Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR KESEDIAAN MELAKSANAKAN PRAKTIKUM

SECARA TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :…………………………………………………

Nama :………………………………………………….

Mahasiswa/Tutor?Instruktor * :………………………………………………….

Program studi/Bidang ilmu :………………………………………………….

Nama sekolah/Instansi :…………………………………………………

Judul-judul praktikum :………………………………………………….

*pilih salah Satu

Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan pratikum dengan tanpa paksaan dari pihak
mana pun, telah melaksanakan protokol covid 19 sesuai aturan yang berlaku dan tidak akan
menuntut pihak manapun dalam terjadi sesuatu yang tidak diinginkan sehubungan
pelaksanaan kegiatan pratikum dimaksud secara tatap muka

Demikian lembar pernyataan ketersedian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimna mestinya.

Mengetahui
PJB BLBA UPBJJ-UT Yang Membuat Pernyataan

____________________ ______________________
NIP. NIP/NIM

Anda mungkin juga menyukai