ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

S
LAHIR PREMATUR DENGAN BAYI BARU LAHIR RENDAH
DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD Dr. SOEDARSO PONTIANAK

Dosen Koordinator
Ns. Winarianti, S. Kep

DISUSUN OLEH:

SELVY RAHMAYUNI
I4051201001

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK
2021
 FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI BARU LAHIR

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Bayi Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 9 Maret 2021
Agama : Islam
No. Medrek : 0011711
Diagnosa Medis : BBLR (berat badan lahir rendah)
Tgl. Dikaji : 15 Maret 2021 pukul 10.05 WIB
Tgl. Masuk RS : 9 Maret 2021
2. Keluhan utama MRS : Bayi lahir dengan kondisi BBLR secara SC jam
09.34 WIB dengan BB 1900 gram, PB 42 cm. Ketuban putih keruh dengan
usia kehamilan 30-31 minggu dengan Eklampsia Berat (EB). Kondisi bayi
anus (+), Menangis semenit setelah dilahirkan, kulit merah muda tanpa
sianosis. N 120x/menit, T 35,5 C, RR 40x/menit, aktif.
APGAR score : 8/9
3. Riwayat kesehatan sekarang : Bayi mengalami hipotermia, T 35.5 C,
aktif.
4. Riwayat kehamilan : G1, P1, A0, M0
5. Riwayat Imunisasi : Neo K (+), HB 0 (-)
6. Asphyxia : Bayi tidak terpasang oksigen, pernafasan 40x/menit
7. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Kepala klien tampak simetris, garis pemisah antara
fontanel dan garis sutura tampak jelas dan tulang fontanel agak lunak,
cekung dan belum menutup. Rambut berwarna hitam, persebaran
merata namun agak tipis.
b. Muka : warna kuit wajah putih dengan rona berwarna pink, refleks
rooting (+). Sklera mata warna putih dan konjuntiva tampak pucat dan
refleks-refleks mata belum sempurna
c. Telinga : Kedua telinga kiri dan kanan tampak simetris
d. Mulut : Refleks rooting (+), mukosa bibir tampak sedikit kering,
tidak ada nya lesi ataupun jamur, terpasang OGT
e. Dada : Bentuk dada simetris, ritme pernafasan normal dan teratur.
Suara nafas vesikuler, suara jantung s1 s2 normal. Iktus kordis tampak
dan teraba.
f. Abdomen : Abdomen tampak membulat, simetris dan tidak ada
pembengkakan. Perkusi tymphani, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
kembung, tampak luka tali pusar yang belum sembuh. Peristaltik usus
9x/menit.
g. Tulang belakang : Lengkung sakral tampak jelas, tidak ada iritasi dan
kemerahan, tidak ada kelainan tulang belakang
h. Geneto urenal : Pada By Ny. S labia mayora dan klitoris kurang
berkembang dan tampak menonjol. Labia mayora belum menutupi
labia minora.
i. Anus : Adanya lubang anus, ada pengeluaran BAB, mekonium
(+).
j. Ekstremitas: Massa otot ada, bayi aktif namun gerakan agak lemah
k. Refleks
- Refleks Moro (refleks terkejut) : (+) Bayi terkejut ketika
dirangsang refleks terkejutnya.
- Refleks Menggenggam (palmer graps): (+) Tidak adanya
refleksmenggenggam pada By Ny. D .
- Refleks Berjalan (stepping) : (-)
- Refleks mencari (rooting) : (+)
- Refleks menghisap (sucking) : (+), namun lemah.
l. Tali Pusat : Adanya luka tali pusat yang belum mengering dan tampak bersih
 m. Kulit : kulit tampak putih kemerahan, sedikit mengelupas di area sekitar
lipatan kulit, turgor kulit kembali cepat.
8. Pengukuran
a. Berat Badan : 1900 gram
b. Panjang Badan : 42 cm
c. Lingkar Kepala : 31 cm
d. Lingkar Dada : 29 cm
e. Suhu Tubuh : 35,5oC
9. Hasil Laboratorium
Spesimen Hasil Rentang Normal
WBC 9.08 (4,5-11,0)
MCH 41.2 (27,0-32,0)
PLT 544 (150-440)
PCT 0.41 (0.17-0.35)
B. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
Data Subjektif: Penurunan Hipotermia
- lemak subkutan
Data Objektif:
- TTV
N 120x/menit, T 35,5 C, RR
40x/menit
- Bayi berada di dalam
inkubator
- Kulit klien teraba sedikit
hangat namun ekstremitas
teraba dingin
- Tidak terdapat sianosis
- Lemak pada bawah kulit
(subkutan) terlihat tipis.
Data Subjektif: Intake yang tidak Defisit Nutrisi
- adekuat
Data Objektif:
- Hasil timbangan pada saat
pengkajian adalah 1900
gram.
- Panjang badan: 42 cm
 - PASI atau ASI yang sudah
diberikan sebanyak 25-30 cc / 3
jam melalui OGT

- Panjang Badan : 42 cm
- Lingkar Kepala: 31 cm
- Lingkar Dada: 29 cm

Risiko Infeksi
Data Subjektif: Ketidakadekuatan
- pertahanan tubuh
Data Objektif: primer.

- WBC 9.08
MCH 41.2
PLT 544
PCT 0.41
- N 120x/menit, T 35,5 C, RR
40x/menit
- Bayi terlahir dengan BB 1900gr
dalam usia kehamilan 30-31
minggu (Prematur)

Diagnosa keperawatan
1. (D.0140) Hipotermia berhubungan dengan penurunan lemaksubkutan di
dalam tubuh.
2. (D.0019) Defisit nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
3. (D.0142) Risiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer.
C. Rencana Asuhan Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN (SDKI)
(D.0140) Hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipotermia (I.145070
berhubungan dengan penurunan selama 3x24 jam, diharapkan 1. Monitor suhu tubuh
lemak subkutan di dalam tubuh “Termoregulasi Neonatus (L.14135) 2. Identifikasi penyebab hipotermia
membaik, dengan kriteria hasil : 3. Monitor tanda dan gejala hipotermia
1. Suhu tubuh membaik dari menurun (5) 4. Sediakan lingkungan yang hangat
menjadi sedang (3) 5. Ganti pakaian/linen yang basah
2. Suhu kulit membaik dari menurun (5) 6. Lakukan penghangatan pasif
menjadi sedang (3) (mis.selimut).

(D.0019) Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Cairan (I.03098)
berhubungan dengan intake selama 3x24 jam, diharapkan “Status 1. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi
yang tidak adekuat Nutrisi (L.03031)” membaik, dengan nadi, akral, kelembapan mukosa, turgor
kriteria hasil : kulit)
1. Berat badan membaik dari memburuk 2. Monitor berat badan harian
 (1) menjadi membaik (5) 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Indeks massa tubuh (IMT) membaik 4. Catat intake-output
dari memburuk (1) menjadi membaik 5. Berikan asupan cairan (PASI atau ASI),
(5) sesuai kebutuhan
3. Bising usus membaik dari memburuk 6. Berikan cairan intravena
(1) menjadi membaik (5)
4. Membran mukosa membaik dari
memburuk (1) menjadi membaik (5).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539)
(D.0142) Risiko Infeksi
selama 3x24 jam, diharapkan Tingkat Infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local
berhubungan dengan
Menurun (L.14137) dengan kriteria hasil : dan sistemik
ketidakadekuatan pertahanan
- TTV dalam batas normal 2. Batasi jumlah pengunjung
tubuh primer.
- Tanda gejala infeksi menurun dari 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
meningkat (5) menjadi menurun (1) kontan dengan pasien dan lingkungan
pasien
4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
5. Jaga kebersihan lingkungan pasien
6. Berikan nutrisi yang adekuat
D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Tgl/jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Selasa, (D.0140) Subjek:
(D.0019)
16/03/2021 -
(D.0142)
12.00 - Memberikan asupan nutrisi cairan
Objek:
PASI atau ASI melalui selang OGT
- Observasi TTV nadi Selvy R
12.25 - Mengganti diapers/popok
- Menjaga lingkungan klien tetap 140x/menit, suhu 36,0oC, RR
14.03
bersih 38x/ menit. Bayi tampak tenang
14.05 - Memonitor status hidrasi, observasi
saat di berikan nutrisi, tidak
frekuensi nadi, meraba akral,
terdapat sianosis, akral hangat.
kelembapan mukosa, dan turgor
Berat badan 1900 gram. OGT
kulit
(+).PASI sudah diberikan pada
14.07 - Memonitor suhu tubuh bayi
bayi sebanyak 15-25 cc. Tidak
14.10 - Menyelimuti bayi dengan bedong
15.10 ada tanda dan gejala infeksi.
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
WBC 9.08

MCH 41.2

PLT 544

PCT 0.41
 Assesment:
- Masalah belum teratasi
Planning:
Lanjutkan intervensi
- Monitor status hidrasi
- Monitor berat badan harian
- Monitor tanda dan gejala
infeksi
- Pemberian nutrisi
- Monitor tanda vital dan suhu
tubuh kien

Rabu (D.0140) Subjek:

(D.0019)
17/03/2021 -
(D.0142)
07.48 - Memandikan bayi Objek:
07.52 - Mengganti diapers - Observasi TTV nadi
08.03 - Mengganti linen yang kotor dan 142x/menit, suhu 36,5oC, RR Selvy
basah 38x/ menit. Bayi tampak
08.05 - Memberikan asupan PASI atau tenang dan aktif, tidak terdapat
ASI sianosis, akral hangat. Bayi
- Memonitor TTV, mengukur suhu dapat minum susu via oral.
08.38
tubuh, pernafasan dan frekuensi Berat badan 1900 gram, PASI
nadi sudah diberikan pada bayi
sebanyak 15-25 cc. Sekitar
08.42 - Memonitor suhu tubuh
bayi tampak bersih dan
12.00 - Melepaskan OGT
nyaman. LT (+).
13.00
WBC 9.08

MCH 41.2

PLT 544

PCT 0.41

Assesment:
- Masalah keperawatan
hipotermia teratasi. Suhu
 normal 36,5oC.
Planning:
Lanjutkan intervensi
- Monitor status hidrasi
- Monitor berat badan harian
- Monitor suhu tubuh, nadi dan
nafas.
- Sediakan lingkungan yang
hangat dan bersih
- Ganti pakaian/linen yang
basah.
- Observasi tanda dan gejala
infeksi
- Berikan nutrisi sesuai kebutuha

Kamis, (D.0019) Subjek:

(D.0142)
18/03/1021 -
07.38 - Memandikan dan mengganti
Objek:
diapersh kotor
- Berat badan 1900 gram, TTV
07. 45 - Mengganti linen yang kotor dan Selvy
 basah dalam batas normal, nadi
07.55 - Memonitor berat badan dengan 139x/menit, RR 41x/menit,
menimbang berat badan suhu 36,8oC. PASI sudah
09.00 - Memberikan asupan cairan ASI diberikan pada bayi sebanyak
melalui oral 15-25 cc. Sekitar bayi tampak

11.07 - Memonitor TTV klien bersih dan nyaman. LT (+).

Tidak ada tanda dan gejala
infeksi. Bayi tampak tenang
dan aktif, tidak terdapat
sianosis, akral hangat. Bayi
dapat minum susu via oral.
Refleks hisap (+), gerak aktif
(+).

Assesment:
- Masalah belum teratasi
Planning:
Lanjutkan intervensi
- Monitor berat badan harian
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
- Berikan asupan cairan (PASI
atau ASI), sesuai kebutuhan
- Monitor tanda dan gejala
infeksi
- Jaga kebersihan lingkungan
klien
- Observasi keadaan umum dan
tanda vital bayi