FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :

NIM :

B. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
1. IDENTITAS PASIEN
1) Nama (Inisial) : Tn. J
2) No. Register : RBI-21-04-0438
3) Umur : 14 hari;1 bulan; 52 tahun.
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Suku / Bangsa : Jawa / WNI
6) Agama : Islam
7) Status : Kawin
8) Pekerjaan :
9) Pendidikan :
10) Bahasa yang digunakan : Jawa
11) Alamat : WONOREJO 12/3
12) Tanggal MRS : 21-04-2021
13) Cara Masuk : Tempat tidur dorong
14) Diagnose Medis : Asmatikus
15) Alasan Dirawat : Asma
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
1) Nama : Ny. A
2) Umur :
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Pendidikan :
5) Alamat : WONOREJO 12/3
6) Hubungan dengan pasien : Istri
3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a) Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan rasa sesak nafas dan batuk
b) Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk
sudah dirasakan sejak…. yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Setelah masuk
rumah sakit keluhan masih dirasakan oleh pasien.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan dirinya pernah menderita
asma sejak…. Yang lalu
d) Riwayat Kesehatan Keluarga :
e) Keadaan Kesehatan Lingkungan :
4. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran : composmentis GCS: 465
3) Tanda-tanda vital
- Suhu : 36˚C
- Nadi : 114x/menit
- Tekanan darah : 170/100 mmHg
- Respirasi : 30x/menit
4) BB :
5) Kepala : simetris
Mata : normal, pupil 3mm/3mm dan isokor
Hidung : normal
Mulut : bersih
Telinga : bersih
6) Leher : simetris, tidak ada pembesaran tonsil
7) Dada : normal
Paru-paru : wheezing
Jantung : reguler
8) Abdomen : simetris dan tidak ada edema pada abdomen, tidak ada nyeri tekan,
bising usus….x/menit, tidak ada nyeri tekan
9) Ekstermitas: terpasang infus RL Aminophilin 20 lpm di tangan….
10) Genetalia : bersih, tidak menggunakan alat bantu
11) Pengkajian Pola Fungsional menurut Virginia Henderson
1) Pola bernafas
- Sebelum sakit : Pasien tidak merasakan sesak nafas dan bernafas
normal tanpa alat bantu pernapasan.
- Saat sakit : Pasien merasakan sesak nafas disertasi batuk dan
pasien bernafas menggunakan alat bantu pernapasan.
2) Pola nutrisi dan cairan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 3x / hari 3x / hari
Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Bubur kasar dan air
dan air putih putih

Porsi 1 porsi habis ½ porsi

Total Konsumsi 2000 kkal / hari 1000 kkal/hari
Keluhan Tidak ada
Pasien tidak nafsu
makan karena
merasakan sesak nafas
dan batuk.
3) Pola eliminasi
Eliminasi Uri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 6 8 x/hari x/hari
Pancaran Kuat Lemah menetes
Jumlah 250cc sekali BAK 100cc sekali BAK
Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning pucat Kuning pucat
Perasaan telah BAK Lega Nyeri dan tidak puas
Total produksi urin + 1500 – 2000 cc/hari + 1000 – 1500 cc/hari

Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 1 x/hari, pagi
Konsistensi Lunak berbentuk
Bau Khas
Warna Kuning kecoklatan

4) Pola tidur dan istirahat

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah jam tidur siang - 1 jam
Jumlah jam tidur siang 6-7 jam 4 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
Perasaan waktu Nyaman Masih merasa ngantuk
dan merasa lelah
bangun
5) Pola aktivitas dan latihan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Mobilitas Rutin Mengajar di SD Bed rest dan mobilisasi di atas
tempat tidur

Waktu Senggang Nonton TV Hanya tiduran saja

Mandi Mandiri Tergantung penuh
Berpakaian Mandiri Bantuan sebagian
Berhias Mandiri Bantuan sebagian
Toileting Mandiri Bantuan sebagian
Makan Minum Mandiri Bantuan sebagian
Tingkat Mandiri Bantuan sebagian
Ketertantungan

6) Berpakaian
- Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri
- Saat sakit : pasien selalu membutuhkan bantuan dari perawat atau
keluarga untuk mengenakan baju.
7) Mempertahankan suhu tubuh normal dan modifikasi lingkungan
- Sebelum sakit : pasien mengatakan jika merasa dingin akan langsung
memakai jaket, jika pasien merasa panas pasien memakai baju yang
tipis dan yang menyerap keringat
- Saat sakit : pasien memakai baju kaos dengan memakai selimut,
suhu tubuh pasien 36˚C
8) Personal hygiene dan berhias diri
- Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu mandi 2x dalam sehari dan
menggosok gigi setiap bangun tidur dan ingin tidur
- Saat sakit : pasien mengatakan hanya di seka menggunakan wash
glove dan tidak menggosok gigi karena memakai oksigenasi.
9) Aktivitas mencegah kecelakaan
10) Komunikasi
- Sebelum sakit : pasien lancer berkomunikasi setiap harinya
- Saat sakit : komunikasi pasien kurang jelas karena terpasang
oksigenasi
11) Beribadah
- Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu melakukan ibadah setiap
harinya
 - Saat sakit : pasien tidak bisa melakukan ibadah karena pasien
harus bedrest
12) Bermain dan rekreasi
- Sebelum sakit : pasien mengatakan jarang berekreasi dengan
keluargamya
- Saat sakit : pasien hanya bisa menatap langit-langit kamar rumah
sakit karena pasien diharuskan untuk bedrest
13) Aktivitas bekerja
- Sebelum sakit : pasien mengatakan bekerja…..
- Saat sakit : pasien tidak bisa bekerja untuk sementara waktu
karena penyakitnya yaitu asma
14) Aktivitas belajar
- Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak tau mengenai penyakitnya
- Saat sakit : pasien sudah mengetahui mengenai penyakitnya
karena sudah mendapatkan informasi dari perawat.
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium : pemeriksaan ECG
Rontgen :
Program Terapi : infus RL + Aminophilin, oksigenasi 20 lpm, Nebulizer
6. ASUHAN KEPERAWATAN