ASUHAN KEFARMASIAN KLINIS

“FARMAKOLOGI METFORMIN”

Dosen Pengampu :
Dr. apt. Wiwin Herdwiani, M.Sc

Disusun Oleh :
1. Nailati Syarifah (2120414644)
2. Nanda Hadmira Melati W (2120414645)
3. Natasyha Advaita (2120414646)
4. Ni Made Ari Susanti (2120414647)

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA
2021
 BAB I
PENDAHULUAN

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik akibat peningkatan kadar

gula darah yang disebabkan oleh gangguan dalam sekresi insulin, aksi insulin
maupun keduanya. Diabetes mellitus dapat diklasifikasikan menjadi beberapa tipe
terkait dengan faktor pencetusnya, yaitu diabetes mellitus tipe 1 yang dipicu
akibat kerusakan sel -pankreas sehingga mengakibatkan defisiensi insulin,
diabetes mellitus tipe 2 akibat berkurangnya produksi insulin dan sensitivitas
reseptor insulin yang menurun (resistensi reseptor insulin), diabetes gestasional
akibat adanya ketidakseimbangan hormon, dan diabets tipe lain yang dapat
disebabkan oleh penyakit, infeksi, obat-obatan maupun sistem imun. Kondisi
tersebut akan meningkatkan produksi gula hepatik. Tatalaksana terapi diabetes
mellitus perlu rutin dilakukan yang bertujuan untuk meringankan gejala,
meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi resiko komplikasi mikro dan
makrovaskuler (PERKENI, 2015; DiPiro et al., 2020).
Metformin merupakan obat turunan biguanida yang menjadi lini pengobatan
pertama pada penderita diabetes mellitus tipe 2. Metformin memasuki hepatosit
melalui transporter kation organik 1 (OCT-1) transporter, dan mengubah fungsi
mitokondria dan aktivitas AMP kinase (AMPK) sehingga mengakibatkan
penurunan produksi glukosa hati dan penurunan glukosa, sementara aktivasi
AMPK di otot rangka memicu peningkatan terkait pemanfaatan glukosa. Selain
itu, metformin meningkatkan profil lipid, mengurangi infiltrasi lemak ke hati, dan
menurunkan komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskular yang terkait dengan
diabetes mellitus tipe 2. Metformin telah diusulkan sebagai pengobatan untuk
diabetes gestasional dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 pada individu dengan
pra-diabetes (Goodman dan Gilman, 2006; Napolitano et al., 2014).
Fungsi mitokondria dan aktivitas AMPK di hati, tulang dan otot telah
menjadi mekanisme potensial oleh metformin yang memiliki efek terapi
menguntungkan. Namun, dosis metformin yang diberikan secara intravena
memiliki efek terapi yang kurang efektif dalam memperbaiki metabolisme
glukosa. Saluran gastrointestinal termasuk usus menjadi sasaran utama dari
tindakan farmakologi metformin. Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) dan glucose-
dependent insulinotropic peptide (GIP) yang disekresikan oleh sel enteroendokrin
di usus, merupakan penentu penting dari pembuangan glukosa setelah makan.
Farmakologi metformin termasuk perubahan resirkulasi asam empedu dan
menghasilkan mikrobiota usus yang ditingkatkan sekresi hormon enteroendokrin
(Napolitano et al., 2014). Artikel ini memaparkan evaluasi subjek diabetes
mellitus tipe 2 dengan monoterapi metformin untuk mengkarakterisasi mekanisme
metformin berbasis usus.
 BAB II
ISI

A. METODE
Protokol untuk uji coba ini dan daftar periksa TREND pendukung tersedia
sebagai informasi pendukung; lihat Daftar periksa S1 dan Protokol S1.
Sebanyak empat belas pasien laki-laki (n = 2) dan perempuan (n = 12) dengan
T2DM direkrut melalui iklan langsung. Kriteria inklusi pada penyaringan adalah:
usia 18-70 tahun dan tingkat haemoglobin glikosilasi (HBA1c) antara 6,5% dan
8,5%. Semua subjek harus berada pada dosis stabil metformin $ 1000 mg / hari
selama lebih dari 3 bulan. Dua pasien (kedua laki-laki) menarik persetujuan
karena alasan pribadi sebelum menyelesaikan prosedur studi. Karena kumpulan
data lengkap tidak tersedia untuk kedua subjek ini, mereka digantikan oleh 2
subjek baru (perempuan) untuk memberikan data lengkap untuk 12 subjek.
Subjek tetap di rumah antara kunjungan mengambil dosis metformin mereka yang
biasa, dan dipelajari pada empat kesempatan terpisah sebagai berikut (Gambar 1):
 N Kunjungi 1: Sementara pada dosis metformin stabil mereka yang biasa
(keadaan dasar);
 N Kunjungi 2: Tujuh hari setelah menghentikan perawatan metformin;
 N Visit 3: Ketika berpuasa CBG telah meningkat sebesar 25% dari tingkat
pencucian metformin pra-Kunjungan dasar rata-rata 1, tetapi tidak lebih
dari tiga minggu sejak awal periode pencucian;
 N Kunjungi 4: Pada saat puasa CBG telah kembali ke tingkat pencucian
pra-Kunjungan 1 dasar rata-rata setelah dosis metformin yang sama telah
diperkenalkan kembali.
1. Metodologi
Sampel darah dikumpulkan dalam pemisah serum dan tabung
EDTA. Sampel plasma dipisahkan dengan cepat oleh sentrifugasi di 4uC.
Tabung pemisah serum ditinggalkan di bangku pada suhu kamar untuk
darah menggumpal sebelum sentrifugasi. Plasma dan serum disimpan pada
 270uC sampai mereka dianalisis. Sampel faecal dikumpulkan saat berada
di unit dan disimpan di 270uC sampai dianalisis.
2. Persiapan Stok, Standar Kalibrasi, dan Solusi Standar Internal.
Larutan stok asam empedu disiapkan dengan melarutkan setiap
asam empedu individu dalam volume metanol yang sesuai untuk
mendapatkan konsentrasi 10 mg/mL. Kurva kalibrasi tiga belas titik mulai
dari 1 ng/mL hingga 20 mg/mL disiapkan dengan menipiskan volume
yang sesuai dari masing-masing larutan stok standar asam empedu dengan
pelarut kromat LC-MS (75:25 metanol:H2O yang mengandung 0,01%
asam formic dan 5 mM amon aceiumtate).
3. Persiapan Sampel Serum.
150 mL sampel serum manusia yang rapi disalurkan ke dalam 450
mL larutan ekstraksi standar internal dalam pelat sumur sedalam 96
(Agilent Technologies, Cheshire, Inggris) dan dicampur secara
menyeluruh selama 10 menit pada shaker orbital mini Stuart SSM1 (Bibby
Sterlin Ltd, Staffordshire, Inggris). Sampel kemudian dipusatkan pada
3220rcf selama 10 menit untuk menghilangkan kandungan protein yang
diendapkan. Standar kalibrasi berdasi, pelarut kosong ganda dan pelarut
kosong disiapkan dengan cara yang sama. 400 mL supernatant dihapus
dari setiap sampel, standar kalibrasi dan kosong dan ditransfer ke dalam
pelat sumur sedalam 96. Sampel supernatant menguap hingga kering
menggunakan evaporator sampel Seri II HT-4 Jenewa (Genevac, Suffolk,
Inggris). Sampel direkonstruksi dalam 130 mL pelarut kromatografi LC-
MS (75:25 metanol:H2O yang mengandung 0,01% asam formic dan 5 mM
amonium asetat), disegel dan dicampur selama 10 menit pada pengocok
orbital mini untuk melarutkan ekstrak dalam sumur piring sebelum analisis
analisis.
4. Persiapan Sampel Faecal.
Setelah pencairan, sekitar 100-200 mg sampel faecal ditimbang
menjadi masing-masing Chromacol 5-SV 5.0 mL botol kaca bulat bawah
(Chromacol, Hertfordshire, Inggris) dan bobot dicatat. Satu mL LC-MS
 pelarut kromatografi (75:25 metanol:H2O mengandung 0,01% asam
formic dan 5 mM amonium asetat) disalurkan ke dalam setiap sampel dan
sampel dicampur dengan pusaran dan kemudian diser sentrifugasi pada
3220rcf selama 15 menit untuk memulihkan sampel faecal yang melekat
pada vial Setiap sampel kemudian di homogenisasi selama sekitar 20 detik
menggunakan homogeniser Ultra Turrax T25 (Fisher Scientific,
Loughborough, Inggris).
5. Persiapan Sampel String Empedu Uji Entero.
Segera setelah penghapusan setiap string Entero-Test disimpan
dalam tabung elang 50 mL (Becton Dickinson, New jersey, AS) dan
dibekukan pada 270uC sampai mereka diproses.
6. Analisis LC-MS/MS Sampel Empedu.
Analisis BA dilakukan oleh LC-MS/MS. Analit dipisahkan
menggunakan kolom HPLC Kinetex fase C18 (15 cm 6 3,0 mm ID) yang
dikemas dengan partikel inti-shell 2,6 mm (Phenomenex, Cheshire,
Inggris).
7. Analisis Data LC-M/MS.
Kumpulan data HPLC-MS diproses menggunakan perangkat lunak
Mass Hunter 3.01 (Agilent, Manchester, Inggris). Waktu akuisisi dibagi
menjadi dua periode 0 hingga 3,4 menit dan 3,4 hingga 13 menit untuk
mengoptimalkan waktu.
8. Analisis Mikrobioma
Sampel tinja beku benar-benar dicairkan dan DNA diisolasi dari
sekitar 1,4 ml setiap sampel homogen menggunakan PSP Spin Stool DNA
Plus Kit (Cat#10381102, Invitek, Berlin, Jerman) sesuai dengan instruksi
pabrikan. Setiap sampel DNA diukur oleh spektrofotometri (NanoDrop,
ND-1000, ThermoScientific, DE.
9. Analisis Metformin
Sampel plasma puasa pharmacokinetic venous dianalisis
menggunakan metode analitik tervalidasi (GlaxoSmithKline, data pada
file)
10. Analisis Statistik
Analisis dilakukan menggunakan SAS, versi 8.02 (SAS Institute,
Cary, NC). Untuk analisis mikrobiom, perbedaan kelimpahan relatif taxa
antara kunjungan On- dan Off-metformin ditentukan oleh ANOVA
menggunakan Subjek sebagai faktor pemblokiran. Untuk semua tes
statistik, penyesuaian tingkat penemuan palsu Benjamini-Hochberg
digunakan untuk memperhitungkan jumlah taxa yang diuji di setiap
perbandingan.

B. HASIL
1. Perubahan Biokimia
Setelah penarikan metformin di Visit 1, kadar glukosa plasma 12
jam berarti venous meningkat sebesar 0,15% (p = 0,0006) dari baseline ke
Visit 3 ketika puasa CBG telah meningkat sebesar 0,25%. Konsentrasi
glukosa plasma menurun sebesar 0,21% (p 0.0001) dari Visit 3 hingga
Visit 4 ketika berpuasa CBG telah kembali ke tingkat dasar setelah
pengenalan kembali metformin (gambar 2).
Tujuh hari setelah dimulainya penarikan metformin di kunjungi 1,
total asam empedu telah meningkat sekitar 2 kali lipat dalam serum (p =
0,0012) dan 3,3 kali lipat dalam sampel empedu string EnteroTest (p =
0,078), dan menurun sekitar 1,5 kali lipat dalam feses (p = 0,088) (Gambar
3)
Gambar 4 menunjukkan profil serum asam empedu total, primer
dan sekunder. Terbukti bahwa asam empedu serum memuncak 30-60
menit setelah makan, dengan puncak yang berbeda diamati setelah makan
siang dan makan malam pada kunjungan ketika metformin telah ditarik
(Kunjungan 2 dan 3). Akibatnya, AUC (4–8 h) menunjukkan perubahan
terbesar antara kunjungan.
2. Analisis Mikrobioma
Plot ringkasan taxa mengungkapkan heterogenitas antara subjek
dan antara kunjungan dalam setiap subjek (Gambar 7). Komposisi bakteri
 komunitas usus untuk subjek 2 dan 7 sangat berbeda dari kelompok
lainnya. Pengamatan ini selanjutnya didukung oleh pengelompokan
sampel dalam plot PCoA keanekaragaman beta (Gambar 8). Untuk alasan
ini, subjek 2 dan 7 dihapus sebelum analisis statistik lebih lanjut dari
mikrobiom selesai. Secara umum, analisis beta-diversity (Gambar 8)
menunjukkan bahwa komunitas usus spesifik pasien.
Hubungan antara biokimia pasien dan komunitas usus memberikan
wawasan tentang interaksi inang-bakteri. Dalam penelitian ini, konsentrasi
asam kolat dan konjugasi (CA) dalam serum pasien berkorelasi secara
signifikan dengan kelimpahan Phyla Firmicutes dan Bacteroidetes
(Gambar 10A & B). Selain itu kedua phyla ini berkorelasi secara
signifikan dengan beredarnya konsentrasi PYY pada pasien sera (Gambar
10 C & D). Tampaknya hubungan ini independen satu sama lain, karena
hanya ada korelasi yang lemah antara tingkat PYY dan CA pada pasien
sera (r2 = 0,09, nilai p = 0,55).

C. PEMBAHASAN
Pada penelitian menunjukan bahwa metformin memiliki efek pada
metabolisme asam empedu, sekresi hormon entero-endokrin dan
perubahan pada mikrobioma usus pada pasien DM tipe 2, selain konsep
bahwa efek penurunan glukosa dari metformin hanya disebabkan oleh
aktivasi AMPK dan antagonis glukagon yang dimediasi oleh peningkatan
cAMp di hepatosit. Selanjutnya, karena metformin bertindak sebagai
kation polivalen dari pH fisiologi, setelah pemberian secara oral,
metformin menunjukan farmakokinetik yang kompleks dan
berkepanjangan di saluran pencernaan karena secara terus menerus masuk
dan keluar dari sel epitel usus melalui OCT-1 dan transporter lain. Data
dari penilitian juga menunjukan bahwa metformin yang diberikan secara
intravena untuk mencapai konsentrasi dalam darah secara terapeutik tidak
meningkatkan metabolisme glukosa, berbeda dengan penggunaan
metformin secara oral.
 Pertama peneliti meneliti enterihepatik dari asam empedu dengan
menganalisis 3 sampel (darah, fases, dan cairan empedu dari Entero-Test
string) yang dikumpulkan dari pasien DM tipe 2. Serum asam empedu
merupakan variabel terkecil dari 3 sampel yang diuji. Total bile acid
(TBA) meningkat secara signifikan setelah penggunaan metformin
dihentikan, terutama didorong oleh perubahan fraksi asam empedu primer.
Seperti yang diduga secondary bile acid (SBA) (lithocholic dan
deoxycholic acid) meningkat pada sampel fases yang diperoleh pada
subjek yang sama. Peneliti menemukan bahwa primary bile acids (PBA)
dan asam chenodexoxycolic tertentu meningkat secara signifikan sekitar
waktu makan siang (antara 4-8 jam). Hal ini mungkin dikarenakan
perbedaan komposisi dari micronutrient di dalam menu makan siang.
Metformin mungkin menghambat reabsorbsi dari asam empedu
dengan mengubah fungsi sodium yang tergantung pada transporter asam
empedu di usus. Sehingga dapat ditarik spekulasi bahwa metformin
mengaktifkan reseptor asam empedu seperti FXRS dan TGR5. TGR5.
TGR5 dihasilkan di sel hati non-parenkim di jaringan adiposa coklat dan
L-sel entero-endokrin yang mengsekresi GLP-1 dan PYY. Dengan
demikian metformin dapat mengubah sekresi GLP-1 dan PYY secara tidak
langsung melalui aksinya pada disposisi asam empedu di usus.
Kedua, peneliti menyajikan bukti bahwa profil mikrobioma usus
manusia pada pasien DM tipe 2 berubah ketika pasien menggunakan atau
tidak menggunakan metformin. Microbiota pada usus mempengaruhi
metabolisme obat-obat xenobiotik, dan microbioma yang berbeda telah
dikaitkan dengan obesitas dan DM tipe 2. Hubungan antara terapi
metformin dan spesies bakteri tidak terlalu signifikan setelah koreksi
beberapa faktor, hal ini mungkin karena sedikitnya subjek di penelitian.
Namun, perubahan asam kolik, peningkatan asam empedu secara
signifikan berhubungan dengan perubahan di representasi taxa
(bacteroidetes dan firmicutes). Penemuan ini perlu dikonfirmasi dalam
studi klinis yang lebih besar.
 Spesies Adlercreutzia, meningkat secara signifikan pada sampel
fases yang menggunakan metformin, yang diketahui untuk metabolisme
daidzein (isoflavonoid kedelai) di usus manusia. Diet isoflavon kedelai
dapat mempengaruhi fenotipe metabolik yang terkait dengan DM tipe 2,
mungkin melalui mekanisme dimana equol mengatur uptake glukosa di
adiposit dengan memodulasi jalur stimulasi seperti peroxisome prolifetor
activated receptor gamma (PPAR-gamma).
Peneliti juga menambahkan literatur yang menunjukan hubungan
kausal antara gangguan metabolisme dan komposisi micribioma usus.
penelitian lebih lanjut pada hewan menyatakan adanya hubungan antara
dysbiosis dari microbima usus dan peradangan ringan, obesitas dan DM
tipe 2 melalui perubahan permeabilitas usus, endotoxin yang dimediasi
oleh inflamasi dan resistemsi insulin.
Baru-baru ini Cabreiro et al, menunjukan bahwa metformin
mengubah mikrobiota usus, mengganggu jalur metabolik mikroba dan
memperpanjang umur cacing C.elegans. Penelitian yang dilakukan
diperluas pada manusia dengan potensi peran penting pada interaksi
microba-host pada farmakologi dan efikasi dari metformin pada pasien
DM tipe 2.
Keterbatasan utama pada penelitian yang dilakukan adalah
sedikitnya subjek yang diteliti dimana hasilnya hanya wanita yang
menyelesaikan semua prosedur penelitian. Sementara peneliti tidak dapat
mengesampingkan efek metformin yang berbeda pada wanita dan pria,
peneliti percaya bahwa dapat dilakukan penelitian baru dengan jumlah
subjek yang lebih luas, terutama untuk menentukan sub kelompok yang
lain yang dapat memprediksi peningkatan atau penurunan efikasi atau efek
samping metformin.
Farmakologi metformin dalam penelitian ini selaras dengan
literatur sekunder MEDLINE dan literatur tersier “The Pharmacologycal
Basis of Therapeutics” (Goodman dan Gilman, 2006). Metformin bersifat
antihiperglikemik, tidak merangsang pelepasan insulin dari pankreas dan
umumnya tidak menyebabkan hipoglikemia bahkan dalam dosis besar.
Metformin mengurangi kadar glukosa terutama dengan menurunkan
produksi glukosa hati dan dengan meningkatkan insulin di otot dan lemak.
Tindakan ini dimediasi oleh aktivasi AMP protein kinase (AMP kinase).
Mekanisme farmakologi metformin dalam mengurangi produksi glukosa
hati dan mendukung efek pengurangan glukoneogenesis. Metformin
diserap terutama dari usus kecil. Metformin stabil, tidak mengikat plasma
protein, dan diekskresikan tidak berubah dalam urin. Metformin
menurunkan nilai HbA1c sekitar 2%, tidak meningkatkan berat badan dan
dapat mengurangi trigliserida plasma sebesar 15-20%. Metformin terbukti
mengurangi kejadian makrovaskular pada diabetes mellitus tipe 2
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dalam penelitian ini dapat diketahui bahwa efek pleiotropik dari metformin
meliputi perubahan enterohepatik resirkulasi dari asam empedu, modulasi dari
microbiota usus dan mengubah hormon di usus terutana GLP-1. Penemuan
tersebut menyatakan bahwa saluran gastrointestinal merupakan target penting dari
metformin dan bentuk oral dari metformin lebih efektif dibanding dengan bentuk
IV yang sesuai dengan penjelasan farmakologi metformin dalam penelitian ini
selaras dengan literatur sekunder MEDLINE dan literatur tersier “The
Pharmacologycal Basis of Therapeutics” (Goodman dan Gilman, 2006) bahwa
metformin memiliki mekanisme dalam mengurangi produksi glukosa hati dan
mendukung efek pengurangan glukoneogenesis melalui penyerapan terutama dari
usus kecil.
 DAFTAR PUSTAKA

Dipiro, T.J., wells, G.B, Schwinghammer, T.L. dan Dipiro C.V., 2012,
Pharmacotherapy Handbook Eight Edition, The McGraw-Hill Companies,
New York.
Goodman & Gilman. 2006. The Pharmacologycal Basis of Therapeutics. 11th ed.
Brunton,L.L. (ed.), The McGraw Hill Companies Inc., USA, p. 1422.
Napolitano, A., Miller, S., Nicholls, A.W., Baker, D., Van Horn, S., Thomas, E.,
Rajpal, D., Spivak, A., Brown, J.R. and Nunez, D.J., 2014. Novel gut-based
pharmacology of metformin in patients with type 2 diabetes mellitus. PloS
one, 9(7), p.e100778.
PERKENI. 2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus tipe
2 di Indonesia. Jakarta : PB Perkeni.
Lampiran Jurnal
Lampiran Gambar-gambar

Gambar 1. Skema desain penelitian. Gambar 2. Profil glukosa postprandial.

Gambar 3. Asam empedu. Gambar 4. Profil asam empedu serum

postprandial
.

Gambar 7. Kelimpahan relatif spesies mikroba di seluruh sampel tinja berdasarkan analisis
wilayah 16s rRNA V1-V3.

Gambar 8. Analisis koordinat utama keragaman beta mikrobiome

Gambar 10. Korelasi spesies bakteri berlimpah dengan asam empedu dan PYY.