LAPORAN PENDAHULUAN

FRAKTUR
( Diajukan untuk memenuh tugas stase keperawatan kegawat daruratan )

PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
2021
A. Pengertian
Terdapat beberapa pengrtian mangenai fraktur, sebagaimana yang dikemukakan
para ahli melalui berbagai interature.
1) Menurut FKUI (2000), fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas
tulang.
2) Menurut Boenges, ME., Moorhause, MF dan Geissler, AC (2000) fraktur adalah
pemisahan atau patahnya tulang.
3) Back dan Marassarian (1993) berpendapat bahwa fraktue adalah terpisahnya
kontinuitas tulang normal yang terjadi karena tekanan pada tulang yang berlebih.
4) Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ketentuan sesuai jenis dan
luasnya. (smeltzer S.C & Bare B.G,2001)
5) Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. (reeves C.J, Roux G
& Lockhart R,2001)
Fraktur adalah patahan yang terjadi didalam kontinuitas struktural tulang. Hal
ini mungkin tidak lebih dari sebuah retakan, suatu pengisutan, atau pecahnya
korteks; lebih sering disebut sebagai patahan yang sempurna. Fragmen tulang
yang dihasilkan mungkin akan berada di tempatnya atau keluar dari tempatnya.
Jika kulit atasnya tetap utuh, maka disebut juga fraktur tertutup. Namun jika kulit
atau salah satu dari rongga tubuh menerobos keluar atau tertembus, maka disebut
juga fraktur terbuka (atau compound) yang dapat menyebabkan kontaminasi dan
infeksi (Apley & Solomon,2018)

Pengertian fraktur pada angota tubuh, disesuaikan menurut anatominya,

misalnya, patella adalah tempurung lutut. Dari pengertian di atas, fraktur patella
pextra merupakan suatu gangguan integritas tulang yang ditandai dengan rusaknya
atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang dikarenakan tekanan yang berlebihan
yang terjadi pada tempurung lutut pada kaki.
Fraktur adalah diskontinuitas / terganggunya kesinambungan jaringan tulang
dan atau tulang rawan karena adanya trauma. Fraktur terjadi bila daya traumanya
lebih besar dari daya lentur tulang. Fraktur dapat terjadi karena peristiwa trauma
 tunggal, tekanan ,yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang
fraktur patologis.

B. Klasifikasi Fraktur
1) Berdasarkan luasnya fraktur terbagi atas :
a) Fraktur komplet (patah total): tulang yang fraktur terbagi menjadi dua fragmen
atau lebih.
b) Fraktur inkomplet (patah sebagian): tulang yang fraktur terpisah secara tidak
lengkap dan periosteum teyap menyatu.
2) Berdasarakan ada tidaknya hubungan patah dengan dunia luar, yaitu:
a) Fraktur terbuka
Fraktur disertai kerusakan kulit diatasnya, sehingga bagian tulang yang patah
berhubungan langsung dengan dunia luar. Tulang yang patah bisa menonjol
keluar kulit, tertarik kembali kedalam atau tetap berada di bawah kulit. Kontak
dengan lingkungan luar memungkinkan kuman dari luar dapat masuk sampai
ke tulang yang patah.

Tabel 1. Derajat Fraktur Terbuka

Derajat Luka Fraktur

I Laseresi <1 cm, Sederhana,
Kerusakan jaringan tidak berarti Disloakas fragmen
Relatif bersih minimal
II Laserasi 1 cm-10cm Dislokasi fragmen jelas
Tidak ada kerusakan jaringan
yang hebat atau avulasi
Ada kontaminasi
III Luka lebar >10 cm Kominutif,
Terjadi kerusakan hebat dan Segmental,
hilangnya jaringan sekitarnya Fragmen tulang ada yang
Kontaminasi hebat hilang

b) Fraktur tertutup:
 Menurut Nursing Care Related to the Musculoskeletal system
(2013),Dalam fraktur tertutup, atau sederhana, tidak ada retakan pada kulit
yang berhubungan dengan patah tulang yang terjadi. Fraktur sederhana (sering
disebut "tertutup") yaitu fraktur dengan keadaan kulit belum pecah dan tetap
utuh (Andra & Yessie, 2013). Fraktur tertutup atau fraktur sederhana adalah
patah tulang yang tidak menyebabkan robekan pada kulit (Brunner &
Suddarth, 2013).
3) Berdasarkan bentuk garis patahan, ada 5 jenis:
a) Transversal (melintang)
b) Obliqual (serong)
c) Spiral (melingkar)
d) Comminuted (remuk)
e) Compressi (kompresi)
4) Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya:
a) Tidak bergeser (undisplaced)
b) Bergeser (displaced)

C. Etiologi
Menurut Apley & Solomon (2018), Fraktur disebabkan oleh 1) Cedera, yang
terbagi atas :
a) Cedera langsung, yaitu tulang patah pada titik benturan; jaringan lunak juga
rusak. Pukulan langsung biasanya membagi tulang secara melintang atau
membengkokkannya di atas titik tumpu sehingga menciptakan patahan
dengan fragmen ‗kupu-kupu‘. Kerusakan pada kulit diatasnya adalah umum;
Jika penghancuran terjadi atau dalam cedera energi tinggi, pola fraktur akan
diperhitungkan dengan kerusakan jaringan lunak yang luas.
b) Cedera tidak langsung, yaitu tulang patah pada jarak dari tempat gaya
diterapkan; kerusakan jaringan lunak di situs fraktur tidak bisa dihindari.
c) Stress berulang, atau fraktur kelelahan, fraktur ini terjadi pada tulang normal
yang mengalami pemuatan berat berulang, biasanya pada atlet, penari atau
personil militer yang memiliki program latihan yang melelahkan atau ketika
intensitas latihan meningkat secara signifikan dari baseline. Pembebanan
berat menciptakan deformasi menit yang memulai proses normal remodelling
- kombinasi dari resorpsi tulang dan pembentukan tulang baru sesuai dengan
 hukum Wolff. Ketika paparan stres dan deformasi berulang dan
berkepanjangan, resorpsi tulang terjadi lebih cepat daripada penggantian
(pembentukan tulang baru) dan meninggalkan daerah yang bisa patah.
Masalah serupa terjadi pada pasien dengan penyakit inflamasi kronis yang
sedang dalam pengobatan dengan steroid atau methotrexate, yang mengubah
keseimbangan normal dari resorpsi tulang dan penggantian.
d) Kelainan tulang yang abnormal (fraktur 'patologis'), yaitu fraktur yang dapat
terjadi bahkan dengan tekanan normal jika tulang telah dilemahkan oleh
perubahan dalam strukturnya atau karena proses penyakit(misalnya pada
pasien dengan osteoporosis, osteogenesis imperfecta atau penyakit Paget,
terapi bifosfonat) atau melalui lesi lisis (misalnya kista tulang atau
metastasis). Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya
meremuk, gerakan punter mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstremitas,
organ tubuh dapat mengalami cedera akibat gaya yang disebabkan oleh
fraktur atau akibat fragmen tulang. (Brunner & Suddarth, 2010). Menurut
Andra & Yessie (2013)
Etiologi fraktur dibagi menjadi :
a) Kekerasan langsung, menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya
kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat bersifat fraktur terbuka
dengan garis patah melintang atau miring.
b) Kekerasan tidak langsung, menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh
dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang
paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.
c) Kekerasan akibat tarikan otot, hal ini sangat jarang terjadi. Kekuatan
dapat berupa pemuntiran, penekukan dan penekanan, kombinasi dari
ketiganya dan penarikan.
D. Patofisiologi
Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak
terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur
terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena
perlukaan di kulit. Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat
patah ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya
mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel-
sel darah putih dan sel anast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah
ketempat tersebut aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru umatur
yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorsi dan sel-sel tulag baru mengalami
remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh adrah atau
penekanan serabut syaaf yang berkaitan dengan pembengkakan yang tidak di tangani
dapat menurunkan asupan darah ke ekstermitas dan mengakibatkan kerusakan syaraf
perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan akan mengakibatkan peingkatan tekanan
jaringan, oklusi darah total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut
syaraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini di namakan sindrom compartment
(Brunner dan Suddart, 2002).
Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan
ketidakseimbangan, fraktur terjadi dapat berupa fraktur terbuka dan tertutup. Fraktur
tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak seperti tendon, otot, ligament, dan
pembuluh darah (Smeltzer dan Bare, 2001).
Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita komplikasi antara
lain : nyeri, iritasi kulit karena penekanan, hilangnya kekuatan otot.
Pathway

Trauma langsung Trauma tidak langsung Kondisi patologis

Jatuh, hantaman dan kecelakaan Jatuh bertumpu (jatuh karena menahan) Adanya suatu penyakit. Ex: osteoporosis,
osteomielitis, keganasan/cancer
Tekanan pada tulang
Tulang rapuh
Tidak mampu menahan energi yang terlalu besar
Tidak mampu menahan BB

FRAKTUR

Pergeseran fragmen tulang

Fraktur terbuka Fraktur tertutup

Merusak jaringan sekitar

Menembus kulit Pelepasan mediator Pelepasan mediator Trauma arteri/vena Deformitas Pikiran tidak
(fraktur terbuka) nyeri (histamin, inflamasi terkontrol
prostaglandin,bradi
Perdarahan Gangguan fungsi
MK: KERUSAKAN kinin, serotonin, dll) Vasodilatasi Adanya ancaman
pergerakan
INTEGRITAS KULIT kematian
Ditangkap reseptor Tidak terkontrol
nyeri perifer Peningkatan aliran Keterbatasan
Pertahanan primer darah rentang gerak Krisis situasional
rusak Kehilangan volume
Impuls ke otak cairan yg berlebih
MK: ANSIETAS
Port the entry Adanya persepsi Permeabilitas MK: RESIKO SYOK MK: HAMBATAN
bakteri nyeri kapiler meningkat MOBILISASI FISIK

MK: RESIKO MK: NYERI AKUT Kebocoran cairan

INFEKSI ke intertisiel

Oedema

Menekan pembuluh
darah perifer

MK: KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN
PERIFER
E. Tanda Fraktur
Tanda-tanda fraktur adalah sebagai berikut:
1) Perubahan bentuk/deformitas (pemendekan atau terpuntir)/diskrepansi (hilangnya
kontinuitas permukaan tulang)
2) Bengkak/ hematom.
3) Nyeri
Jenis nyeri pada diagnosa:
Nyeri subjektif. Tidak ada persepsi nyeri yang sama pada tiap orang. Sebagai
contoh, orang yang memiliki toleransi tinggi terhadap nyeri akanberbeda persepsi
dengan toleransi rendah.
Nyeri objektif. Dapat juga di namakan deskriptif dapat diukur dengan
menggunakan skala. Menurut Smeltzer skala nyeri di bagi menjadi 0-10 (0= tidak
nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6= nyeri sedang, dapat mengikuti perintah dengan
baik, pasien mendesis ,7-9= nyeri hebat, nyeri sudah mengganggu konsentrasi,
pasien masih dapat mendeskripsikan nyeri dan 10= nyeri sangat hebat, pasien
tidak lagi dapat berkomunikasi, tidak dapat mendeskripsikan nyeri)
Nyeri lingkar. Dapat berupa lingkar tulang rusuk, panggul, tulang lingkar paha
dan sebagainya.
Nyeri sumbu pada tarikan dan atau tekanan.

F. Prinsip penatalaksanaan fraktur

Pada prinsipnya penatalaksanaan fraktur adalah 4R:
1) Rekognesi adalah mengenai kerusakan apa saja yang terjadi, baik pada jaringan
lunak maupun jaringan tulang serta mekanisme trauma.
2) Reduksi adalah mengebalikan jaringan atau fragmen keposisi semula (reposisi)
3) Retaning adalah tindakan mempertahankan hasil reposisi dengan fiksasi atau
imobilitas
4) Rehabilitation adalah mengembalikan kemampuan bagian tubuh yang sakit agar
dapat berfungsi kembali

G. Penatalaksanaan
1. Pertolongan pertama dilapangan :
 b. Live saving : cek ABCD
c. Limb saving :nmencegah kerusakan lanjut bagi yang fraktur
Caranya :
a) Pembalutan
Tujuan :
 Mencegah kontaminasi
 Penekanan untuk menghentikan perdarahan
 Pemasangan bidai
 Memperbaiki suhu tubuh
b) Pemasangan bidai
Tujuan :
 Immobilitas
 Mengurangi rasa nyeri
 Mencegah terjadinya komplikasi
 Memudahakan transportasi korban
2. Penilaian klinis
Sebelum melakukan penilaian farktur, perlu dilakukan penilaian klinis, apakan
luka itu tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/saraf ataupun ada trauma alat-
alat dalam yang lain.

3. Mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi)

4. Mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan fraktur (immobilitas).

Biasanya dengan pembidaian. Bidai terbagi menjadi 2 yaitu:

a. bidai anatomis/ body splint, menggunakan bagian yang sehat sebagai terhadap
bagian yang lain.
b. Bidai kayu/ rigid splint, prosedur pemasangan rigid splint:
a) Sesuaikan ukuran bidai dengan panjang tangan atau kaki (melewati dua
sendi)
b) Periksa fungsi sensorik (peraba), motorik (pergerakan) dan nadi di
ujung bagian yang cedera.
c) Letakan dua belah bidai di kanan dan kiri bagian yang cedera
d) Balut bidai dengan kasa menggunakan sistem roll on sampai melewati
dua sendi
 e) Periksa ulang fungsi sensorik, motorik serta nadi dibagian ujung yang
cedera.

5. Mengembalikan fungsi semula ( rehabilitatif )

Jenis pengelolaan fraktur :

1) Fraktur tulang paha bagian atas

2) Fraktur tulang paha bagaian bawah
3) Fraktur bagian sendi lutut/ tempurung lutut
4) Fraktur tungkai bawah
5) Fraktur pada pergelangan kaki dan telapak kaki
6) Fraktur tulang lengan atasa
7) Fraktur tulang lengen bawah
8) Fraktur tulang pergelangan tangan dan telapang tangan
9) Fraktur tulang rusuk (Costes)
10) Fraktur tulang tengkorang
11) Fraktur tulang rahang
12) Fraktur tulang leher
13) Fraktur tulang punggung
14) Fraktur tulang selangkang

H. Komplikasi Fraktur
1) Syok dan perdarahan
Trauma tajam maupun tumpul yang merusak sendi atau tulang di dekat arteri
maupun menghasilkan trauma. Cedera in dapat menimbulkan perdarhan besar
pada luka terbukla tau perdarhan di dalam jaringan lunak. Ekstrimitas yang
dingin, pucat, dan menghilangnya pulsasi ekstrimitas menunjukan gangguan aliran
darah arteri. Hematoma yang membesar dengan cepat, menunjukan adanya trauma
vaskular. Cedera ini menjadi berbahaya apabila kondisi hemodinamik pasien tidak
stabil.
2) Sindrom emboli lemak
Merupakan keadaan pulmonary akut. Terjadi ketika gelembung-gembung lemak
terlepas dari sumsung tulang dan mengelilingi jaringan yang rusak. Apabila
 terbawa sirkulasi darah dapat menyebabkan oklusi pada pembuluh darah
pulmonar dan menyebabkan sukar bernafas.
3) Compartment sydrome
Kompartemen sindrom ditemukan pada tempat dimana otot dibatasi oleh rongga
fasia yang tertutup. Pada keadaan ini terjadi iskemia dapat dikarenakan balutan
yang terlalu ketat. Tanda dan gejala CS dikenal dengan 5P (pain, pallor,
parasthesia, pulselessness, dan paralysis).
4) Infeksi
Merupakan komplikasi jangka pendek dari fraktur. Pada fraktur terbuka
kemungkinan terjadi infeksi lebih besar dari fraktur tertutup.
5) Gangguan pertumbuhan
Dapat terjadi apabila pada fase penyembuhan patahan tulang tidak dapat bersatu
baik karena terlambat maupun terjadi penyembuhan yang patologis. Kelainan
penyatuan ini dapat dibagi menjadi dalayed union, non onion dan mal union.
6) Kecacatan

I. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Identitas klien, meliputi :

Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, agama.

2. Keluhan utama
Pada umumnya keluhan utama pada fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa
akut atau kronik tergantungng dan lamanya serangan
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk, benda asing.
b. Breathing
Baju pada bagian dada klien harus dibuka untuk melihat pernafasan yang baik.
Auskultasi dilakukan untuk memaksimalkan masuknya udara ke dalam paru.
Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga
pleura. Inspeksi dan palpasi dapat mengetahui kelainan dinding dada yang
mungkin menggangu ventilasi.
 c. Circulation
Kontrol perdarahan vena, curigai hemoragi internal ( pleural, pericardial atau
abdomen ) pada kejadian syok lanjut dan adanya cedera pada dada dan
abdomen. Atasi syok, dimana klien dengan fraktur biasanya mengalami
kehilangan darah. Kaji tanda-tanda syok yaitu penurunan TD, kulit dingin,
lembab dan nadi halus. Pertahankan TD dengan infus IV, plasma atau plasma
ekspander sesuai indikasi. berikan transfusi darah untuk terapi komponen
darah sesuai ketentuan setelah tersedia darah , berikan oksigen karena
obstruksi jantung paru menyebabkan penurunan suplai oksigen pada jaringan
dan menyebabkan kolaps sirkulasi. Berikan analgetik sesuai ketentuan untuk
mengontrol nyeri.
d. Disability
Menjelang akhir survei primer dievaluasi keadaan neurologis secara cepat,
yang dinilai adalah tingkat kesadaran , ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure
Exposure dilakukan di RS, tetapi jika perlu dapat membuka pakaian, misalnya
membuka baju untuk melakukan pemeriksaan fisik toraks. Di RS klien harus
dibuka keseluruhan pakaiannya, untuk evalusi klien.
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas/istirahat
1) Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
2) Keterbatasan mobilitas
b. Sirkulasi
1) Hipertensi (kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)
2) Hipotensi (respon terhadap kehilangan darah)
3) Tachikardi
4) Penurunan nadi pada bagian distal yang cidera
5) CRT melambat
6) Pucat pada bagian yang terkena
7) Masa hematoma pada sisi cidera
c. Neurosensori
1) Kesemutan
2) Deformitas, krepitasi, pemendekan
3) Kelemahan
 d. Kenyamanan
1) Nyeri tiba-tiba saat cidera
2) Spasme otot
e. Keamanan
1) Laserasi kulit
2) Perdarahan
3) Perubahan warna
4) Pembengkakan lokal

3. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Klien mengeluh Trauma langsung Nyeri Akut
nyeri ↓
DO : Trauma tidak langsung
- Klien nampak ↓
meringis Tekanan pada tulang
↓
- Bersikap protektif
Pergeseran pigmen tulang
(waspada, posisi
↓
menghindari
Fraktur terbuka/tertutup
nyeri)
↓

- Gelisah Merusak jaringan sekitar

↓
- Frekuensi nadi Ditangkap reseptor nyeri
meningkat ↓
Adanya persepsi nyeri
↓
Nyeri akut

2 DS : - Trauma langsung Kerusakan Integritas kulit

DO : ↓
- Kerusakan Trauma tidak langsung
jaringan dan/atau ↓
lapisan kulit Tekanan pada tulang
↓
 - Perdarahan Pergeseran pigmen tulang
↓
- Kemerahan
Fraktur terbuka/tertutup

- hematoma ↓
Merusak jaringan sekitar
↓
Menebus kulit (fraktur
terbuka)
↓
Kerusakan Integritas kulit
3 DS :- Trauma langsung Ketidakefektifan perfusi
DS ↓ jaringan perifer
DO : Trauma tidak langsung
- pengisian kapiler ↓
>3 detik Tekanan pada tulang
↓
- akral teraba
Pergeseran pigmen tulang
dingin
↓

- warna kulit pucat Fraktur terbuka/tertutup

↓
- turgor menurun Merusak jaringan sekitar
↓
Vasodilatasi
↓
Peningkatan aliran darah
↓
Edema
↓
Menekan pembuluh darah
perifer
↓
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
4 DS : - Trauma langsung Risiko syok
DO : ↓
- Perdarahan Trauma tidak langsung
↓
 - Pneumothoraks Tekanan pada tulang
↓
- Infark miokard
Pergeseran pigmen tulang

- Cedera medulla ↓

spinalis Fraktur terbuka/tertutup

↓
- Anafilaksis Merusak jaringan sekitar
↓
- Sepsis
Trauma arteri
- Koagulasi ↓
intravaskular Pendarahan
↓
Kehilangan volume cairan
yang berlebih
↓
Risiko syok
5 DS (mayor) : Trauma langsung Hambatan mobilisasi fisik
- Klien mengeluh ↓
sulit Trauma tidak langsung
menggerakkan ↓
ekstremitas Tekanan pada tulang
↓
DS (minor) :
Pergeseran pigmen tulang
- Nyeri saat
↓
bergerak
Fraktur terbuka/tertutup

- Enggan ↓

melakukan Merusak jaringan sekitar

pergerakan ↓
Gangguan fungsi pergerakan
- Merasa cemas ↓
saat bergerak Keterbatasan rentang gerak
↓

DO (mayor) ; Hambatan mobilisasi fisik

- Kekuatan otot
menurun
 - ROM menurun

DO (minor) :
- Sendi kaku

- Gerakan tidak
terkoordinasi

- Gerakan terbatas

- Fisik lemah

6 DS (mayor) : Trauma langsung Ansietas

- Klien merasa ↓
pusing Trauma tidak langsung
↓
- Merasa khawatir
Tekanan pada tulang
dengan kondisi
↓
yang dihadapi
Pergeseran pigmen tulang
DS (minor) : ↓

- Mengeluh pusing Fraktur terbuka/tertutup

↓
- Anoreksia Merusak jaringan sekitar
↓
- Merasa tak
Krisis situasional
berdaya
↓
Pikiran tidak terkontrol
↓
Ansietas

4. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri Akut b.d tekanan pada tulang

b. Kerusakan Integritas kulit b.d pergeseran pigmen tulang
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d peningkatan aliran darah
d. Risiko syok b.d kehilangan volume cairan yang berlebih
e. Hambatan mobilisasi fisik b.d gangguan fungsi pergerakan
f. Ansietas b.d pikiran tidak terkontrol
J. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tekanan pada intrvensi selama
tulang 1x24 jam maka Observasi :
Tingkat nyeri - Indentifikasi
menurun dengan lokasi,
kriteria hasil: karakteristik,
- Keluhan nyeri durasi,
menurun frekuensi,
- Meringis kualitas,
menurun intensitas nyeri
- Gelisah - Indentifikasi
menurun skala nyeri
- Kesulitan - Indentifikasi
tidur menurun yang
- Frekuensi memeperberat
nadi membaik nyeri
- Pola napas Terapeutik :
membaik - Berikan teknik
- Tekanan nonfarmakologi
darah - Berikan tindakan
membaik kenyamanan
(mis masage,
gosokan
punggung,
sandaran bantal)
- Kontrol
lingkungan
(mis:suhu
ruangan,
pencahayaan,keb
isingan)
- Fasilitasi
istirahat tidur
Edukasi:
- Jelaskan
penyebab,period
e, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 - Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
analgetik
Perawatan Kenyamanan
Observasi:
- Identifikasi
gejala yang tidak
menyenangkan
(mis:mual,
nyeri,gatal,
sesak)
- Identifikasi
pemahaman
tentang
kondisi,situasi
dan perasaannya
- Identifikasi
masalah
emosional dan
spiritual
Terapeutik:
- Berikan posisi
yang nyaman
- Berikan kompres
dingin atau
hangat
- Ciptakan
lingkungan yang
nyaman
- Berikan
pemijatan
- Berikan terapi
akupresur
- Berikan terapi
hypnosis
- Dukungan
keluarga dan
pengasuh terlibat
dalam
terapi/pengobata
n
- Diskusi
 mengenai situasi
dan pilihan
terapi/pengobata
n yang
diinginkan
Edukasi:
- Jelaskan
mengenai
kondisi dan
pilihan
terapi/pengobata
n
- Ajarkan
relaksasi
- Ajarkan latihan
pernafasan
- Ajarkan teknik
distraksi dan
imajinasi
terbimbing
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
analgetik, antipruitus,m
antihistamin, jika perlu.
2 Kerusakan Setelah dilakukan Perawatan Integritas
Integritas kulit intrvensi selama Kulit
b.d pergeseran 1x24 jam maka
pigmen tulang Integritas kulit Observasi:
dan jaringan - Identifikasi
menigkat dengan penyebab
kriteria hasil: gangguan
- Elastisitas integritas kulit
meningkat (Mis, perubahan
- Hidrasi sirkulasi,
meningkat perubahan
- Perfusi jaringan stastus nutrisi,
meningkat penurunan
- Kerusakan kelembaban,
jaringan suhu lingkungan
menurun ekstrem,
- Kerusakan penurunan
lapisan kulit mobilitas)
menurun Terapeutik:
- Nyeri menurun - Ubah posisi 2
- Perdarahan, jam jika tirah
kemerahan, baring
hematoma - Lakukan
menurun pemijatan pada
Suhu kulit area penonjolan
membaik tulang, jika perlu
- Bersihkan
perineal dengan
air hangat,
terutama selama
periode diare
- Gunakan produk
berbahan
petrolin atau
minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk
berbahan ringan/
alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitive
- Hindari produk
berbahan dasar
alcohol pada
kulit kering
Edukasi:
- Anjurkan
menggunakan
pelembab
(mis,lotion,seru
m)
- Anjurkan minum
air yang cukup
- Anjurkan
meningkatakn
asupan nutrisi
- Anjurnakan
meningkatkan
buah dan sayur
- Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
- Anjurkan
menggunakan
tabir surya SPF
minimal 30 saat
berada di luar
rumah
- Anjurkan mandi
dan
menggunakan
sabun
 secukupnya
Intervensi dukungan:
Edukasi Perawatan
kulit
Observasi:
- Identifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima
informasi
Terapeutik:
- Sediakan materi
dan media
pendidikan
kesehatan
- Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan
kesempatan
untuk bertanya
Edukasi:
- Anjurkan
menggunakan
tabir surya saat
berada diluar
ruangan
- Anjurkan minum
cukup cairan
- Anjurkan mandi
dan
menggunakan
sabun
secukupnya
- Anjurkan
menggunakan
pelembab
- Anjurkan
melapor jika ada
lesi kulit yang
tidak biasa
3 Ketidakefektif Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi
an perfusi intervensi selama Observasi
jaringan 1x24 jam maka - Pemantauan
perifer b.d perfusi perifer tanda-tanda vital
peningkatan
meningkat, - Pemantauan
aliran darah
 dengan kriteria hasil
hasil: laboratorium
glukosa
- Denyut nadi - Pemantauan
perifer cairan
meningkat
- Warna kulit Terapeutik
pucat menurun - Diskusi
- Edema perifer dukungan
menurun kepatuhan
- Nyeri program
ekstremitas pengobatan
menurun - Edukasi proses
- Parastesia penyakit
menurun - Edukasi diet
- Kelemahan otot makanan rendah
menurun gula dan kalori
- Kram otot - Edukasi latihan
menurun fisik ringan :
- Bruit fernoralis senam diabetes
menurun Kolaborasi
- Nekrosis - Pemberian obat
menurun intravena
- Akral cukup - Terapi intravena
membaik - Terapi oksigen
- Turgor kulit Intervensi pendukung
cukup Observasi
membaik - Pencegahan
- Tekanan arteri syok
rata-rata cukup - Pemantauan
membaik cairan
Indeks ankle - Pemantauan
brachial cukup elektrolit
membaik - Pemantauan
TTV
Teurapeutik
- Dukungan
kepatuhan
pengobatan
Edukasi
- Edukasi
pengukuran nadi
radialis
- Manajemen syok
Kolaborasi
- Terapi intravena
4 Risiko syok Setelah dilakukan Pencegahan Syok 1. Untuk
b.d kehilangan Tindakan Observasi mengetahui
volume cairan keperawatan - Monitor status keadekuatan
yang berlebih diharapkan kardiopulmonal aliran darah
mobilitas fisik (frekuensi dan dalam
meningkat, dengan keadekuatan nadi, menunjang
kriteria hasil : frekuensi napas, TD, fungsi
- Pergerakan MAP) jaringan.
ektremitas - Monitor status 2. Untuk
meningkat oksigenasi mengindikasik
- Kekuatan otot (oksimetris nadi, an kebutuhan
meningkat AGD) intervensi dan
- Rentang gerak - Monitor status cairan tanda-tanda
(ROM) (masukan dan perkembangan
meningkat haluaran, turgor .
- Nyeri menurun kulit, CRT) 3. Untuk
- Kecemasan - Monitor tingkat mengetahui
menurun kesadaran dan respon tanda-tanda
Kelemahan fisik pupil infeksi
menurun - Periksa Riwayat 4.
alergi Terapeutik
Terapeutik 5. Agar tidak
- Berikan oksigen terjadi
untuk kerusakan
mempertahankan jaringan
saturasi oksigen > 94 perfusi
% 6. Agar tidak
- Persiapkan intubasi terjadi
dan ventilasi penekanan
mekanis, jika perlu pada area
- Pasang jalur IV, jika keterbatasan
perlu perfusi
- Pasang kateter urin 7. Agar tidak
untuk menilai terjadi cedera
produksi urin, jika berulang
perlu 8. Menghindari
- Lakukan skin test infeksi
untuk mencegah semakin berat
reaksi alergi 9. Agar lebih
Edukasi muda menilai
- Jelaskan penyebab tanda-tanda
dan fakor resiko syok hipoksia pada
- Jelaskan tanda dan pasien
gejala awal syok 10. Untuk
- Anjurkan melapor pemenuhan
jika menemukan atau kebutuhan
merasakan tanda dan cairan tubuh
gejala awal syok
- Anjurkan Edukasi
memperbanyak 11. Agar menjaga
asupan cairan oral sirkulasi
- Anjurkan oksigen tetap
menghindari alergen baik
Kolaborasi 12. Menjaga
- Kolaborasi kestabilan
pemberian IV, jika tubuh tetap
perlu sehat
- Kolaborasi 13. Menghindari
pemberian transfusi kerusakan
 darah, jika perlu integritas kulit
- Kolaborasi 14. Agar tekanan
pemberian darah kembali
antiinflamasi, jika normal
perlu 15. Agar tekanan
darah tetap
terkontrol
16. Menjaga
kelembapan
kulit
17. Agar sistem
vaskuler
kembali
efektif
18. Menghindari
penumpukan
lemak dan
membantu
sirkulasi tetap
efektif
19. Agar mudah
dalam
mengambil
tindakan, dan
menhindari
cedera
berulang

5 Hambatan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi 1. Mengetahui

mobilisasi Tindakan Observasi tanda-tanda
fisik b.d keperawatan - Identifikasi adanya umum pasien
gangguan diharapkan nyeri atau keluhan 2. Mengetahui
fungsi mobilitas fisik fisik lainnya respon fisik
pergerakan meningkat, dengan - Identifikasi toleransi pada saat
kriteria hasil : fisik melakukan melakukan
- Pergerakan pergerakan pergerakan
ektremitas - Monitor frekuensi 3. Mengetahui
meningkat jantung dan tekanan perbedaan
- Kekuatan otot darah sebelum sebelum dan
meningkat memulai mobilisasi sesudah
- Rentang gerak - Monitor kondisi dilakukan
(ROM) umum selama mobilisasi
meningkat melakukan 4. Mengetahui
- Nyeri menurun mobilisasi perubahan
- Kecemasan Terapeutik tanda-tanda
menurun - Fasilitasi aktivitas kondisi umum
- Kelemahan fisik mobilisasi dengan pasien
menurun alat bantu (mis, pagar
tempat tidur) Terapeutik :
- Fasilitasi melakukan 5. Membantu
pergerakan pertahanan
- Libatkan keluarga pergerakan
untuk membantu 6. Membantu
pasien dalam peningkatan
 meningkatkan pergerakan
pergerakan 7. Dukungan
keluarga dan
Edukasi bantuan
- Jelaskan tujuan dan keluarga dapat
prosedur mobilisasi meningkatkan
- Anjurkan melakukan kemampuan
mobilisasi dini pasien dalam
- Ajarkan mobilisasi melakukan
sederhana yang harus pergerakan
dilakukan (mis,
duduk ditempat tidur, Edukasi :
pindah dari tempat 8. Pasien
tidur ke kursi) memahami
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
9. Agar dapat
melatih
mobilisasi
dini
10. Mampu
melatih
pergerakan
mobilisasi
tetap
dipertahankan
6 Ansietas b.d
pikiran tidak
terkontrol