DISUSUN OLEH :
MURNININGTYAS PUTRI RATNASIWI
NIM. 40220021
Mengetahui,
NIK. NIK.
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses perawatan,
untuk itu di perlukan kecermatan dan keterlitihan tentang masalah-masalah
klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan.
Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantung pada tahap ini. Tahap
ini terbagi atas:
a. Pengumpulan data
1) Identitas
Nama : Dikaji untuk mengenal dan mengetahui pasien agar tidak
keliru dalam memberikan penanganan.
Umur :Untuk mengetahui umur pasien, semakin taunya umur resiko
terjadinya preeklamsi berat sangat berat.
Agama : Sebagai keyakinan individu untuk proses
kesembuhannya.
Alamat : Untuk mengentahui alamat rumahnya.
Pendidikan: dikaji untuk mengetahui tingkat pengetahuan pasien
sehingga mempermudah dalam pemberian pendidikan Kesehatan
Pekerjaan : Dikaji untuk mengetahui kemungkinan peengaruh
pekerjaan terhadap permasalahan Kesehatan
2) KeluhanUtama
Pasien mengatakan perdarahan yang disertai nyeri. Rahim keras
seperti papan dan nyeri tekan karena isi rahim bertambah dengan
dorongan yang berkumpul dibelakang plasenta, sehingga rahim
tegang. Perdarahan yang berulang-ulang.
a) Riwayat penyakit sekarang
Darah terlihat merah kehitaman karena membentuk gumpuran
darah, darah yang keluar sedikit banyak, terus menerus. Akibat
dari perdarahan pasien lemas dan pucat. Sebelumnya biasanya
pasien pernah mengalami hypertensi esensialis atau pre eklamsi,
tali pusat pendek trauma, uterus yang sangat mengecil
(hydroamnion gamely) dll.
b) Riwayat penyakit masa lalu :
Kemungkinan pasien pernah menderita penyakit hipertensi, tali
pusar pendek atau trauma uterus.
c) Riwayat psikologis :
Pasien tampak cemas karena mengalami perdarahan disertai
nyeri, serta tidak mengetahui asal dan penyebabnya.
b. Pemeriksaan Fisik :
1) Kedaan umum
a) Kesadaran : composmetis s/d apatis
b) Postur tubuh : biasanya gemuk
c) Raut wajah : biasanya pucat
2) Tanda-tanda vital:
a) Tensi : normal / turun (syok)
b) Nadi: normal sampai meningkat (>90x/menit)
c) Suhu : normal / meningkat (>37oc)
d) RR : Normal /meningkat (>24x/menit)
3) Pemeriksaan Capalo Caudal
a) Kepala : kulit kepala biasanya normal/ tidak mudah mengelupas
rambut biasanya rontok/ tidak rontok
b) Muka : biasanya pucat, tidak ada oedema ada cloasma
c) Hidung : biasanya ada pernafasan cuping hidung
d) Dada : bentuk dada normal, RR meningkat, nafas cepat dan
dangkal
e) Abdomen :
Inspeksi : perut besar (buncit), terlihat etrio pada area perut,
terlihat linea alba dan ligra
Palpasi rahim keras, fundus uteri naik
Auskultasi : tidak terdengar DJJ, tidak terasa dan terdengar
gerakan janin
f) Genital: hiperpregmentasi pada vagina, vagina berdarah/keluar
darah yang merah kehitaman, terdapat faries pada kedua paha /
femur
g) Ektremitas : akral dingin, tonus otot menurun
c. Pemeriksaan penunjang :
1) Darah : Hb, Ht, trombosit, fibrinogen, elektrolit
2) USG untuk mengetahui letak plsenta usia gestasi keadaan janin
3) Kardiotokgrafi: untuk mengetahui kesejahteraan bayi.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan stragtegi meredakan nyeri
3. Ajarkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
4 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
dengan ancaman selama …. jam 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
terhadap kematian diharapkan tingkat berubah
ansietas menurun dengan 2. Monitor tanda – tanda ansietas.
kriteria hasil : Terapeutik :
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
1. Verbalisasi mengurangi kecemasan.
kebingungan menurun 2. Temani pasien untuk mengurangi
(5) kecemasan.
2. Perilaku gelisah 3. Pahami situasi yang membuat
menurun (5) ansietas.
3. Perilaku tegang 4. Dengarkan dengan penuh
menurun(5) perhatian.
4. Tremor menurun (5) 5. Gunakan pendekatan yang tenang
5. Pola tidur membaik (5) dan meyakinkan.
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami.
2. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis.
3. Lakukan kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat anti
ansietas, jika perlu.
5. Gangguan pola Setelah dilakukan Observasi
eliminasi urine tidakan keperawatan ….. 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi
berhungan dengan jam diharapkan eliminasi atau inkontinensia urine
penurunan urine pasien membaik 2. Identifikasi faktor yang
menyebabkan retensi atau
kapasitas kandung dengan kriteria hasil:
inkontinensia urine
kemih 1. Sensasi berkemih 3. Monitor eliminasi urine (mis.
meningkat (5) frekuensi, konsistensi, aroma,
2. Distensi kandung
kemih menurun (5) volume, dan warna)
3. Frekuensi BAK Terapeutik
membaik (5) 1. Catat wawaktu-waktu dan haluaran
berkemih
2. Batasi asupan cairan, jika perlu
3. Ambil sempel urine tengah
(midstream)atau kultur
Edukasi
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
2. Ajarkan mengukur asupan cairan
dan haluaran urine
3. Ajarkan mengambil specimen urin
midstream
4. Ajarkan mengenali tanda berkemih
dan waktu yang tepat untuk
berkemih
5. Ajarkan terapi modalitas penguatan
otot-otot panggul/berkemih
6. Anjurkan minum yang cukup, jika
tidak ada ontraindikasi
7. Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian obat
supositoria uretra, jika perlu
DAFTAR PUSTAKA
Benson, Ralp C & Martin L. Pernol. 2010. Buku Saku Obstetri & Ginekologi.
Edisi 9. Jakarta : EGC.
Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010. Ilmu Kebidanan Patologi & Fisiologi
Persalinan.Yogyakarta : Yayasan Essentia Medica.
Ramadhani, N.P. & Sukarya, W.S. (2011). Hubungan antara Karakteristik Pasien
dengan Kejadian Retensio Plasenta pada Pasien yang dirawat di Rumah
Sakit Al-Ihsan Bandung Periode 1 Januari 2010-31 Desember 2010.
Prosiding SnaPP Sains, Teknologi, dan Kesehatan, 2 (1).
Rohani, Reni Saswita dan Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan pada Masa
Persalinan. Jakarta: Salemba Medika.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved from
http://www.innappni.or.id.
Varney; Kriebs, Dan Georger. 2010. Buku ajar asuhan kebidanan :538-
543.Jakarta : ECG.
Wiknjosastro H,dkk (ed.). 2012. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. DATA UMUM
Inisial klien : .Ny. X
Inisial suami : Tn. Y
Usia : 21 Tahun
Usia suami : 25 Tahun
Status perkawinan: Menikah
Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA
Pedidikan : S1
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Bandar Lor
1) Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu
Keadaan
Tipe Jenis BB Komplikasi
No Tahun Penolong bayi saat
Persalinan Kelamin Lahir nifas
lahir
1
8. Eliminasi
a. Urine :
Kebiasaan BAK: 7x/hari
BAK saat ini : 3x/hari
b. BAB:
Kebiasaan BAB: 1x/hari
BAB saat ini : .- Konstipasi : Ya/ tidak
9. Istirahat dan Kenyamanan
a. Pola tidur :
Kebiasaan lama: 8 jam, frekuensi: 2x/hari
Pola tidur saat ini : tidak menentu
b. Keluhan ketidaknyamanan : Ya/tidak, lokasi : jahitan luka episotomi
Sifat : seperti ditusuk-tusuk Intensitas : Hilang timbul
10. Mobilisasi Dan Latihan
a. Tingkat mobilisasi : makan, personal hygiene dibantu keluarga
b. Latihan senam : tidak
11. Nutrisi Dan Cairan
a. Asupan nutrisi : 3x/hari nafsu makan: baik / tidak
b. Asupan cairan : 700 cc cukup/ kurang
12. Keadaan Mental
a. Adaptasi psikologis : taking in
b. Penerimaan terhadap bayi : Ny. X menerima kehadiran bayinya
c. Masalah khusus : tidak ada
13. Kemampuan Menyusui : Ny. X menyusui anaknya
14. Obat- Obatan :
a. Cairan NACL : 20 tpm
b. Iv ketorolac 3 x 1 grm
c. Iv cefotaxime 3 x 30 mg
15. Keadaan Umum Ibu
Tanda vital : TD: 130/90 mmHg Nadi: 95 x/ m
o
S : 37,8 c RR : 22 x/m
16. Jenis Persalinan : spontan
17. Proses Persalinan :
a. Kala I : 4 jam
b. Kala II : 45 menit
c. Kala III : 30 menit
18. Komplikasi persalinan :
a. Ibu : -
b. Janin : -
Lamanya ketuban pecah : Kondisi ketuban : 1100 ML
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai
dengan pasien mengalami perdarahan post partum
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri pada luka episotomi.
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: HPP akibat solusio plasenta Hipovolemia
Pasien mengatakan melahirkan secara normal,
dengan literasi jalan lahir (episiotomy).
Pasien mengatakan setelah 2 jam pasca Kehilangan banyak darah
melahirkan pasien mengeluh mengalami
perdarahan.
Pasien mengatakan lemah dan mengeluh Perdarahan
merasakan pusing, lemas.
Do:
Turgor kulit menurun Kekurangan volume cairan
Membrane mukosa kering
Pasien tampak pucat.
Hb O2 menurun
TTV didapatkan
TD : 130/90
S : 37,8oC
N: 95 x/menit
RR: 22x/ menit.
Hb: 10 l/mmol
Ht : 50%.
2 Ds: HPP akibat solusio plasenta Nyeri akut
Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada jalan
lahirnya.
Do: Kontraksi uterus akibat
Pasien tampak meringis perlukaan jalan lahir
Pasien tampak bersikap protektif
Pasien tampak gelisah
Frekuensi nadi pasien tampak meningkat Hiperalgesia
(95x/menit),
Pengkajian nyeri di dapatkan
P : luka episotomi, Merangsang mediator nyeri
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, (bradikinin dan histamine)
R : nyeri dibagian jalan lahir,
S : skala nyeri 7,
T : hilang timbul. Merangsang reseptor nyeri
Persepsi nyeri
Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Hipovolemia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemi
dengan kehilangan cairan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
aktif ditandai dengan pasien diharapkan status cairan 1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia
mengalami perdarahan post membaik dengan kriteria (frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
partum hasil : lemah, tekanan darah menurun, tekanan
1. Kekuatan nadi meningkat. nadi menyempit, turgor kulit menurun,
(5) membrane mukosa kering)
2. Turgor kulit meningkat (5) 2. Monitor intake dan ouput
3. Tekanan darah membaik Terapeutik
(5) 3. Hitung kebutuhan cairan
4. Kadar Hb membaik (5) 4. Berikan posisi modified tredelenburg
5. Suhu tubuh membaik (5) 5. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral.
7. Anjurkan menghindrai perubahan posisi
yang mendadak
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
9. Kolaborasi pemberian cairan hipotonis
10. Kolaborasi pemberian cairan koloid
11. Kolaborasi pemberian produk darah
Pencegahan perdarahan
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai hematocrit/Hb
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor koagulasi
Terapeutik
5. Pertahankan bed rest selama perdarahan
6. Batasi tindakan invasive, jika perlu
7. Gunakan kasur pencegah dekubiktus
Edukasi
8. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
9. Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
ambulasi
10. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian obat untuk
mengontrol perdarahan
12. Kolaborasi pemberian produk darah
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam Observasi
fisiologis ditandai dengan diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pasien mengatakan nyeri menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pada luka episotomi. hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
(5) 4. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
2. Gelisah menurun (5) hidup
3. Meringis menurun (5) Terapeutik
4. Sikap protektif menurun 5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
(5) mengurangi ras nyeri
5. Tekanan darah membaik 6. Kontrol lingkungan yang memperberat
(5) rasa nyeri
6. Frekuensi nadi membaik 7. Fasilitasi istirahat dan tidur
(5) 8. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan stragtegi meredakan
nyeri
Edukasi
9. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
10. Jelaskan stragtegi meredakan nyeri
11. Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri
12. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
3 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
dengan kurang terpaparnya keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
informasi diharapkan tingkat ansietas 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
menurun dengan kriteria 2. Monitor tanda – tanda ansietas.
hasil: Terapeutik :
1. Verbalisasi kebingungan 3. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menurun (5) mengurangi kecemasan.
2. Perilaku gelisah menurun 4. Temani pasien untuk mengurangi
(5) kecemasan.
3. Perilaku tegang menurun(5) 5. Pahami situasi yang membuat ansietas.
4. Tremor menurun (5) 6. Dengarkan dengan penuh perhatian.
5. Pola tidur membaik (5) 7. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan.
Edukasi :
8. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami.
9. Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis.
10. Lakukan kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan.
Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas,
jika perlu.
IMPLEMENTASI