Nama Peserta : dr.

Andika Setiono
Nama Wahana : RSUD H.M. Djafar Harun
Topik : Ilmu Kesehatan Anak
Tanggal (kasus) : 5 February 2019
Nama Pasien : An. S (laki-laki) No. RM : 064021
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :
dr. Nurlela, dr. Irmawaty Umar
Tempat Presentasi : RSUD H.M. Djafar Harun
Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

v
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan demam yang dialami sejak Sekitar 8 hari lalu, anak

tampak lesu, sering mengeluh pusing, kadang mengeluh nyeri perut disertai buang air besar yang

encer dan terlihat tidak bersemangat. Sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit, anak mulai panas,

tidak mendadak, muncul perlahan dan tidak terlalu tinggi, namun berangsur-angsur meningkat

setiap harinya yang dirasakan makin memberat saat malah hari. Oleh ibunya, anak diberi obat

penurun panas, panas turun beberapa saat setelah minum obat, namun kemudian naik lagi. Panas

terus-menerus sepanjang hari, meningkat terutama pada malam hari dan tidak begitu panas pada

pagi dan siang hari. Pada waktu malam hari penderita tekadang mengigau, tidak berkeringat dan

tidak ada kejang.

Tujuan :
 Untuk menegakkan diagnosis
 Manajemen penatalaksanaan
Bahan bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi Email Pos
Data Pasien: Nama: an. S (5 tahun) Nomor Registrasi: 066991
RSUD H.M. Djafar Harun Telp : Terdaftar sejak : 20 April 2019
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Sekitar 8 hari sebelum masuk Rumah Sakit, anak tampak lesu, sering mengeluh

pusing, kadang mengeluh nyeri perut disertai buang air besar yang encer dan terlihat

tidak bersemangat. Sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit, anak mulai panas, tidak

mendadak, muncul perlahan dan tidak terlalu tinggi, namun berangsur-angsur meningkat

setiap harinya yang dirasakan makin memberat saat malah hari. Oleh ibunya, anak diberi

obat penurun panas, panas turun beberapa saat setelah minum obat, namun kemudian

naik lagi. Panas terus-menerus sepanjang hari, meningkat terutama pada malam hari dan

tidak begitu panas pada pagi dan siang hari. Pada waktu malam hari penderita tekadang

mengigau, tidak berkeringat dan tidak ada kejang.

Kurang lebih 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit, anak mengeluh nyeri di daerah

ulu hati, anak juga mengalami mual dan muntah, serta tidak ada buang air besar hingga

masuk Rumah Sakit. Muntah sering, dengan frekuensi 2 hingga 4 kali dalam sehari. Isi

muntahan berupa air yang diminum, dan terkadang berisi apa yang dimakan. Nafsu

makan anak menurun sejak terjadinya demam, namun minum masih kuat. Buang air kecil

normal seperti biasa, berwarna kuning muda, dan tidak ada sakit waktu buang air kecil.

Anak tidak ada mengeluh nyeri otot atau nyeri pinggang, tidak ada riwayat bepergian ke

luar kota.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
3. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit yang sama disangkal
4. Riwayat antenatal
Saat hamil ibu tidak pernah memeriksakan kehamilannya ke bidan ataupun ke
 Puskesmas dan tidak pernah mendapat suntik TT

5. Riwayat natal
Spontan / tidak spontan : Spontan belakang kepala

Berat badan lahir : 2800 gram

Panjang badan lahir : 48 cm

Lingkar kepala : -

Penolong : Bidan kampung

Tempat : Rumah

Riwayat neonatal : Langsung menangis, badan kemerahan, dan gerak aktif

6. Riwayat Imunisasi
Nama Dasar Ulangan

(umur dalam hari/bulan) (umur dalam bulan)

BCG 2 bulan

Polio 2 bln 3 bln - -

Hepatitis B 2 bln 3 bln 4 bln

DPT 2 bln 3 bln 4 bln

Campak 9 bln

7. Riwayat Makan
Anak mendapat ASI sejak lahir sampai 4 bulan, dilanjutkan bubur saring sampai 9

bulan, berisi sayuran, serta lauk (hati ayam, ikan, dan lain-lain) yang dihancurkan.

Hingga sekarang, kecuali pada saat sakit, anak makan nasi ditambah lauk, tidak

suka sayur, sebanyak 1 piring dan biasanya habis.

8. Riwayat social keluarga

Anak tinggal bersama kedua orang tua dan seorang adik di sebuah rumah kontrakan
yang terbuat dari kayu, ventilasi dan pencahayaan cukup. Air untuk minum dan
MCK berasal dari PDAM.

9. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis

GCS : 4–5–6

2. Pengukuran
Tanda vital: Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 86 X/menit, kualitas: kuat, reguler

Suhu : 37,7 OC

Respirasi : 25 X/menit, reguler

Berat badan : 25 kg (84,7% standar BB/U)

Panjang/tinggi badan : 135 cm (100,4% standar PB-TB/U)

(84,5% standar BB/TB)

1. Kulit : Warna : Sawo matang

Sianosis : Tidak ada

Hemangioma : Tidak ada

Turgor : Cepat kembali

Kelembaban : Cukup

Pucat : Tidak ada

Lain-lain : -

2. Kepala : Bentuk : Mesosefali

UUB : Sudah menutup

UUK : Sudah menutup

Lain-lain : -

Rambut : Warna : Hitam

Tebal / tipis : Tebal
Mata : Palpebra : Tidak edem, tidak cekung
Alis dan bulu mata : Tidak mudah dicabut
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Kornea : Jernih
Telinga : Bentuk : Simetris
Sekret : Tidak ada
Serumen : Minimal
Nyeri : Tidak ada Lokasi : -
 Hidung : Bentuk : Simetris
Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
Sekret : Tidak ada
Lain-lain : -
Mulut : Bentuk : Simetris
Bibir : Mukosa basah, berwarna merah muda
Gusi : - Mudah berdarah / tidak
- Pembengkakan : Tidak ada
Gigi-geligi : Lengkap
Lidah : Bentuk : Simetris
Warna : Bagian tengah agak putih, dan tepinya
kemerahan
Faring : Hiperemi : Tidak ada
Edem : Tidak ada
Membran / pseudomembran : Tidak ada
Tonsil : Warna : Merah muda
Pembesaran : Tidak ada

3. Leher :
- Vena Jugularis : Pulsasi : Tidak terlihat
Tekanan : Tidak meningkat

- Pembesaran kelenjar leher : Tidak ada

4. Toraks :
a. Dinding dada / paru
Inspeksi : Bentuk : Simetris
Pernapasan : Gerakan simetris

Palpasi : Fremitus fokal : Simetris kanan – kiri

Perkusi : Sonor / sonor

Auskultasi : Suara napas dasar : Vesikuler

Suara napas tambahan: Tidak ada ronkhi dan tidak ada

wheezing

b. Jantung :
Inspeksi : Iktus : Tidak terlihat

Palpasi : Apeks : Tidak teraba Lokasi : -

Thrill : Tidak ada

 Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

Batas atas : ICS II linea parasternalis dextra

Auskultasi : Frekuensi : 86 X / menit, Irama : Reguler

Suara dasar : S1 dan S2 tunggal

Bising : Tidak ada

Abdomen :

Inspeksi : Bentuk : Simetris, supel

Lain-lain : -

Palpasi : Hati : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Tidak teraba

Masa : Tidak teraba

Nyeri : Daerah epigastrika

Perkusi : Timpani / pekak : Timpani

Asites : Tidak ada

Auskultasi : Bising usus (+) menurun

5. Ekstremitas :
Umum : Akral atas dan bawah hangat, tidak

ada edem dan tidak ada parese

Neurologis

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Normal Normal Normal Normal

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Normal Normal Normal Normal

Klonus - - - -

Reflek fisiologis + + + +
 Reflek patologis - - - -

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Tanda meningeal - - - -

6. Susunan saraf : Tidak ada kelainan

7. Genitalia : Tidak ada kelainan
8. Anus : Tidak ada kelainan

10. Pemeriksaan Penunjang

Darah : Hb 11,5 g/dL; WBC 5.580/mmk;

RBC 4,32 juta/mmk

Widal : H 1/360

O 1/240

11. Diagnosa dan Diagnosa Banding

 Demam Tifoid
 DBD Grade 1
 Suspek Malaria

12. Tatalaksana
- Istirahat total

- IVFD RL 20 tetes makro/menit

- Obat-obatan - Cefotaxime 750 mg/12 jam/IV

- Paracetamol 250 mg/6 jam/IV

- Ranitidine 25 mg/12 jam/IV

- Vitamin B Complex 2 x 1 tablet/hari

 - Diet lunak, rendah serat, tidak merangsang, tinggi kalori, tinggi protein

Daftar Pustaka:
1. Kaspan MF, Soejoso DA, Soegijanto S, et al. Penyakit tropik dan menular: Demam
tifoid. Dalam: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, penunting. Pedoman
diagnosis dan terapi lab/UPF ilmu kesehatan anak. Surabaya: Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Soetomo. 1994. h. 187-189.

2. Sumarno, Nathin MA, Ismael S. Tumbelaka WAFJ. Masalah Demam Tifoid pada
Anak. Medika 1980; 20.

3. Rampenan TH, Laurentz. Demam tifoid. Dalam: Rampenan TH, penyunting.

Infeksi tropik pada anak:. Jakarta: EGC. 1995. h. 53-71.

4. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Tifus abdominalis. Dalam: Hasan R, Alatas H, Latief A, et al, penyunting. Buku
kuliah ilmu kesehatan anak jilid 2. Jakarta: Infomedika. 1985. h. 593-598.

5. Gunawan G. Infeksi: Demam tifoid. Dalam: Yunanto A, Gunawan G dan Muhyi R,

penyunting. Pedoman diagnosis dan terapi bagian/SMF ilmu kesehatan anak. Edisi
I. Banjarmasin: Rumah Sakit Umum Daerah Ulin. 2000. h. 16-17

Hasil Pembelajaran :
a. Definisi demam tifoid
b. Etiologi demam tifoid
c. Gambaran Klinis demam tifoid
d. Diagnosis demam tifoid
e. Penatalaksanaan demam tifoid
f. Komplikasi demam tifoid

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun datang dengan keluhan demam sejak + 8 hari SMRS

anak tampak lesu, pusing, dan tidak bersemangat. Sejak + 4 hari SMRS anak mulai panas,

tidak mendadak, muncul perlahan dan tidak terlalu tinggi, remitten. Setelah minum obat

penurun panas, panas turun namun kemudian naik lagi, terus naik, terutama saat malam hari,

mengigau (+), berkeringat (-), kejang (-). 3 hari SMRS anak mengeluh nyeri di ulu hati, mual

(+), muntah (+), muntah sering dengan frekuensi 2 – 4 X/hari, berisi air atau makanan. Nafsu
makan menurun namun minum tetap kuat. BAB (-) hingga MRS, BAK (+) normal, ikterik

(-), nyeri (-). Tidak ada riwayat keluar kota atau ke hutan.

2. Obyektif
Kesadaran umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis GCS : 4 – 5 – 6

Tensi : 100/70 mmHg

Denyut nadi : 86 kali/menit

Pernapasan : 25 kali/menit

Suhu : 37,7 OC

Kulit : Turgor cepat kembali, pucat (-)

Kepala : Mesosefali, UUB dan UUK sudah menutup

Mata : Isokor, cekung (-), anemis (-), ikterik (-)

Telinga : Simetris, sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir basah dan merah muda, oral thrush (+)

Toraks / paru : Simetris, sonor, sn. vesikuler, ronkhi (-),wheezing (-)

Jantung : S1 dan S2 tunggal, iktus (-), apeks (-), thrill (-)

Abdomen : Bising usus (+) menurun

Ekstremitas : Akral hangat, edem (-), parese (-)

Susunan saraf : Tidak ada kelainan

Genital : Tidak ada kelainan

Anus : Tidak ada kelainan

Widal: titer H 1/360

Titer O 1/240

3. Assessment
Definisi dan etiologi
Demam tifoid adalah penyakit bakterial yang disebabkan oleh Salmonella typhi, kuman

gram negatif berbentuk batang yang hanya ditemukan pada manusia. 7 Salmonella termasuk
dalam famili Enterobacteriaceae yang memiliki lebih dari 2300 serotipe. Salmonella typhi

merupakan salah satu Salmonellae yang termasuk dalam jenis gram negatif, memiliki flagel,

tidak berkapsul, tidak bersporulasi, termasuk dalam basil anaerobik fakultatif dalam

fermentasi glukosa, mereduksi nitrat menjadi nitrit.8

Penularan penyakit demam tifoid adalah secara “faeco-oral”, dan banyak terdapat di

masyarakat dengan higiene dan sanitasi yang kurang baik. Kuman Salmonella typhi masuk ke

tubuh melalui mulut bersama dengan makan atau minuman yang tercemar. Sesudah melewati

asam lambung, kuman menembus mukosa usus dan masuk peredaran darah melalui aliran

limfe. Selanjutnya, kuman menyebar ke seluruh tubuh. Dalam sistem retikuloendotelial (hati,

limpa, dll), kuman berkembangbiak dan masuk ke dalam peredaran darah kembali

(bakteriemia kedua). Meskipun melalui peredaran darah kuman menyebar ke semua sistem

tubuh dan menimbulkan berbagai gejala, proses utama ialah di ileum terminalis. Bila berat,

seluruh ileum dapat terkena dan mungkin terjadi perforasi atau perdarahan. Kuman

melepaskan endotoksin yang merangsang terbentuknya pirogen endogen. Zat ini

mempengeruhi pusat pengaturan suhu di hipotalamus dan menimbulkan gejala demam.

Walaupun dapat difagositosis, kuman dapat berkembang biak di dalam makrofag karena

adanya hambatan metabolisme oksidatif. Kuman dapat menetap atau bersembunyi pada satu

tempat dalam tubuh penderita, dan hal ini dapat mengakibatkan terjadinya relaps atau

pengidap (pembawa).

Gambaran Klinis
Pertimbangkan demam tifoid jika anak demam dan mempunyai salah satu tanda
berikut ini: diare atau konstipasi, muntah, nyeri perut, sakit kepala atau batuk, terutama jika
demam telah berlangsung selama 7 hari atau lebih dan diagnosis lain sudah disisihkan.
Diagnosis
Pada pemeriksaan, gambaran diagnosis kunci adalah:

 Demam lebih dari tujuh hari

 Terlihat jelas sakit dan kondisi serius tanpa sebab yang jelas
 Nyeri perut, kembung, mual, muntah, diare, konstipasi
 Delirium
 Hepatosplenomegali
 Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus
 Dapat timbul dengan tanda yang tidak tipikal terutama pada bayi muda sebagai
penyakit demam akut dengan disertai syok dan hipotermi.

Pemeriksaan penunjang:
1. Hematologi
 Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus
atau perforasi. Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal
atau tinggi. Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif. LED
(Laju Endap Darah) : meningkat. Jumlah trombosit normal atau menurun
(trombositopenia).

2. Kimia Klinik
 Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai
hepatitis Akut.
4. Imunologi
 Tes Widal
 Pemeriksaan serologi ini ditujukan untuk mendeteksi adanya antibodi (didalam darah)
terhadap antigen kuman Samonella typhi atau paratyphi (reagen). Uji ini merupakan
test kuno yang masih amat popular dan paling sering diminta terutama di negara
dimana penyakit ini endemis seperti di Indonesia. Sebagai uji cepat (rapitd test)
hasilnya dapat segera diketahui. Hasil positif dinyatakan dengan adanya aglutinasi.
Karena itu antibodi jenis ini dikenal sebagai Febrile agglutinin.
 Hasil uji ini dipengaruhi oleh banyak faktor sehingga dapat memberikan hasil positif
palsu atau negatif palsu. Hasil positif palsu dapat disebabkan oleh faktor-faktor,
antara lain pernah mendapatkan vaksinasi, reaksi silang dengan spesies lain
(Enterobacteriaceae sp), reaksi anamnestik (pernah sakit), dan adanya faktor
rheumatoid (RF). Hasil negatif palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain
penderita sudah mendapatkan terapi antibiotika, waktu pengambilan darah kurang dari
1 minggu sakit, keadaan umum pasien yang buruk, dan adanya penyakit imunologik
lain.
 Diagnosis Demam Tifoid atau Paratifoid dinyatakan bila titer O = 1/160, bahkan
mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit demam
tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir minggu 1. Melihat
hal-hal di atas maka permintaan tes widal ini pada penderita yang baru menderita
demam beberapa hari kurang tepat. Bila hasil reaktif (positif) maka kemungkinan
besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi dari kontak sebelumnya.
5. Mikrobiologi
 Kultur (Gall culture/ Biakan empedu)
 Uji ini merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid
atau paratyphoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk
Demam Tifoid atau Paratifoid. Sebalikanya jika hasil negatif, belum tentu bukan
Demam Tifoid atau Paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan
oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2mL),
darah tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam
spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah masih
 dalam minggu pertama sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah
mendapat vaksinasi

Penatalaksanaan
1. Pengobatan kausal
a. Kloramfenikol (drug of choice) 50-100 mg/kgBB/hari oral atau iv dibagi dalam 4
dosis selama 10-14 hari.
b. kotrimoksasol dengan dasar trimetropin 8-10 mg/kgBB/ hari atau sulfameoksasol
40-50 mg/kgBB/hari selama 7 hari
c. amoksisilin 100 mg/kgBB/hari dibagi menjadi 3 dosis selama 10 hari
d. sefriakson 80 mg/kgBB/hari selama 7 hari
e. sefiksim 15-20 mg/kgBB/hari iv atau im selama 5 hari
2. Kortikosteroid diberikan pada kasus berat dengan gangguan kesadaran. Deksametason
1-3 mg/kgBB/hari iv dibagi 3 dosis hingga kesadaran membaik.
3. Memperbaiki keadaan umum : koreksi elektrolit atasi dehidrasi, hipoglikemi
4. Pengobatan suportif : roboransia
5. Pengobatan dietetik tergantung kondisi penderita bila perlu makanan lunak/ cair
mudah dicerna tinggi kalori dan protein
6. Tirah baring bila perlu isolasi penderita
7. Transfusi darah sesuai keperluan
8. Tindakan diperlukan pada penyulit perforasi usus
Diet : makanan tidak berserat dan mudah dicerna, setelah demam reda dapat diberikan
makanan yang lebih padat dengan kalori cukup

Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi
Pada minggu ke-2 atau lebih, sering timbul komplikasi demam tifoid mulai dari yang
ringan sampai berat bahkan kematian. Komplikasi yang sering terjadi pada demam tifoid
adalah perdarahan usus dan perforasi merupakan komplikasi serius dan perlu diwaspadai dari
demam tifoid yang muncul pada minggu ke-3. Sekitar 5 persen penderita demam tifoid
mengalami komplikasi ini.
Perdarahan usus umumnya ditandai keluhan nyeri perut, perut membesar, nyeri pada
perabaan, seringkali disertai dengan penurunan tekanan darah dan terjadinya syok, diikuti
dengan perdarahan saluran cerna sehingga tampak darah kehitaman yang keluar bersama
tinja. Perdarahan usus muncul ketika ada luka di usus halus, sehingga membuat gejala seperti
sakit perut, mual, muntah, dan terjadi infeksi pada selaput perut (peritonitis). Jika hal ini
terjadi, diperlukan perawatan medis yang segera.
Komplikasi lain yang lebih jarang, antara lain :
1. Anak dengan panas tinggi umumnya tidak mau makan karena ada diare. Sehingga
dapat terjadi kekurangan cairan (dehidrasi) dan elektrolit.
2. Kejang Demam
3. Gangguan Kesadaran
4. Pembengkakan dan peradangan pada otot jantung (miokarditis).
5. Pneumonia.
6. Peradangan pankreas (pankreatitis).
7. Infeksi ginjal atau kandung kemih.
8. Infeksi dan pembengkakan selaput otak (meningitis).
9. Masalah psikiatri seperti mengigau, halusinasi, dan paranoid psikosis.

4. Plan
 Diagnosis : berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pasien ini didiagnosis Koma Hiperglikemia + Syok Sepsis + DM tipe II, Susp. KAD,
Susp. KHH + Ulcus DM regio pedis Sinistra.
 Pengobatan :

- Istirahat total

- IVFD RL 20 tetes makro/menit

- Medikamentosa - Cefotaxime 750 mg/12 jam/IV

- Paracetamol 250 mg/6 jam/IV

- Ranitidine 25 mg/12 jam/IV

- Vitamin B Complex 2 x 1 tablet/hari

 Diet lunak, rendah serat, tidak merangsang, tinggi kalori, tinggi protein