PELAYANAN FARMASI

2015

BABI
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ginjal punya peran penting sebagai organ pengekresi dan non

ekresi, sebagai organ pengeksresi ginjal bertugas menyaring zat-zat yang

sudah tidak dibutuhkan oleh tubuh seperti urea, fosfor, dan sebagainya.

Sebgai organ non eksresi ginjal berperan sebagai penghasil hormon

tertentu, pengatur asam basa tubuh, pengatur keseimbangan ion tubuh dan

sebagainya. Sehingga secara tidak langsung ginjal berfungsi sebagai

pengatur homeostasis tubuh (Syaifuddin, 2006).

Penyakit Ginjal Kronik (PGK) atau Chronic Kidney Disease

(CKD) adalah penyakit ginjal tahap akhir sebagai penyimpangan progresif

fungsi ginjal yang tidak dapat pulih. Sebagai akibatnya tubuh tidak mampu

untuk mempertahankan keseimbangan metabolik, dan cairan elektrolit

yang mengakibatkan uremia atau retensi urea dan sampah nitrogen lain

dalam darah (Baughman, 2001).

Berbagai sebab penyakit CKD antara lain adalah glomerulo nefritis

kronis, ginjal polikistik, kelainan vaskuler, obstruksi saluran kemih,

penyakit ginjal skunder akibat penyakit sistemik seperti diabetes, infeksi,

obat-obatan, preparat toksik, preparat lingkungan seperti timah, kadmium,

merkuri, dan kromium. Berbagai sebab tersebut pada akhirnya dapat

merusak ginjal atau menurunkan fungsi ginjal. Pada akhirnya dapat

menunjukkan berbagai gejala-gejala klinis seperti hipertensi, gagal jatung

Page
1
 PELAYANAN FARMASI
2015

kongestif, gatal-gatal atau pruritis, anoreksia, mual, muntah, perubahan

tingkat kesadaran, oedema, turgor jelek (Baughman, 2000).

Berbagai komplikasi dapat terjadi pada penderita CKD baik pada

organ lain maupun keseimbangan hormon. Komplikasi yang terjadi pada

organ lain seperti pada jantung, dimana dapat terjadi hipertensi karena

naiknya tekanan jantung dan gagal jantung kongestif. Komplikasi lain

seperti pada paru-paru dapat terjadi infeksi paru atau oedema pulmonal.

Sedangkan pada keseimbangan hormon dapat terjadi berkurangnya

hormon eritropoetin yang mengakibatkan terjadinya pemendekan umur

dari eritrosit yang memicu terjadinya anemia berat. Karena kerusakan

ginjal pengaturan kalsium dalam tubuh jadi tidak normal yang

mengakibatkan terjadinya penyakit tulang

(Suwitra, 2006).

B. Tujuan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk lebih

mengetahui tentang penyakit cronic kidney disease (CKD)

C. Manfaat

Manfaat yang didapat dari penulisan makalah ini adalah menambah

wawasan penulis maupun pembaca tentang CKD.

Page
2
 PELAYANAN FARMASI
2015

B A B II
PEMBAHASAN

Laporan Kasus :

A, seorang anak laki-laki berusia 13 tahun, dibawa ke Instalasi Gawat

Darurat Anak RS.Dr. Hasan Sadikin dengan keluhan utama: sesak nafas, sesak

nafas dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelum sesak pasien

terlihat pucat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan juga disertai

dengan sakit kepala, penglihatan kabur dan buang air kecil yang menjadi jarang.

Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita pernah mengalami keluhan

bengkak seluruh tubuh disertai dengan tekanan darah tinggi dan buang air kecil

menjadi jarang dan menjadi berwarna merah seperti air cucian daging. Karena

keluhannya tersebut penderita dirawat di rumah sakit daerah selama 5 hari tetapi

penderita pulang paksa. Selama perawatan di rumah sakit daerah, penderita

mendapatkan tablet hijau sebanyak 3x1 tablet. Pengobatan dilanjutkan selama 2

minggu, karena keluhan bengkak berkurang, penderita tidak pernah kontrol lagi

dan obat diberhentikan sendiri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita tampak sakit

berat, kesadaran compos mentis, tampak pucat, hipertensi, edema pretibial dan

dorsum pedis. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia hemolitik,

trombositopenia, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalsemia, peningkatan ureum

383 mg/dL dan kreatinin 21,44 mg/dL, LFG (Schwartz) 3,62 mL/menit/1,73 m2,

asidosis metabolik, proteinuria +++. leukosituria, dan hematuri mikroskopis. Pada

foto thorax didapatkan kardiomegali dengan edema paru, pemeriksaan EKG

Page
3
 PELAYANAN FARMASI
2015

didapatkan pembesaran ventrikel kiri. USG ginjal menunjukkan adanya proses

kronis pada kedua ginjal.

Selama perawatan, dilakukan dialisis peritoneal akut selama 48 jam,

selanjutnya dialisis peritoneal tidak efektif karena terjadi komplikasi peritonitis,

sehingga dilakukan hemodialisis. Dilakukan juga terapi suportif untuk mengatasi

anemia, hipertensi dan dietetik. Hasil pemeriksaan laju filtrat glomerulus dengan

renogram didapatkan hasil LFG ginjal kiri 1,91 mL/mnt, ginjal kanan 1,15

mL/mnt, dan LFG total 3,06 mL/mnt. Penderita diperbolehkan pulang, dan

dilakukan hemodialisis kronik dua kali dalam seminggu.

A. Definisi

Chronic kidney disease (CKD) adalah suatu kerusakan ginjal yang

ditandai dengan laju filtrasi glomerulus (LFG) < 60 ml/menit/1,73 m2

dalam waktu 3 bulan atau lebih. Kerusakan ginjal dapat berupa kelainan

struktur atau fungsi ginjal dengan satu atau lebih kelainan komposisi urin

atau darah, adanya kelainan dalam pemeriksaan pencitraan atau dari biopsi

ginjal.

Istilah baru, yaitu CKD, diperkenalkan oleh NKF-K/DOQI, untuk

pasien yang memiliki salah satu kriteria sebagai berikut:

1. Kerusakan ginjal ≥ 3 bulan, dimana terdapat abnormalitas struktur

atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan GFR, yang

dimanifestasikan oleh satu atau beberapa gejala berikut:

 Abnormalitas komposisi darah atau urin

 Abnormalitas pemeriksaan pencitraan

Page
4
 PELAYANAN FARMASI
2015

 Abnormalitas biopsi ginjal

2. GFR < 60 ml/mnt/1,73 m2 selama ≥ 3 bulan dengan atau tanpa

tanda kerusakan ginjal lainnya yang telah disebutkan sebelumnya

di atas.

B. Klasifikasi

Sistem klasifikasi CKD yang sekarang dipakai diperkenalkan oleh

NKFK/DOQI berdasarkan tingkat GFR, bersama berbagai parameter

klinis, laboratorium dan pencitraan. Tujuan adanya sistem klasifikasi

adalah untuk pencegahan, identifikasi awal gangguan ginjal, dan

penatalaksanaan yang dapat mengubah perjalanan penyakit sehingga

terhindar dari end stage renal disease (ESRD).1-4 Namun demikian sistem

klasifikasi ini hanya dapat diterapkan pada pasien dengan usia 2 tahun ke

atas, karena adanya proses pematangan fungsi ginjal pada anak dengan

usia di bawah 2 tahun.

Page
5
 PELAYANAN FARMASI
2015

C. Etiologi

Penyebab CKD paling umum pada anak-anak adalah kelainan

urologis dan glomerulopati, penyebab lainnya adalah nefropati herediter

serta displasia dan hipoplasia ginjal. Kesamaan histologis diantara

berbagai penyebab CKD cukup banyak, dan mekanisme serupa yang

mungkin berperan untuk kesamaan ini termasuk kerusakan sel spesifik,

peran faktor pertumbuhan, dan efek dari faktor metabolik. Pada akhirnya,

mekanisme-mekanisme ini dapat menyebabkan adanya penyembuhan

tertentu atau sklerosis (parut) tambahan.

Beberapa individu tanpa kerusakan ginjal dan dengan GFR normal

atau meningkat dapat beresiko menjadi CKD, sehingga harus dilakukan

pemeriksaan lanjutan untuk menentukan apakah individu-individu ini

menderita CKD atau tidak

D. Patofisiologi

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk

glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa

nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi

Page
6
 PELAYANAN FARMASI
2015

volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam

keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan

ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan

yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi

berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena

jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi

produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi

lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira

fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang

demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih

rendah itu.

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang

normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi

uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak

timbunanproduk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala

uremia membaik setelah dialisis.

E. Manifestasi Klinik

Pada umumnya penderita CKD stadium 1-3 tidak mengalami

gejala apaapa atau tidak mengalami gangguan keseimbangan cairan,

elektrolit, endokrin dan metabolik yang tampak secara klinis

(asimtomatik). Gangguan yang tampak secara klinis biasanya baru terlihat

pada CKD stadium 4 dan 5. Beberapa gangguan yang sering muncul pada

pasien CKD anak adalah: gangguan pertumbuhan, kekurangan gizi dan

Page
7
 PELAYANAN FARMASI
2015

protein, gangguan elektrolit, asidosis, osteodistrofi ginjal, anemia dan

hipertensi.

F. Diagnosis

Keberadaan CKD harus ditegakkan, berdasarkan adanya kerusakan

ginjal dan tingkat fungsi ginjal (GFR), tanpa memperhatikan diagnosis.

Pada pasien dengan CKD, stadium penyakitnya harus ditentukan

berdasarkan tingkat fungsi ginjal menurut klasifikasi CKD dari K/DOQI.

CKD stadium awal dapat dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium

rutin.

Penghitungan GFR merupakan pemeriksaan terbaik dalam

menentukan fungsi ginjal. Dalam praktek klinis, GFR umumnya dihitung

dengan menggunakan klirens kreatinin atau konsenstrasi kreatinin serum.

Namun pengukuran klirens kreatinin seringkali sulit dilakukan dan

seringkali tidak akurat karena membutuhkan sampel urin 24 jam.

Keakuratan penilaian GFR dengan menggunakan kreatinin serum pada

pasien anak dapat diperbaiki dengan menggunakan rumus perkiraan

dengan memperhatikan tinggi badan, usia, dan jenis kelamin pasien.

Page
8
 PELAYANAN FARMASI
2015

G. Penatalaksanaan

Evaluasi dan penanganan pasien dengan CKD memerlukan

pengertian konsep terpisah namun saling berhubungan mengenai

diagnosis, kondisi komorbid, derajat keparahan penyakit, komplikasi

penyakit dan risiko hilangnya fungsi ginjal serta peyakit kardiovaskular.

Rencana tindakan klinis harus dibuat untuk tiap pasien berdasarkan

klasifikasi stadium penyakit yang dibuat K/DOQI. Evaluasi ulang

pengobatan sebaiknya dilakukan pada setiap kunjungan terhadap

penyesuaian dosis berdasarkan tingkat fungsi ginjal, deteksi efek samping

potensial terhadap fungsi ginjal atau komplikasi CKD, deteksi interaksi

obat, pengawasan obat terapetik.

Hormon pertumbuhan

Retardasi pertumbuhan merupakan salah satu komplikasi pada

anak yang menderita CKD. Tingkat kegagalan pertumbuhan berhubungan

dengan onset CKD. Terapi gagal tumbuh pada awalnya berhubungan

dengan memperbaiki kekurangan gizi dan keseimbangan asam-basa.

Setelah hal ini dilakukan terapi hormon pertumbuhan dapat dilakukan jika

retardasi pertumbuhan tetap ada. Kebanyakan pasien CKD tumbuh ketika

diberi dosis awal yang direkomendasikan sebesar 0,05 mg/kg per hari

secara subkutan. Jika usia pasien berada pada usia pubertas perlu tidaknya

pemberian hormon pertumbuhan masih perlu diteliti lebih lanjut.

Page
9
 PELAYANAN FARMASI
2015

Nutrisi

Anak-anak yang menderita CKD mengalami kekurangan gizi dan

protein akibat anoreksia, mual dan muntah akibat uremia dan sensasi

kecap yang abnormal. Asupan kalori dan protein harus cukup untuk

menopang pertumbuhan. Karena banyak vitamin yang hilang saat dialisis,

pasien anak yang mengalami dialisis harus diberi tambahan vitamin,

khususnya asam folat, mineral trace, dan vitamin B kompleks.

Gangguan elektrolit

Penurunan GFR sampai di bawah 50% nilai normal akan disertai

penurunan reabsorpsi bikarbonat yang menyebabkan asidosis sistemik,

akibatnya terjadi degradasi protein dan efluks kalsium dari tulang. Terapi

ditujukan untuk mempertahankan konsentrasi bikarbonat serum sebesar

20-22 mEq/L (20-22 mmol/L) dengan cara pemberian suplemen sodium

bikarbonat atau pengikat fosfat.

Osteodistrofi ginjal

Pada CKD dapat terjadi hipokalsemia dan hiperfosfatemia.

Pertumbuhan linear dapat juga terpengaruh akibat hiperparatiroidisme

sekunder akibat osteodistrofi ginjal yang menyebabkan perubahan struktur

lempeng pertumbuhan kartilago dan fibrosis tulang endokondral. Pada

anak-anak dengan CKD, kelainan tulang harus ditangani dengan agresif.

Suplementasi vitamin D dapat diberikan, berupa dihidrotakisterol (DHT),

kalsifediol, kalsitriol dan perikalsitol (vitamin D baru yang diberikan

Page
10
 PELAYANAN FARMASI
2015

secara IV untuk anak dengan CKD dan diterapi hemodialisis).

Hiperfosfatemia dapat diatasi dengan pemberian pengikat fosfat.

Anemia

Anemia pada CKD dapat disebabkan oleh menurunnya produksi

eritropoeitin atau kekuranagn zat besi. Data morbiditas, mortalitas dan

kualitas hidup dari K/DOQI menunjukan bahwa mempertahankan

hematokrit pada 33- 36% dan hemoglobin pada 11,0-12,0 g/dl sangat

penting untuk anak dengan CKD. Dengan perbaikan anemia, terdapat

perbaikan dalam perkembangan kognitif, fungsi jantung, dan ketahanan

fisik serta menurunnya mortalitas. Terapi zat besi oral sebaiknya dimulai

pada dosis 2-3 mg/kgBB per hari berupa zat besi elemental diberikan

dalam dua atau tiga dosis terbagi saat perut kosong dan tidak boleh

bersamaan dengan pengikat fosfat karena zat besi berikatan dengan

pengikat fosfat. Eritropoeitindapat diberikan1-3 kali per minggu. Dosis

awal sebesar 30-unit/kgBB per minggu, dosis rumatan ditentukan dan

disesuaikan berdasarkan nilai hemoglobin bulanan. Darbepoeitin

merupakan eritropoeitin bentuk baru yang memiliki waktu paruh lebih

panjang dan dapat diberikan sekali tiap 2 minggu atau satu bulan yang saat

ini sedang diteliti penggunaannya untuk anak-anak.

Hipertensi

Target tekanan darah pada anak dengan CKD adalah di bawah

persentil 90 sesuai usia dan jenis kelamin. Angiotensin converting enzyme

inhibitor (ACEI) dan angiotensin reseptor blocker (ARB) lebih efektif

Page
11
 PELAYANAN FARMASI
2015

dalam mencegah progresifitas kerusakan ginjal karena menurunkan

tekanan intraglomerular dan proteinuria melalui efek langsung pada

sirkulasi glomerulus.

Transplantasi Ginjal

Begitu anak mengalami ESRD, penanganan terbaik adalah

transplantasi ginjal. Transplantasi jarang dilakukan pada bayi berusia

kurang dari 6 bulan dengan berat badan kurang dari 6 kg karena dugaan

peningkatan risiko kegagalan akibat infeksi, masalah teknis dan obat-

obatan imunosupresan. Pada umumnya yang dapat dilakukan transplantasi

adalah yang usianya lebih dari 1 tahun dan berat badan minimal 10 kg.

H. PENCEGAHAN

Penapisan menjadi penting dilakukan terutama untuk anak-anak

berisiko tinggi. Pencegahan kerusakan ginjal dan mengubah perjalanan

penyakit juga tidak kalah pentingnya melalui terapi sejak awal dan

pengawasan progresifitas penyakit. Pencegahan primer bertujuan untuk

menghilangkan atau mengurangi pemaparan terhadap faktor-faktor yang

dapat menyebabkan penyakit ginjal (pencegahan paparan infeksi,

konseling genetik, pencegahan obesitas, dan lain lain). Pencegahan

sekunder dilakukan dengan menjaga agar progresifitas CKD tidak terus

berlanjut dengan penanganan yang tepat pada setiap stadium CKD.

Pencegahan tersier difokuskan pada penundaan komplikasi jangka

panjang, disabilitas atau kecacatan akibat CKD melalui terapi penggantian

ginjal (dialisis atau transplantasi ginjal).

Page
12
 PELAYANAN FARMASI
2015

B A B III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Anak-anak dengan CKD hanya merupakan sebagian kecil namun

penting dari total populasi CKD. CKD mempengaruhi berbagai sistem,

termasuk sistem endokrin, hematologi, imun dan kardiovaskular. Anak-

anak dengan CKD memerlukan perhatian yang baik dan terkoordinasi dari

dokter anak, ahli ginjal anak, dan dokter subspesialis anak lainnya untuk

memastikan mereka dapat tumbuh dewasa dengan sebaik-baiknya sesuai

dengan potensi maksimal mereka.

B. Saran

Agar pembaca mencari referensi yang lebih banyak agar

menambah wawasan pembaca tentang CKD.

Page
13
 PELAYANAN FARMASI
2015

Daftar Pustaka

Mahesa, Dedi Rachmadi, 2010, Penyakit Ginjal Kronis (Chronic Kidney Disease,
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung.

Dedi Rachmadi, Fina Meilyana, 2009, Hemodialisis pada anak dengan CKD ,
Majalah Kedokteran Indonesia, Vol. 59, No. 11.

Page
14