BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Urogenitalia adalah blok ke-14 pada semester 5 dari Kurikulum
Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D Alviani,
perempuan, berusia 60 tahun datang kek poliklinik dengan keluhan nyeri
pinggang kanan sejak 2 minggi yang lalu terus-menerus. Alvian juga merasa
demam, menggigil, mual, muntah, dan badan terasa lemas. BAK terasa nyeri dan
sering buang air kecil dimalam hari. Alvian juga sulit menahan buang air kecil
dan BAB biasa.
6 bulan yang lalu Alviani pernah mengalami nyeri saat buang air kecil
tanpa disertai nyeri pinggang. Keluhan ini berkurang setelah Alviani minum obat
dari dokter tapi tidak teratur.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Dosen tutor : dr. Nyayu Fauziah, M.Kes

Moderator : Agus Susanto
Sekretaris Meja : Rizki Amelia
Sekretaris Papan : Anovy Rarum
Waktu : Selasa, 19 Oktober 2010
Kamis, 21 Oktober 2010
Rule tutorial : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam
2.Tidak boleh membawa makanan dan minuman
3.Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat
4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan
2.2 Skenario D
Alviani, perempuan, berusia 60 tahun dating ke poliklinik dengan keluhan nyeri pinggang
kanan sejak 2 minggu yang lalu terus menerus. Alvian juga merasa demam, menggigil,
mual, muntah, dan badan terasa lemas. BAK terasa nyeri dan sering buang air kecil
dimalam hari. Alvian juga , sulit menahan buang air kecil dan BAB biasa.
6 bulan yang lalu alviani pernah mengalami nyeri saat buang air kecil tanpa disertai nyeri
pinggang. Keluhan ini berkurang setelah alviani minum obat dari dokter tapi tidak teratur.
 
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: sadar dan kooperatif
Vital sign: nadi: 110x/menit, RR: 25x/menit, suhu: 39 C , TD: 100/90 mmhg
 
Pemeriksaan Khusus:
Kepala: konjungtiva normal
Mulut: tenggorokan normal
Thorax: jantung normal , paru-paru normal

2
Abdomen: hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok di costo vertebral kanan (+)
Ekstremitas : normal
 
Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin: Hb 12,2 g/dl ; leukosit 15000/mm3
Kimia darah: total protein 4g/dl, albumin serum 3,5 g/dl , kolesterol 150 mg/dl , ureum
24 dan kreatinin 1,2.
 
Urinalysis
Makroskopik: keruh
Mikroskopik: leukosit penuh (lebih dari 100/LBP) , granuler silinder (+), protein +1
( RBC 10-15 /LBP).

3
2.3 Seven Jump Step

I. Klarifikasi Istilah

1. Nyeri pinggang : suatu rasa tidak nyaman yang mengganggu di

daerah belakang, mulai dari tulang punggung
hingga tulang pinggang. Wujud nyeri beraneka rasa
bisa pegal, ngilu, perih, seperti ketarik, keikat atau
seperti terbakar.

2. Demam : peningkatan temperature tubuh diatas batas normal

(37,2 C)

3. Menggigil : gerakan yang bersifat involunter, bolak-balik dan

ritmik

4. Mual : Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar

mengacu pada epigastrium

5. Muntah : semburan isi lambung yang keluar dengan paksa

melalui mulut

6. Lemas : keadaan meningkatnya ketidaknyamanan dan

menurunnya efisiensi akibat pekerjaan yang
berkepanjangan/berlebihan

7. Disuri : berkemih yang nyeri / sukar

8. Nokturia : urinasi berlebihan pada malam hari

9. Urgensi : dorongan yang mendesak untuk berkemih

4
 10. Costo vertebral : sudut yang dibentuk oleh os costa dan os vertebrae

11. Granuler Silinder : Partikel eritrosit yang berbentuk silinder.

II. Identifikasi Istilah

1. Anamnesis

Identitas : Nama : Alviani

Umur : 60 tahun

Keluhan Utama : nyeri pinggang kanan sejak 2 minggu yang lalu terus
menerus

Keluhan Tambahan : demam, menggigil, mual, muntah dan badan terasa

lemas, BAK terasa nyeri dan sering buang air kecil di malam hari, sulit
menahan buang air kecil.

RPP : 6 bulan yang lalu nyeri buang air kecil (+), nyeri pinggang (-)

Riwayat pengobatan : keluhan berkurang minum obat dokter tapi tidak

teratur

2. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : sadar kooperatif

- vital sign : nadi : 110x/menit

5
 RR : 25x/menit
TD : 100/90 mmHg
Suhu : 39C

Pemeriksaan Khusus
Kepala : konjungtiva normal
Mulut : tenggorokan normal
Thorax : jantung normal, paru-paru normal
Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok di costo vertebrae
kanan (+)
Ekstremitas : normal

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin : Hb 12,2 g/dL
Leukosit 15000/mm
Kimia darah : Total protein : 4 g/dL
Kolesterol 150 mg/dL
Ureum 24
Kreatinin 1,2

Urinalysis
Makroskopik : Keruh
Mikroskopik : Leukosit penuh (lebih dari 100/LPB)
Granuler silinder (+)
Protein (+1)
RBC 10-15/LPB

6
III. Analisis Masalah

1. Organ apa saja yang terletak di regio lumbal kanan?

Jawab :
1. hepar
2. ginjal
3. ductus biliaris
4. caput pancreas
Pada kasus : ginjal

7
 Anatomi ginjal:
- sepasang organ berbentuk seperti kacang (bean shaped) terletal
retroperitoneal di regio lumbal superior

- terletak setinggi vertebra T12-L3

- ginjal kanan terdesak hati sehingga terletak lebih rendah dari ginjal kiri

- berat ginjal dewasa ± 150 gr (± 0,5% BB total, ukuran: 12x6x3-4 cm³

- 3 lapis jaringan penunjang yang melapisi bangun luar tiap ginjal : kapsul
ginjal (fibrosa;transparan), kapsul adiposa (massa lemak) & fascia renal
(jaringan penunjang fibrosa tebal)

Tepi medial ginjal yang cekung → hilus (tempat keluar masuknya arteri,
vena, & nervus renalis); pelvis renis → pelebaran ureter yang berbentuk
corong
- potongan frontal ginjal : 1. korteks, 2. medulla, 3. pelvis

- ginjal menerima darah 25% dari total curah jantung/menit (±1200 ml)

8
- sirkulasi ginjal:

aorta abdominalis → a.renalis → a.segmental →a.lobaris → a.interlobaris

→ a.arcuatus → a.interlobularis → aa. Afferen → glomerulus →
aa.efferen → kapiler peritubular → v.interlobularis → v.arcuatus →
v.interlobaris → v.renalis → v.cava inferior

- ginjal mendapat persarafan dari neuron simpatis noradrenergik yang

mempersarafi aa.aferen & eferen, aparat jukstaglomerulus & beberapa
segmen tubulus

- rangsang simpatis ↑ → vasokontriksi & ↑ reabsorpsi natrium di tubulus

serat saraf aferen dari pelvis renal & ureter menghantar rangsang nyeri
dari ginjal

Fungsi ginjal:
Fungsi spesifik ginjal bertujuan mempertahankan cairan ekstrasel
(CES) yang konstan.

1. mempertahankan imbangan air seluruh tubuh; mempertahankan

volume plasma yang tepat melalui pengaturan ekskresi garam dan air →
pengaturan tekanan darah jangka panjang.

2. mengatur jumlah & kadar berbagai ion dalam CES, seperti ion Na +,
Cl-, K+, HCO3 -, Ca2+, Mg2+, SO42-, PO43-, dan H+ → mengatur osmolalitas
cairan tubuh

3. membantu mempertahankan imbangan asam-basa dengan

mengatur kadar ion H+ dan HCO3 –

4. membuang hasil akhir dari proses metabolisme, seperti : ureum,

kreatinin, dan asam urat yang bila kadarnya meningkat di dalam tubuh
dapat bersifat toksik

5. mengekskresikan berbagai senyawa asing, seperti: obat, pestisida,

toksin, & berbagai zat eksogen yang masuk ke dalam tubuh

6. Menghasilkan beberapa senyawa khusus:

o eritropoietin : hormon perangsang kecepatan pembentukan,

pemarangan & pelepasan eritrosit

9
 o renin : enzim proteolitik yang berperan dalam pengaturan volume
CES & tekanan darah

o kalikrein : enzim proteolitik dalam pembentukan kinin, suatu

vasodilator

o beberapa macam prostaglandin & tromboksan: derivat asam lemak

yang bekerja sebagai hormon lokal; prostaglandin E2 dan I1 di ginjal
menimbulkan vasodilatasi, ↑ ekskresi garam & air, & merangsang
pelepasan renin; tromboksan bersifat vasokonstriktor

7. melakukan fungsi metabolik khusus :

o mengubah vitamin D inaktif menjadi bentuk aktif (1,25-dihidroksi-

vitamin D3), suatu hormon yang merangsang absorpsi kalsium di usus

o sintesa amonia dari asam amino → untuk pengaturan imbangan

asam-basa

o sintesis glukosa dari sumber non-glukosa (glukoneogenesis) saat

puasa berkepanjangan

o menghancurkan / menginaktivasi berbagai hormon, seperti:

angiotensin II, glukagon, insulin, & hormon paratiroid

10
2. Apa penyebab nyeri pinggang?
Jawab :

Berikut adalah beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low
back pain (LBP).

a. Peregangan tulang pinggang (akut, khronis)

Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada

ligamentum, tendon dan otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka
yang sangat kecil pada organ tersebut. Cidera yang paling sering menjadi
biang kerok dari nyeri pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara
lain, pergerakan yang berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau
trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung dalam beberapa hari
atau minggu, dan disebut khronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3
bulan.

11
 Peregangan tulang pinggang sering terjadi pada orang yang
berumur diatas 40 tahun. Terkadang keadaan ini bisa menyerang tanpa
batasan usia. Gejala yang timbul dari keadaan ini antara lain adanya rasa
tidak nyaman atau nyeri pada pinggang setelah pinggang mengalami
tekanan mekanis. Derajat nyeri sangat tergantung dari seberapa banyak
otot yang mengalami cidera.

Diagnosis peregangan pinggang ditegakan melalui wawancara

untuk mengetahui riwayat trauma yang terjadi, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan rontgen.

Penanganan nyeri pinggang oleh karena peregangan yang paling

utama adalah mengistirahatkan pingang agar tidak terjadi cidera ulangan.
Obat obatan diperlukan untuk meredakan nyeri dan melemaskan otot yang
kaku. Bisa pula dilakukan pemijatan, penghangatan dan penguatan otot
pinggang, namun tetapi harus dilakukan secara hati hati.

b. Iritasi saraf

Serat serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat

mengalami iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit.
Keadaan ini termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan
tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus.

c. Radikulopathy lumbar

Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh

karena rusaknya diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi
akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau
kombinasi antara keduanya.  

Penanganan penyakit ini memerlukan pengobatan konservatif

dengan obat obatan atau bila keadaan parah bisa dilakukan tindakan
pembedahan.

12
d. Kondisi tulang dan sendi

Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara
lain gangguang kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif
dan peradangan yang terjadi pada sendi.

e. Gangguan ginjal

Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara

lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma.
Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan
radiologi.

f. Kehamilan

Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari

tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi
dalam kandungan. 

g. Masalah pada organ peranakan

Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat

menimbulkan nyeri pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim
dan endometriosis.

h. Tumor

Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak
maupun ganas. Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau
terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke
tulang pinggang.

13
3. Bagaimana patofisiologi dari nyeri pinggang yang terus menerus?
Jawab :
Flora usus

Munculnya tipe uropatogenik

Kolonisasi di perineal dan

uretra anterior

Menembus perlahan
mukosa normal

sistitis Fokus infeksi

parenkim ginjal

Inkompetensi edematous
katup vesiko ureter

Kapsul ginjal
Refluks urine ke meregang mengenai
ginjal saraf simpatis
afferent

Kerusakan
parenkim ginjal Nyeri pinggang

Pyelonefritis
akut

14
 4. Bagaimana patofisiologi dari keluhan tambahan?
Jawab :
Flora usus

Munculnya tipe
uropatogenik

Iritasi dan
hipersensitivitas
Kolonisasi di
mukosa vesica
perineal dan uretra
urinaria
anterior

Sedikit vesica
urinaria terisi Menembus perlahan
urin akan mukosa normal
mudah
terangsang
utk miksi sistitis inflamasi

Inkompetensi
Urgensi dan Nokturia katup vesiko Pelepasan sitokin
ureter

Kontraksi otot Aktivasi IL1, IL6,

Refluks urine TNF α dan IFN γ
detrusor terganggu /
ke ginjal
spasme

Aktifasi jalur
Stimulasi nyeri Kerusakan parenkim arakidonat
oleh saraf simpatis ginjal
efferent

Pyelonefritis
PGE 2
disuria akut

Set point ↑ di
hipotalamus
Fokus infeksi
parenkim ginjal

demam
edematous

kapsul ginjal Memberikan

meregang mengenai tekanan ke depan
saraf simpatis
terhadap gaster
afferent

Nyeri pinggang Mual dan Lemas

muntah 15
 5. Bagaimana mekanisme miksi?
Jawab : Buang air kecil merupakan proses pengeluaran urin dari vesika
urinaria keluar tubuh melalui uretra. Setelah keluar dari ginjal, urin berjalan
menuju vesika urinaria melalui ureter. Urin mengalir di ureter karena ada
kontraksi peristaltik di ureter. Kontraksi peristaltik tersebut, menyebabkan urin
tidak dapat kembali naikmasuk ke ginjal.
Vesika urinaria berfungsi sebagai tempat penampungan urin sementara
sebelum keluar melalui uretra. Urin masuk ke vesika urinaria secara terus-
menerus melalui 2 pintu masuk (muara ureter) yang selalu terbuka. Pada pintu
keluar vesika yang berhubungan dengan uretra, terdapat 2 otot yang selalu
berkontraksi. Kedua otot tersebut hanya berelaksasi pada saat miksi/buang air
kecil. Kedua otot tersebut adalah :
- otot spinkter interna yang dikontrol susunan saraf otonom (bawah sadar),
- otot spinkter eksterna yang dikontrol susunan saraf volunteer (sadar).
Urin terus-menerus masuk ke vesika urinaria. Bila urin di vesika mencapai
sekitar 300-400 ml, maka vesika urinaria akan penuh dan meregang. Regangan
ini akan merangsang reseptor di dinding vesika. Stimulasi saraf di reseptor
tersebut akan dihantarkan melalui nervus visceral afferent ke otak dan medulla
spinalis. Hantaran ke otak membuat kita tersadar bahwa ada perasaan ingin
berkemih, sedangkan hantaran ke medulla spinalis menimbulkan refleks
miksturisi. Kemudian timbul stimulasi saraf dari susunan saraf pusat melalui
saraf efferent. Rangsangan saraf tersebut menyebabkan dinding vesika
berkontraksi dan otot spinkter interna berelaksasi.
Akan tetapi, berkemih belum terjadi karena otot spinkter eksterna masih
tertutup. Bila suasana belum memungkinkan, maka otot spinkter eksterna tetap
berkontraksi atas perintah system saraf pusat secara sadar. Pada suasana yang
tepat, maka otot spinkter eksterna akan berelaksasi secara sadar sehingga
proses miksturisi terjadi. Berkemih dapat terjadi walau vesika belum penuh
dengan cara mengecilkan abdomen.

16
 6. Bagaimana hubungan RPP, keluhan tambahan dan keluhan utama?
Jawab : Flora usus

Munculnya tipe
uropatogenik

Iritasi dan
hipersensitivitas
Kolonisasi di
mukosa vesica
perineal dan uretra
urinaria
anterior

Sedikit vesica
urinaria terisi Menembus perlahan
urin akan mukosa normal
mudah
terangsang utk
miksi sistitis inflamasi

Inkompetensi
Urgensi dan Nokturia katup vesiko Pelepasan sitokin
ureter

Kontraksi otot Aktivasi IL1, IL6,

Refluks urine TNF α dan IFN γ
detrusor terganggu /
ke ginjal
spasme

Aktifasi jalur
Stimulasi nyeri Kerusakan parenkim arakidonat
oleh saraf simpatis ginjal
efferent

Pyelonefritis
PGE 2
disuria akut

Set point ↑ di
hipotalamus
Fokus infeksi
parenkim ginjal

demam
edematous

kapsul ginjal Memberikan

meregang mengenai tekanan ke depan
saraf simpatis
terhadap gaster
afferent

Nyeri pinggang Mual dan muntah 17

Lemas
7. Apa kemungkinan obat yang diberikan pada riwayat pengobatan?
Jawab :
1. Cotrimoxazole
2. Fluoroquinolone
3. Betalactam: Penicillin dan Cephalosporin
4. Aminoglycoside

Cotrimoxazole

Cotrimoxazole merupakan antibiotik sulfonamide kombinasi dari

sulfamethoxazole dan trimethoprime. Antibiotik ini memiliki spektrum
kerja yang luas, dan daya antibakteri trimetophrim sekitar 20-100 kali
lebih kuat dibandingkan sulfamethoxazole. Mikroba yang peka terhadap
kombinasi ini ialah: S. pneumonia, C. diphteriae, N. meningitis, 50-95%
strain S.aureus, S. pyogenes, S. viridans, S. faecalis, E. coli, P. mirabilis,
P. morganii, P. rettgeri, Enterobacter, Aerobacter spesies, Salmonella,
Shigella, Serratia dan Alcaligenes spesies dan Klebsiella spesies. Di mana
pada infeksi saluran kemih yang paling banyak berperan adalah E. coli,
Proteus dan Klebsiella. Resistensi terhadap cotrimoxazole lebih rendah
dari pada terhadap masing-masing obat penyusunnya. Resistensi terhadao
bakteri Gram-negatif disebabkan oleh adanya plasmid yang membawa
sifat menghambat kerja obat terhadap enzim dihidrofolat reduktase.

Secara farmakokinetik, rasio yang ingin dicapai antara kadar

sulfamethoxazole dan trimethoprim dalam darah adalah 20:1. Karena Vd
trimethoprim lebih besar daripada sulfamethoxazole, maka pada
pemberian peroral rasio sulfamethoxazole dan trimethoprim adalah 5:1
(dengan harapan ketika mencapai darah rasionya menjadi 20:1).
Trimethoprim cepat terdistribusi ke jaringan dan kira-kira 40% terikat
pada protein plasma dengan adanya sulfamethoxazole. Kira-kira 65%
sulfamethoxazole terikat pada protein plasma. Sampai 60% trimethoprim

18
dan 25-50% sulfamethoxazole diekskresi melalui urin dalam 24 jam
setelah pemberian.

Cotrimoxazole digunakan untuk infeksi ringan saluran kemih bagian

bawah. Dosis 160 mg trimethoprim dan 800 mg sulfamethoxazole setiap
12 jam selama 10 hari menyembuhkan sebagian besar pasien. Pemberian
dosis tunggal (320 mg trimethoprim dan 1600 mg sulfamethoxazole)
selama 3 hari juga efektif untuk pengobatan infeksi akut saluran kemih
yang ringan, infeksi kronik dan berulang pada saluran kemih.

Efek samping dari cotrimoxazole antara lain: megaloblastosis, leukopenia,

trombositopenia (pada orang dengan defisiensi folat), dermatitis
eksfoliatif, sindroma Steven-Johnson, nekrolisis epidermal toksik (jarang),
mual, muntah, sakit kepala, dll.

Fluoroquinolone

Fluoroquinolone merupakan antibiotik yang memiliki spektrum terutama

untuk bakteri Gram negatif (dayanya terhadap bakteri Gram positif relatif
lemah). Walaupun dalam beberapa tahun terakhir telah dikembangkan
fluoroquinolone baru yang berdaya antibakteri baik terhadap kuman Gram
positif (S. pneumoniae dan S. aureus) serta untuk kuman atipik penyebab
infeksi saluran napas bagian bawah (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Legionella). Yang termasuk ke dalam golongan
fluoroquinolone adalah ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin,
ofloxacin, moxifloxacin, dll.

Fluoroquinolone mempunyai daya antibakteri yang sangat kuat terhadap

E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, H. influenzae, Providencia,
Serratia, Salmonella, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, B. catarrhalis dan
Yersinia enterocolitica.

19
Fluoroquinolone merupakan antibiotik bakterisidal yang bekerja dengan
menghambat enzim topoisomerase II dan topoisomerase IV. Enzim
topoisomerase II (= DNA gyrase) berfungsi untuk merelaksasikan DNA
bakteri yang mengalami positive supercoiling, sedangkan topoisomerase
IV berfungsi dalam pemisahan DNA baru.

Resistensi pada fluoroquinolone dapat terjadi melalui mekanisme berikut:

-          Mutasi pada gen gyr A yang menyebabkan enzim gyrase A

(topoisomerase II) tidak dapat diduduki oleh molekul obat

-          Perubahan pada permukaan sel kuman yang menghambat penetrasi

obat

-          Peningkatan mekanisme pemompaan obat keluar (efflux)

Fluoroquinolone terdistribusi dengan baik pada berbagai organ tubuh.

Dalam urin, semua fluoroquinolone mencapai kadar yang melampaui
kadar hambat minimal untuk kebanyakan kuman patogen selama minimal
12 jam. Waktu paruhnya relatif panjang sehingga cukup diberikan dua kali
sehari. Kebanyakan fluoroquinolone dimetabolisme di hati dan
diekskresikan melalui ginjal.

Fluoroquinolone dapat digunakan untuk infeksi saluran kemih

dengan/tanpa penyulit, termasuk yang disebabkan oleh kuman-kuman
yang multiresisten dan P. aeruginosa.

Efek samping yang ditimbulkan oleh fluoroquinolone antara lain: mual,

muntah, sakit kepala, halusinasi, kejang, delirium (jarang),
hepatotoksisitas (jarang), kardiotoksisitas (penutupan kanal kalium
menyebabkan aritmia ventrikel/torsades de pointes) dll.

Absorpsi fluoroquinolone dihambat oleh antasid dan preparat besi, oleh

karena itu pemberiannya harus berselang 3 jam. Selain itu fluoroquinolone

20
juga tidak boleh diberikan dengan teofilin dan obat-obat yang
memperpanjang interval QTc. Obat ini tidak diindikasikan untuk anak di
bawah 18 tahun dan wanita hamil.

Betalactam: co/ Penicillin

Penicillin merupakan antibiotik spektrum luas yang memiliki mekanisme

kerja sebagai berikut:

-          Penicillin bergabung dengan penicillin-binding protein (PBP) pada

kuman

-          Terjadi hambatan sintesis dinding sel karena proses transpeptidase

antra rantai peptidoglikan terganggu

-          Aktivasi enzim proteolitik pada dinding sel

Terdapat beberapa klasifikasi penicillin, yaitu penicillin alami (penicillin

G), aminopenicillin (amoxicillin dan ampicillin), penicillin anti
stafilokokal (dicloxacillin, flucloxacillin), penicillin anti pseudomonal
(ticarcilin) dan ureidopenicillin (piperacillin). Khusus untuk infeksi
saluran kemih, yang sering digunakan adalah amoxicillin dan ampicillin.

Absorpsi ampicillin pada pemberian peroral dipengaruhi oleh dosis dan

ada tidaknya makanan. Adanya makanan akan menghambat absorpsi
(hanya 40%). Sedankan absorpsi amoxicillin di saluran cerna lebih baik
dibanding ampicillin (75-90% karena tidak dipengaruhi oleh makanan),
dan mencapai kadar dalam darah 2 kali lebih tinggi dibanding ampicillin.
Kedua obat ini memiliki ikatan protein  17-20% dan waktu paruh 1 jam.
Efek samping yang dapat timbul antara lain reaksi alergik.

Adapun mekanisme resistensi terhadap penicillin adalah sebagai berikutL:

21
-          Pembentukan enzim betalaktamase

-          Enzim autolisin kuman tidak bekerja

-          Kuman tidak mempunyai dinding sel (misalnya mikoplasma)

-          Perubahan PBP atau obat tidak dapat mencapai PBP

Aminoglycoside

Aminoglycoside merupakan antobiotik dengan aktivitas yang terutama

tertuju pada basil Gram-negatif seperti P. aeruginosa, Klebsiella, Proteus
dan E. coli. Aminoglycoside bekerja dengan berikatan pada ribosom 30S
sehingga menghambat sintesis protein (menyebabkan salah baca-
misreading). Antibiotik ini bersifat bakterisidal. Berbagai derivat
aminoglycoside adalah streptomisin, neomisin, kanamisin, paromomisin,
gentamisin, tobramisin, amikasin, dll.

Obat ini sangat polar sehingga sukar diabsorpsi melalui saluran cerna.
Oleh karena itu pemberiannya kebanyakan secara parenteral. Pada
pemberian parenteral (IM), kadar puncak dicapai dalam waktu ½ sampai 2
jam dan diekskresikan melalui ginjal terutama dengan filtrasi glomerulus.

Pada infeksi saluran kemih, yang sering digunakan adalah gentamisin,

netilmisin, tobramisin dan amikasin.

Adapun mekanisme terbentuknya resistensi antara lain:

-          Kegagalan penetrasi obat ke dalam kuman

-          Rendahnya afinitas obat pada ribosom

22
 -          Inaktivasi obat oleh enzim kuman (fosforilase, adenilase, asetilase)
yang dapat ditansferkan melalui plasmid

Efek samping dari pemberian aminoglycoside adalah: ototoksisitas,

nefrotoksisitas, dan paralisis respiratorik (jarang)

8. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik?

Jawab :

Kasus Normal Interpretasi

Keadaan umum
Sadar dan kooperatif Normal
Vital sign
Nadi 110 X/menit 60-100 X/menit Abnormal
RR 25 X/menit 20-30 X/menit Sedikit
meningkat
(masih
nomal)
Temperatur 390C 350 – 37,80C Abnormal
TD 100/90 mmHg 90-120 mmHg (sistolik) Normal
60-80 mmHg (distolik)

Mekanisme :
Flora usus

23
 Munculnya tipe
uropatogenik

Kolonisasi di
perineal dan uretra
anterior

Menembus perlahan
mukosa normal

sistitis inflamasi

Inkompetensi
katup vesiko Pelepasan sitokin
ureter

Aktivasi IL1, IL6,

Refluks urine TNF α dan IFN γ
ke ginjal

Aktifasi jalur
Kerusakan parenkim arakidonat
ginjal

BMR ↑
Pyelonefritis
PGE 2
akut
Perfusi jaringan ↑
Set point ↑ di
hipotalamus

Heart rate ↑
demam

9. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan khusus?

Jawab :

24
 Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi
Kepala Konjungtiva normal Tidak ada edema Normal
Mulut Tenggorokan normal Tidak ada kelainan Normal
Thorax Jantung dan paru-paru Tidak ada gangguan Normal
normal
Abdomen Hepar dan lien tidak Tidak ada kelainan Abnormal
teraba, nyeri ketok di
costo vertebrae kanan
(+)
Ekstremitas Ekstremitas normal Tidak ada kelainan Normal

Mekanisme :
Flora usus

Munculnya tipe
uropatogenik

Kolonisasi di
perineal dan uretra
anterior
25
 Menembus perlahan
mukosa normal

sistitis

Inkompetensi
katup vesiko
ureter

Refluks urine
ke ginjal

Kerusakan parenkim
ginjal

Pyelonefritis
akut

Fokus infeksi
parenkim ginjal

edematous

kapsul ginjal
meregang mengenai
saraf simpatis
afferent

Nyeri pinggang nyeri ketok di costo

10. Bagaimana teknik pemeriksaan yang vertebrae
digunakankanan
untuk memeriksa
nyeri costo vertebrae?
Jawab :

26
Untuk pemeriksaan ginjal abdomen prosedur tambahannya:

 Melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien.

 Meletakkan tangan kiri di belakang penderita, paralel pada costa ke-
12, ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk
mendorong ginjal ke depan)
 Meletakkan tangan kanan dengan lembut pada kuadran kanan atas di
lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak
inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk
menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan
ga)
 Minta pasien membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan
kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi

27
  Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri: Pindah di sebelah kiri
penderita, Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari
belakang
 Meletakkan tangan kiri dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral
otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi
tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap
ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba)

Untuk pemeriksaan ketok ginjal prosedur tambahannya:

 Memperlsilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi,

dan pemeriksa berdiri di belakang penderita
 Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi
vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar
dengan kepalan tangan (ginjal kanan)
 Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi
vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar
dengan kepalan tangan (ginjal kiri)
 Meminta penderita untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan
bila ada rasa sakit

11. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium?

Jawab :

28
Pemeriksaan Normal Kasus Interpretasi
Darah rutin
Normal
Hb 12-16g/dl 12,2g/dl

Leukosit 5000-10000/mm³ 15000/mm³ Leukositosis

Kimia Darah
Serum albumin 3,5 – 5 g% 3,5 g% Normal
Cholesterol <200 g% 150 g% Normal
Ureum 5 – 35 mg/dl 24 mg/dl Normal
Creatinine serum 0,5 – 1,5 mg/dl 1,2 mg/dl Normal
Total protein 6,2-8 g/dl 4 g/dl Abnormal
Urinalysis

Makroskopik Jernih dan transparan Keruh Abnormal

Mikroskopik
Leukosit 0-5/LPB >100/LPB Piuri
Menunjukkan
Granuler silinder (-) (+) adanya leukosit
dalam urine
Protein (-) (+1) Proteinuria
Hematuria
RBC <1/LPB 10-15/LPB
mikroskopik

Mekanisme : Flora usus

Munculnya tipe
uropatogenik

PMN dapat melewati

iritasi
Kolonisasi di leukositosis barner epitel dan
perineal dan uretra ekstravasasi ke urine
anterior

29
 Edema mukosa
vesica urinaria
Aktifasi
Menembus perlahan Piuri
mukosa normal PMN
perdarahan

sistitis inflamasi
hematuri

Inkompetensi
katup vesiko
ureter

Refluks urine
ke ginjal

Kerusakan parenkim
ginjal

Pyelonefritis
akut

Fokus infeksi
parenkim ginjal

Gangguan pada
glomerulus

Permeabilitas ↑

Granuler protein hematu

silinder uria 12. Apakah
ria diagnosis banding pada kasus ini?
Jawab :

Gejala Pielonefritis Akut Pielonefritis kronik ISK bagian bawah

Demam + + +/-

30
Nyeri saat berkemih + + +

Sering berkemih + + +

Nyeri di sudut costo + + -

vertebral
Nyeri pinggang + +/- -

Heart rate ↑ + +/- -

Hipertensi _ + -

13. Apakah pemeriksaan penunjang tambahan pada kasus ini?

Jawab :
1.Pemeriksaan Lab
a. darah rutin : RBC,WBC, Hb
b. kimia darah : sgot,sgpt ureum, kreatinin
c. elektroit darah : uric acid calcium dan fosfat
d. urin lengkap
2.Radiologi : untuk melihat apakah ad massa pd ginjal dan prostat
3.BNO : untuk melihat apakah ada hidronefrosis ginjal
4.CT Scan abdomen : untuk melihat apakah ada tumor
5.Kultur Urin : untuk mengetahui jenis kuman apa yg
menyebabkan penyakit ini

14. Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini?

Jawab :
Pada anamnesis ditemukan

- nyeri pinggang kanan sejak 2 minggu yang lalu dan terus-menerus.

31
 - demam , menggigil, mual , muntah dan badan terasa lemas BAK terasa
nyeri.

- RPP : 6 bulan lalu pernah nyeri saat BAK tanpa nyeri pinggang

- Rpengobatan : keluhan berkurang minum obat dokter tapi tidak teratur

Pemeriksaan fisik :

- Takikardi

- Takipneu

- Pebris

- Nyeri ketok costovertebral

Pemeriksaan laboratorium
- Leukositosis

- Urine keruh

- Urine mengandung leukosit penuh >100/LPB (piuris) , granuler

silinder (+), proteinuria, hematuria.

15. Apakah diagnosis kerja pada kasus ini?

Jawab :
Pyelonephritis akut ecausa infeksi bakteri E.coli
16. Apakah etiologi pada penyakit ini?
Jawab :
Etiologi pyelonefritis akut:
1. Faktor predisposisi
Pielonefrtis dibagi 2 tipe :

32
 a. tipe ”complicated” artinya telah terbukti mempunyai faktor
predisposisi atau merupakan infeksi sekunder dari
perjalanan penyakit ginjal
b. tipe ”uncomplicated” artinya tidak terbukti mempunyai
faktor predisposisi.

2. Mikroorganisme
2.1. Mikroorganisme aerobik
Infeksi saluran kemih dan ginjal terutama disebabkan
mikroorganisme saluran cerna yaitu aerobik Gram Negatif
bentuk batang (basil). Pielonefritis akut tipe uncomplicated
terutama disebabkan oleh golongan enterobakteria :
Escherichia coli (80%). Kemudian menyusul Klebsiella,
Proteus, dan Enterobakter. Pseudomonas, Stafilokok, dan
Streptokok golongan D, tidak jarang merupakan penyebab
pielonefritis dengan frekuensi antara 5-10%.
Mikroorganisme lainnya seperti Serratia marcescens dan
Candida albicans mungkin juga menyebabkan infeksi saluran
kemih dan ginjal melalui berbagai alat (instrumentasi),
termasuk infeksi nosokomial.
Infeksi saluran kemih dan ginjal pada diabetes melitus atau
pasien-pasien yang sedang mendapat pengobatan
kortikosteroid atau imunosupresif biasanya disebabkan oleh
mikroorganisme yang sangat jarang ditemukan di klinik.

2.2. Mikroorganisme anaerobik

Mikroorganisme anaerobik jarang menyebabkan infeksi
saluran kemih dan ginjal. Diantara mikroorganisme anaerobik
yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginja :
bakteroides,streptokok anaerobik,laktobasilli,khlostridia dan
veilonellae. Akhir-akhir ini terbukti bahwa laktobasilli,

33
 streptokok anaerobik, dapat menyebabkan sindrom uretra pada
wanita. Dahulu sindrom ini dikenal sebagai sistitis abakterial.

17. Apakah epidemiologi pada penyakit ini?

Jawab :
Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria, hal ini
karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Pada masa neonatus ISK
lebih banyak pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi
daripada bayi perempuan (0,7%). Pada masa sekolah, ISK pada
perempuan 3% sedangkan anak laki-laki 1,1%. Pada usia remaja anak
perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%. Bakteriuria asimtomatik pada
wanita usia 18-40 tahun adalah 5-6 % dan angka itu meningkat menjadi
20% pada wanita usia lanjut.

18. Bagaimana patogenesis pada penyakit ini?

Jawab :
Flora usus

Munculnya tipe
uropatogenik

34
Iritasi dan PMN dapat melewati
hipersensitivitas iritasi
Kolonisasi di leukositosis barner epitel dan
mukosa vesica perineal dan uretra ekstravasasi ke urine
urinaria anterior
Edema mukosa
vesica urinaria
Sedikit vesica Aktifasi
urinaria terisi Menembus perlahan Piuri
mukosa normal PMN
urin akan perdarahan
mudah
terangsang
utk miksi sistitis inflamasi
hematuri

Inkompetensi
Urgensi dan Nokturia katup vesiko Pelepasan sitokin
ureter

Kontraksi otot Aktivasi IL1, IL6,

Refluks urine TNF α dan IFN γ
detrusor terganggu /
ke ginjal
spasme

Aktifasi jalur
Stimulasi nyeri Kerusakan parenkim arakidonat
oleh saraf simpatis ginjal
efferent
BMR ↑
Pyelonefritis
PGE 2
disuria akut
Perfusi jaringan ↑
Set point ↑ di
hipotalamus
Fokus infeksi
parenkim ginjal
Heart rate ↑
Gangguan pada demam
glomerulus edematous

Permeabilitas ↑ kapsul ginjal Memberikan

meregang mengenai
tekanan ke depan
saraf simpatis
afferent terhadap gaster

Granuler protein hematu

silinder uria 19. Bagaimana
ria penatalaksanaan
Nyeri pinggangpada penyakit ini?
Mual dan muntah Lemas
Jawab :
Pengobatan
3. Pengobatan umum

35
 Pengobatan ini sifatnya simtomatik untuk menghilangkan atau
meredakan gejala infeksi saluran kemih bagian bawah atau atas.
Misalnya analgetik, anti spasmodik, alkalinisasi uri dengan
bikarbonat.
Istirahat penting selama fase akut. Bila mual-mual atau muntah-
muntah perlu mendapat makanan parenteral.
Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresis mencapai
2 liter per hari selama fase akut. Keuntungan minum banyak :
a. pertumbuhan mikroorganisme terutama E.coli dapat dihambat
b. mengurangi risiko anuria selama pengobatan dengan
sulfonamid
c. mikroorganisme banyak diekskresikan selama miksi
Beberapa kerugian minum banyak:
a. pasien tidak istirahat karena sering kencing
b. mengurangi konsentrasi antibiotika dalam urin sehingga
mengurangi efek terapeutik

4. Pengobatan medikamentosa
Teoritis pemilihan macam antibiotika harus sesuai dengan hasil
bakteriogram. Dalam praktek sulit dilaksananakan karena hasil
biakan dan uji kepekaan memerlukan waktu lama (beberapa hari).
Pengobatan awal dapat segera diberikan dan sebaiknya sesuai
dengan hasil pengecatan dengan gram dari bahan urin.

a. Pengobatan awal
Bila hasil pengecatan Gram dijumpai bentuk batang Gram
Negatif, golongan sulfonamid dan ampisilin dapat segera diberikan
sebagai pengobatan awal, inisial. Sulfonamid masih cukup efektif
untuk Gram Negatif bentuk batang, biasanya E.coli yang
merupakan penyebab utama dari pielonefritis akut tipe sederhana
(uncomplicated).

36
 Frekuensi penyembuhan cukup tinggi, mencapai 85%. Salah satu
golongan sulfonamid, misalnya sulfamezatin diberikan dengan
takaran 500 mg q.d.s per hari selama 7 hari sampai 10 hari.
Golongan antibiotika lain yang masih cukup efektif seperti
tetrasiklin, ampisilin (ampifen, vidopen, penbritin, pentreksil),
sefaleksin dan co-trimoxazole. Montgemerie (1976) menganjurkan
pemberian ampisilin 2 gram per hari intravena / intramuskuler,
selama 2 hari pertama, kemudian dilanjutkan peroral selama 10
hari, untuk pasien-pasien dengan pielonefritis akut berat yang
disertai tanda-tanda septikemia.
Untuk pasien-pasien pielonefritis akut yang dicurigai tipe
berkomplikasi sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum
luas, seperti golongan ampisilin, sefaleksin atau co-trimoxazole.
Bila setelah 48 jam pengobatan tidak memperlihatkan respon
klinik, antibiotika harus diganti dan disesuaikan dengan hasil
bakteriogram.

b. Pemilihan macam-macam antibiotika sesuai dengan hasil

bakteriogram.

5. Tindak lanjut
Selama follow up (tindak lanjut) pemeriksaan bakteriologisangat
penting karena penyembuhan klinik tidak berarti telah terdapat
juga penyembuhan sempurna. Bahan urin (UTK) harus dibiak pada
hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu setelah
pengobatan berakhir. Bila tidak terjadi reinfeksi, biakan urin setiap
bulan selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap 3 bulan
selama 9 bulan.
Bila pada hari ke 4 atau ke 5 selama pengobatan tidak
memperlihatkan penyembuhan klinik, biakan urine harus diulang
untuk menentukan pemilihan antibiotika yang tepat.

37
20. Bagaimana prognosis dan komplikasi pada penyakit ini?
Jawab :
Prognosis

Dubia at bonam jika segera dilakuakan penanganan yang tepat dan akurat.

Komplikasi

- Septikemia dan bakteriemia

Bakteriemia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan, dapat

menyebabkan infeksi atau pembentukan abses multiple pada bagian
korteks ginjal. Bakteriemia disertai septikemia terutama disebabkan
mikroorganisme gram (-).

- Pieronefrosis

Stadium akhir dari infected hydronephrosis atau pyenonephrosis

terutama pada pasien DM mungkin disertai pembentukan gas intrarenal
sehingga dapat memberikan gambaran radiologik air urogram pada otot
plos perut.

21. Apakah preventif dan promotif pada penyakit ini?

Jawab :

ISK dapat dicegah dengan banyak minum dan tidak menahan kemih, sebagai
upaya untuk membersihkan saluran kemih dari kuman. Bagi penderita ISK,
kedua hal tersebut lebih ditekankan lagi karena ISK dapat menimbulkan
lingkaran setan. Penderita ISK dengan disuria cenderung untuk menahan kemih,
padahal menahan kemih itu sendiri dapat memperberat ISK.

38
 Untuk mengurangi risiko ISK pada kateterisasi, perlu kateterisasi yang tepat.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam kateterisasi antara lain jenis kateter,
teknik dan lama kateterisasi.

Beberapa tips untuk Mencegah ISK atau Infeksi Saluran Kencing;

 Minum cukup air hal ini adalah untuk mengencerkan konsentrasi baktri
didalam kandung kemih. Seperti kita tahu kebutuhan cairan tubuh kita
sekitar 2 lt perhari.
 Jangan menahan kencing. Menahan kencing hanya akan membuat
bakteri berkembang.

 Pakailah celana dalam dari bahan koton untuk menjaga area tersebut
kering.

 Hindari memakai celana yang terlalu ketat yang akan membuat panas
dan basah/berkeringat, membuat area tersebut mudah untuk ditumbuhi
bakteri.

 Untuk wanita cara membersihkan kemaluan adalah mulai dari depan ke

arah belakang, ini untuk mengurangi masuknya bakteri dari daerah anus
ke area saluran kencing.

 Seksualitas minumlah segelas air sebelum melakukan hubungan seks dan

buang air kecil sebelum dan sesudah hubungan seksual.

 Jika masalah penyebabnya adalah diafragma kontrasepsi maka coba

untuk mengantinya dengan metode kontrasepsi yang lain..

 Hindari mandi berendam. Mandi dengan shower atau siraman lebih baik
daripada berendam.

22. Apakah kompetensi dokter umum pada penyakit ini?

Jawab :

39
 Kompetensi 4 :
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat
memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas.

23. Apakah pandangan Islam pada penyakit ini?

Jawab :
Hadis dari Abu Hurairah ra.
”Nabi Muhammad SAW bersabda ,” Bagi setiap penyakit yang
diturunkan Allah ada obatnya yang juga diturunkan-Nya.”

IV. Kerangka Konsep

Alviani 60 tahun 6 bulan yang lalu disuri (+)

40
 nyeri pinggang (-)

Diberi obat
(tidak teratur minumnya)

Sekarang nyeri pinggang

sejak 2 minggu yang lalu
secara terus menerus
-menggigil -BAK nyeri
-mual -muntah
-demam -lemas
-nocturia -urgensi

Ke poliklinik

Anamnesis: pemeriksaan fisik : pemeriksaan lab

-nyeri pinggang (+) -vital sign : nadi : 110x/menit -leukosit 15000/mm
-menggigil RR : 25x/menit
-demam TD : 100/90 mmHg -urinalisis
-BAK nyeri Temperatur : 39 C makroskopik: keruh
-mual muntah pemeriksaan khusus: mikroskopik :
-lemas nyeri costo vertebrae (+) ■Leukosit penuh
-nokturi (lebih dari 100/LPB)
-urgensi ■Granuler silinder (+)
■ Protein (+1)
■ RBC 10-15/LPB

V. Hipotesis

41
 Alvina 60 tahun mengalami nyeri pinggang sebelah kanan dan nyeri BAK
disebabkan oleh ISK bagian atas (pielonefritis)

VI. Learning Issue

Pokok What I Know What I Don’t Know What I Have to How I Will
Bahasan (Learning Issue) Prove Learn
Pyelonephr Alviani, 1. Anatomi sist. urinaria Alviani, ♀, 60th, Text Book,
itis Acute perempuan, 2. Histologi sist. urinaria dengan keluhan Pakar Lain
berusia 60 tahun 3. Fisiologi sist.urinaria nyeri pinggang (internet)
datang kek 4. Nyeri pinggang kanan disebabkan
poliklinik dengan 5. Pielonefritis akut oleh Pielonefritis
keluhan nyeri 6. Level of akut.
pinggang kanan Competencies
sejak 2 minggu 7. Pandangan Islam
yang lalu terus-
menerus.

SINTESIS

Infeksi saluran kemih (ISK)

42
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang terjadi pada saluran
kemih. ISK merupakan kasus yang sering terjadi dalam dunia kedokteran.
Walaupun terdiri dari berbagai cairan, garam, dan produk buangan, biasanya urin
tidak mengandung bakteri. Jika bakteri menuju kandung kemih atau ginjal dan
berkembang biak dalam urin, terjadilah ISK. Jenis Infeksi Saluran Kemih yang
paling umum adalah infeksi kandung kemih yang sering juga disebut sebagai
sistitis. Gejala yang dapat timbul dari ISK yaitu perasaan tidak enak berkemih
(disuria, Jawa: anyang-anyangen). Tidak semua ISK menimbulkan gejala, ISK
yang tidak menimbulkan gejala disebut sebagai ISK asimtomatis.

Pembagian ISK

Berdasar anatomi

 ·Bawah : uritritis, sistitis (infeksi superfisialis vesika urinaria), prostatitis

 Atas : pielonefritis (proses inflamasi parenkim ginjal), abses ginjal

Berdasar Klinis

 Tanpa komplikasi : sistitis pada wanita hamil kelainan neurologis atau

struktural yang mendasarinya
 Dengan Komplikasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus ISK
pada laki-laki, atau perempuan hamil, atau ISK dengan kelainan
neurologis atau struktural yang mendasarinya

Pemeriksaan Mikrobilogis

 ISK tanpa kompliksi : E. Coli (80%), proteus, klebsiella, enterokokus

 ISK dengan komplikasi : E. Coli (30%) enterokokus (20%), pseudononas
(20%), S. Epidermidis (15%), batang gram negatif lainya.
 ISK yang berhubungan dengan kateter : jamur (30%), E . coli (25%),
batang gram negatif lainya, enerokokus, S.epidermis
 Uritritis : chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

43
Manifestasi klinis

 Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahan warna dan

bau urine, nyeri suprapublik, demam biasanya tidak ada.
 Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya discharge uretra
 prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium uretra
(cont: hestansi, aliran lemah).
 Pielonefrritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong, mual,
muntah, diare
 Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan pielonefritis
kecuali demam menetap meskipun di obati dengan antibiotik.

Pemeriksaan Diagnostik

 Urinalisis : piuria + bakteriuria ± hematuria

Hitung bakteri bermakna:≥105 unit koloni/ml pada perempuan yang asimtomatik

≥103 unit koloni/ml pada laki-laki ≥102 unit koloni/ml pada pasien simtomatik
atau dengan karakter piuria steril →uretritis , tuberkulosis ginjal, benda asing.

 Kultur dan pewarnaan gram urine ( dari urine porsi tengah atau spesimen
lansung dari katater)
 Pada perempuan hamil dan pasien yang menjalani pembedahan urologi
lakukan skrining terhadap bakteriuria asimtomatik
 Kultur darah : pertimbangkan pada ISK dengan komplikasi
 Deteksi DNA atau kultur terhadap C. Trachomatis, N.gonorrhoeae pada
pasien yang kegiatan seksualnya aktif atau pada piuria steril
 Spesimen urine porsi pertama dan porsi tengah, pemijatan prostat, dan
spesimen urine

Pasca pijatan prostat pada kasus-kasus kecurigaan prostatitis

44
  CT scan abdomen untuk menyingkirkan abses pada pasien pielonefritis yang
demamnya tidak turun setelah 72 jam
 Tindakan diagnostik urologi (USG ginjal, CT abdomen, sistografi berkemih)
jiks ISK berulang pada laki-laki

Penatalaksanaan ISK

Skenario klinis Pedoman pelaksanaan empiris

TMP-SMX atau FQ PO selama 3 hari (tanpa komplikasi) atau selama
10-14 hari (komplikasi)
Sistisis
Bakteriuria asimtomatik pada perempuah hamil atau pernah mengalami
pembedahan urologi sebelumnya → antibiotik selama 3 hari
Tangani untuk Neisseria dan ChlaMydia
Uretritis Neisseria; seftriakson 125 mg IM x 1 atau ofloksasin 400 mg PO x 1
Chlamydia; doksisiklin 100 mg PO x 7 d atau aztromisin 1 g PO x 1
Prostatitis TMP-SMX atau FQ PO x 14 – 28 hari (akut) atau 6-12 minggu (kronis)
Pasien rawat jalan; FQ atau amoksilin/klavulanat atau sefalosporin
generasi I PO selama 14 hari
Pasien rawat inap; [ampisilin IV + gentamisin] atau
ampisilin/sulbaktam atau FQ selama 14 hari
Pielonefritis
(perubahan IV menjadi PO apabila pasien secara klinis membaik dan
tidak
demam selama 24-48 jam dan kemudian diselesaikan dengan
pemberian selama 14 hari)
Abses ginjal Drainase + antibiotik seperti pada pielonefritis

apabila memungkinkan, terapi langsung ditunjukan pada organisme, dapat

digunakan
panduan suseptibilitas in vitro dan pola resistensi obat setempat

Faktor risiko

1. Kurang menjaga kebersihan dan kesehatan daerah seputar saluran kencing.

2. Cara cebok yang salah, yaitu dari belakang ke depan. Cara cebok seperti
ini sama saja menarik kotoran ke daerah vagina atau saluran kencing.
3. Suka menahan kencing. Kebiasaan ini memungkinkan kuman masuk ke
dalam saluran kencing. Hal ini karena uretra perempuan yang pendek.
4. Tidak kencing sebelum melakukan hubungan seks. Biasanya hal ini
banyak terjadi pada pasangan yang baru menikah, karena itu disebut
honeymooners cystitis.
5. Memiliki riwayat penyakit kelamin.

45
 6. Memiliki riwayat penyakit batu di daerah saluran kencing.

Solusi

Agar perempuan terhindar dari penyakit ini, berikut ini solusinya:

1. Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing.
2. Membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced
(seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih.
3. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh
langsung permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet
duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dulu pinggiran atau
dudukan toilet. Toilet-toilet umum yang baik biasanya sudah menyediakan tisu
dan cairan pembersih dudukan toilet.
4. Jangan cebok di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi atau ember.
Pakailah shower atau keran.
5. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak
lembab.

Pencegahan dan saran

ISK dapat dicegah dengan banyak minum dan tidak menahan kemih, sebagai upaya untuk
membersihkan saluran kemih dari kuman. Bagi penderita ISK, kedua hal tersebut lebih
ditekankan lagi karena ISK dapat menimbulkan lingkaran setan. Penderita ISK dengan
disuria cenderung untuk menahan kemih, padahal menahan kemih itu sendiri dapat
memperberat ISK.

Untuk mengurangi risiko ISK pada kateterisasi, perlu kateterisasi yang tepat. Hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam kateterisasi antara lain jenis kateter, teknik dan lama
kateterisasi.

Beberapa tips untuk Mencegah ISK atau Infeksi Saluran Kencing;

 Minum cukup air hal ini adalah untuk mengencerkan konsentrasi baktri didalam
kandung kemih. Seperti kita tahu kebutuhan cairan tubuh kita sekitar 2 lt perhari.
 Jangan menahan kencing. Menahan kencing hanya akan membuat bakteri
berkembang.

46
  Pakailah celana dalam dari bahan koton untuk menjaga area tersebut kering.

 Hindari memakai celana yang terlalu ketat yang akan membuat panas dan
basah/berkeringat, membuat area tersebut mudah untuk ditumbuhi bakteri.

 Untuk wanita cara membersihkan kemaluan adalah mulai dari depan ke arah
belakang, ini untuk mengurangi masuknya bakteri dari daerah anus ke area
saluran kencing.

 Seksualitas minumlah segelas air sebelum melakukan hubungan seks dan buang
air kecil sebelum dan sesudah hubungan seksual.

 Jika masalah penyebabnya adalah diafragma kontrasepsi maka coba untuk

mengantinya dengan metode kontrasepsi yang lain..

 Hindari mandi berendam. Mandi dengan shower atau siraman lebih baik daripada
berendam.

PIELONEFRITIS AKUT (PNA)

DEFINISI
PNA adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer oleh radang jaringan
interstitial sekunder mengenai tubulus, dan akhirnya dapat juga mengenai kapiler
glomerulus; disertai manifestasi klinis dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainan-
kelainan radiologik.

Pielonefritis sering sebagai akibat dari refluks uretero vesikal, dimana katup
uretrovresikal yang tidak kompeten menyebabkan urin mengalir baik(refluks) ke
dalam ureter. Obstruksi traktus urinarius yang meningkatkan kerentanan ginjal
terhadap infeksi), tumor kandung kemih, striktur, hyperplasia prostatik benigna,
dan batu urinarius merupakan penyebab yang lain.

ETIOLOGI

47
Etiologi pyelonefritis akut:
1.Faktor predisposisi
Pielonefrtis dibagi 2 tipe :
a. tipe ”complicated” artinya telah terbukti mempunyai faktor
predisposisi atau merupakan infeksi sekunder dari perjalanan penyakit
ginjal
b. tipe ”uncomplicated” artinya tidak terbukti mempunyai
faktor predisposisi.

2. Mikroorganisme
2.1. Mikroorganisme aerobik
Infeksi saluran kemih dan ginjal terutama disebabkan
mikroorganisme saluran cerna yaitu aerobik Gram Negatif bentuk batang
(basil). Pielonefritis akut tipe uncomplicated terutama disebabkan oleh
golongan enterobakteria : Escherichia coli (80%). Kemudian menyusul
Klebsiella, Proteus, dan Enterobakter. Pseudomonas, Stafilokok, dan
Streptokok golongan D, tidak jarang merupakan penyebab pielonefritis
dengan frekuensi antara 5-10%.
Mikroorganisme lainnya seperti Serratia marcescens dan Candida
albicans mungkin juga menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginjal
melalui berbagai alat (instrumentasi), termasuk infeksi nosokomial.
Infeksi saluran kemih dan ginjal pada diabetes melitus atau pasien-pasien
yang sedang mendapat pengobatan kortikosteroid atau imunosupresif
biasanya disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat jarang ditemukan
di klinik.

2.2. Mikroorganisme anaerobik

Mikroorganisme anaerobik jarang menyebabkan infeksi saluran
kemih dan ginjal. Diantara mikroorganisme anaerobik yang dapat
menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginja : bakteroides,streptokok
anaerobik,laktobasilli,khlostridia dan veilonellae. Akhir-akhir ini terbukti

48
 bahwa laktobasilli, streptokok anaerobik, dapat menyebabkan sindrom
uretra pada wanita. Dahulu sindrom ini dikenal sebagai sistitis abakterial.

EPIDEMIOLOGI
Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria, hal ini karena
uretra wanita lebih pendek daripada pria. Pada masa neonatus ISK lebih banyak
pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi
perempuan (0,7%). Pada masa sekolah, ISK pada perempuan 3% sedangkan anak
laki-laki 1,1%. Pada usia remaja anak perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%.
Bakteriuria asimtomatik pada wanita usia 18-40 tahun adalah 5-6 % dan angka itu
meningkat menjadi 20% pada wanita usia lanjut.

GEJALA
Pasien pielonefritis akut mengalami demam dan menggigil, nyeri tekan pada
kostovertebrel(CVA), Leokositosis, dan adanya bakteri dan sel darah putih dalam
urinselain itu gejala saluran urinarius bawah seperti disuria dan sering
berkemihumumnya terjadi. Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut
antibodi bakteri dalam urin.
Ginjal pasien pielonefritis biasanya membesar disertai infiltrasiinterstisial sel-
sel inflamasi. Abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kartiko
medularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi.
Ketika pielonefritis menjadi kronis, ginjal membentuk jaringan parut,
berkontraksi dan tidak berfungsi.

PATOGENESIS
Patogenesis pielonefritis pada manusia masih belum jelas, banyak factor
turut memegang peranan. Pada percobaan binatang mikroorganisme mencapai
ginjal melalui penyebaran hematogen maupun naik (ascending) melalui saluran
kemih (ureter).
Pengalaman klinik menunjukkan bahwa pielonefritis lebih sering ditemukan pada
pasien-pasien dengan obstruksi saluran kemih. Observasi klinik ini masih belum

49
dapat membuktikan bahwa infeksi ginjal dapat terjadi dengan cara ascending
karena ditemukan juga tanda-tanda bakteriemia, ini menunjukkan penyebaran
hematogen.
Pemasangan kateter daur sudah diketahui dapat menyebabkan sistitis disertai
bakteriuria, tetapi masih diragukan dapat menyebabkan infeksi ginjal
(pielonefritis). Data-data klinik lain misalnya pielonefritis sebagai gejala sisa dari
bakteriemi pasca operasi striktur uretra tidak pernah ditemukan di klinik. Pada
percobaan binatang, memang bakteriemia sering dijumpai setelah trauma kateter.
Dalam kepustakaan sedikit dilaporkan insiden bakteriemi pasca kateterisasi
walaupun catheterization fever sudah dikenal dalam bidang urologi.
Gangguan katup vesiko-ureter mungkin menyebabkan refluk urin kedalam pelvis
ginjal. Refluk ini dapat dibuktikan secara radiologik dengan pemeriksaan MCU
(Micturating Cysto-Uretherogram) pada orang dewasa walaupun kelainan ini
lebih sering dijumpai pada anak-anak. Peranan bakteriuria telah lama diketahui
dan merupakan salah satu factor yang penting dalam genesis pielonefritis pada
wanita.
Akhir-akhir ini telah diselidiki peranan “urinary inhibitor”, “local bladder
defance” dan komplek imun, untuk menerangkan mekanisme pielonefritis
terutama bentuk yang kronik.

HISTOPATOLOGI GINJAL
Makroskopik (gross) ginjal membesar, tersebar abses kecil-kecil pada permukaan
ginjal. Pada permukaan irisan ginjal ternyata batas antara korteks dan medulla
ginjal telah hilang. Vaskularisasi bertambah terutama pada mukosa pielum.
Pemeriksaan dibawah mikroskop cahaya : tanda-tanda radang lokal atau difus
disertai infiltrasi sel leukosit PMN, sembab jaringan interstisial, perdarahan kecil-
kecil (microhaemorrhage), tidak jarang ditemukan sel-sel pus dalam tubulus
ginjal, glomerulus masih normal kecuali bila terdapat infeksi berat.

GAMBARAN KLINIK

50
Pielonefritis akut ditemukan pada setiap umur, laki-laki atau wanita walaupun
lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada laki-laki usia
lanjut,pielonefritis akut biasanya disertai hipertrofi prostat.
Dalam riwayat penyakit harus dicari faktor-faktor yang berhubungan dengan
pielonefritis.
1. Faktor predisposisi
a. Kehamilan terutama dengan riwayat keracunan (toksemi gravidarum)
b. Diabetes melitus
c. Hipertensi
d. Anemi
e. Umur lebih dari 60 tahun
f. Hematuri
g. Instrumentasi
h. Riwayat penyakit ginjal

2. Pemeriksaan fisik yang harus diperhatikan

a. tekanan darah
b. tanda-tanda anemi
c. palapasi abdomen
d. pemeriksaan genetalia
Keluhan panas badan disertai menggigil, sakit lokal dari infeksi saluran kemih
bagian bawah (lower urinary tract infection) maupun infeksi saluran kemih bagian
atas (upper urinary tract infection) terutama daerah ginjal. Sakit yang menetap
pada daerah satu atau kedua ginjal terutama disebabkan regangan dari kapsul
ginjal. Sakit ini dapat menyebar ke daerah perut bagian bawah sehingga
menyerupai apendisitis.
Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak sakit berat,panas intermiten disertai
menggigil dan takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai pedoman klinik
untuk derajat penyakit. Bila infeksi disebabkan oleh E.coli biasanya frekuensi
nadi kira-kira 90 kali per menit. Tetapi infeksi oleh kuman stafilokok atau
streptokok dapat menyebabkan takikardi lebih dari 140 per menit. Sakit sekitar

51
pinggang dan ginjal sulit diraba karena spasme otot-otot. First percussion di
daerah sudut kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien.
Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan,
hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Bising usus
mungkin melemah karena illeus paralitik terutama pada pasien-pasien dengan
septikemi.

KOMPLIKASI
1. Pielonefritis kronik
Bila diagnosis terlambat atau pengobatan tidak adekuat, infeksi akut ini
menjadi kronik terutama bila terdapat refluks vesiko ureter.
Pielonefritis kronis ini dapat menyebabkan :
a. insufisiensi ginjal
b. sklerosis sekunder mengenai pembuluh darah arterial sehingga
menyebabkan iskemi ginjal dan hipertensi
c. pembentukan batu dan selanjutnya dapat menyebabkan kerusakan
jaringan/parenkim ginjal lebih parah lagi.

2. Bakteriemia dan septikemia

Bakteriemia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan pada pasien-
pasien dengan pielonefritis berat (fulminating pyelonephritis).
Bakteriemia mungkin juga menyebabkan infeksi atau pembentukan abses
multiple pada bagian kortek dari ginjal kontra lateral. Bakteriemia disertai
septikemi terutama disebabkan mikroorganisme Gram negatif.
3. Pionefrosis
Pada staduium akhir dari infected hydronephrosis atau pyelonephrosis
terutama pada pasien-pasien diabetes melitus mungkin disertai
pembentukan gas intrarenal sehingga dapat memberikan gambaran
radiologik air urogram pada otot polos perut.

DIAGNOSIS BANDING

52
 1. Pankretisitis akut
2. Appendisitis akut dan kholesistitis
3. Pneumonia lobaris atau pleuritis diafragmatika
4. Divertikulitis akut dari kolon desenden dapat menimbulkan sakit di daerah
pinggang
5. Herpes zoster
Rasa sakit pada penyakit herpes zoster sebelum timbul lesi makula sering
dikacaukan dengan sakit pada pielonefritis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Leukositosis dapat mencapai 40.000 per mm3, neoutrofillia, laju endapan darah
tinggi. Urin keruh, proteinuria 1-3 gram per hari, penuh dengan pus dan kuman,
kadang-kadang ditemukan eritrosit. Biakan urin selalu ditemukan bakteriuria
patogen bermakna dengan CFU per ml > 105
Faal ginjal (LFG) masih normal, berat jenis urin dan uji fungsi tubulus lainnya
terganggu terutama bila disertai septikemia.
2. Foto polos perut mungkin sudah dapat memperlihatkan beberapa kelainan
seperti obliterasi bayangan ginjal karena sembab jaringan, perinephritic fat, dan
perkapuran. Ekskresi urogram selama fase akut umumnya memperlihatkan
sedikit penurunan fase ginjal walaupun pielum dan kalises dari ginjal yang sakit
mungkin mengecil karena sekresi volume urin sedikit dibandingkan dengan
ginjal yang sehat.
Pemeriksaan ekskresi urogram sangat penting untk mengetahui adanya
obstruksi. Bila terjadi infeksi berat, biasanya ginjal membesar dengan
nefrogram terlambat (delayed nephrogram) dan tidak ditemukan bayangan
sistem pelvio-kalises.
Gambaran urogram (pielogram) akan normal kembali setelah mendapat
pengobatan yang adekuat.
3. Pemeriksaan USG

53
 Pada umumnya USG ginjal normal. Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui
faktor-faktor predisposisi infeksi seperti ginjal polikistik dan nefrolitiasis.
4. Radionuclide imaging
Bayangan ginjal dengan gallium-67 dapat dipakai untuk menentukan lokalisasi
infeksi. Hasil positif mencapai 86% walaupun dapat juga ditemukan hasil
semupositif atau negatif (falsely positive/negative)

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN

1. Pencegahan
Setiap pasien yang menderita infeksi ginjal yang sering kambuh harus
dicurigai kemungkinan adanya faktor predisposisi refluks vesiko ureter.
Tindakan –tindakan harus ditujukan untuk mengoreksi penyebab dari
refluks misalnya stenosis uretra.
Infeksi saluran kemih dan ginjal yang ditemukan pada gadis dewasa harus
dicurigai kemungkinan adanya gangguan dari segmen uretero-vesikal
(incompetency of uretherovesical junction).
Pada wanita yang sering menderita sistitis dengan atau tanpa pielonefritis
setelah melakukan senggama, dianjurkan minum 1 gram sulfonamid atau
100 mg nitrofurantoin.

2. Pengobatan
2.1 Pengobatan umum
- pengobatan umum ini sifatnya simtomatik untuk meredakan gejala
infeksi saluran kemih bagian atas atau bawah. Misalnya analgetik,
antispasmodik, alkalinisasi urin dengan bikarbonat.
- Istirahat penting selama fase akut. Bila mual muntah perlu mendapat
makanan parenteral.
- Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresisnya mencapai
2 liter per hari selama fase akut. Keuntungan minum bayak :
pertumbuhan MO dapat dihambat, mengurangi resiko anuria selama

54
 pengobatan dengan sulfonamid, MO banyak diekskresikan selama
miksi. Kerugian minum banyak : pasien tidak istirahat karena sering
kencing, mengurangi konsentrasi antibiotik dalam urin sehingga
mengurangi efek terapetik.

2.2 Pengobatan medikamentosa

2.2.1 Pengobatan awal
Bila hasil pengecatan gram dijumpai bentuk batang gram
negatif, golongan sulfonamid dan ampisilin dapat segera
diberikan sebagai pengobatan awal. Frekuensi penyembuhan
mencapai 85%. Salah satu golongan sulfonamid misalnya
sulfamezatin 500 mg/hari selama 7 sampai 10 hari.
Golongan antibiotika misalnya ampisilin 2 gr/hari
intravena/intramuskular selama 2 hari pertama, kemudian
dilanjutkan peroral selama 10 hari, untuk pasien dengan tanda
septikemia.
2.3 Tindak lanjut
Selama follow up pemeriksaan bakteriologi sangat penting
untuk penyembuhan sempurna. Bahan urin (UTK) harus dibiak
pada hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu
setelah pengobatan berakhir. Bila tidak terjadi reinfeksi, biakan
urin setiap bulan selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap
3 bulan selama 9 bulan.
Bila pada hari ke 4 atau ke 5 selama pengobatan tidak
memperlihatkan penyembuhan, biakan urin harus diulang
untuk menentukan pemilihan antibiotika yang tepat.

PROGNOSIS
Prognosis baik (penyembuhan 100%) bila memperlihatkan penyembuhan klinik
maupun bakteriologi terhadap antibiotika.

55
Bila faktor-faktor predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi, kira-
kira 40% dari pasien menjadi kronik.

56
 DAFTAR PUSTAKA

Sukandar, Enday. 2006. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung : Bagian Ilmu Penyakit
Dalam FKUNPAD.

Guyton, Arthur C. & Kohn E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi
11. Jakarta: EGC.

Kumar, Vinay, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins. Jakarta : EGC.

Price, Sylvia Anderson & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Jakarta: EGC.

Purnomo, B Basuki. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi II. Jakarta: CV. Sagung Seto.

Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1. Jakarta : Pusat Penerbitan
FKUI.

57