Anda di halaman 1dari 1

ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA (PERKI)

* Penyelenggara
Nama : PERKI Cabang Bali
Telepon / Fax : 0361 – 257518
Tanggal pelatihan :
Tempat : RSUP Sanglah Denpasar
* Identitas Peserta
Nama sesuai ijazah : ........................................................................
Tempat/tgl lahir : ........................................................................
Alamat rumah : ........................................................................
Kota : ........................................................................
Telepon / HP : ........................................................................
Tempat bekerja : ........................................................................
Alamat tempat Kerja : ........................................................................
Telepon : ........................................................................
Email : ........................................................................
* Pendidikan terakhir : .................................................... (lampirkan Ijazah)
Universitas : .........................................................................

Denpasar, ................................

Pas Foto
Berwarna
4x6
5 lembar

(..................................................)

Biaya Rp. 3.500.000,- di Transfer ke :


BNI Cabang Renon
No. Rek: 0261856010
An. Bpk. Bagus Ari Pradnyana Dwi S
Email: kardiologibali@gmail.com
(Harap menyertakan bukti transfer / fax ke 0361-257518)

Anda mungkin juga menyukai