Anda di halaman 1dari 1

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Nama : ................................................................. L / P
Umur : ................................................................. tahun
Kaca Mata : Jauh / Dekat / Bifokus / Progresif

Mata Mata
PD
Sferis Cylinder Axis Sferis Cylinder Axis
Jauh
add add
Dekat

Jakarta, ............................. 20 .....

( dr. ........................................... )

Anda mungkin juga menyukai