LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny. A

DENGAN KEBUTUHAN MOBILISASI
DI DESA RAI OI KECAMATAN SAPE KAB. BIMA

OLEH:

NAMA : NIRFAWATI
NPM : 020.02.1173

PROGRAM STUDI NERS ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2020/2021
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk
bergerak dengan bebas, mudah mempunyai tujuan memenuhi
kebutuhan hidup sehat, dan penting untuk  kemandirian,
teratur.(Barbara Kozier, 1995).
Mobilisasi secara tahap demi tahap sangat berguna untuk
membantu jalannya penyembuhan pasien. Secara psikologis
mobilisasi akan memberikan kepercayaan pada pasien bahwa dia
mulai merasa sembuh. Perubahan gerakan dan posisi ini harus
diterangkan kepada pasien atau kepada keluarga pasien dan
keluarga akan dapat mengetahui manfaat mobilisasi, sehingga
akan berpartisipasidalam pelaksanaan mobilisasi.

B. Rumusan Masalah
1. Apa saja struktur musculoskeletal yang mempengaruhi
mobilisasi?
2. Bagaimana mekanisme tubuh dalam fisiologi pergerakan?
3. Apa faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi?
4. Apa saja gangguan pada imobilsasi?
5. Apa saja peran perawat dalam kasus mobilisasi yang dapat
diberikan terhadap masalah yang datang dari pasien
maupun masalah dari perawat itu sendiri?
6. Bagaimana diagnosis keperawatan pada kasus mobilisasi?

BAB II
 TINJAUAN PUSTAKA

I. Konsep Kebutuhan Dasar

A. Definisi
1. Pengertian Mobilisasi
Menurut Mubarak dkk, (2015:307). Mobilisasi adalah
kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah,
dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
hidup sehat.
Mobilitas atau mobilisasi merupakan suatu kemampuan
individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur
dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas dalam
rangka mempertahankan kesehatannya. (Hidayat & Uliyah,
2012:109)
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak
secara bebas danteratur untuk memenuhi kebutuhan sehat
menuju kemandirian dan mobilisasi yang mengacu pada
ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas.
(Perry dan Potter, 1994).

2. Tujuan Mobilisasi
Menurut Mubarak dkk, (2015:308) tujuan mobilisasi
adalah memenuhi kebutuhan dasar (termasuk melakukan
aktivitas hidup seharihari dan aktivitas rekreasi),
mempertahankan diri (melindungi diri dari trauma),
mempertahankan konsep diri, mengekspresikan emosi dengan
gerakan tangan nonverbal.
Menurut Brunner & Suddarth 2002 dalam buku Mubarak
dkk, (2015:308). Tujuan mobilisasi ROM adalah sebagai
berikut.
 a. Mempertahankan fungsi tubuh dan mencegah kemunduran
serta mengembalikan rentan gerak aktivitas tertentu
sehingga penderita dapat kembali normal atau setidak-
tidaknya dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari
b. Memperlancar peredaran darah
c. Membantu pernapasan menjadi lebih kuat
d. Mempertahankan tonus otot, memelihara, dan
meningkatkan pergerakan dari persendian
e. Memperlancar eliminasi alvi dan urine
f. Melatih atau ambulasi.

3. Jenis Mobilisasi
Menurut Hidayat dan Uiyah (2012:109).
a. Mobilisasi penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk
bergerak secara penuh, bebas tanpa pembatasan jelas
yang dapat mempertahankan untuk berinteraksi sosial
dan menjalankan peran sehari-harinya.
b. Mobilisasi sebagian
Mobilisasi sebagian merupakan kemampuan seseorang
untuk bergerak dengan batasan jelas, tidak mampu
bergerak secara bebas, hal tersebut dapat dipengaruhi
oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area
tubuh seseorang. Mobilisasi sebagian ini ada dua
jenis, yaitu :
1) Mobilisasi sebagian temporer
Mobilisasi sebagian temporer merupakan kemampuan
individu untuk bergerak dengan batasan bersifat
sementara, hal tersebut dapat disebabkan adanya
trauma reversible pada sistem muskuloskeletal.
2) Mobilisasi sebagian permanen
 Mobilisasi sebagian permanen merupakan kemampuan
individu untuk bergerak dengan batasan bersifat
menetap, hal tersebut disebabkan karena rusaknya
sistem saraf yang reversible sebagai contoh
terjadinya paraplegia karena injuri tulang
belakang, pada poliomyelitis karena terganggunya
system saraf motorik dan sensorik.

B. Fisiologi system
Apabila dilakukan dengan baik dan benar, mekanik atau gerak
tubuh sangat bermanfaat bagi seseorang. Menurut ( Sutanto&
Fitriana, 2017:40) manfaat tersebut antara lain :
a. Gerak tubuh yang dilakukan secara teratur dapat membuat
tubuh menjadi segar.
b. Gerak tubuh yang teratur dapat memperbaiki tonus otot
dan sikap tubuh, mengontrol berat badan, mengurangi
stress, serta dapat meningkatkan relaksasi. Gerak tubuh
akan merangsang peredaran darah ke otot dan organ tubuh
yang lain sehingga dapat meningkatkan kelenturan tubuh.
c. Gerak tubuh pada anak dapat merangsang pertumbuhan
badan. Dalam kaitannya dengan aktivitas keperawatan,
Menurut ( Sutanto & Fitriana, 2017:40) prinsip mengenai
mekanik atau gerakan tubuh diantaranya sebagai berikut :
1. Menggunakan gerakan tubuh secara tepat dan benar
dapat meningkatkan fungsi muskuloskeletal, serta
mencegah terjadinya penyakit dan kecelakaan. Dengan
demikian akan meningkatkan kesehatan tubuh.
2. Mekanik tubuh yang baik dapat memberikan penampilan
serta fungsi tubuh yang baik.
3. Mekanik tubuh yang baik dapat dicapai melalui
pengetahuan sebagai pedoman dalam bertindak.
 4. Mekanik tubuh berkaitan dengan berbagai usaha
pencegahan cedera atau cacat pada system
muskuloskeletal.

C. Faktor yang Memengaruhi

1. Faktor-faktor yang mempengaruhi
Faktor yang Memengaruhi Mobilisasi Menurut Mubarak dkk
(2015:308), mobilitas seseorang dapat dipengaruhi oleh
beberapa faktor, diantaranya :
a. Gaya hidup
Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang
budaya, nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan ia
tinggal (masyarakat). Sebagai contoh : wanita jawa,
tabu bagi mereka melakukan aktivitas yang berat.
Orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh
memiliki kemampuan mobilitas yang kuat.Sebaliknya,
ada orang yang mengalami gangguan mobilitas (sakit)
karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk
beraktivitas.
b. Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi
seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-
hari. Secara umum, ketidakmampuan terbagi menjadi
dua macam, yakni ketidakmampuan primer disebabkan
oleh penyakit atau trauma. Sementara ketidakmampuan
sekunder terjadi akibat dapak dari ketidakmampuan
primer (misal kelemahan otot dan tirah baring).
Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan
berpengaruh terhadap mobilitas.
c. Tingkat energi
Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya
mobilisasi. Dalam hal ini, energi yang dimiliki
 masing-masing individu bervariasi.Agar seseorang
dapat melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan
energi yang cukup.Disamping itu, ada kecenderungan
seseorang untuk menghindari stressor guna
mempertahankan kesehatan fisik dan psikologis.
d. Usia
Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam
melakukan mobilisasi. Karena terdapat perbedaan
kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda.
Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi
alat gerak sejalan dengan perkembangan usia.
e. Sistem neuromuscular
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem
neuromuskular, meliputi otot, skeletal, sendi,
ligamen, tendon, kartilago, dan saraf.

2. Dampak Tidak di Mobilisasi

Individu yang tidak memiliki gaya hidup tidak aktif
atau yang dihadapkan dengan keadaan tidak aktif karena
sakit atau cedera beresiko mengalami banyak masalah
yang dapat mempengaruhi sistem tubuh utama.
Tanda-tanda yang paling jelas dari dampak tidak di
mobilisasi ditunjukkan di sistem muskuloskeletal.
a. Sistem Muskuloskeletal
Berikut beberapa kelainan gangguan pada sistem
musculoskeletal apabila tidak di mobilisasi.
Disuse osteoporosis. Tanpa tekanan dari aktivitas
menahan beban, tulang mengalami
demineralisasi.Tulang mengalami deplesi terutama
kalsium, yang memberikan kekuatan dan densitas
tulang. Tanpa memperhatikan jumlah kalsium dalam
diet seseorang, proses demineralisasi, yang dikenal
 sebagai osteoporosis, akan terus berlanjut jika
tidak di mobilisasi. Tulang menjadi berongga dan
secara bertahap mengalami kerusakan bentuk dan mudah
mengalami fraktur.
Disuse atrofi.Atrofi (pengecilan ukuran) otot karena
tidak terpakai, kehilangan sebagian besar kekuatan
dan fungsi normalnya. Kontraktur. Saat serat otot
tidak mampu memendek dan memanjang, pada akhirnya
akan terbentuk kontraktur.

b. Sistem integumen
Penurunan turgor kulit.Kulit dapat mengalami atrofi
sebagai akibat dari tidak di mobilisasi
berkepanjangan.Kerusakan kulit. Sirkulasi darah
normal bergantung pada aktivitas otot. Jika tidak di
mobilisasi maka akan mengganggu sirkulasi dan
mengurangi suplai nutrisi ke area tertentu.
Akibatnya, kulit mengalami kerusakan dan dapat
terbentuk dekubitus. (Kozier,2010).

D. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada system

1. Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan mobilitas fisik
adalah keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri (SDKI, 2016:124).
Berdasarkan uraian di atas, seseorang yang mengalami
masalah gangguan kebutuhan mobilitas fisik akan
mengalami sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Hal tersebut menandakan bahwa bagian ekstremitas sangat
penting dalam melakukan kegiatan sehari-hari.

2. Penyebab Gangguan Mobilitas Fisik

a. Kerusakan integritas struktur tulang
 b. Perubahan metabolism
c. Ketidakbugaran fisik
d. Penurunan kendali otot
e. Penurunan massa otot
f. Penurunan kekuatan otot
g. Keterlambatan perkembangan
h. Kekakuan sendi
i. Kontraktur
j. Malnutrisi
k. Gangguan musculoskeletal
l. Gangguan neuromuscular
m. Indeks massa tubuh di atas persentil ke 75 sesuai
usia
n. Efek agen farmakologis
o. Program pembatasan gerak
p. Nyeri
q. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
r. Kecemasan
s. Gangguan kognitif
t. Keengganan melakukan pergerakan
u. Gangguan sensori persepsi (SDKI,2016:124)
3. Tanda dan Gejala
a. Tanda dan Gejala Minor
1. Subjektif
Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas.
2. Objektif
a. Kekuatan otot menurun.
b. Rentang gerak (ROM) menurun.
b. Tanda dan Gejala Mayor
1. Subjektif
a. Enggan melakukan pergerakan.
b. Nyeri saat bergerak.
 c. Merasa cemas saat bergerak.
2. Objektif
a. Sendi kaku.
b. Gerakan tidak terkoordinasi.
c. Gerakan terbatas.
d. Fisik lemah. (SDKI, 2016:124)
4. Kondisi Klinis Terkait
a. Stroke.
b. Cedera medula spinalis.
c. Trauma.
d. Fraktur.
e. Osteoarthritis.
f. Osteomalasia.
g. Keganasan (SDKI, 2016:125)

II. Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan mobilisasi

A. Pengkajian
 Identitas
Identitas pasien yang harus dikaji meliputi nama,
jenis kelamin, umur,alamat, agama, suku, status
perkawinan, pendidikan, perkejaan, golongan darah,
nomor rekan medis, tanggal MRS, diagnosa medis.
 Riwayat kesehatan :
a) Keluhan utama : pada umumnya keluhan utama kasus
Stroke adalah kesulitan bergerak secara bebas atau
berpindah posisi secara normal. Karena adanya
gangguan mobilitas fisik yang mengalami persepsi
kelemahan otot.
b) Riwayat kesehatan sekarang : pengkajian riwayat
pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan atau gangguan dalam
 mobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot,
tingkat mobilitas, daerah dan lama terjadinya
gangguan mobilitas.
c) Riwayat kesehatan masa lalu : biasanya berhubungan
dengan masalah kesehatan klien sekarang, bisa juga
penyakit ini sudah pernah dialami oleh pasien
sebelumnya.
d) Riwayat kesehatan keluarga : biasanya penyakit
sroke ini merupakan penyakit keturunan, bisa dalam
anggota keluarga ada yang pernah mengalami sakit
yang sama dengan pasien bisa juga tidak ada yang
menderita penyakit yang sama seperti yang dialami
pasien sebelumnya.
e) Kemampuan mobilitas Pengkajian kemampuan
mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai
kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri,
bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Pengkajian
mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak,
gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas,
serta kesejajaran tubuh.
1. Rentang gerak Menurut Carpenito (2000) dalam
mobilisasi terdapat 3 rentang gerak yaitu:
a. Rentang gerak pasif Berguna menjaga
kelenturan otot-otot dan persendian dengan
menggerakkan otot orang lain secara pasif
misalnya perawat mengangangkat dan
menggerakkan kaki pasien.
b. Rentang gerak aktif Hal ini melatih
kelenturan dan kekuatan otot serta sendi
dengan cara menggunakan otot-ototnya secara
aktif misalnya berbaring pasien menggerakkan
kakinya.
 c. Rentang gerak fungsional Berguna memperkuat
otot-otot dan sendi dengan melakukan
aktivitas yang diperlukan.
2. Gaya berjalan Siklus gaya berjalan dimulai
dengan tumit mengangkat satu tungkai dan
berlanjut dengan mengangkat dua tungkai yang
sama. Interval ini sama dengan 100% siklus gaya
berjalan dan berlangsung 1 detik untuk
kenyamanan berjalan. Pengkajian ini
memungkinkan perawat untuk mengetahui
keseimbangan, postur, keamanan, dan kemapuan
berjalan tanpa bantuan.

Tabel 1.1 Rencana Kategori Tingkat Kemampuan

NoTingkatAktivitas/ Kategori
Mobilitas

1 Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara

penuh
2 Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
3 Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan
orang lain
4 Tingkat 3 Memerlukan bantuan atau pengawasan
oranglain dan peralatan
5 Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat
melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan

Tabel 1. 1 Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi

 Presentasi
Skala kekuatan Karakteristik
otot
1 2 3
Paralissi sempurna Tidak ada
gerakan kontraksi otot dapat
dipalpasi atau dilihat Gerakan
0 otot penuh melawan gravitasi
10 dengan topangan Gerakan yang
25 normal melawan gravitasi Gerakan
0 1 2 3 4 5
50 penuh yang normal melawan
75 gravitas dan melawan tahanan
100 minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi
dan tahanan penuh

B. Diagnosa keperawatan (Nanda/SDKI)

1. Intoleransi aktifitas b.d kesejajaran tubuh yang buruk,
penurunan imobilisasi
2. Resiko cidera b.d ketidaktepatan mekanika tubuh,
ketidaktepatan posisi
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
keterbatasan mobilisasi, tekanan permukaan kulit

C. Perencanaan (NOC/SLKI dan NIC/SIKI)

 1. Intoleransi aktifitas b.d kesejajaran tubuh yang buruk,
penurunan imobilisasi

DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
Intolerans  Energy conservation Activity Therapy
i  Activity tolerance  Bantu klien untuk
aktifitas mengidentifikasi aktivitas yang
 Self Care : ADLs
b.d mampu dilakukan
Kriteria Hasil :
kesejajara  Bantu untuk memilih aktivitas
 Berpartisipasi dalam
n tubuh konsisten yang sesuai dengan
aktivitas fisik tanpa
yang kemampuan fisik, psikologi dan
disertai peningkatan
buruk, social
tekanan darah, nadi dan
penurunan
RR  Bantu untuk mengidentifikasi
imobilisas
dan mendapatkan sumber yang
 Mampu melakukan
i
diperlukan untuk aktivitas yang
aktivitas sehari-hari
diinginkan
(ADLs) secara mandiri
 Bantu untuk mendapatkan alat
 Tanda-tanda vital normal
bantuan aktivitas seperti kursi
 Energy psikomotor
roda, krek
 Level kelemahan
 Bantu untuk mengidentifikasi
 Mampu berpindah: dengan
aktivitas yang disukai
atau tanpa bantuan alat
 Bantu klien untuk membuat
 Status kardiopulmunari
jadwal latihan diwaktu luang
adekuat
 Bantu pasien/keluarga untuk
 Sirkulasi status baik
mengidentifikasi kekurangan
 Status respirasi : dalam beraktivitas
pertukaran gas dan  Monitor respon fisik, emosi,
ventilasi adekuat social dan spiritual
 2. Resiko cidera b.d ketidaktepatan mekanika tubuh,
ketidaktepatan posisi

DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
Resiko  Risk Kontrol Environment Management
cidera b.d (Manajemen lingkungan)
ketidaktep Kriteria Hasil :  Sediakan Iingkungan yang aman
atan  Klien terbebas dari untuk pasien
mekanika cedera  Identifikasi kebutuhan keamanan
tubuh, pasien, sesuai dengan kondisi
 Klien mampu menjelaskan
ketidaktep fisik dan fungsi kognitif
cara/metode untuk
atan pasien dan riwayat penyakit
mencegah injury/cedera
posisi terdahulu pasien
 Klien mampu menjelaskan
faktor resiko dari  Menghindarkan lingkungan yang
lingkungan/perilaku berbahaya (misalnya memindahkan
personal perabotan)

 Mampu memodifikasi gaya  Memasang side rail tempat tidur

hidup untuk mencegah  Menyediakan tempat tidur yang
injury nyaman dan bersih
 Menggunakan fasilitas  Menempatkan saklar lampu
kesehatan yang ada ditempat yang mudah dijangkau
 Mampu mengenali pasien.
perubahan status  Membatasi pengunjung
kesehatan  Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien
 dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

keterbatasan mobilisasi, tekanan permukaan kulit 

DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
Kerusakan  Tissue Integrity : Skin Pressure Management
integritas and Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk
kulit  Hemodyalis akses menggunakan pakaian yang longgar
berhubunga Kriteria Hasil :  Hindari kerutan pada tempat
n dengan tidur
 Integritas kulit yang
keterbatas
baik bisa dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap
an
(sensasi, elastisitas, bersih dan kering
mobilisasi
temperatur, hidrasi,  Mobilisasi pasien (ubah posisi
, tekanan
pigmentasi) pasien) setiap dua jam sekali
permukaan
 Tidak ada luka/lesi  Monitor kulit akan adanya
kulit 
pada kulit kemerahan
 Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby
 Menunjukkan pemahaman oil pada daerah yang tertekan
dalam proses perbaikan  Monitor aktivitas dan mobilisasi
kulit dan mencegah pasien
terjadinya cedera  Memandikan pasien dengan sabun
berulang dan air hangat
 Mampu melindungi kulit Insision site care
dan mempertahankan  Monitor proses kesembuhan area
kelembaban kulit dan insisi
perawatan alami  Monitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi
  Bersihkan area sekitar jahitan
atau staples, menggunakan lidi
kapas steri
 Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka (tidak
dibalut) sesuai program

III. Daftar Pustaka

(Sumber : TIM POKJA SDKI DPP PPNI, Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator diagnostic.
2017)
Sumber : Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan
2018
Potter &Perry,2005.Buku Ajar Fundamental KeperawatanVolume
1.Jakarta :EGC
Brunner & Suddart,2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah,Jakarta :EGC
Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul,Chayatin ,(2008).Buku Ajar
Kebutuhan Dasar Manusia Teori Dan Aplikasi dalam
Praktik.Jakarta :EGC
Nurarif .A.H. dan Kusuma.H. (2015).APLIKASI Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta:  MediAction.
Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan
Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses
Keperawatan.   Jakarta: Salemba Medika.
 Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan
Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.

BAB III
TINJAUAN KASUS

Nama mahasiswa : Nirfawati

Tempat praktek : Desa Rai Oi Kec. Sape
Tanggal : 20 April 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. A
Suku : Mbojo
Umur : 55 tahun
Pendidikan : S-1
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Rai Oi
Tanggal masuk RS : -
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 20 April 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : Anak Kandung

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : lemas badan bagian kiri
2. Riwayat penyakit sekarang: Klien mengeluh pusing, takanan
darah tinggi, lemas badan bagian kiri, susah untuk
digerakan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu keluarga mengatakan bahwa klien
pernah menderita penyakit tekanan darah tinggi sebelumnya
±1 tahun yang lalu, dan keluarga mengatakan jika klien
merasa pusing klien hanya minum air rebusan daun alpukat.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan:
 Diagnose medic saat MRS: Klien pernah memeriksakan diri
di RSUD Bima dan di diagnose sroke non hemoragik dan
klien pernah dirawat di RSUD Bima selama 5 hari
sekarang hanya rawat jalan saja.
 Pemeriksaan penunjang : -
 Tindakan yang telah dilakukan: pernah di lakukan
fisioterapi

5. Genogram

Keterangan
: Laki-laki/ perempuan meninggal
: Laki-laki/ perempuan hidup
: garis pernikahan
: garis keturunan
: tinggal serumah
: pasien
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat
klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: keluarga klien
mengatakan tidak mengetahui cara merawat suaminya yang
sakit, bahkan cemas ketika melihat suaminya sakit.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit :tinggi kalori rendah protein
Intake makanan:
- Sebelum sakit: Keluarga mengatakan klien makan 2-3
kali sehari
- Saat sakit: Keluarga mengatakan klien hanya makan
apabila ada yang suapin dan makannya sedikit-sedikit
tapi sering
Intake cairan:
- Sebelum sakit: keluarga mengatakan klien biasa minum
7-8 gelas sehari
- Saat sakit: Keluarga mengatakan klien diberi minum
sedikit-sedikit.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar: 1 kali sehari, klien memakai
pampers
b. Buang air kePreceptorl: klien menggunakan
pampers dan keluarga mengatakan pampersnya di ganti 3
kali sehari
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
 Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
totalOksigenasi: tidak ada

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun
tidur)
- Lama tidur: keluarga mengatakan Ny. A tidur 4-5 jam,
kadang terbangun ±1 jam dimalam hari
- Gangguan tidur: keluarga mengatakan Ny. A tebangun
ketika merasakan tubuhnya panas, klien 2x dalam 1
hari dengan durasi 20-30 menit.
- Perasaan saat bangun tidur: keluarga mengatakan klien
terlihat lemas ketika bangun tidur

6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
- Penglihatan : klien tidak mengalami penyakit mata dan
tidak memakai alat bantu penglihatan, mata klien
normal
- Pendengaran : klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
- Pengecap : Keluarga mengatakan klien tidak ada
gangguan pada pengecapannya
- Sensasi : normal

7. Pola persepsi diri

 (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep
diri)
- Pandangan klien tentang sakitnya: keluarga klien
mengatakn pasrah dengan sakit Ny. A dan sudah takdir
oleh Tuhan.
- Kecemasan: keluarga mengatakan cemas ketika melihat
klien sakit. Dan berharap agar klien cepat sembuh
- Konsep diri: keluarga mensyukuri apa yang telah
dimiliki dan menyayangi suaminya.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll)
Keluarga mengatakan selama sakit klien tidak pernah
melalukan hubungan badan bersama istri

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):
- Komunikasi: keluarga mengatakan setelah sakit klien
tidak banyak bicara.
- Hubungan dengan orang lain: keluarga mengatakan
hubungan klien dengan orang lain baik-baik saja
- Kemampuan keuangan: tidak terkaji
10. Pola managemen koping-stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
keluarga mengatakan cemas saat Ny. A sakit seperti
sekarang ini.

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan,
dll): keluarga mengatakan agama sangat berarti dan
 menyembah tuhan. Kegiatan agama yang dilakukan seperti
sembahyang sesuai dengan ajaran agamanya.

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 16 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Normal: terasa pada saat dilakukan pemeriksaan pada
punggung bagian belakang
 Meningkat Lokasi : -
 Menurun Lokasi : -
 Lain-lain

Perkusi : perkusi paru normal terdengar suara sonor

 Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di: paru-paru
Bronchial di: -
Broncho vesikuler di : -
b. Abnormal
 Stridor Lokasi : -
 Wheezing Lokasi : -
 Rales Lokasi : -
 Ronchi Lokasi : -
 Krepitasi Lokasi : -
 Friction Rap Lokasi : -
c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator  Klien napas spontan
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : -
Pulsasi Jantung :
Tak tampak
 Tampak, letak : -
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak :-
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal,
Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak : dada bagian kiri.
 Tidak ada.
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : intercosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri: intercosta ke V agak medial ke
midklavikula sinistra
Auskultasi :
Bunyi Jantung I :terdengar suara ”lub” karena penutup katub
antrioventrikel (A-V). Lokasi auskultasi
pada intercosta ke IV
Bunyi Jantung II :terdengar suara ”dub” dikarenakan penutup
katub semilunaris (aorta dan pulmonaris)
pada akhir dari sistoloe. Lokasi auskultasi
pada intercosta II.

Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

1. Nadi
Frekuensi 82x/menit
 Reguler  Kuat
  Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :-
3. Tekanan Darah 130/90 mmHg
4. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada Tidak Ada, jenis :-
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada : dada kiri
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS :
Eye :4 Verbal :3 Motorik :6
Total GCS :13
2. Refleks
Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
3. Koordinasi Gerak : ya  tidak
4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain : -

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
 b. Visus : tidak terkaji
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis :-
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak ter kaji

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman : Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal  anomaly  keterangan :-
b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan : tidak ada
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan :-

Perkemihan
1. Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
  Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
2. Produksi urine 3 kali ganti pampers ml/hari Frekuensitidak
tahu x/hari
Warna kuning. Bau urine normal Lain-lain : -

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain: tidak ada kelainan saat
menelan.
d. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi :-
 Bejolan, lokasi :-
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak
g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain : -

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 1 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi
Dislokasi : Tidak  ya  lokasi :-
Haemotom : Tidak  ya lokasi : tangan kanan dan kaki
kanan

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik
Tulang Belakang : Normal

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal,
Kebersihan Alat Kelamin:  bersih  kotor

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi :-
Cara mengatasi :-
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG Polio DPT  Hepatitis Keterangan:-
3. Kelainan endokrin : -
4. Program terapi:
No Nama Obat Jenis Dosis
1 Citicolin tablet 500 mg
2 Paracetamol tablet 500 gr
3 Piracetam tablet 1200 gr
4 Amlodipin tablet 10 gr
5 Micobalamin tablet 500 mg

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan,
cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)
Tidak ada pemeriksaan laboratorim karna klien hanya di rawat
dirumah saja

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS: penurunan kekuatan Gangguan
- Keluarga mengatakan klien otot mobilitas
masih lemas fisik

- Keluarga mengatakan badan

klien bagian kiri
mengalami kelemahan
DO:
- Tampak tubuh klien bagian
kiri tidak bisa digerakan
- Klien tampak Lemas
- TTV:
TD :140/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 18x/menit
S : 38.5OC
2 DS: Infeksi atau cidera Hipertermi
- Keluarga mengatakan klien jaringan
demam.
DO: Inflamasi
- Akral teraba hangat
- Kulit kemerahan Merangsang
hipotalamus
- Mukosa mulut kering
meningkatkan untuk
- TTV:
patokan suhu
TD :130/90 mmHg
N : 82x/menit
Menggigil,
RR : 18x/menit
meningkatkan suhu
S : 38.5OC
basal

Hipertermi
3 DS: Infeksi atau cidera Gangguan
- Keluarga mengatakan klien jaringan pola tidur
hanya tidur 4-5 jam
- Keluarga mengatakan klien Inflamasi
 sering terbangun dimalam
hari Merangsang
DO: hipotalamus
- Klien tampak lemas meningkatkan untuk

- Tampak klien terbangun patokan suhu

dimalam hari
- TTV: Menggigil,

TD :140/90 mmHg meningkatkan suhu

N : 82x/menit basal

RR : 18x/menit
S : 38.5OC Hipertermi

Gangguan pola tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
2. Hipertemi berhubungan dengan proses infeksi
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan suhu
tubuh
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC & NIC)
No Tujuan(NOC) Intervensi(NIC) Rasional Paraf
Dx
1  Energy convartion  Bantu klien untuk  Aktivitas yang terlalu berat dan
 Activity tolerance mengidentifikasi aktivitas tidak sesuai dengan kondisi
yang mampu dilakukan klien dapat memperburuk
 Self care: ADLs
KH:  Bantu untuk memilih toleransi terhadap latihan
aktivitas konsisten yang  Mengetahui setiap perkembangan
 Berpartisipasi dalam aktivitas
sesuai dengan kemampuan yang muncul segera setelah
fisik tanpa disertai peningkatan
fisik, psikologi dan terapi aktivitas
tekanan darah, nadi dan RR
social  Untuk melatih otot pasien agar
 Mampu melakukan aktivitas sehari-
 Ajarkan pasien dan tidak tegang/kaku dan system
hari (ADLs) secara mandiri
keluarga latihan rom aktif peraliran darah lancar dan
 Tanda-tanda vital normal
dan pasif merasa lebih baik jika
 Energy psikomotor
 Kolaborasi dalam pemberian digerakkan.
 Level kelemahan
terapi obat  Agar pemberian obat tepat/sesuai
 Mampu berpindah: dengan atau tanpa
 Batasi jumlah pengunjung pada klien
bantuan alat
 Anjurkan klien dan
 Status kardio pulmunari adekuat
keluarga untuk membatasi
 Sirkulasi status baik aktivitas yang cukup berat
 Status respirasi : pertukaran gas
dan ventilasi adekuat
2  Thermoregulatin  Monitor suhu sesering  Untuk mengetahui perubahan suhu
Kriteria Hasil: mungkin  Untuk mengetahui perubahan warna
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor warna kulit kulit
 Tidak ada perubahan warna kulit  Berikan kompres hangat  Agar suhu tubuh turun
  Nadi dan RR dalam rentang normal pada klien  Dengan pemberian obat
 Kolaborasi dalam pemberian antipiretik suhu tubuh kembali
obat anti piretik normal
3 NOC:  Jelaskan pentingnya tidur  Agar mengetahui keuntungan dan
 Anxiety reduction yang adekuat kerugiannya
 Comfort level  Ciptakan lingkungan yang  Membantu pasien relaksasi,

 Pain level nyaman lebih santai dan tidak terganggu

 Rest : excent and pattern  Diskusikan dengan pasien  Agar dapat mengetahui cara tidur
dan keluarga tentang yang disenangi pasien
 Sleep : excen and pattern
teknik tidur pasien  Agar pasien mendapatkan tidur
Kriteria Hasil:
 Instruksikan untuk monitor yang berkualitas dan sesuai
 Jumlah jam tidur dalam batas
tidur pasien  Memberikan tidur yang adekuat
normal
 Pola tidur, kualitas tidur dalam
batas normal
 Perasaan segar sesudah tidur atau
istirahat
 Mampu mengidentifikasikan hal-hal
yang meningkatkan tidur.

IMPLEMENTASI
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Selasa 20  Membantu klien untuk mengidentifikasi S: keluarga mengatakan klien Nirfawati
April 2021 aktivitas yang mampu dilakukan masih lemas
(15:00 wita)  Mengajarkan pasien dan keluarga latihan O:

rom aktif dan pasif - klien melakukan ROM masih

 Membatasi jumlah pengunjung dengan bantuan

- Kesadaran compos metis
 Menganjurkan klien dan keluarga untuk
membatasi aktivitas yang cukup berat - TTV:
TD :130/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 18x/menit
S : 38.5OC
A:masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Ajarkan pasien rom aktif
dan pasif
 Bantu klien memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan
social.
 Kolaborasi dalam
pemberian terapi
II Selasa 20  Monitor suhu sesering mungkin S: Keluarga mengatakan klien Nirfawati
April 2021  Monitor warna kulit masih demam
(15:15 wita) O:
 Berikan kompres hangat pada klien
- akral teraba hangat
 - Kulit kemerahan
- TTV:
TD :130/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 18x/menit
S : 38.5OC
A:Masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
 Berikan kompres hangat
pada klien
 Kolaborasi dalam
pemberian obat
antipiretik
III Selasa 20  Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat S: Keluarga mengatakan pasien Nirfawati
April 2021  Menciptakan/memberikan lingkungan yang susah tidur
(15:30 wita) nyaman O:

 Menginstruksikan untuk monitor tidur - Klien tampak lemas

pasien TTV:
TD :130/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 18x/menit
S : 38.5OC
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
 Diskusikan dengan pasien
dan keluarga tentang
teknik tidur pasien
  Kolaborasi pemberian obat
tidur

EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
1 Selasa 20 S : Nirfawati
April 2021 - Keluarga mengatakan klien masih lemas
(15:00 wita) - Keluarga mengatakan klien bisa melakukan posisi miring kiri
dan kanan dengan bantuan

O :
- Klien melakukan ROM masih dengan bantuan
- Klien mampu melakukan posisi miring kiri dan kanan dengan
bantuan
- Kesadaran compos metis
- TTV: TD:130/90 mmHg
N : 86x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,2OC
A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian terapi

2 Sealasa 20 S: Keluarga mengatakan klien tidak demam lagi Nirfawati

April 2021 O: - akral teraba dingin (normal)
(15:15 wita - Warna kulit normal
- TTV: TD :120/80 mmHg
N : 86x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,2OC
A: Masalah teratasi
 P: Hentikan intervensi

3 Selasa 20 S: Keluarga mengatakan pasien sudah mulai tidur dengan baik, Nirfawati
April 2021 tapimasih bangun sebentar saja.
(15:30 O:
wita)
- Klien tampak lemah
- TTV: TD :120/90 mmHg
N : 83x/menit
RR : 20x/menit
S : 36’5O’C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Kolaborasi pemberian obat tidur