LEMBAR VERIFIKASI

SANITASI PERDESAAN PADAT KARYA TAHUN 2021

Provinsi :
Nama KSM :
Kecamatan :
Kabupaten :
Desa :

KELENGKAPAN
NO KETERANGAN ADA TIDAK KETERANGAN
ADA
1 Organisasi KSM
2 Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga (AD / ART) KSM (Jika Ada)
3 Surat ketersediaan lahan untuk lokasi
Tangki Septik Komunal, misalnya : surat
hibah, surat hak guna dari Dinas /
Lembaga yang ada di daerah
4 Dokumen dan Berita Acara Pemetaan
Sosial dan Pemetaan Rawan Sanitasi
5 Surat Penetapan Penerima Manfaat dari
Satker Balai Prasarana Permukiman
Wilayah
6 Pakta Integritas
7 Pemilihan Teknologi Sanitasi
8 RTR dan RAB
9 Rekening Bank Bersama atas nama KSM
(ditandatangani oleh 3 orang yaitu 2
orang pengurus KSM dan 1 orang calon
penerima manfaat)
10 Rencana pengelolaan keuangan
(Mekanisme pencairan dana dari Bank,
penggunaan dana bantuan, penyusunan
pembukuan dan laporan bulanan
keuangan)
 KELENGKAPAN
NO KETERANGAN ADA TIDAK KETERANGAN
ADA
11 Rencana Penggunaan Dana Operasional
Maksimal 5% yang bersumber dari Dana
Bantuan Pemerintah
12 Rencana pembangunan Infrastruktur
13 Rencana Pembiayaan Operasional dan
pemeliharaan oleh masyarakat pengguna
14 Jaminan dari masyarakat pengguna
terhadap ketersediaan dalam
mengoperasikan dan memelihara
prasarana dan sarana program Sanitasi
Perdesaan Padat Karya, dan
15 Standard Operating Procedure (SOP)
untuk kegiatan Operasional dan
Pemeliharaan.

Yang memeriksa,

Fasilitator Kabupaten PPK……………….

( ) ( )

Mengetahui,

Kepala Desa Kepala Balai Prasarana Permukiman

Wilayah

( ) ( )