Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Kepada Yth:
Kepala Dinas Keehatan
Kabupaten Garut
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang betandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Rezsa Aditya
Alamat : Perum Pepabri Patrol Blok C No 18, Desa Sindangpalay,
Kecamatan Karangpawitan, Kabupaten Garut
Tempat tanggal lahir : Garut, 22 September 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun lulusan : 2016
Nomor STR : 131451116-20155875
Tempat Praktik : Laboratorium Klinik Prodita
Nomor rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat yang ke 1(satu) alamat di Jl. Raya Limbangan Nomor 37 Garut

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI.
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek.
d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar latar merah.
e. Foto copy ijazah
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi / fasilitas
g. Foto copy KTP
h. Hari praktek
i. Jam praktek
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Garut, 06 Oktober 2017
Pemohon

(Rezsa Aditya)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek
Kepada Yth:
Kepala Dinas Keehatan
Kabupaten Garut
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang betandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Rezsa Aditya
Alamat : Perum Pepabri Patrol Blok C No 18, Desa Sindangpalay,
Kecamatan Karangpawitan, Kabupaten Garut
Tempat tanggal lahir : Garut, 22 September 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun lulusan : 2016
Nomor STR : 131451116-20155875
Tempat Praktik : Laboratorium Klinik Suci Farma
Nomor rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat yang ke 2 (dua) alamat di Jl. Ahmad Yani Timur Nomor 505, Karangpawitan –
Garut
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI.
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek.
d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar latar merah.
e. Foto copy ijazah
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi / fasilitas
g. Foto copy KTP
h. Hari praktek
i. Jam praktek
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Garut, 06 Oktober 2017
Pemohon

(Rezsa Aditya)