu katup aorta, pumonal, tricuspid

dan bicuspid. Normalnya terdengar S1 dan

S2, bila terdapat buni s3, gallop dan murmur

menandakan tidak normal. Katup Aorta

didengarkan pada ICS 2 linea sternalis

dextra, katup Pulmonal terdengar pada ICS 2

linea sternalis sinistra. Katup tricuspid

didengarkan pada SIC 4 linea sternalis

sinistra, sedangkan katup bicuspid

didengarkan pada iCS 5 linea midclavicularis

sinistra.
 Auskultasi : Frekuensi : 86 x/menit, Irama : Reguler

Suara Dasar : S1 S2 Normal

/ tunggal ??

Bising : murmur (sistolik),

Perhatikan jenis murmur dan lokasinya. Termasuk murmur sistolik,

murmur diastolic, murmur pansistolik, murmur holosistolik dan lainnya.

Derajat : 3/6

Lokasi : ICS V, LMK sinistra

Penyebaran : sepanjang liniea Sternalis

Ictus cordis

thrill

7. Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : Bulat datar

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal / meningkat / menurun

Perkusi : Timpani/pekak : Pekak

Asites : Ada, tes undulasi/shifting dullness/pudlesign

Palpasi : Hati : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Tidak teraba

Massa : Tidak ada

Nyeri : Ada, di kuadran kanan bawah

8. Ekstremitas :

- Umum : Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edem dan tidak

ada parese.

Ekstremitas bawah : Akral hangat, , terdapat edema pada kedua

kaki dan tidak ada parese.

9. Neurologis :

Lengan Tungkai
Tanda
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Refleks
Tricep + +
Fisiologis
bisep
Refleks Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)
patologis Tromner (-) Tromner (-) Chaddok (-) Chaddok (-)

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Tanda
Meningeal Brudzensky I Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Brudzensky II

Kaku kuduk

Susunan Saraf : NI – NXII dalam batas normal

Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan bawaan,

tidak ada bengkak, kemerahan, sekret,

dan darah, tidak ada fimosis, epispadi,

hipospadi, tidak ada ambiguous

genitalis, tidak ada tanda seks sekunder,

tidak terdapat ulserasi, tidak nyeri.

Anus : paten (+), tidak ada kelainan bawaan

dan tanda peradangan, tidak ada

fistula, tidak ada hemoroid, tidak ada

perdarahan maupun sekret.

 Diagnosis banding
 Diagnosis
 Prognosis :
Ad vitam : mengancam jiwa
Ad fungsionam : apakah organ / system dapat kembali berfungsi normal
Ad sanationam : apakah akan berulang / kambuh
*ad kosmeticum : apakah mengganggu penampilan.

IV. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hb 8,5 g/dl 14,0-18,0
Leukosit 18,5 ribu/ul 4,0-10,5
Eritrosit 3,17 juta/ul 4,10-6,00
Hematokrit 25,2 % 42,0-52,0
Trombosit 262 Ribu/ul 300-700
RDW-CV 16,0 % 12,1-14,0
MCV,MCH, MCHC
MCV 79,5 fl 75-96
MCH 26,8 pg 28-32
MCHC 33,7 % 33-37
HITUNG JENIS
Basofil% 0,4 % 0,0-1
Limfosit% 17,2 % 20-40
Eosinofi% 6,6 % 1-3
Neutrofil % 71,1 % 50,0-81
Monosit# 0,87 Ribu/ul 0,3-1
Limfosit# 3,18 Ribu/ul 1,25-4
Neutrofil# 13,17 Ribu/ul 2,50-7
GINJAL
Ureum 71 mg/dL 0-50
Kreatinin 5,10 mg/dL 0,72-1,25
Keterangan: Tanggal 4 Desember 2020
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hb 10,1 g/dl 14,0-18,0
Leukosit 17,1 ribu/ul 4,0-10,5
Eritrosit 3,75 juta/ul 4,10-6,00
Hematokrit 29,6 % 42,0-52,0
Trombosit 215 Ribu/ul 300-700
RDW-CV 15,9 % 12,1-14,0
MCV,MCH, MCHC
MCV 78,9 fl 75-96
MCH 26,9 pg 28-32
MCHC 34,1 % 33-37
HITUNG JENIS
Basofil% 0,9 % 0,0-1
Limfosit% 23,1 % 20-40
Eosinofi% 3,2 % 1-3
Neutrofil % 67,9 % 50,0-81
Monosit# 0,84 Ribu/ul 0,3-1
Limfosit# 3,94 Ribu/ul 1,25-4
Neutrofil# 11,62 Ribu/ul 2,50-7
GINJAL
Ureum 76 mg/dL 0-50
Kreatinin 5,86 mg/dL 0,72-1,25
ELEKTROLIT
Natrium 10,3 Meq/L 136-145
Kalium 139 Meq/L 3,5-5,1
Chlorida 2,9 Meq/L 98-107

Keterangan: Tanggal 9 Desember 2020

27
V. HASIL PEMERIKSAAN URINALISIS

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning
Kemerahan
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1.025 1.005-1.030
pH 6,0 5,0-6,5
Keton Negatif Negatif
Protein-Albumin 3+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Samar 3+ Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen 0,1 0,1-1,0
Leukosit 1+ Negatif
SEDIMEN URIN
Leukosit 2-3 0-3
Eritrosit >100 0-2
Epithel 1+ 1+
Kristal Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
Bakteri 3+ Negatif
Lain-lain Negatif Negatif
Ket: Tanggal 10 Desember 2020

VI. HASIL PEMERIKSAAN USG UROLOGI DAN USG THORAX

USG UROLOGI

Tanggal 19 Oktober 2020

Ren D: Ukuran 10.7x4.42cm, ekoparenkim meningkat homogen, pelvocalyceal

system tak dilatasi, tak tampat batu/mass/cyst.

Ren S:

Ukuran 11.6x4.69cm, ekoparenkim meningkat homogeny, pelvocalyceal system

tak dilatasi, tak tampak batu/mass/cyst.

28
Vesika urinaria

Tak terisi penuh. Ascites minimal

Kesimpulan:

Chronic Kidney Disease

Tak tampak nephrolithiasis

Buli tak terisi penuh

Ascites

USG THORAX

Tanggal 12 Desember 2020

Hemithorax dextra posterior: Tampak area anechoic di supradiafragma dextra,

volume sekitar 259 cc

Hemithorax Sinistra Posterior: Tampak area anechoic di supradiafragma sinistra,

volume sekitar 33 cc,

Kesan:

Efusi pleura dextra, volume sekitar 259cc. Dipasang marker pada punggung kanan

dengan saran punksi 3 cm.

Efusi pleura sinistra, volume sekitar 33 cc. Tidak dipasang marker pada punggung

kiri karena volume relative minimal, dikuatirkan terjadi pergeseran marker.

Tak tampak organisasi cairan efusi saat ini.

FOTO THORAX

Tanggal 10 Desember 2020

-Cor: ukuran membesar

-Pulmo: tampak konsolidasi dengan airbronchogram +, tak tampak hilus melebar,

corakan bronchovaskular normal

-Sinus: Tumpul

-Diafragma: Normal

-Kesimpulan:

Cardiomegaly

Pleuorpneumonia kanan

Double lumen setinggi vertebra thoracal 5 kanan

VII. RESUME

Nama : An. ANF

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 10 tahun 1 bulan

Berat badan : 25,9 Kg

Tinggi badan : 124 cm

Keluhan Utama : Bengkak di tubuh

Uraian :

Pasien merupakan kiriman dari RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo

Kapuas. Pasien dikeluhkan bengkak pada kaki dan badan oleh ibunya sejak 2

minggu SMRS , bengkak pertama kali muncul di kedua kaki kemudian

menyebar ke kedua mata, badan, dan tangan, bengkak semakin jelas pada pagi

hari setelah bangun tidur sifatnya menetap. Bengkak tidak disertai gejala batuk,

sesak napas, cepat lelah, dan berdebar-debar. Pasien juga mengeluhkan gatal

kemerahan di kulit kaki dan tangan sejak 3 minggu SMRS. Gatal bersifat terus
menerus dan semakin gatal apabila digaruk. Sebelumnya pasien pernah

didiagnosis scabies dan diberikan pengobatan topikal yaitu salep namun tidak

membaik. Lima hari SMRS pasien mengalami kejang, kejang 1 kali, seluruh

tubuh, tangan dan kaki kelojotan. Kejang berlangsung < 5 menit, hilang sendiri.

Sebelum dan sesudah kejang anak sadar, pasien belum pernah kejang

sebelumnya. BAK menjadi keruh dan berwarna coklat tua sejak 5 hari SMRS

dengan volume yang berkurang dari biasanya. Pasien tidak mengeluhkan nyeri

saat kencing, demam, batuk, pilek, maupun BAB cair, nyeri sendi, dan pasien

tidak mengeluhkan sakit tenggorokan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4 - V5 - M6

Tensi : 140/100 mmHg

Denyut Nadi : 76 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36,8°C

Kulit : Tampak kering, terdapat skabies

Kepala : Normosefali

Mata : Anemis (-),

Sklera : ikterik (-)

Telinga : Simetris, sekret (-),

Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung (-), sekret

(-) Mulut : Pucat (-), sianosis (-)

 Toraks/Paru : Simetris, vesikuler, suara napa menurun di lapang
bawah kanan dan kiri
retraksi(-), ronkhi(-/-), wheezing (-/-).
Jantung : S1 S2 normal, murmur (-)
Abdomen : Bulat, BU (+) normal,tidak teraba hepar lien,
tidak teraba massa, asites (+) test undulasi (+),
shifting dullness (+), nyeri tekan (+) kanan bawah.
Ekstremitas : Edema ekstremitas bawah (+), parese (-), akral

hangat, edema pitting

Susunan saraf : NI – NXII dalam batas normal

Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan bawaan seperti

fimosis, epispadi,hipospadi, sekret (-), perdarahan (-

), tanda seks sekunder(-), tidak ada pembengkakan,

tanda peradangan, nyeri, maupun ulserasi, tidak ada

tanda seks sekunder.

Anus : Ada, paten, tidak ada kelainan bawaan, dan tanda

infeksi atau peradangan, tidak ada perdarahan atau

sekret, tidak ada fistula maupun hemoroid.

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : AKI Failure, GNAPS, HT grade II,

Pneumonia Lobaris, Kardiomegali, Diare
Akut Tanpa Dehidrasi

Status Gizi : Severely Stunted

VIII. PENATALAKSANAAN

- Venflon
 - Inj. Ceftazidim 3 x 1 gr

- Inj. Furosemid 6 x 30 mg

- Inj Paracetamol 3 x 300 mg

- Inj Diazepam 8 mg (kip kejang)

- PO Nifedipin 3 x 10 mg

- PO Ca laktat ½ tab

- Zinc 1 x 20 mg

- Lacto B 1 x 1 sach

- Captopril 3 x 12,5 mg

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia

Quo ad functionam : Dubia

Quo ad sanationam : Dubia

X. FOLLOW UP

Tanggal 9 Des 2020 10 Des 2020 11 Des 2020 12 Des 2020

Subjektif
Demam (-) (-) (-) (-)
Batuk (-) (+) (+) (-)
berkurang
Mual
(-) (-) (-) (-)
/Muntah
Kejang 2x (-) (-)
BAB Cair 1 x Normal Normal Normal
Objektif
Kesadaran Komposmentis Komposmentis Komposmentis Komposmentis
GCS E4-V5-M6 E4-V5-M6 E4-V5-M6 E4-V5-M6
TD
160/120 120/80 160/100 140/100
(mmHg)
HR
98 154 123 110
(x/menit)
RR
20 20 22 34
(x/menit)
T (oC) 37 36,3 37 36,6
SpO2
97% 98% 99% 96%
tanpa O2
Kulit :
Sianosis (-) (-) (-) (-)
Ikterik (-) (-) (-) (-)
Gatal (+) (+) (+) (+)
Kepala : Normosefali Normosefali Normosefali Normosefali
Benjolan (-) (-) (-) (-)
Mata :
Konj.
(-)/(-) (-) /(-) (-) /(-) (-)/(-)
Anemis
Edema
Palpebra (+)/(+) (+)/(+) (+)(+) (+)(+)
berkurang Berkurang

34
Sklera
(-)/(-) (-)/(-) (-)/(-) (-)/(-)
Ikterik
Mulut :
Sianosis (-) (-) (-) (-)
Stomatitis (-) (-) (-) (-)
Leher :
Pembesar
(-) (-) (-) (-)
an KGB
Thoraks :
Retraksi (-) (-) (-) (-)
Rhonki (-) (-) (-) (-)
Wheezing (-) (-) (-) (-)
Abdomen
:
Bentuk Bulat Bulat Bulat Bulat
Bising (+) (+) (+) (+)
usus
Hepatome
(-) (-) (-) (-)
gali
Ascites
(+) (+) (+) (+)
berkurang berkurang
Nyeri
(+) kanan (+) kanan (+) kanan (+)
tekan
bawah bawah bawah kanan bawah
Ekstremi
tas :
Akral (+) (+) (+) (+)
hangat
Edema (+) (+) (+) (+)
Tungkai Tungkai Tungkai Tungkai
Input 300cc 400cc 550cc 700cc
Cairan
Output 50cc 50cc 20cc 50cc
Cairan
Assestment
AKI Failure on AKI Failure on AKI Failure on AKI Failure
HD, GNAPS, HD, GNAPS, HT HD, GNAPS, on HD,
HT gr II, Krisis gr II dengan Krisis GNAPS, HT
Hipertensi obs riwayat krisis HT, Hipertensi obs gr II,
Kejang, Pneumonia, Diare Kejang, HT Pneumonia
Pneumonia, Akut Tanpa grade II, lobaris,
Diare Akut Dehidrasi, Pneumonia
Tanpa Dehidrasi, Dermatitis Efusi Pleura
lobaris,
Kardiomiopati Alergika, Diare Akut Dextra
Dilatasi Retinopati HT gr Tanpa
2-3 Dehidrasi.

35
 Planning
- Venflon - Venflon - Venflon - Venflon
- Inj. Ceftriaxone -Inj. Ceftriaxone -Inj. -Inj.
2x1gr 2x1 gr Ceftriaxone 2x1 Ceftazidine
-Inj. Furosemid -Inj. Furosemide gr 3x1 gr
6x30mg 6x30 mg -Inj. -Inj.
- Inj. Paracetamol - Inj. Paracetamol Furosemide Furosemide
3x300 mg 3x300 mg 6x30 mg 6x30 mg
-Inj. Diazepam 8 -Inj. Omeprazole - Inj. - Inj.
mg (jika kejang) 1x30 mg Paracetamol Paracetamol
- PO Azitromisin -Inj. Inj. 3x300 mg 3x300 mg
1x1 cth Diazepam 8 mg -Inj. -Inj. Diazepam 8
- PO Nifedipin (jika kejang) Omeprazole mg
3x10mg - PO Azitromisin 1x30 mg - PO Nifedipin
- Ca Lactat 1-1- ½ 1x1 cth -Inj. Inj. 3x10mg
tab - PO Nifedipin Diazepam 8 mg - Ca Lactat 1-1-
- Zinc 1x20mg 3x10mg (jika kejang) ½ tab
- Lacto B 1x1 Extra 5 mg apabila - PO Nifedipin - Zinc 1x20mg
sach krisis HT 3x10mg - Lacto B 1x1
- Ca Lactat 1-1- ½ - Ca Lactat 1-1- sach
tab ½ tab - Captopril 2,5
- Zinc 1x20mg - Zinc 1x20mg mg 3x1
- Lacto B 1x1 sach - Lacto B 1x1
- Captopril 2,5 mg sach
3x1 - Captopril 2,5
mg 3x1

Tanggal 13 Des 2020 14 Des 2020 15 Des 2020 16 Des 2020

Subjektif
Demam (-) (-) (-) (-)
Batuk (+) (+) (+) (+)
Mual
(-) 4x (-) (-)
/Muntah
BAB (-) Cair 5x Normal Normal
Objektif
Kesadaran Komposmentis Komposmentis Komposmentis Komposmentis
GCS E4-V5-M6 E4-V5-M6 E4-V5-M6 E4-V5-M6
TD
110/70 130/90 140/100 160/1010
(mmHg)
HR
128 145 87 100
(x/menit)
RR
26 26 22 20
(x/menit)
T (oC) 37,8 37,2 36,9 37,8

36
SpO2 98%
96% 98% 98%
tanpa O2
Kulit :
Sianosis (-) (-) (-) (-)
Ikterik (-) (-) (-) (-)
Kepala : Normosefali Normosefali Normosefali Normosefali
Benjolan (-) (-) (-) (-)
Mata :
Konj.
(-)/(-) (-)/(-) (-)/(-) (-)(-)
Anemis
Sklera
(-)/(-) (-)/(-) (-)/(-) (-)(-)
Ikterik
Mulut :
Sianosis (-) (-) (-) (-)
Stomatitis (-) (-) (-) (-)
Leher :
Pembesar
(-) (-) (-) (-)
an KGB
Thoraks :
Retraksi (-) (-) (-) (-)
Rhonki (-) (-) (-) (-)
Wheezing (-) (-) (-) (-)
Abdomen
:
Bentuk Bulat Bulat Bulat Bulat
Bising (+) (+) (+) (+)
usus
Hepatome
(-) (-) (-) (-)
gali
Splenome
(-) (-) (-) (-)
gali
Nyeri
(-) (-) (-) (-)
Tekan
(+) (+) (+) (+)
Ascites
Ekstremi
tas :
Akral (+) (+) (+) (+)
hangat
Edema (+) (+) (+) (+)
Tungkai Tungkai Tungkai Tungkai
Input 600cc 500cc 200cc 450cc
Cairan
Output 100cc 50cc 10cc 50cc
Cairan
Assestment

37
 AKI Failure on AKI Failure on AKI Failure on AKI Failure
HD, GNAPS, HT HD, GNAPS, HT HD, GNAPS, on HD,
gr II, Pneumonia gr II, Pneumonia HT gr II, GNAPS,
lobaris, Efusi lobaris, Efusi Pneumonia HT gr II,
Pleura, Diare Pleura, Diare lobaris, Efusi Pneumonia
Akut Tanpa Akut Tanpa Pleura, Diare lobaris,
Dehidrasi Dehidrasi Akut Tanpa
Efusi
Dehidrasi
Pleura,
Diare Akut
Tanpa
Dehidrasi
Planning
- Venflon - Venflon - Venflon - Venflon
-Inj. Ceftazidime -Inj. Ceftazidime -Inj. -Inj. Ceftazidime
3x1 gr 3x1 gr Ceftazidime 3x1 gr
-Inj. Furosemide -Inj. Furosemide 3x1 gr -Inj.
6x30 mg 6x30 mg -Inj. Furosemide
- Inj. Paracetamol - Inj. Paracetamol Furosemide 6x30 mg
3x300 mg 3x300 mg 6x30 mg - Inj.
-Inj. Diazepam 8 -Inj. Diazepam 8 - Inj. Paracetamol
mg mg Paracetamol 3x300 mg
- PO Nifedipin - PO Nifedipin 3x300 mg -Inj. Diazepam 8
3x10mg 3x10mg -Inj. Diazepam mg
- Ca Lactat 1-1- ½ - Ca Lactat 1-1- ½ 8 mg - PO Nifedipin
tab tab - PO Nifedipin 3x10mg
- Zinc 1x20mg - Zinc 1x20mg 3x10mg - Ca Lactat 1-1-
- Lacto B 1x1 sach - Lacto B 1x1 sach- Ca Lactat 1-1- ½ tab
- Captopril 2,5 mg - Captopril 2,5 ½ tab - Zinc 1x20mg
3x1 mg 3x1 - Zinc 1x20mg - Lacto B 1x1
- Lacto B 1x1 sach
sach - Captopril 2,5
- Captopril 2,5 mg 3x1
mg 3x1