SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya (Ayah/Ibu/Wali) :

Nama : Harwati
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Status perkawinan :
NIK :
Alamat :

Adalah benar orang tua / wali dari :

Nama : Lilis Rohayati
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Cirebon,
Agama : Islam
NIK :
Alamat :

Meyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua (Ayah dan Ibu) / Wali per bulannya
berpenghasilan sekitar Rp.1.500.000-2.000.000,- (satu koma lima sampai dua juta rupiah).
Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan
maklum adanya.
Cirebon, 16 April 2020
Mengetahui/Menyetujui : Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa,
Materai
Rp 6.000,-

Supriyanto Harwati