123
1943
BAB
KONSEP UTAMA
Spektrum mikroorganisme yang terkait dengan sepsis telah
berubah dari bakteri gram negatif pada akhir 1970-an dan
1980-an menjadi bakteri gram positif sebagai patogen utama
sejak 1987.
Insiden infeksi jamur telah meningkat tiga kali lipat dari 1979 hingga
2000, dan meskipun beberapa agen antijamur ampuh baru-baru ini
ditambahkan, mortalitas berkisar antara 41% hingga 71%.
Sepsis merupakan patofisiologi yang kompleks, ditandai dengan
aktivasi beberapa kaskade yang tumpang tindih dan berinteraksi yang
menyebabkan peradangan sistemik, keadaan prokoagulan, dan
penurunan fibrinolisis.
Angka kematian dengan sepsis lebih tinggi untuk pasien dengan penyakit yang sudah
ada sebelumnya, perawatan unit perawatan intensif (ICU) dan kegagalan banyak organ.
Pemberian terapi antibiotik parenteral spektrum luas yang
cepat dan agresif diperlukan karena tingginya insiden
komplikasi dan mortalitas.
Kebocoran cairan yang signifikan dari pembuluh darah terjadi
dengan sepsis dan diperlukan resusitasi cairan awal dengan
volume cairan yang besar. Tidak ada perbedaan hasil klinis
antara koloid dan kristaloid.
Norepinefrin umumnya merupakan vasopressor pilihan untuk
memperbaiki hipotensi pada syok septik daripada dopamin. Dopamin dosis
rendah tidak mempertahankan atau memperbaiki fungsi ginjal.
Terapi sepsis dengan tujuan awal yang terdiri dari pemantauan
hemodinamik dengan kateter vena sentral, resusitasi volume,
terapi inotropik, dan transfusi sel darah merah, menunjukkan
manfaat hasil klinis yang signifikan dengan penurunan absolut
16% pada mortalitas 28 hari.
Terapi insulin intensif yang menjaga kadar glukosa darah <150
mg per desiliter harus dimulai untuk mengurangi angka
morbiditas dan mortalitas di antara pasien sakit kritis tanpa
peningkatan risiko hipoglikemia.
Terapi hidrokortison dosis rendah pada pasien dengan syok septik
berat menunjukkan pemulihan syok yang signifikan dan penurunan
angka kematian pada pasien dengan insufisiensi adrenal relatif.
Protein C yang diaktifkan manusia rekombinan, yang
memiliki sifat antiinflamasi dan antikoagulan, telah dikaitkan
Tujuan pembelajaran, pertanyaan tinjauan, dan
sumber daya lainnya dapat ditemukan di
www.pharmacotherapyonline.com.
Hak Cipta © 2008, 2005, 2002 oleh The McGraw-Hill Companies, Inc. Klik di sini untuk persyaratan penggunaan.
Sepsis dan Syok Septik
S. LENA KANG-BIRKEN DAN JOSEPH T. DIPIRO
dengan penurunan 6,1% dalam 28 hari semuanya menyebabkan kematian dibandingkan
dengan plasebo.
Sepsis merupakan beban yang signifikan bagi sistem perawatan
kesehatan nasional. Pada tahun 2000, sepsis menyerang sekitar
660.000 orang, meningkat 8,7% per tahun sejak 1979.1 Lebih dari
setengah pasien dirawat di ICU dengan lama rawat inap rata-rata
15,7 hari.2 Jumlah kematian meningkat dari 21,9 per 100.000
penduduk pada 1979 menjadi 43,9 per 100.000 penduduk pada
tahun 2000.1 Dengan biaya tahunan sekitar $ 16,7 miliar, masih ada
kebutuhan penting bagi dokter untuk memahami patofisiologi dan
menghargai pilihan manajemen yang tersedia untuk pasien yang
sakit akut dengan sepsis atau syok septik.2
DEFINISI
Pada tahun 1992, komite gabungan American College of Chest Physicians dan
Society of Critical CareMedicine menstandarkan terminologi yang berkaitan
dengan sepsis karena beberapa alasan: (a) kebingungan yang meluas dengan
penggunaan istilah-istilah ini; (b) kebutuhan untuk menyediakan skema
klasifikasi yang fleksibel untuk identifikasi pasien; (c) identifikasi intervensi
terapeutik sebelumnya; (d) standarisasi protokol penelitian.3
Kriteria untuk istilah baru memberikan variabel fisiologis spesifik yang
dapat digunakan untuk mengkategorikan pasien memiliki bakteremia,
sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS), sepsis, sepsis berat, syok septik,
atau sindrom disfungsi multi-organ (MODS), menunjukkan kontinum
penting dari penurunan fisiologis progresif (Tabel 123-1). Pengenalan
istilah SIRS mencerminkan pengetahuan bahwa respon inflamasi sistemik
yang serupa secara fisiologis dapat dilihat bahkan tanpa adanya infeksi
yang dapat diidentifikasi (Gbr. 123-1).4 Sepsis berat mengacu pada pasien
dengan disfungsi organ akut seperti gagal ginjal akut atau gagal napas.
Pasien-pasien ini memiliki angka kematian sekitar 40%.5 Syok septik
mengacu pada pasien sepsis dengan hipotensi arteri yang refrakter
terhadap resusitasi cairan yang adekuat, sehingga memerlukan
pemberian vasopressor. Pasien-pasien ini biasanya membutuhkan
perawatan intensif dan pada akhirnya meninggal dalam 50% sampai 80%
kasus.2,5 Penting untuk dicatat bahwa perkembangan dari sepsis menjadi
MODS dapat terjadi tanpa adanya periode peralihan dari syok septik.
Pada konferensi konsensus terbaru, definisi direvisi untuk
memasukkan kriteria tambahan untuk diagnosis SIRS dan sepsis.6
Sistem stadium baru dikembangkan untuk memfasilitasi stadium
penyakit sepsis yang lebih akurat serta risiko dan prognosis terkait.
Namun, pengujian ekstensif dan penyempurnaan lebih lanjut
diperlukan sebelum aplikasi klinis.
SITUS DAN PATOGEN INFEKSI
Situs utama utama dari infeksi yang didokumentasikan secara mikrobiologis
yang menyebabkan sepsis adalah saluran pernapasan (21% -68%), intraabdom-
1944
TABEL 123-1 Definisi Terkait Sepsis
BAGIAN 16
Kondisi Definisi
Bakteremia Adanya bakteri yang hidup (jamur) di aliran darah
(fungemia)
Infeksi Respon inflamasi terhadap invasi jaringan inang yang
biasanya steril oleh mikroorganisme
Inflamasi sistemik- Respon inflamasi sistemik terhadap berbagai gangguan
respon tory klinis yang dapat menjadi etiologi infeksi atau non-infeksi.
sindrom (SIRS) Responsnya dimanifestasikan oleh dua atau lebih kondisi
berikut: T> 38 ° C (100.4 ° F) atau <36 ° C (96.8 ° F); HR> 90
Penyakit menular
denyut / menit; RR> 20 napas / menit atau
PaBERSAMA2 <32 torr; WBC> 12.000 sel / mm3, <4.000 sel / mm
3, atau> 10% bentuk (pita) belum matang; cairan positif
keseimbangan (> 20 mL / kg selama 24 jam); hiperglikemia;
plasma C-reactive protein / procalcitonin> 2 SD di atas nilai
normal; hipotensi arteri; indeks jantung> 3,5 L / menit;
hipoksemia arteri; oliguria akut; peningkatan kreatinin
> 0,5 mg / dL; kelainan koagulasi; ileus, trombosit
<100.000 mcL; bilirubin> 4 mg / dL; hiperlaktatemia;
penurunan capillary refill
Sepsis SIRS akibat infeksi
Sepsis parah Sepsis berhubungan dengan disfungsi organ, hipoperfusi,
atau hipotensi. Abnormalitas hipoperfusi dan perfusi dapat
mencakup, namun tidak terbatas pada, asidosis laktat,
oliguria, atau perubahan akut pada status mental. Sepsis
Syok septik dengan hipotensi persisten meskipun telah dilakukan
resusitasi cairan, disertai adanya kelainan perfusi. Pasien
yang menggunakan agen inotropik atau vasopresor
mungkin tidak mengalami hipotensi pada saat kelainan
perfusi diukur.
Penyakit multi-organ Adanya fungsi organ yang berubah membutuhkan intervensi untuk
sindrom fungsi mempertahankan homeostasis
(MODS)
HR, detak jantung; PaCO2, tegangan karbon dioksida arteri; RR, frekuensi pernapasan; SD, deviasi
standar; T, suhu; WBC, sel darah putih.
rongga perut (14% –22%), dan saluran kemih (14% –18%).5,7–9 Meskipun
hampir semua mikroorganisme dapat dikaitkan dengan sepsis dan syok
septik, patogen etiologi yang paling umum adalah bakteri gram positif
(40% pasien), diikuti oleh bakteri gram negatif (38%) dan jamur (17%).5
Virus dan rickettsiae tertentu dapat menghasilkan sindrom yang serupa.
SEPSIS BAKTERI POSITIF GRAM
Sejak 1987, organisme gram positif adalah patogen utama pada
sepsis dan syok septik, terhitung sekitar 40% sampai 50% dari
semua kasus.1 Mereka biasanya disebabkan oleh Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, stafilokokus koagulase-negatif,
dan Enterococcus jenis. Streptococcus pyogenes dan streptokokus
viridans jarang terlibat.5,8–10
S. pneumoniae sepsis dikaitkan dengan angka kematian keseluruhan
lebih dari 25%. Faktor-faktor yang berhubungan dengan mortalitas yang lebih
tinggi termasuk syok, insufisiensi pernapasan, gagal ginjal yang sudah ada
sebelumnya, dan adanya penyakit yang mendasari fatal secara cepat.
Staphylococcus epidermidis paling sering dikaitkan dengan perangkat
intravaskular yang terinfeksi, seperti katup jantung buatan dan stent serta
penggunaan kateter intravena dan intraarterial. Tingkat bakteremia
enterokokus nosokomial dan sepsis terkait juga meningkat. Enterococci
diisolasi paling sering dalam kultur darah setelah rawat inap berkepanjangan
dan pengobatan dengan sefalosporin spektrum luas.
SEPSIS BAKTERI GRAM-NEGATIF
Sebagian besar pasien dengan bakteremia gram negatif mengembangkan
sepsis klinis, dan bakteri gram negatif juga lebih mungkin menghasilkan syok
septik dibandingkan dengan bakteri gram positif.
Hipotensi,
hipoperfusi
Pankreatitis
Berat Trauma
sepsis
Infeksi SIRS
Luka bakar
Syok
Pendarahan
Hipotensi,
CI rendah, DIC,
ARDS, MODS
GAMBAR 123-1. Hubungan infeksi, sindrom respon inflamasi
sistemik (SIRS), sepsis, sepsis berat, dan syok septik.
organisme, masing-masing 50% berbanding 25%.8,11 Sepsis gram negatif
juga menghasilkan angka kematian yang lebih tinggi dibandingkan
dengan sepsis dari kelompok organisme lain.11–13 Faktor utama yang
terkait dengan hasil sepsis gram negatif tampaknya menjadi keparahan
kondisi yang mendasarinya. Pasien dengan kondisi fatal yang cepat,
seperti leukemia akut, anemia aplastik, dan> 70% cedera luka bakar di
permukaan tubuh, memiliki prognosis yang jauh lebih buruk daripada
pasien dengan kondisi yang mendasari nonfatal, seperti diabetes mellitus
atau insufisiensi ginjal kronis.1,2,11
Escherichia coli dan Pseudomonas aeruginosa adalah mikroorganisme
gram negatif yang paling sering diisolasi pada sepsis.5,7–11 Patogen gram
negatif umum lainnya termasuk Klebsiella jenis, Serratia jenis,
Enterobacter spesies, dan Proteus jenis P. aeruginosa,
meskipun tidak dianggap sebagai flora endogen yang dominan, ditemukan secara
luas di lingkungan dan merupakan penyebab kematian sepsis yang paling sering.
Dalam sebuah penelitian di Eropa yang mengevaluasi sepsis yang terjadi pada pasien
yang sakit parah,P. aeruginosa diisolasi dari 14% dari semua budaya.5
SEPSIS BAKTERI ANAEROBIK DAN
LAIN-LAIN
Anaerob biasanya dianggap organisme berisiko rendah untuk perkembangan
sepsis. Jika ada, anaerob sering ditemukan bersama dengan bakteri patogen
lain yang biasa ditemukan pada sepsis. Laporan epidemiologi menunjukkan
bahwa infeksi polimikroba menyebabkan 5% sampai 39% dari sepsis.1,5,7–9
Tingkat kematian yang terkait dengan infeksi polimikroba mirip dengan sepsis
yang disebabkan oleh organisme tunggal. Meskipun beberapa dokter percaya
bahwa kombinasi organisme tertentu yang terdapat dalam sepsis polimikroba
dapat memberikan petunjuk ke sumber infeksi, tidak ada sumber infeksi yang
dapat diidentifikasi hingga 25% kasus. Patogen lain yang kurang umum
termasuk meningococcus, gonococcus, rickettsia, chlamydia, dan spirochetes.
SEPSIS JAMUR
Tingkat infeksi jamur meningkat lebih dari 200% dari 1979
hingga 2000.1 Candida spesies penyebab umum sepsis jamur pada
pasien rawat inap. MeskipunCandida albicans tetap menjadi spesies
yang paling dominan, non-albicans Candida spesies, khususnya
Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, dan Candida krusei,
telah meningkat secara bertahap dari 24% pada 1980-an menjadi 46% selama
1997 hingga 2000.12,13 Jamur lain yang diidentifikasi sebagai penyebab sepsis
termasuk Cryptococcus, Coccidioides, Fusarium, dan Aspergillus. Risiko

Faktor infeksi jamur termasuk pembedahan perut, diabetes melitus yang
tidak terkontrol dengan baik, granulositopenia berkepanjangan,
pengobatan antibiotik spektrum luas, pengobatan kortikosteroid, rawat
inap berkepanjangan, kateter vena sentral, nutrisi parenteral total,
keganasan hematologi, dan kateter kandung kemih kronis (Foley) yang
menetap.
Kematian berkisar dari 41% sampai 71% pada pasien dengan fungemia.14
Candida spesies, patogen aliran darah keempat yang paling umum dalam
semua studi AS baru-baru ini tentang infeksi aliran darah nosokomial,
dikaitkan dengan kematian tertinggi (40%) dari semua streampatogen
darah. Penyakit hematologi, neutropenia, dan jumlah kultur darah positif
yang lebih tinggi dikaitkan dengan hasil yang buruk terlepas dari jenis
kelamin pasien, usia, atau hari pengobatan obat antijamur.
PATOFISIOLOGI
Gejala sisa patofisiologis yang dihasilkan dari interaksi antara
patogen yang menyerang dan inang manusia beragam dan
kompleks. Mediator proinflamasi yang berkontribusi pada
pemberantasan mikroorganisme yang menyerang diproduksi, dan
mediator antiinflamasi mengontrol respons ini. Respon inflamasi
menyebabkan kerusakan jaringan inang dan respon antiinflamasi
menyebabkan leukosit aktif. Setelah keseimbangan untuk
mengontrol proses inflamasi lokal untuk memberantas patogen
yang menyerang hilang, respon inflamasi sistemik terjadi,
mengubah infeksi menjadi sepsis, sepsis berat, atau syok septik.15
KOMPONEN SELULER UNTUK MEMULAI
PROSES INFLAMASI
Fokus patofisiologis sepsis gram negatif telah berada pada komponen
lipopolisakarida dari dinding sel bakteri. Biasanya disebut sebagai
endotoksin, zat ini unik pada membran luar dinding sel gram negatif, dan
umumnya dilepaskan dengan lisis bakteri. Lipid A, daerah terdalam dari
lipopolisakarida, sangat imunoreaktif dan dianggap bertanggung jawab
atas sebagian besar efek toksik yang diamati dengan sepsis gram negatif.
Meskipun lipid A dapat mempengaruhi jaringan secara langsung, efek
utamanya adalah mengaktifkan makrofag dan memicu kaskade inflamasi
yang penting dalam perkembangan menjadi sepsis dan syok septik.15
Endotoksin membentuk kompleks dengan protein yang disebut a protein
pengikat lipopolisakarida,
yang kemudian melibatkan reseptor CD14 di permukaan makrofag.
Selanjutnya, mediator sitokin diaktifkan dan dilepaskan. Pada sepsis
gram positif, peptidoglikan eksotoksin tampaknya menunjukkan
aktivitas proinflamasi. Peptidoglikan terdiri hingga 40% dari massa
sel gram positif, dan terpapar pada permukaan dinding sel.
Meskipun bersaing dengan lipid A untuk situs pengikatan serupa
pada CD14, potensi peptidoglikan lebih kecil dari pada endot-
SIRS
TNF-, IL-1, IL-1RA,
IL-6, IL-8, IL-4, IL-10
Pro-inflamasi
mediator inflamasi
1945
oxin.15 Namun, ciri penting dari bakteri gram positif adalah produksi
eksotoksin yang kuat, beberapa di antaranya telah dikaitkan dengan
BAB 123
syok septik.16 Sindrom syok toksik telah dilaporkan dengan S. aureus
memproduksi toksin sindrom syok toksin-1 dan S. pyogenes
memproduksi eksotoksin pirogenik.
MEDIATOR PRO DAN ANTIINFAMMATORIUM
Sepsis melibatkan aktivasi jalur inflamasi, dan interaksi
kompleks antara mediator proinflamasi dan antiradang
memainkan peran utama dalam patogenesis sepsis. Mediator
Sepsis dan Syok Septik
proinflamasi utama termasuk faktor nekrosis tumor-α (TNF-α),
interleukin-1 (IL-1), dan interleukin-6 (IL-6), yang dilepaskan oleh
makrofag teraktivasi.15,17–19 Mediator lain yang mungkin penting
untuk patogenesis sepsis termasuk interleukin-8 (IL-8),
faktor pengaktif trombosit (PAF), leukotrien, dan tromboksan A2.
TNF-α dianggap sebagai mediator utama sepsis.17,19
Meskipun TNF-α Kadar dapat meningkat pada pasien dengan berbagai
penyakit dan pada banyak orang sehat, ada korelasi TNF-α tingkat
dengan tingkat keparahan sepsis. TNF-α Kadar meningkat sangat awal
pada respon inflamasi pada kebanyakan pasien dengan sepsis.20 Pada
meningococcemia, peningkatan morbiditas dan mortalitas berhubungan
dengan konsentrasi plasma TNF- yang tinggi.α. TNF-α pelepasan
menyebabkan aktivasi sitokin lain (IL-1 dan IL-6) yang terkait dengan
kerusakan sel.18 Selain itu, TNF-α merangsang pelepasan metabolit asam
arakidonat yang diturunkan dari siklooksigenase
(tromboksan A2 dan prostaglandin) yang berkontribusi pada kerusakan
endotel vaskular. TNF-α juga menyebabkan sel endotel untuk berekspresi
molekul adhesi, memfasilitasi masuknya granulosit.
Meskipun kadar IL-1 secara tidak konsisten dikaitkan dengan sepsis, IL-6
adalah prediktor sepsis yang lebih konsisten karena tetap meningkat untuk
jangka waktu yang lebih lama daripada TNF-α.18 Tingkat IL-6 yang bersirkulasi
tertinggi dikaitkan dengan tingkat keparahan dan mortalitas.21,22 Tingkat IL-8
yang tinggi dapat dideteksi dalam darah selama sepsis, dan tampaknya
berhubungan dengan tingkat keparahan dan mortalitas sepsis.17,23
Mediator antiinflamasi yang signifikan termasuk antagonis reseptor
interleukin1 (IL-1RA), interleukin-4 (IL-4), dan interleukin-10 (IL-10).15,17–19
Sitokin antiinflamasi ini menghambat produksi sitokin proinflamasi dan
menurunkan regulasi beberapa sel inflamasi. Semua sitokin antiinflamasi
diproduksi dalam jumlah besar di sepsis. Kadar IL-10 dan IL-1RA lebih
tinggi pada syok septik dibandingkan pada sepsis dan kadar yang lebih
tinggi ditemukan pada pasien yang tidak bertahan hidup dibandingkan
pada penderita yang selamat.17
Efek bersih dari perantara tertentu dapat bervariasi tergantung pada
status aktivasi sel target, keberadaan mediator lain di dekat sel target,
dan kemampuan sel target untuk melepaskan mediator yang dapat
menambah atau menghambat mediator primer. Seperti yang
diilustrasikan pada Gbr. 123-2, ketika ada spillover sistemik dari mediator
proinflamasi yang berlebihan, pasien datang dengan SIRS dan mungkin
MOBIL
GAMBAR 123-2. Keseimbangan antara mediator
pro dan antiinflamasi. (CARS, sindrom respons
antiradang kompensasi; IL, interleukin; IL-1RA,
Anti- antagonis reseptor interleukin-1; SIRS, sindrom
respons inflamasi sistemik; TNF-α, faktor nekrosis
tumor-α.)
1946
BAGIAN 16
Infeksi gram negatif
Endotoksin (LPS)
Penyakit menular
Pelepasan ACTH / endorfin
Sistem koagulasi
pengaktifan
Kallikrein – kinin
stimulasi
Vasodilatasi
GAMBAR 123-3. Kaskade sepsis. (ACTH,
hormon adrenokortikotropik.)
MODS. Tak lama setelah fase awal ini, jalur counterregulatory
menjadi aktif, dan ada spillover sistemik dari mediator
antiinflamasi yang berlebihan, yang menunjukkan sindrom
respon antiinflamasi kompensasi (CARS). Keseimbangan antara
mekanisme pro- dan antiinflamasi menentukan derajat
peradangan, mulai dari aktivitas antibakteri lokal hingga
toksisitas jaringan sistemik atau kegagalan organ.15
CASCADE DARI SEPSIS
Kaskade yang mengarah ke perkembangan sepsis adalah
kompleks dan multifaktorial, melibatkan berbagai mediator dan
garis sel (Gambar 123-3).15–17,19 Melalui tindakan mediator, berbagai
sel menjadi aktif, memulai kaskade yang merugikan. Awalnya,
makrofag menjadi aktif dan menghasilkan sitokin inflamasi. Sitokin
ini kemudian mempengaruhi berbagai macam sel, termasuk sel
endotel, limfosit, hepatosit, neutrofil, dan trombosit. Sel endotel
yang merespons dan menghasilkan berbagai sitokin memediasi
mekanisme utama cedera dengan sepsis. Saat cedera, sel endotel
memungkinkan sel yang bersirkulasi seperti granulosit dan unsur
plasma memasuki jaringan yang meradang, yang dapat
menyebabkan kerusakan organ.
Mikrosirkulasi dipengaruhi oleh inflamasi yang disebabkan
oleh sepsis.24 Arteriol menjadi kurang responsif terhadap
vasokonstriktor atau vasodilator. Kapiler kurang perfusi, dan
ada infiltrasi neutrofil dan kebocoran protein ke venula.
Disfungsi paru dapat terjadi akibat mekanisme destruktif dari
neutrofil yang tertarik ke jaringan paru-paru melalui aksi
terutama IL-8.
Aktivasi komplemen pada sepsis menyebabkan konsekuensi
patofisiologis termasuk pembentukan toksin anafilaksis dan zat lain
yang menambah atau membesar-besarkan respons inflamasi.
Stimulasi kemotaksis leukosit, fagositosis dengan pelepasan enzim
lisosom, peningkatan agregasi dan adhesi trombosit dan neutrofil,
dan produksi radikal superoksida toksik, sebagian disebabkan oleh
aktivasi komplemen. Di antara respons-respons ini adalah pelepasan
histamin dari sel-sel tiang dan peningkatan permeabilitas kapiler
yang dihasilkan serta cairan “spasi ketiga” di ruang interstisial.
Infeksi jamur
Infeksi gram positif Infeksi virus
?
Pelepasan
mediator utama
(TNF-α; IL-1; IFN, dll.)
Endotel / leukosit Melengkapi
aktivasi molekuler aktivasi sistem
Pelepasan Stimulasi PMN
mediator sekunder
(PAF, interleukin lainnya,
eikosanoid, dll.) Kerusakan endotel
dan kebocoran kapiler
Syok
MODS
Kematian
Proses inflamasi pada sepsis juga terkait langsung dengan sistem
koagulasi. Mekanisme proinflamasi yang memicu sepsis juga bersifat
prokoagulan dan antifibrinolitik, sedangkan mekanisme fibrinolitik dapat
menjadi antiinflamasi. Zat endogen kunci yang terlibat dalam
peradangan sepsis adalah protein C yang diaktifkan, yang meningkatkan
fibrinolisis dan menghambat peradangan. Kadar protein C berkurang
pada pasien dengan sepsis.25
KOMPLIKASI
Mayoritas pasien dengan sepsis berat mengalami disfungsi dua
organ dan tiga disfungsi organ yang paling sering adalah
pernapasan, peredaran darah, dan ginjal.9 Syok adalah komplikasi
paling tidak menyenangkan yang terkait dengan sepsis, dan
kematian terjadi pada sekitar setengah dari pasien dengan syok
septik. Hipotensi berat tampaknya disebabkan, sebagian, oleh
pelepasan peptida vasoaktif, seperti bradikinin dan serotonin, dan
oleh kerusakan sel endotel yang menyebabkan ekstravasasi cairan
ke dalam ruang interstisial. Syok septik dikaitkan dengan beberapa
komplikasi termasuk koagulasi intravaskular diseminata, sindrom
gangguan pernapasan akut, dan kegagalan organ multipel.
KOAGULASI INTRAVASKULAR
DISEMINATA
Koagulasi intravaskular diseminata adalah aktivasi yang tidak tepat dari
kaskade pembekuan yang menyebabkan pembentukan mikrotrombi,
mengakibatkan konsumsi faktor koagulasi, disfungsi organ, dan
perdarahan. Sepsis tetap menjadi penyebab paling umum dari koagulasi
intravaskular diseminata (DIC). Insiden DIC meningkat seiring dengan
meningkatnya keparahan sepsis. Pada sepsis saja, kejadiannya adalah
16% dibandingkan dengan 38% pada syok septik.26 DIC terjadi pada
hingga 50% pasien dengan sepsis gram negatif, tetapi juga umum pada
pasien dengan sepsis gram positif.
DIC dimulai dengan aktivasi dan produksi sitokin proinflamasi
seperti tumor necrosis factor (TNF), IL-1, dan IL-6, yang tampaknya
menjadi mediator utama, bersama dengan endotoksin, cedera
endotel, aktivasi kaskade koagulasi. , dan penghambat

tion fibrinolisis. Kombinasi pembentukan fibrin yang berlebihan,
penghilangan fibrin yang terhambat dari sistem fibrinolitik yang tertekan,
dan cedera endotel menyebabkan trombosis mikrovaskuler dan DIC.26
Komplikasi DIC bervariasi dan bergantung pada organ target yang
terkena dan tingkat keparahan koagulopati. DIC dapat menyebabkan
gagal ginjal akut, nekrosis hemoragik pada mukosa saluran cerna, gagal
hati, pankreatitis akut, sindrom gangguan pernapasan akut, dan gagal
paru. Selain itu, karena keadaan prokoagulan tampaknya menjadi kunci
dalam patogenesis MODS, disfungsi koagulasi dan MODS sering kali
muncul bersamaan dalam sepsis.
SINDROM KESULITAN PERNAPASAN AKUT
Disfungsi paru biasanya mendahului disfungsi pada organ lain,
dan bahkan dapat memulai perkembangan SIRS dengan hasil
MODS. Neutrofil dan trombosit yang teraktivasi menempel pada
endotel kapiler paru, memulai beberapa kaskade inflamasi
dengan pelepasan berbagai zat beracun. Ada cedera sel endotel
paru difus, peningkatan permeabilitas kapiler, dan cedera sel
epitel alveolar.27 Akibatnya, terjadi edema paru interstisial yang
secara bertahap berkembang menjadi banjir dan kolaps
alveolar. Hasil akhirnya adalah hilangnya volume alveolar
fungsional, gangguan kepatuhan paru, dan hipoksemia berat.
Sejumlah besar bukti dasar dan praklinis telah mengimplikasikan
kelainan jalur pergantian fibrin dalam patogenesis peradangan akut
dan perbaikan fibrotik.28,29 Koagulasi secara lokal diregulasi di paru-
paru yang cedera, sedangkan aktivitas fibrinolitik tertekan. Kelainan
ini terjadi secara bersamaan dan mendukung deposisi fibrin
alveolar. Data awal menunjukkan bahwa intervensi antikoagulan
yang memblokir jalur koagulasi ekstrinsik dapat melindungi
terhadap perkembangan deposisi fibrin paru serta disfungsi paru
dan peradangan akut.29 Secara keseluruhan, deposisi fibrin di paru-
paru yang cedera serta kelainan koagulasi dan fibrinolisis
merupakan bagian integral dari patogenesis sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS).
EFEK HEMODINAMIS
Ciri khas dari efek hemodinamik sepsis adalah keadaan hiperdinamik
yang ditandai dengan curah jantung yang tinggi dan resistensi vaskular
sistemik (SVR) yang rendah secara abnormal.30 TNF-α dan endotoksin
secara langsung menekan fungsi kardiovaskular. Endotoksin menekan
fungsi ventrikel kiri tidak bergantung pada perubahan volume ventrikel
kiri atau resistensi vaskular.
Hipotensi persisten menimbulkan kekhawatiran terhadap keseimbangan oksigen
pengiriman (DHAI2) ke jaringan dan konsumsi oksigen (VHAI2) oleh jaringan.
27,30 Sepsis menghasilkan syok distributif yang ditandai dengan
meningkatkan aliran darah secara tidak tepat ke jaringan tertentu dengan
mengorbankan jaringan lain, yang tidak bergantung pada kebutuhan oksigen
jaringan tertentu. Cacat perfusi ini diperkuat oleh peningkatan pirau
atrioventrikular prekapiler. Jika perfusi menurun, ekstraksi oksigen
meningkat, dan gradien oksigen arteriovena melebar. Seluler DHAI2
menurun, tapi VHAI2 tetap tidak terpengaruh. Saat oksigen meningkat
permintaan terjadi tanpa peningkatan aliran darah, peningkatan VHAI2
dikompensasikan dengan peningkatan ekstraksi oksigen. Jika perfusi menurun
cukup dalam menghadapi kebutuhan metabolisme yang tinggi, kemudian cadangan
DHAI2 dapat terlampaui, dan hasil iskemia jaringan. Iskemia jaringan yang signifikan
menyebabkan disfungsi dan kegagalan organ. Oleh karena itu, sistemik
DHAI2 relatif terhadap VHAI2 harus dioptimalkan dengan meningkatkan pengiriman
oksigen atau mengurangi konsumsi oksigen pada pasien hipermetabolik.
KEGAGALAN GANDA AKUT
Disfungsi ginjal seperti gagal ginjal oligurik atau anurik akut
terjadi pada sekitar seperempat pasien, dan jika terjadi
1947
sepsis berat dan MODS, disfungsi ginjal berpotensi mematikan dengan
mortalitas 50% sampai 90%.2,27 Tanpa keluaran urin normal, kelebihan
BAB 123
cairan di ruang ekstravaskuler termasuk paru-paru berkembang,
menyebabkan gangguan pertukaran gas paru dan hipoksemia berat.
Akibatnya, pengiriman oksigen yang terganggu akan memperburuk
iskemia perifer dan kerusakan organ.31 Perfusi ginjal yang adekuat dan
percobaan loop diuretik harus dimulai segera pada pasien oliguria atau
anurik dengan MODS. Selain itu, terapi penggantian ginjal seperti
hemofiltrasi kontinu atau hemodialisis intermiten harus digunakan untuk
memfasilitasi volume dan elektrolit.32,33
Sepsis dan Syok Septik
PRESENTASI KLINIS
Tabel 123-2 mencantumkan beberapa gambaran klinis umum dari
sepsis, meskipun sejumlah temuan ini tidak terbatas pada proses
infeksi. Gambaran klinis awal dapat disebut sebagai tanda dan
gejala sepsis dini, dan biasanya berupa demam, menggigil, dan
perubahan status mental. Hipotermia dapat terjadi dengan infeksi
sistemik, dan ini sering dikaitkan dengan prognosis yang buruk.3,6
Pada pasien dengan sepsis yang disebabkan oleh basil gram negatif, hiperventilasi
dapat terjadi bahkan sebelum demam dan menggigil, dan dapat menyebabkan
alkalosis pernapasan sebagai perubahan metabolisme yang paling awal.
Perkembangan sepsis yang tidak terkontrol menyebabkan bukti klinis
dari disfungsi sistem organ yang ditunjukkan oleh tanda dan gejala yang
dikaitkan dengan sepsis lanjut. Dengan pengecualian kasus yang
berkembang pesat seperti inmeningococcemia,P. aeruginosa, atau
Aeromonas infeksi, timbulnya syok lambat dan biasanya terjadi setelah
beberapa jam ketidakstabilan hemodinamik. Oliguria sering mengikuti
hipotensi. Peningkatan glikolisis dengan gangguan pembersihan laktat
yang dihasilkan oleh hati dan ginjal dan hipoksia jaringan karena
hipoperfusi menyebabkan peningkatan kadar laktat, berkontribusi pada
asidosis metabolik. Metabolisme glukosa yang berubah, termasuk
glukoneogenesis yang terganggu dan pelepasan insulin yang berlebihan,
dibuktikan dengan hiperglikemia atau hipoglikemia. Perbedaan antara
sepsis dini dan akhir adalah sewenang-wenang, dan diketahui bahwa
sepsis mewakili spektrum temuan klinis.
PROGNOSA
Ketika pasien berkembang dari SIRS menjadi sepsis menjadi sepsis berat menjadi
syok septik, mortalitas meningkat secara bertahap. Angka kematian lebih tinggi untuk
pasien dengan usia lanjut, penyakit yang sudah ada sebelumnya termasuk penyakit
paru obstruktif kronik, neoplasma, dan penyakit human immunodeficiency virus (HIV),
perawatan ICU, lebih banyak kegagalan organ, kultur darah positif, danPseudomonas
infeksi spesies.5,9 Kematian meningkat seiring bertambahnya usia dari 10% pada anak-
anak menjadi 38,4% pada mereka ≥85
TABEL 123-2 Tanda dan Gejala yang Berhubungan dengan Sepsis
Sepsis awal Sepsis Akhir
Demam atau hipotermia Asidosis laktat
Keras, dingin Oliguria
Takikardia Leukopenia
Takipnea DIC
Mual, muntah Depresi miokard
Hiperglikemia Edema paru
Myalgias Hipotensi (syok)
Kelesuan, malaise Hipoglikemia
Proteinuria Azotemia
Hipoksia Trombositopenia
Leukositosis ARDS
Hiperbilirubinemia Koma perdarahan
gastrointestinal
ARDS, sindrom gangguan pernapasan akut; DIC, koagulasi intravaskular diseminata.
1948
100
BAGIAN 16

90

80

70

60

Kematian (%)
50

40

30
Penyakit menular

20

10

0
0 1 2 3 4 5
GAMBAR 123-4. Kematian terkait dengan jumlah organ yang gagal. Jumlah organ yang gagal

tahun.2 Masuk ICU diperlukan pada 51,1% pasien dengan sepsis TABEL 123-3 Rekomendasi Perawatan Berbasis Bukti untuk
berat dan dari pasien tersebut, kematian dilaporkan pada 34,1%.2
Sepsis dan Syok Septik
Kematian akibat sepsis berat dan MODS paling erat kaitannya dengan jumlah
Rekomendasi
organ yang mengalami disfungsi. Karena jumlah organ yang gagal meningkat
Rekomendasi KelasSebuah
dari dua menjadi lima, mortalitas meningkat dari 54% menjadi 100% (Gbr. 123–
4).27 Durasi disfungsi organ juga dapat mempengaruhi angka kematian secara Terapi antibiotik
keseluruhan. Gunakan rejimen antibiotik empiris awal yang luas terhadap semua D
kemungkinan patogen
Konsentrasi laktat yang meningkat> 4 mmol / L dengan adanya
Tidak ada bukti kemanjuran yang lebih tinggi dengan terapi kombinasi E
SIRS secara signifikan meningkatkan tingkat masuk unit perawatan
Terapi cairan
intensif, dan peningkatan laktat yang persisten selama lebih dari 24
Resusitasi awal segera pada pasien dengan sepsis berat atau B
jam dikaitkan dengan tingkat kematian setinggi 89%.34 Sebaliknya,
hipoperfusi jaringan yang diinduksi sepsis harus dilakukan
pasien dengan klirens laktat yang lebih tinggi setelah 6 jam
untuk mencapai tekanan vena sentral 8-12 mmHg, tekanan
intervensi gawat darurat telah meningkatkan hasil dibandingkan arteri rata-rata ≥65 mm Hg, keluaran urin ≥0,5 mL / kg / jam,
dengan klirens laktat yang lebih rendah. Ada kemungkinan saturasi oksigen vena atau vena sentral ≥70%
penurunan sekitar 11% kematian untuk setiap 10% peningkatan Tidak ada perbedaan hasil klinis antara koloid dan C
pembersihan laktat.34 kristaloid
Vasopresor
Keuntungan norepinefrin dan dopamin dibandingkan D
PENGOBATAN epinefrin (takikardia potensial, kemungkinan efek
merugikan pada sirkulasi splanknikus) dan fenilefrin
(penurunan volume stroke) tidak didukung oleh literatur.
Pada tahun 2003, pedoman kampanye sepsis untuk penanganan sepsis
Tidak ada dukungan dopamin dosis rendah untuk mempertahankan atau B
berat dan syok septik dikembangkan sebagai upaya internasional untuk
meningkatkan fungsi ginjal
meningkatkan kesadaran dan memperbaiki hasil pada sepsis berat.35
Terapi inotropik
Tujuan utama terapi untuk pasien dengan sepsis meliputi (a) diagnosis Dobutamine sebagai inotropik pilihan pertama untuk meningkatkan E
tepat waktu dan identifikasi patogen; (b) eliminasi cepat sumber infeksi curah jantung yang dikombinasikan dengan norepinefrin pada
secara medis dan / atau pembedahan; (c) inisiasi awal terapi antimikroba tekanan darah rendah tidak didukung dalam literatur.

agresif; (d) gangguan urutan patogen yang menyebabkan syok septik; (e) Kontrol glukosa
menghindari kegagalan organ. Perawatan suportif seperti profilaksis Ada dukungan minimal untuk mempertahankan glukosa darah <150 mg / dL D
ulkus stres dan dukungan nutrisi penting untuk mencegah komplikasi untuk meningkatkan kelangsungan hidup

selama tinggal di unit perawatan intensif. Tabel 123–3 menjelaskan Steroid

Nilai hidrokortison intravena 200-300 mg / hari selama 7 hari C
ringkasan rekomendasi pengobatan kampanye sepsis yang masih hidup.
dalam tiga atau empat dosis terbagi pada pasien dengan
syok septik tidak jelas.
E
■ DIAGNOSA DAN IDENTIFIKASI
Penggunaan fludrokortison 50mcg per oral per hari tidak didukung

Drotrecogin
PATOGEN Drotrecogin efektif pada pasien dengan risiko kematian tinggi B
(Fisiologi Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis II> 25, kegagalan
Adanya gambaran klinis yang menunjukkan sepsis harus segera
banyak organ yang disebabkan sepsis, syok septik, atau sindrom
dilakukan evaluasi pasien lebih lanjut. Selain mendapatkan riwayat
gangguan pernapasan akut yang diinduksi sepsis)
yang cermat tentang kondisi yang mendasari dan perjalanan baru- Profilaksis trombosis vena dalam
baru ini, cedera, paparan hewan, infeksi atau penggunaan antibiotik, Baik heparin tak terpecah dosis rendah atau heparin dengan berat SEBUAH

pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan untuk menentukan molekul rendah efektif dalam mencegah trombosis vena dalam.
sumber infeksi. Profilaksis tukak stres
Koleksi spesimen harus dikirim untuk kultur sebelum memulai H2 penghambat reseptor lebih manjur daripada sukralfat SEBUAH

terapi antimikroba. Umumnya, setidaknya dua set sampel darah dari Penilaian rekomendasi: A, B, C, D, E = setidaknya dua investigasi level I, satu investigasi level I, investigasi level
Sebuah

vena perifer dan melalui alat akses vaskular harus diperoleh untuk II, setidaknya satu investigasi level III, dan bukti level IV atau V untuk mendukung rekomendasi, masing-masing.

kultur aerobik dan anaerobik. Pada pasien sepsis yang sakit kritis, Kualitas bukti: I = Uji coba besar dan acak dengan hasil tebang habis; risiko rendah kesalahan positif palsu (alfa)

dua atau tiga set kultur darah harus diambil tanpa pemisahan atau kesalahan negatif palsu (beta). II = Uji coba kecil dan acak dengan hasil yang tidak pasti; risiko kesalahan

temporal antar set.36 Dengan dugaan infeksi terkait kateter,
sepasang kultur darah diperoleh melalui hub kateter dan situs
perifer harus diperoleh secara bersamaan. 36 Pada pneumonia yang
didapat dari komunitas yang parah, darah
positif palsu dan / atau negatif palsu sedang hingga tinggi. III = Kontrol kontemporer yang tidak diacak. IV =
Pengendalian sejarah dan pendapat ahli yang tidak diacak. V = Seri kasus, studi yang tidak terkontrol, dan
pendapat ahli.
Data dari Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, dkk. Pedoman kampanye bertahan sepsis untuk
pengelolaan sepsis berat dan syok septik. Crit Perawatan Med 200; 32: 858–873.

biakan dan sekresi pernapasan harus diperoleh. Deteksi antigen urin
Legionella serogrup 1 direkomendasikan selama wabah. Untuk
mendokumentasikan infeksi jaringan lunak, pewarnaan Gram dan kultur
bakteri dari setiap eksudat luka yang jelas harus dilakukan. Aspirasi jarum
untuk infeksi tertutup seperti selulitis atau abses mungkin diperlukan
untuk noda dan kultur bakteri. Pada infeksi perut, kumpulan cairan yang
diidentifikasi oleh studi pencitraan harus diaspirasi untuk pewarnaan
Gram dan kultur aerobik dan anaerobik.36 Pungsi lumbal diindikasikan
jika terjadi perubahan mental, sakit kepala parah, atau kejang, dengan
asumsi tidak ada lesi kranial fokal yang diidentifikasi dengan pemindaian
tomografi terkomputasi. Tes lebih lanjut dapat diindikasikan untuk
menilai disfungsi organ sistemik yang disebabkan oleh sepsis berat.
Pemeriksaan laboratorium harus mencakup hemoglobin, hitung sel
darah putih dengan diferensial, hitung trombosit, profil kimiawi lengkap,
parameter koagulasi, serum laktat, dan gas darah arteri.
■ PENGHAPUSAN SUMBER INFEKSI
Setelah sumber infeksi diidentifikasi, upaya segera untuk menghilangkan
atau menghilangkan sumber infeksi harus dimulai.37 Dengan kateter
intravaskular yang terinfeksi, kateter harus dilepas dan dikultur. Kateter
saluran kemih harus dilepas jika diduga ada hubungan dengan sepsis.
Kecurigaan jaringan lunak (selulitis atau infeksi luka) atau keterlibatan
tulang harus menyebabkan debridemen agresif pada area yang terkena.
Bukti abses atau sepsis yang berhubungan dengan patologi
intraabdomen harus segera dilakukan intervensi bedah.
■ TERAPI ANTIMIKROBIAL
Terapi antimikroba dini yang agresif sangat penting dalam
penatalaksanaan pasien septik karena tingginya insiden komplikasi dan
mortalitas. Karena masalah yang melekat terkait dengan identifikasi
tepat waktu dari organisme atau organisme yang menginfeksi, rejimen
antimikroba empiris biasanya dimulai pada awalnya. Pemilihan rejimen
empiris harus didasarkan pada lokasi infeksi yang dicurigai, patogen
yang paling mungkin, perolehan organisme dari komunitas atau rumah
sakit, status kekebalan pasien, dan profil kerentanan dan resistensi
antibiotik untuk institusi tersebut. Semua pasien harus diobati pada
awalnya dengan antibiotik parenteral untuk konsentrasi obat yang
optimal dalam satu jam pertama setelah pengenalan sepsis berat setelah
kultur yang sesuai diambil.35 Terapi empiris untuk pasien
immunocompromised harus cukup luas untuk menutupi kemungkinan
patogen dan menembus ke lokasi infeksi yang diduga.35 Setelah patogen
dan pola kerentanannya diketahui, rejimen antimikroba harus
dimodifikasi. Perubahan patofisiologis telah dilaporkan pada sepsis.
Perubahan ini dapat mempengaruhi distribusi obat dan rejimen dosis
yang berbeda diperlukan pada pasien dengan penyakit kritis dengan
sepsis.38 Bersihan kreatinin tinggi awalnya dapat dilihat pada pasien
dengan kreatinin serum normal karena peningkatan preload ginjal.
Volume distribusi
TABEL 123-4 Regimen Antimikroba Empiris di Sepsis
Regimen antimikroba
Infeksi
(Situs atau Jenis) Diakuisisi oleh Komunitas
Saluran kemih Ciprofloxacin atau levofloxacin
Saluran pernafasan Fluoroquinolone yang lebih baruSebuah atau ceftriaxone + klaritromisin / azitromisin
Intraabdominal β-Kombo penghambat laktamaseb atau ciprofloxacin + metronidazole
Kulit / jaringan lunak Vancomycin atau linezolid atau daptomycin
Terkait kateter
Tidak diketahui
SebuahLevofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin.
bAmpisilin / sulbaktam, tikarsilin / asam klavulanat, piperasilin / tazobaktam.
1949
Penanganan dapat meningkat karena kapiler bocor dan / atau
pengikatan protein yang berubah. Akibatnya, beberapa agen antimikroba
BAB 123
termasuk aminoglikosida,β-laktam dan karbapenem, dan vankomisin
dapat mencapai konsentrasi serum puncak yang lebih rendah. Namun,
seiring perkembangan sepsis, perfusi organ menurun karena depresi
miokard yang signifikan dan menyebabkan disfungsi multi organ.
Akibatnya, pembersihan agen antimikroba menurun, memperpanjang
waktu paruh eliminasi dan akumulasi metabolit.
Pemilihan Agen Antimikroba
Dalam sebuah penelitian yang mengevaluasi 904 pasien dengan sepsis berat atau
Sepsis dan Syok Septik
syok septik yang dikonfirmasi secara mikrobiologis, terapi antimikroba awal yang
tepat merupakan penentu penting untuk kelangsungan hidup.7 Kematian 28 hari
adalah 24% pada pasien yang menerima pengobatan antimikroba awal yang sesuai
dibandingkan 39% pada mereka yang menerima pengobatan awal yang tidak tepat.
Insiden keseluruhan dari pengobatan antibiotik yang tidak tepat berkisar antara
14,5% sampai 52,8% di antara pasien dewasa yang sakit kritis.8,39
Tabel 123–4 mencantumkan rejimen antimikroba yang dapat digunakan
secara empiris berdasarkan kemungkinan sumber infeksi. Pada pasien
nonneutropenik dengan infeksi saluran kemih, fluoroquinolones umumnya
direkomendasikan. Jika terjadi peningkatan risikoP. aeruginosa pada sepsis
atau infeksi yang didapat di rumah sakit, antibiotik antipseudomonal, seperti
ceftazidime dianjurkan.40 S. pneumoniae adalah penyebab paling umum dari
pneumonia yang didapat dari komunitas, dan itu menyumbang sekitar 60%
dari semua kematian. Meningkatnya insiden penicillinresistantS. pneumoniae
membutuhkan penggunaan empiris fluoroquinolon "pernapasan" yang lebih
baru. Fluoroquinolon yang lebih baru, seperti levofloxacin, moxifloxacin, dan
gemifloxacin dapat digunakan sebagai monoterapi karena menawarkan
perlindungan yang sangat baik terhadap pneumokokus yang resisten terhadap
penisilin dan bakteri gram negatif aerob, serta patogen atipikal termasuk
Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, dan Chlamydia
pneumoniae.41,42 Klaritromisin dan azitromisin, sangat efektif melawan
patogen atipikal dan dapat ditoleransi dengan lebih baik daripada eritromisin.
Pada pneumonia nosokomial, bakteri gram negatif enterik seperti
Enterobacter dan Klebsiella spesies dan P. aeruginosa adalah
patogen utama selain S. aureus. Jika P. aeruginosa infeksi dicurigai,
jangka pendek aminoglikosida (5 hari) harus ditambahkan ke
penisilin antipseudomonal atau sefalosporin generasi ketiga atau
keempat karena tingkat kematian yang tinggi terkait dengan
Pseudomonas infeksi.39,43 Jika aminoglikosida tidak diinginkan,
fluoroquinolon antipseudomonal seperti ciprofloxacin atau levofloxacin
dapat digunakan sebagai gantinya. Dalam kasus pneumonia yang
disebabkan oleh resisten methicillinS. aureus, linezolid mungkin lebih
disukai daripada vankomisin karena penetrasi vankomisin yang buruk ke
dalam paru-paru serta munculnya resistensi sedang terhadap
glikopeptida di seluruh dunia. S. aureus.44,45
Peritonitis sekunder sebagai akibat perforasi saluran pencernaan
biasanya polimikroba yang melibatkan aerob enterik dan anaerob,
dan sebanyak lima organisme diisolasi per pasien.
Diakuisisi Rumah Sakit
Ciprofloxacin, levofloxacin atau ceftazidime, ceftriaxone ± gentamisin
Piperacillin, ceftazidime, atau cefepime + gentamisin atau
ciprofloxacin
Piperacillin / tazobactam atau karbapenem
β−Kombo penghambat laktamaseb atau klindamisin plus ciprofloxacin
atau karbapenem
Vankomisin
Piperacillin atau ceftazidime / cefepime atau imipenem / meropenem + gentamisin
± vankomisin
1950
Selain intervensi bedah, antibiotik spektrum luas seperti β-Agen
BAGIAN 16
kombinasi inhibitor laktamase (piperasilin / tazobaktam atau tikarsilin /
klavulanat) cocok untuk infeksi intraabdominal.46 Karbapenem seperti
imipenem dan meropenem diindikasikan dalam pengobatan patogen
resisten termasuk Enterobacteriaceae dan P. aeruginosa pada pasien
yang sakit kritis.47 Perbedaan antara kedua obat tersebut tidak kentara.
Imipenem secara umum menunjukkan aktivitas invitro yang lebih kuat
melawan bakteri gram positif dan meropenem melawan batang gram
negatif, tetapi perbedaan klinis belum diamati. Meropenem awalnya
digambarkan sebagai lebih baik ditoleransi daripada imipenem, tetapi
Penyakit menular
laporan terbaru tentang tingkat kejang untuk dua karbapenem serupa.
47,48 Metronidazol lebih disukai pada infeksi yang disebabkan oleh
anaerob karena tetap aktif terhadap> 99% anaerob termasuk
Bacteroides, Prevotella, dan Porphyromonas jenis.49
Pada infeksi kulit dan struktur kulit, terdapat kekhawatiran di antara
meningkatnya resistensi terhadap makrolida S. pyogenes. Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit melaporkan data surveilans nasional yang menunjukkan
peningkatan resistensi makrolida dari 4% menjadi 5% pada tahun 1996 hingga 1998
menjadi 8% menjadi 9% pada tahun 1999 hingga 2001. Namun,
99,5% strain tetap rentan terhadap klindamisin, dan 100% rentan
terhadap penisilin.50 Dalam kasus S. aureus, agen empiris efektif
melawan resisten methicillin S. aureus (MRSA) harus dimulai karena
tingginya prevalensi strain MRSA terkait komunitas.50,51 Vankomisin,
daptomisin, dan linezolid memiliki data kemanjuran dan keamanan
klinis yang sebanding untuk kulit rumit dan infeksi struktur kulit
yang disebabkan oleh MRSA.52,53
Rejimen antimikroba harus dinilai kembali setelah 48 sampai 72
jam berdasarkan data mikrobiologi dan klinis. Antibiotik spektrum
sempit harus digunakan untuk mencegah perkembangan
organisme resisten, untuk mengurangi toksisitas, dan untuk
mengurangi biaya. Meskipun tidak ada bukti bahwa terapi
kombinasi lebih efektif daripada monoterapi, beberapa ahli lebih
memilih terapi kombinasi untuk penderitaPseudomonas infeksi dan
untuk pasien neutropenik dengan sepsis berat atau syok septik.35
Selain memilih agen antimikroba yang paling tepat, seorang dokter harus
memastikan penggunaan antibiotik yang efektif seperti dosis yang tepat,
pemberian interval, durasi pengobatan yang optimal, pemantauan kadar obat
bila sesuai, dan menghindari interaksi obat yang tidak diinginkan. Kurangnya
kepatuhan terhadap persyaratan ini dapat menyebabkan konsentrasi jaringan
yang kurang optimal atau berlebihan yang dapat meningkatkan resistensi
antibiotik, toksisitas, dan kemanjuran yang tidak memadai meskipun telah
dipilih antibiotik yang tepat.
KONTROVERSI KLINIS
Alasan terapi kombinasi antibiotik untuk infeksi berat termasuk
perluasan spektrum antibakteri, penggunaan efek aditif atau sinergis,
dan kemungkinan pengurangan munculnya bakteri resisten atau
superinfeksi. Penelitian sebelumnya telah mengevaluasi kombinasi
seperti aβ-laktam dan aminoglikosida.54,55 Namun, keunggulan terapi
kombinasi dibandingkan terapi agen tunggal tidak ditunjukkan
dengan pengecualian pada pasien dengan penyakit yang menurun
dengan cepat seperti sepsis berat. Dengan diperkenalkannya
antibiotik spektrum luas yang sangat bakterisidal seperti piperasilin /
tazobaktam, ceftazidime, cefepime, dan karbapenem, lebih banyak
penelitian telah membandingkan kemanjuran dan toksisitas
monoterapi terhadap a
β-laktam dan rejimen kombinasi aminoglikosida selama
dua dekade terakhir.
Monoterapi dengan spektrum luas β-Antibiotik laktam sama manjur
dan kurang toksik dibandingkan kombinasi β-laktam dan aminoglikosida
sebagai terapi empiris untuk pasien sakit kritis dengan sepsis berat atau
syok septik.35,54 Namun, terlalu dini untuk memulai monoterapi untuk
semua pasien dengan sepsis berat sebagai standar
perawatan karena keterbatasan dalam uji klinis seperti ukuran
sampel kecil (kurang dari 200 pasien) dan variabilitas antimikroba
yang digunakan.55,56
Terapi antijamur
Spesies Candida paling sering dikaitkan dengan infeksi jamur,
dan kandidiasis sering dikaitkan dengan sindrom sepsis dan
angka kematian yang tinggi.12,13,57 Pengobatan kandidiasis
invasif melibatkan preparat berbasis amfoterisin B, agen
antijamur azol, agen antijamur echinocandin, atau terapi
kombinasi dengan flukonazol plus amfoterisin B. Pilihannya
tergantung pada status klinis pasien, spesies jamur dan
kerentanannya, obat relatif. toksisitas, adanya disfungsi organ
yang akan mempengaruhi pembersihan obat, dan pasien
sebelumnya pernah terpapar agen antijamur.
KONTROVERSI KLINIS
Tiga formulasi lipid baru amfoterisin (kompleks lipid amfoterisin B,
amfoterisin B kolesteril sulfat, dan amfoterisin B liposom) menawarkan
beberapa keunggulan dibandingkan amfoterisin B. deoksikolat.58 Mereka
kurang nefrotoksik, memungkinkan peningkatan dosis harian, memiliki
konsentrasi jaringan yang tinggi di organ retikuloendotelial seperti paru-
paru, hati, dan limpa, dan telah mengurangi efek samping terkait infus.
Namun, kemanjuran klinis yang lebih unggul dibandingkan amfoterisin B
konvensional atau antara formulasi lipid belum secara jelas ditetapkan
dalam uji klinis komparatif. Biaya yang lebih tinggi dan kurangnya manfaat
keseluruhan dari penggunaan formulasi lipid telah menyebabkan
penempatan sediaan terkait lipid terutama untuk pasien yang tidak
toleran atau memiliki infeksi yang refrakter terhadap sediaan deoksikolat.
59
Namun, data terbaru melaporkan hubungan nefrotoksisitas yang diinduksi
amfoterisin B dengan peningkatan mortalitas, hingga 6,6 kali lipat,
menunjukkan penggunaan formulasi lipid pada awalnya untuk pasien
yang berisiko tinggi menjadi intoleran.57,60
Flukonazol kurang toksik dan lebih mudah diberikan dibandingkan amfoterisin
B. Namun, di antara resistensi flukonazol C. albicans telah dijelaskan dengan
baik di antara orang yang terinfeksi HIV dan meningkat pada orang dewasa
yang imunokompeten.57 Candida glabrata sering mengurangi kerentanan
terhadap flukonazol. Itraconazole menunjukkan profil aktivitas yang mirip
dengan flukonazol, dan dikenal aktif melawan bentuk mukosa kandidiasis.
Namun, uji klinis formal yang menggunakan itrakonazol intravena tidak
tersedia untuk kandidiasis invasif. Vorikonazol tampaknya aktif melawan
Candida spesies termasuk isolat tahan flukonazol. Sebuah penelitian di seluruh
dunia yang baru selesai akan membantu dalam menganalisis vorikonazol
untuk indikasi pengobatan invasif yang serius, tahan flukonazol.Candida infeksi
termasuk C. krusei.57,61
Caspofungin, agen antijamur echinocandin pertama tampaknya
manjur melawan semua Candida spesies termasuk C. glabrata, C. krusei,
dan Candida lusitaniae, dan Aspergillus jenis. Caspofungin intravena
sama efektifnya tetapi dapat ditoleransi dengan lebih baik daripada
amfoterisin B deoxycholate untuk kandidiasis invasif.62 Baru-baru ini, dua
lagi agen antijamur echinocandin, mikafungin dan anidulafungin, telah
disetujui. Uji coba label terbuka yang mengevaluasi kemanjuran
mikafungin untuk pasien dengan kandidiasis invasif menunjukkan tingkat
respons klinis sekitar 85%.63,64 Dalam dosis label terbuka, studi rentang
dosis mengevaluasi anidulafungin, tingkat keberhasilan yang lebih tinggi
diamati pada kelompok 100 mg dan 150 mg (85% dan 83%, masing-
masing), dibandingkan dengan kelompok 50 mg (72%).65
Secara umum, infeksi mikotik sistemik yang dicurigai menyebabkan
sepsis pada pasien neutropenik dan sakit kritis harus diobati secara
empiris dengan amfoterisin B parenteral atau caspofungin terutama jika
pasien secara klinis tidak stabil karena aktivitasnya yang lebih

tahan flukonazol Candida spesies dan non-Albicans spesies
termasuk C. glabrata dan C. krusei.57,66 Sampai saat ini, tidak ada
data tentang kemanjuran vorikonazol dibandingkan dengan
echinocandins dalam pengelolaan kandidiasis invasif.
Perawatan antimikroba yang tidak adekuat merupakan penentu
independen dari kematian di rumah sakit, dan infeksi aliran darah jamur
berhubungan dengan tingkat tertinggi dari perawatan awal yang tidak
tepat. Terapi flukonazol empiris untuk dugaan infeksi aliran darah
nosokomial dapat sesuai untuk pasien rawat inap yang berisiko tinggi
untuk infeksi jamur termasuk mereka yang menerima nutrisi parenteral
total, dengan perforasi usus, atau dengan tanda dan gejala infeksi yang
persisten atau baru meskipun menerima terapi antibakteri spektrum
luas. Dari pasien dengan kandilemia, angka kematian terendah pada
pasien yang memulai terapi flukonazol empiris pada hari ke 0 (15%) dan
tertinggi pada pasien yang memulai pada hari ke 3 atau setelahnya (41%).
67 Meskipun terapi flukonazol empiris yang cepat secara signifikan
berdampak pada kematian pasien kandidemia yang dirawat di rumah
sakit, terapi ini dapat meningkatkan pemberian obat antijamur yang
berlebihan untuk pasien tanpa kandidemia. Tes diagnostik cepat atau
identifikasi faktor risiko unik untuk infeksi aliran darah yang disebabkan
olehCandida spesies dibutuhkan.
Durasi Terapi
Durasi rata-rata terapi antimikroba pada pejamu normal dengan
sepsis adalah 7 sampai 10 hari dan infeksi jamur membutuhkan 10
sampai 14 hari.7,35,43,57 Namun, durasinya dapat bervariasi
tergantung pada tempat infeksi, serta respons keseluruhan
terhadap terapi. Setelah pasien stabil secara hemodinamik, tidak
demam selama 48 hingga 72 jam, memiliki jumlah sel darah putih
(WBC) yang normal kembali, dan dapat mengonsumsi obat-obatan
oral, maka “penurunan” dari antibiotik parenteral ke oral dapat
dipertimbangkan untuk sisa durasi terapi. Pengobatan dapat
berlanjut lebih lama jika infeksi terus berlanjut. Pada pasien
neutropenik, terapi biasanya dilanjutkan sampai pasien tidak lagi
menjadi neutropenik dan afebris setidaknya selama 72 jam.
■ DUKUNGAN HEMODINAMIS
Curah jantung yang tinggi dan resistensi vaskular sistemik yang rendah
menjadi ciri syok septik. Pasien dapat mengalami hipotensi sebagai akibat dari
resistensi vaskular sistemik yang rendah dan distribusi aliran darah yang tidak
normal dalam mikrosirkulasi, yang mengakibatkan perfusi jaringan terganggu.
Karena sekitar setengah dari pasien dengan syok septik meninggal karena
kegagalan sistem organ multipel, mereka harus dipantau dengan hati-hati dan
dukungan hemodinamik yang agresif harus dimulai. Hemodinamik berubah
dengan cepat pada sepsis, dan evaluasi noninvasif dapat memberikan
penilaian yang tidak akurat dari tekanan pengisian dan curah jantung, yang
membutuhkan kateter jantung sisi kanan di unit perawatan intensif.68
Dukungan hemodinamik dapat dibagi menjadi tiga kategori utama: terapi
cairan, terapi vasopressor, dan terapi inotropik.
Terapi Cairan
Pasien sepsis memiliki kebutuhan cairan yang sangat besar akibat
vasodilatasi perifer dan kebocoran kapiler.68 Resusitasi cairan cepat
adalah intervensi terapeutik awal terbaik untuk pengobatan hipotensi
pada sepsis. Pada sekitar 50% pasien sepsis yang awalnya datang dengan
hipotensi, cairan saja akan membalikkan hipotensi dan mengembalikan
stabilitas hemodinamik. Tujuan terapi cairan adalah untuk
memaksimalkan curah jantung dengan meningkatkan preload ventrikel
kiri, yang pada akhirnya akan memulihkan perfusi jaringan.68 Pemberian
cairan harus dititrasi ke titik akhir klinis seperti detak jantung, keluaran
urin, tekanan darah, dan status mental. Peningkatan serum laktat,
produk sampingan dari metabolisme anaerobik seluler, harus
dinormalisasi saat perfusi jaringan membaik.
1951
Kristaloid isotonik, seperti natrium klorida 0,9% (garam normal) atau
larutan Ringer laktat biasanya digunakan untuk resusitasi cairan. Seorang
BAB 123
pasien syok septik biasanya membutuhkan hingga 10 L larutan kristaloid
selama periode 24 jam pertama. Larutan ini didistribusikan ke dalam
kompartemen ekstraseluler. Kira-kira 25% dari volume kristaloid yang
diinfuskan tetap berada di ruang intravaskuler, sedangkan keseimbangan
didistribusikan ke ruang ekstravaskuler. Meskipun hal ini dapat
mengganggu difusi oksigen ke jaringan, dampak klinisnya belum terbukti.
Koloid yang paling umum digunakan adalah albumin 5%, protein
plasma alami dan 6% hetastarch, formulasi koloid sintetis. Larutan ini
Sepsis dan Syok Septik
menawarkan pemulihan volume intravaskuler yang lebih cepat karena
menghasilkan ekspansi volume intravaskuler yang lebih besar per
kuantitas volume yang diinfuskan. Koloid menghasilkan edema perifer
yang lebih sedikit dibandingkan kristaloid, tetapi tidak ada dampak klinis
yang signifikan. Penggunaan larutan koloid dan produk darah dapat
menjadi sangat penting jika terjadi kehilangan darah yang signifikan
terkait dengan sepsis atau jika pasien menderita anemia berat yang
sudah ada sebelumnya. Meta-analisis studi klinis yang membandingkan
kristaloid dan resusitasi koloid menunjukkan tidak ada perbedaan hasil
klinis.69 Percobaan Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) tidak
menemukan perbedaan dalam angka kematian 28 hari pada pasien sakit
kritis (21,1% dengan saline versus 20,9% dengan albumin).70 Meskipun
larutan kristaloid memerlukan volume dua hingga empat kali lebih
banyak daripada koloid, larutan tersebut umumnya direkomendasikan
untuk resusitasi cairan karena biayanya lebih rendah. Namun, koloid
lebih disukai terutama bila albumin serum kurang dari 2,0 g / dL.
Komplikasi utama dengan resusitasi cairan adalah edema
paru dan sistemik. Ekspansi volume yang agresif dapat
menyebabkan peningkatan tekanan kapiler paru yang
menyebabkan peningkatan air paru dan hipoksemia terkait.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian edema
paru antara larutan kristaloid dan koloid.
Vasopressor dan Terapi Inotropik
Ketika resusitasi cairan saja memberikan tekanan arteri dan
perfusi organ yang tidak adekuat, vasopresor dan agen
inotropik harus dimulai. Agen inotropik seperti dopamin dan
dobutamin telah efektif dalam meningkatkan curah jantung.
Vasopresor harus dipertimbangkan jika tekanan darah
sistolik kurang dari 90 mmHg atau tekanan arteri rata-rata
(MAP) lebih rendah dari 60 hingga 65 mmHg setelah preload
ventrikel kiri dan terapi inotrop yang memadai. Meskipun
inotropik dan vasopresor efektif dalam hipotensi yang
mengancam jiwa dan dalam meningkatkan indeks jantung,
terdapat komplikasi yang signifikan seperti takikardia dan
iskemia miokard serta infark sebagai akibat dari perubahan
konsumsi oksigen miokard pada pasien dengan penyakit
koroner yang menyertai. Jadi,
Agen yang biasanya dipertimbangkan untuk vasopressor atau
dukungan inotropik termasuk dopamin, dobutamin, norepinefrin, fenilefrin,
dan epinefrin (Tabel 123-5).71–73 Baru-baru ini, norepinefrin secara umum harus
dianggap sebagai vasopresor pilihan pertama setelah gagal mengembalikan
tekanan darah yang adekuat dan perfusi organ dengan resusitasi cairan yang
sesuai. Norepinefrin adalah obat yang manjurα-
agen adrenergik dengan kurang jelas β-aktivitas adrenergik, dan ini
meningkatkan tekanan arteri rata-rata karena efek vasokonstriksi pada
pembuluh darah perifer. Dosis 0,01 hingga 3 mcg / kg / menit dipercaya dapat
meningkatkan tekanan darah dengan sedikit perubahan pada denyut jantung
atau indeks jantung. Norepinefrin adalah agen yang lebih manjur daripada
dopamin dalam syok septik refrakter. Meskipun kekhawatiran sebelumnya
tentang penurunan aliran darah ginjal yang terkait dengan norepinefrin, data
pada manusia dan hewan menunjukkan aliran darah ginjal yang diinduksi
norepinefrin serta urine dan curah jantung.71,74 Norepinefrin menghasilkan
peningkatan tekanan darah arteri yang lebih besar dibandingkan
1952
TABEL 123-5 Aktivitas Reseptor Agen Kardiovaskular yang Biasa Digunakan pada Syok Septik
BAGIAN 16
Agen α1
Dopamin + + / +++
Dobutamine + +
Norepinefrin +++
Fenilefrin + + / +++
Epinefrin ++++
α1, α1-reseptor adrenergik; α2, α2-reseptor adrenergik; β1, β1-reseptor adrenergik; β2, β2-reseptor adrenergik; 0, tidak ada aktivitas; ++++, aktivitas maksimal; ?, aktivitas yang tidak diketahui.
Penyakit menular
untuk pasien dengan syok septik yang diobati dengan dopamin (93%
dengan norepinefrin versus 31% dengan dopamin).75 Norepinefrin juga
dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi
dibandingkan dopamin dan epinefrin.73,76
Dopamin, sebuah α- dan β-Agen adrenergik dengan aktivitas dopaminergik,
tampaknya meningkatkan MAP dan curah jantung, terutama karena
peningkatan volume stroke dan denyut jantung. Dosis pameran> 5 mcg / kg /
menitα dan β aktivitas dan sering digunakan untuk mendukung tekanan darah
dan untuk meningkatkan fungsi jantung seperti peningkatan indeks jantung
(CI). Karena kombinasi vasopressor dan efek inotropik, dopamin dapat lebih
berguna pada pasien dengan hipotensi dan gangguan fungsi sistolik, tetapi
dapat menyebabkan lebih banyak takikardia dan dapat lebih aritmogenik.
35,76,77 Sebuah uji coba acak besar dan analisis ameta menunjukkan dopamin
dosis rendah (1 sampai 5 mcg / kg / menit) tidak mempertahankan perfusi
ginjal.74,78
Dobutamine adalah a β-Agen inotropik adrenergik yang oleh banyak
dokter dianggap sebagai obat pilihan untuk peningkatan curah jantung
dan pengiriman oksigen, terutama pada sepsis awal sebelum vasodilatasi
perifer yang signifikan terjadi. Dosis 2 sampai 20 mcg / kg / menit
meningkatkan CI, berkisar dari 20% sampai 66%. Namun, detak jantung
sering kali meningkat secara signifikan.68 Dobutamin harus
dipertimbangkan pada pasien dengan sepsis berat dengan tekanan
pengisian dan tekanan darah yang adekuat tetapi CI rendah. Vasopresor
seperti norepinefrin dan inotropik seperti dobutamin dapat digunakan
untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata dan curah jantung.
Fenilefrin, selektif α1-agonis, memiliki onset cepat, durasi pendek,
dan efek vaskular primer, dan kemungkinannya paling kecil
menghasilkan takikardia. Informasi terbatas yang tersedia menunjukkan
bahwa hal itu dapat meningkatkan tekanan darah secara moderat pada pasien
yang diresusitasi cairan, dan tampaknya tidak mengganggu fungsi jantung
atau ginjal. Fenilefrin tampak berguna saat takikardia membatasi penggunaan
vasopresor lain.68,71
Epinefrin, nonspesifik α- dan β-agonis adrenergik, mampu
meningkatkan CI dan menghasilkan vasokonstriksi perifer yang signifikan
dalam dosis 0,1 hingga 0,5 mcg / kg / menit. Namun, karena efeknya
yang tidak diinginkan, termasuk kecenderungan untuk meningkatkan
kadar laktat dan mengganggu aliran darah ke sistem splanchnic, obat ini
harus disediakan untuk pasien yang gagal merespons terapi tradisional
untuk meningkatkan atau mempertahankan tekanan darah.68,76
Selama hipotensi, kadar vasopresin endogen meningkatkan dan
mempertahankan tekanan darah arteri karena vasopresin adalah
vasokonstriktor langsung tanpa efek inotropik atau kronotropik. Namun, ada
defisiensi vasopresin pada syok septik yang kemungkinan besar disebabkan
oleh produksi yang tidak adekuat. Vasopresin dosis rendah (0,01-0,04 unit /
menit) menghasilkan peningkatan yang signifikan pada tekanan arteri rata-rata
pada syok septik, yang menyebabkan penghentian vasopresor lain.71,79 Dosis
yang lebih tinggi dari 0,04 unit / menit telah dikaitkan dengan iskemia miokard,
penurunan curah jantung yang signifikan, dan henti jantung.79,80 Meskipun
dapat bermanfaat bagi pasien yang membutuhkan vasopresor dosis tinggi,
penggunaan rutin saat ini tidak disarankan karena kurangnya uji klinis
prospektif yang besar dan acak.35,71,80
Singkatnya, untuk pasien sepsis dengan tanda klinis syok dan
hipotensi signifikan yang tidak responsif terhadap terapi cairan
agresif, norepinefrin adalah agen pilihan untuk meningkatkan darah.
α2 β1 β2 Dopaminergik
? ++++ ++ ++++
++++ ++ 0
+++ +++ + / ++ 0
+ ? 0 0
++++ ++++ +++ 0
tekanan. Epinefrin harus dipertimbangkan untuk hipotensi refrakter. Dopamin
dan epinefrin lebih mungkin menyebabkan atau memperburuk takikardia
daripada norepinefrin dan fenilefrin. Pada pasien sepsis dengan indeks jantung
rendah setelah terapi cairan yang adekuat dan MAP yang adekuat, dobutamin
adalah obat lini pertama. Sebagai alternatif, dopamin dalam dosis sedang (5–
10 mcg / kg / menit) juga dapat digunakan sebagai agen awal karena efek
selektifnya pada peningkatan curah jantung dengan efek minimal pada
resistensi vaskular sistemik.
■ TERAPI TERAPI TUJUAN DINI
Resusitasi awal pasien dengan sepsis berat atau hipoperfusi jaringan
yang diinduksi sepsis harus dimulai segera setelah sindrom dikenali.
Sebuah uji coba terkontrol secara acak mengevaluasi waktu terapi yang
diarahkan pada tujuan yang melibatkan penyesuaian preload jantung,
afterload, dan kontraktilitas untuk menyeimbangkan pengiriman oksigen
dengan permintaan sebelum masuk ke ICU.81 Sasaran selama 6 jam
pertama termasuk tekanan vena sentral 8 sampai 12 mm Hg, tekanan
arteri rata-rata sebesar ≥65 mm Hg, keluaran urin sebesar ≥0,5 mL / kg /
jam, dan vena sentral atau saturasi oksigen vena campuran ≥70%. Selama
6 jam pertama resusitasi, kelompok terapi yang diarahkan pada tujuan
awal memasang kateter vena sentral dan menerima lebih banyak cairan
dibandingkan dengan terapi tradisional (5 versus 3,5 L), terapi dobutamin
hingga maksimum 20 mcg / kg / menit, dan transfusi sel darah merah.
Angka kematian 28 hari adalah 30% pada kelompok terapi terarah tujuan
awal, dibandingkan dengan 46,5% pada kelompok terapi tradisional yang
terdiri dari resusitasi cairan, diikuti dengan terapi vasopressor jika
diperlukan. Peningkatan pengiriman oksigen dari transfusi sel darah
merah untuk mencapai hematokrit≥30% pada kelompok terapi terarah
tujuan awal tampaknya menjadi perbedaan utama antara kedua
kelompok. Satu institusi mengevaluasi dampak paket perawatan sepsis 6
jam dan menemukan tingkat kepatuhan menjadi 52%.82 Kelompok yang
tidak patuh memiliki peningkatan lebih dari dua kali lipat dalam kematian
di rumah sakit dibandingkan dengan kelompok yang patuh (49% vs 23%).
■ TERAPI ADJUNCTIVE
ARDS dan hipoksia sering terjadi pada pasien sepsis, bahkan pada pasien
sepsis tanpa infeksi paru. Terapi oksigen diindikasikan untuk mempertahankan
saturasi oksigen lebih dari 90%, dan dengan insufisiensi paru yang progresif,
pasien dapat memerlukan bantuan ventilasi.
Hiperglikemia sering dikaitkan dengan sepsis, dan biasanya agak
refrakter terhadap insulin eksogen. Terapi insulin intensif,
mempertahankan kadar glukosa darah pada 80 hingga 110 mg per
desiliter menghasilkan morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah pada
pasien sakit kritis dibandingkan dengan mereka yang memiliki kadar
glukosa darah pada 180 hingga 200 mg per desiliter.83,84 Namun,
hipoglikemia dilaporkan pada 40% pasien. Analisis data post hoc
menyarankan pencapaian tujuan <150 mg / dL juga meningkatkan hasil,
dan tujuan ini cenderung mengurangi risiko hipoglikemia.85 Terapi insulin
juga mengurangi angka kematian akibat kegagalan multi-organ di antara
pasien dengan sepsis, terlepas dari adanya diabetes sebelum sepsis.
Kortikosteroid telah menjadi subyek banyak kontroversi
dalam penatalaksanaan pasien sepsis.86–88 Meski rutin digunakan

kortikosteroid untuk pengobatan sepsis tidak dianjurkan,
tampaknya berperan dalam syok septik berat. Percobaan multi-
pusat, acak, terkontrol menunjukkan pemulihan syok yang signifikan
dan penurunan mortalitas (pengurangan absolut 10%) pada pasien
dengan syok septik berat.89 Fludrokortison 50 mcg per oral dan
hidrokortison 200 sampai 300 mg / hari, selama 7 hari dalam tiga
atau empat dosis terbagi atau dengan infus kontinyu digunakan
pada pasien dengan insufisiensi adrenal, membutuhkan dosis tinggi
atau peningkatan terapi vasopressor dalam 8 jam pertama syok
septik89. Tidak ada manfaat bagi pasien tanpa insufisiensi adrenal.
Dosis hidrokortison yang lebih tinggi (<300 mg setiap hari) tidak
efektif atau berbahaya.35 Selanjutnya post hoc Analisis uji coba ini
membahas kemanjuran dan keamanan kortikosteroid dosis rendah
pada ARDS dini terkait syok septik.90 Hasil yang lebih baik dicapai
hanya pada pasien ARDS dini terkait syok septik. Dari 129 non-
responden, angka kematian antara kelompok plasebo dan steroid
adalah 75% dan 53%. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kelompok pada responden.
Profilaksis trombosis vena dalam dengan heparin tak terpecah
dosis rendah atau heparin berat molekul rendah harus dimulai pada
pasien ICU umum termasuk mereka dengan sepsis berat dan syok
septik.35 Demikian pula, profilaksis ulkus stres harus dimulai pada
semua pasien dengan sepsis berat dan syok septik.35 Pompa proton
inhibitor dan H.2 antagonis reseptor setara dalam kemampuannya untuk
meningkatkan pH lambung.
■ IMUNOTERAPI
Berbagai strategi telah digunakan untuk membalikkan atau
mengontrol proses inflamasi yang dimulai selama sepsis.91
Meskipun antusiasme awal dalam intervensi imunoterapi untuk
sepsis, hasil keseluruhan umumnya mengecewakan dengan
pengecualian rekombinan protein C yang diaktifkan manusia (rhAPC;
drotrecogin alfa), antikoagulan endogen dengan sifat antiinflamasi.
Protein C yang diaktifkan manusia rekombinan, agen antiinflamasi
pertama yang disetujui untuk sepsis, mempromosikan fibrinolisis dan
mekanisme antiinflamasi terkait. Uji coba Recombinant Human Activated
Protein CWorldwide in Severe Sepsis (PROWESS) mempelajari efek dari 96
jam infus berkelanjutan dari protein C rekombinan yang diaktifkan.25
Kematian karena semua penyebab pada 28 hari berkurang secara
signifikan dari 30,8% dengan plasebo menjadi 24,7% pada mereka yang
menerima rhAPC. Namun, risiko utama yang terkait dengan rhAPC
adalah perdarahan. Perdarahan serius termasuk perdarahan intrakranial
dan episode perdarahan yang mengancam jiwa terjadi pada 3,5% pasien
dibandingkan dengan 2% pasien pada kelompok plasebo. Terlepas dari
itu, protein C yang diaktifkan tampaknya memiliki peran penting dalam
pengobatan syok septik. Saat ini, protein C yang diaktifkan
direkomendasikan pada pasien dengan risiko kematian tinggi termasuk
skor Fisiologi Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis (APACHE) II≥25,
kegagalan organ multipel yang diinduksi sepsis, syok septik, atau ARDS
yang diinduksi sepsis dan tanpa kontraindikasi absolut terkait dengan
risiko perdarahan. Studi analisis biaya-manfaat mendukung terapi
protein C yang diaktifkan terutama untuk pasien dengan skor APACHE II
lebih dari 25.25,92,93
Perdebatan mengenai aspek-aspek tertentu dari desain penelitian, pemilihan
pasien, dan keamanan terus berlanjut.94,95 Protein C yang teraktivasi mungkin kurang
digunakan pada pasien berusia 75 tahun ke atas, kemungkinan karena insiden
perdarahan, biaya obat yang tinggi, dan kecenderungan klinisi untuk tidak terlalu
agresif menangani pasien lanjut usia.96 Sub-analisis dari uji coba PROWESS
menunjukkan pengurangan risiko absolut yang signifikan dalam 28 hari dan kematian
di rumah sakit di antara pasien usia lanjut ≥75 tahun (15,5% dan
15,6%, masing-masing) dibandingkan dengan kelompok plasebo.97 Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan protein C yang diaktifkan dan
kelompok plasebo sehubungan dengan kejadian perdarahan serius (3,9% berbanding
2,2%). Percobaan multisenter mengevaluasi kemanjuran protein C yang diaktifkan
untuk orang dewasa yang mengalami sepsis parah
1953
dan risiko kematian yang rendah yang ditentukan oleh skor APACHE <25 atau
kegagalan organ tunggal.98 Tidak ada perbedaan yang signifikan antara
BAB 123
plasebo dan kelompok perlakuan dalam kematian 28 hari (17,0% versus
18,5%, masing-masing). Insiden perdarahan serius lebih tinggi pada
kelompok perlakuan dibandingkan pada kelompok plasebo (3,9% versus
2,2%). Akibatnya, protein C yang diaktifkan tidak boleh digunakan pada pasien
dengan sepsis berat dengan risiko kematian yang rendah.
SINGKATAN
Sepsis dan Syok Septik
APACHE: Fisiologi Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis ARDS:
sindrom gangguan pernapasan akut
CARS: sindrom respons antiradang kompensasi CI:
indeks jantung
DIC: koagulasi intravaskular diseminata
DHAI2: pengiriman oksigen ke jaringan
HIV: ICU virus human immunodeficiency:
unit perawatan intensif
IL: interleukin
IL-1RA: antagonis reseptor interleukin-1
MAP: tekanan arteri rata-rata
MODS: sindrom disfungsi multi-organ MRSA:
resisten terhadap metisilin Staphylococcus aureus
PAF: faktor pengaktif trombosit
PROWESS: Recombinant Human Activated Protein C Worldwide
Evaluation in Severe Sepsis (percobaan)
rhAPC: rekombinan protein yang diaktifkan manusia C
AMAN: Saline versus Albumin Fluid Evaluation
(percobaan) SIRS: sindrom respon inflamasi sistemik SVR:
resistensi vaskular sistemik
TNF: faktor nekrosis tumor
V.HAI2: konsumsi oksigen
WBC: sel darah putih
REFERENSI
1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. Epidemiologi sepsis
di Amerika Serikat dari 1979 hingga 2000. N Engl J Med 2003;
348: 1546–1554.
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, dkk. Epidemiologi sepsis
berat di Amerika Serikat: Analisis kejadian, hasil, dan biaya
perawatan terkait. Crit Perawatan Med 200; 29: 1303–1310.
3. Konferensi Konsensus Kedokteran Dada Kolese Amerika / Masyarakat
Perawatan Kritis. Definisi sepsis dan kegagalan organ dan pedoman
untuk penggunaan terapi inovatif pada sepsis. Crit Perawatan Med 1992;
20: 864–874.
4. Robertson CM Coopersmith CM. Sindrom respons inflamasi
sistemik. Mikroba menginfeksi 2006; 8: 1382–1389.
5. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, dkk. Sepsis di unit perawatan intensif
Eropa: Hasil studi SOAP. Crit Perawatan Med 200; 34: 344-353.
6. Retribusi MM, Fink MP, Marshall JC, dkk. 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS /
SIS Konferensi Definisi Sepsis Internasional. Crit Perawatan Med 200; 31:
1250–1256.
7. Harbarth S, Garbino J, Pugin J, dkk. Terapi awal yang tidak tepat dan
efeknya pada kelangsungan hidup dalam uji klinis terapi imunomodulasi
untuk sepsis berat. Am J Med 2003; 115: 529–535.
8. Valles J, Rello J, Ochagavia A, dkk. Infeksi aliran darah yang didapat dari
komunitas pada pasien dewasa yang sakit kritis. Dada 2003; 123: 1615–1624.
9. Guidet B, Aegerter P, Gauzit R, dkk. Insiden dan dampak disfungsi organ
yang berhubungan dengan sepsis. Dada 2005; 127: 942–951.
1954
10. Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, dkk.
BAGIAN 16
Dampak terapi antibiotik empiris yang memadai pada hasil pasien yang
dirawat di unit perawatan intensif dengan sepsis. Crit Perawatan Med
200; 31: 2742–2751.
11. Laupland KB, Kirkpatrick AW, Church DL, dkk. Infeksi aliran darah di
unit perawatan intensif pada populasi regional yang sakit kritis. J
Hosp Infect 2004; 58: 137–145.
12. Pfaller MA, DJ Diekema, Jones RN, dkk. Tren kerentanan antijamur
Candida spp. diisolasi dari pasien anak dan dewasa dengan infeksi
aliran darah: SENTRY Program surveilans antimikroba, 1997 sampai
2000. J Clin Microbiol 200; 40: 852-856.
Penyakit menular
13. Bodey GP, Mardani M, Hanna HA, dkk. EpidemiologiCandida glabrata dan
Candida albicans fungemia pada pasien dengan gangguan kekebalan
tubuh dengan kanker. Am J Med 2002; 112: 380–385.
14. Costa SF, Marinho I, Araujo EA, dkk. Fungaemia nosokomial: Sebuah studi
prospektif 2 tahun. J Hosp Infect 200; 45: 69–72.
15. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Syok septik. Lancet 2005; 365: 63–
78.
16. Cohen J. Imunopatogenesis sepsis. Alam 200; 420: 885–891.
17. Cavaillon JM, Adib-Conquy M, Fitting C, dkk. Kaskade sitokin pada
sepsis. Scand J Infect Dis 2003; 35: 535–544.
18. Marie C, Muret J, Fitting C, dkk. Produksi antagonis reseptor
interleukin-1 selama sindrom respons inflamasi sistemik infeksi dan
non-infeksi. Crit Perawatan Med 200; 28: 2277–2282.
19. Kim PK, Deutschman CS. Respon inflamasi dan mediator. Surg
Clin North Am 2000; 80: 885–894.
20. Heper Y, Akalin EH, Mistik R, dkk. Evaluasi kadar protein C-reaktif serum,
prokalsitonin, faktor alfa tumor nekrosis, dan interleukin-10 sebagai
parameter diagnostik dan prognostik pada pasien dengan sepsis yang
didapat dari komunitas, sepsis berat, dan syok septik. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2006; 25: 481–491.
21. Steinmetz HT, Herbertz A, Bertram M, Diehl V. Peningkatan kadar serum
interleukin-6 mendahului demam di granulositopenia dan korelasi
dengan kematian akibat sepsis. J Infect Dis 1995; 171: 225–228.
22. O'Malley K, Moldawer LL. Interleukin-6: Masih gila setelah bertahun-tahun.
Crit Perawatan Med 200; 34: 2690–2691.
23. Lin KJ, Lin J, Hanasawa K, dkk. Interleukin-8 sebagai prediktor tingkat
keparahan bakteremia dan penyakit infeksi. Syok 2000; 14: 95–100.
24. CW yang subur, PR Kvietys. Disfungsi mikrovaskuler pada sepsis.
Mikrosirkulasi 2000; 7: 83–101.
25. Bernard GR, Vincert JL, Laterre PF, dkk. Khasiat dan keamanan rekombinan
protein C manusia yang diaktifkan untuk sepsis parah. N Engl J Med 200;
344: 699–709.
26. Nimah M, Brill RJ. Disfungsi koagulasi pada sepsis dan kegagalan multi
organ. Clin Perawatan Crit 2003; 19: 441–458.
27. Awad SS. Terapi mutakhir untuk sepsis berat dan kegagalan organ
multisistem. Am J Surg 200; 186: 23S-30S.
28. Bastarache JA, Ware LB, Bernard GR. Peran kaskade koagulasi dalam
rangkaian sepsis dan cedera paru akut dan sindrom gangguan
pernapasan akut. Semin Respir Crit Care Med 200; 27: 365-376.
29. Idell S. Sindrom gangguan pernapasan dewasa: Apakah antikoagulan selektif
membantu? Am J Respir Med 200; 1: 383–91.
30. Muda JD. Jantung dan sirkulasi pada sepsis yang parah. Br J Anaesth 2004;
93: 114–120.
31. Wan L, Bellomo R, Di Giantomasso D, dkk. Patogenesis gagal ginjal
akut septik. Curr Opin Crit Care 2003; 9: 496–502.
32. Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, dkk. Uji klinis acak dari
dialisis kontinu versus intermiten untuk gagal ginjal akut.
Kidney Int 2001; 60: 1154–12163.
33. Kellum J, Angus DC, Johnson JP, dkk. Terapi penggantian ginjal kontinyu
versus intermiten: Sebuah meta-analisis. Med Perawatan Intensif 200; 28:
29–37.
34. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, dkk. Bersihan laktat dini
dikaitkan dengan hasil yang lebih baik pada sepsis berat dan syok
septik. Crit Care Med 2004; 32: 1637–1642.
35. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, dkk. Pedoman kampanye bertahan
sepsis untuk pengelolaan sepsis berat dan syok septik. Crit Perawatan
Med 200; 32: 858–873.
36. Cohen J, Brun-Buisson C, Torres A, Jorgensen J. Diagnosis infeksi pada
sepsis: Tinjauan berbasis bukti. Crit Perawatan Med 2004: 32: S466 – S494.
37. Jimenez MF, Marshall JC. Pengendalian sumber dalam pengelolaan sepsis.
Perawatan Intensif Med 200; 27: S49 – S62.
38. Roberts JA, dosis Antibakteri Lipman J. dalam perawatan intensif. Clin
Pharmacokinet 200; 45: 755-773.
39. Kang CI, Kim SH, Park WB, dkk. Infeksi aliran darah yang disebabkan oleh
basil gram negatif yang resistan terhadap antibiotik: Faktor risiko
kematian dan dampak terapi antimikroba awal yang tidak tepat pada
hasil. Agen Antimikroba Chemother 200; 49: 760–766.
40. Liu H, Mulholland G. Pengobatan antibiotik yang tepat untuk infeksi
genitourinari pada pasien rawat inap. Am J Med 2005; 118: 14S – 20S.
41. Carratala J, Martin-Herrero JE, Mykietiuk A, dkk. Pengalaman klinis dalam
pengelolaan pneumonia yang didapat dari komunitas: Pelajaran dari
penggunaan fluoroquinolones. Clin Microbiol Infect 200; 12 (S3): 2-11.
42. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, dkk. Pembaruan pedoman praktik untuk
pengelolaan pneumonia yang didapat dari komunitas pada orang dewasa yang
imunokompeten. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405–1433.
43. Dokumen American Thoracic Society. Panduan untuk manajemen orang dewasa
dengan pneumonia yang didapat di rumah sakit, terkait ventilator, dan
perawatan kesehatan terkait. Am J Respir Crit Care Med 200; 171: 388–416.
44. Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, dkk. Linezolid vs vankomisin.
Analisis dua studi double-blind pasien dengan methicillinresistant
Staphylococcus aureus pneumonia nosokomial. Dada 2003; 124:
1789–1797.
45. Mullins CD, Kuznik A, Shaya FT, dkk. Analisis efektivitas biaya linezolid
dibandingkan dengan vankomisin untuk pengobatan pneumonia
nosokomial yang disebabkan oleh resisten methicillinStaphylococcus
aureus. Clin Ther 200; 28: 1184–1198.
46. Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, dkk. Pedoman pemilihan
agen anti infeksi untuk infeksi intraabdomen yang rumit. Clin
Infect Dis 2003; 37: 997–1005.
47. Verwaest C. Meropenem versus imipenem / cilastatin sebagai monoterapi
empiris untuk infeksi bakteri serius di unit perawatan intensif. Clin
Microbiol Infect 200; 6: 294-302.
48. Novelli A, Adembri C, Livi P, dkk. Evaluasi farmakokinetik meropenem
dan imipenem pada pasien sakit kritis dengan sepsis. Clin
Pharmacokinet 200; 44: 539–549.
49. Falagas ME, Siakavellas E. Bacteroides, prevotella, dan porphyromonas
spesies: Tinjauan tentang resistensi antibiotik dan pilihan terapeutik.
Agen Antimicrob Int J 200; 15: 1–9.
50. Stevens BL, Bisno AL, Chambers HF, dkk. Pedoman praktik untuk
diagnosis dan pengelolaan infeksi kulit dan jaringan lunak. Clin
Infect Dis 200; 41: 1373–1406.
51. Sabol KE, Schevarria KL, Lewis JS. Methicillinresistant terkait
komunitasStaphylococcus aureus: Kutu baru, obat lama. Ann
Pharmacother 200; 40: 1125–1133.
52. Arbeit RD, Maki D, Penghitungan FP, dkk. Keamanan dan
kemanjuran daptomisin untuk pengobatan infeksi kulit dan struktur
kulit yang rumit. Clin Infect Dis 2004; 38: 1673–1681.
53. Sharpe JN, Shively EH, Polk HC. Hasil klinis dan ekonomi dari linezolid oral
versus vankomisin intravena dalam pengobatan MRSA komplikasi kulit
ekstremitas bawah dan infeksi jaringan lunak yang disebabkan oleh
resisten methicillin.Staphylococcus aureus. Am J Surg 2005; 189: 425–428.
54. Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, dkk. β-Laktamonoterapi
versus β-Terapi kombinasi laktam-aminoglikosida untuk sepsis pada
pasien imunokompeten: Tinjauan sistematis dan meta-analisis uji
coba acak. BMJ 2004; 328: 668–681.
55. Safdar N, Handelsman, Maki D. Apakah terapi antimikroba
kombinasi mengurangi kematian pada bakteremia gram negatif?
Metaanalisis. Lancet Infect Dis 2004; 4: 519–527.
56. Paul M, terapi antibiotik kombinasi Leibovici L. untuk Pseudomonas
aeruginosa bakteremia. Lancet Infect Dis 2005; 5: 192–194.
57. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, dkk. Pedoman pengobatan
kandidiasis. Masyarakat Penyakit Menular Amerika. Clin Infect
Dis 2004; 38: 161–189.
58. Robinson RF, Nahata MC. Sebuah tinjauan komparatif formulasi
konvensional dan lipid amfoterisin B. J Clin Pharm Ther 1999; 24: 249–
257.
59. Cagnoni PJ, Walsh TJ, Prendergast MM, dkk. Analisis
farmakoekonomi liposomal amfoterisin B versus amfoterisin B
konvensional dalam pengobatan empiris pasien neutropenik
demam persisten. J Clin Oncol 200; 18: 2476–2483.
60. DW, Su L, Yu DT, dkk. Kematian dan biaya gagal ginjal akut
terkait dengan terapi amfoterisin-B. Clin Infect Dis 200; 32: 686–
693.

61. Kullberg BJ, Sobel JD, Ruhnke M, dkk. Vorikonazol versus rejimen
amfoterisin B diikuti dengan flukonazol untuk kandidemia pada
pasien nonneutropenik: Uji coba non-inferioritas acak. Lancet 2005;
366: 1435–1442.
62. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein R, dkk. Perbandingan caspofungin
dan amfoterisin B untuk kandidiasis invasif. N Engl J Med 200; 347:
2020–2029.
63. Ostrosky-Zeichner L, Kontoyiannia D, Raffalli J, dkk. Uji klinis internasional,
label terbuka, nonkomparatif, micafungin saja dan dalam kombinasi
untuk pengobatan kandidemia yang baru didiagnosis dan refrakter. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 200; 24: 654–661.
64. Kohno S, Masaoka T, Yamaguchi H, dkk. Sebuah studi klinis multisenter,
label terbuka mikafungin (FK-463) dalam pengobatan mikosis dalam di
Jepang. Scand J Infect Dis 2004; 36: 372–379.
65. Krause DS, Reinhardt J, Vazquez JA, dkk. Fase 2 secara acak, melakukan
studi yang mengevaluasi keamanan dan kemanjuran anidulafungin pada
kandidiasis dan kandidemia invasif. Agen Antimicrob Chemother 200; 38:
2021-2024.
66. Spanakis EK, Aperis G, Mylonakis E. Agen baru untuk pengobatan infeksi
jamur: Khasiat klinis dan celah dalam cakupan. Clin Infect Dis 2006; 43:
1060–1068.
67. Garey KW, Rege M, Pai MP, dkk. Waktu untuk memulai terapi flukonazol
berdampak pada kematian pada pasien kandidemia: Sebuah studi multi-
institusional. Clin Infect Dis 2006; 43: 25–31.
68. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, dkk. Parameter praktik untuk
dukungan hemodinamik sepsis pada pasien dewasa: 2004 Update. Crit
Care Med 2004; 32: 1928–1948.
69. Choi PTL, Yip G, Quinonez LG, dkk. Kristaloid versus koloid dalam
resusitasi cairan: Tinjauan sistemik. Crit Perawatan Med 199; 27: 200–210.
70. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, dkk. Perbandingan albumin dan saline
untuk resusitasi cairan di unit perawatan intensif. N Engl J Med
2004; 350: 2247–2256.
71. Dellinger RP. Penatalaksanaan kardiovaskular syok septik. Crit Perawatan
Med 200; 31: 946–955.
72. Beale RJ, Hollenberg SM, Vincent JL, Parrillo JE. Vasopressor dan dukungan
inotropik pada syok septik: Tinjauan berbasis bukti. Crit Perawatan Med
200; 32: S455 – S465.
73. Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Pengaruh norepinefrin pada
hasil syok septik. Crit Perawatan Med 200; 28: 2758–2765.
74. Kellum J, Decker J. Penggunaan dopamin pada gagal ginjal akut:
Metaanalisis. Crit Perawatan Med 200; 29: 1526–1531.
75. Retribusi MM, Macias WL, Vincent JL, dkk. Perubahan awal pada fungsi organ memprediksi
kelangsungan hidup pada sepsis berat. Crit CareMed 2005; 33: 2194–2201.
76. De Backer D, Creteur J, Silva E, dkk. Efek dopamin, norepinefrin, dan
epinefrin pada sirkulasi splanknikus pada syok septik: Mana yang
terbaik? Crit Perawatan Med 200; 31: 1659–1667.
77. Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, dkk. Dosis pemberian dopamin pada syok
mempengaruhi hasil? Hasil dari kejadian sepsis pada pasien sakit akut
(SOAP) penelitian. Crit Perawatan Med 200; 34: 589–597.
78. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, dkk. Dopamin dosis rendah pada
pasien dengan disfungsi ginjal dini: Uji coba acak terkontrol
plasebo. Kelompok Uji Coba Klinis Masyarakat Perawatan Intensif
Australia dan Selandia Baru (ANZICS). Lancet 2000; 356: 2139–2143.
1955
79. Klinzing S, Simon M, Reinhart K, dkk. Vasopresin dosis tinggi tidak lebih baik dari
norepinefrin pada syok septik. Crit Perawatan Med 200; 31: 2646–
BAB 123
2650.
80. Russell JA. Vasopresin pada syok septik: Keseimbangan klinis membutuhkan waktu
untuk menahan diri. Crit Perawatan Med 200; 31: 2707–2708.
81. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, dkk. Terapi terarah tujuan awal dalam
pengobatan sepsis berat dan syok septik. N Engl J Med 200; 345: 1368–
1377.
82. Gao F, Melody T, Daniels D, dkk. Dampak kepatuhan dengan bundel sepsis 6 jam
dan 24 jam pada mortalitas di rumah sakit pada pasien dengan sepsis berat:
Sebuah studi observasional prospektif. Perawatan Crit 200; 9: R764–770.
83. Van Den Berghe G, Wouters P, Weekers F, dkk. Terapi insulin intensif
Sepsis dan Syok Septik
pada pasien sakit kritis. N Engl J Med 2001; 345: 1359–1367.
84. Pittas AG, Siegel RD, terapi Lau J. Insulin untuk pasien rawat inap yang sakit kritis:
Sebuah meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak. Arch Intern Med
2004; 164: 2005–2011.
85. Finney SJ, Zekveld C, Elia A, dkk. Kontrol glukosa dan mortalitas pada
pasien sakit kritis. JAMA 2003; 290: 2041–2047.
86. Sessler CN. Steroid untuk syok septik kembali dari kematian? (Menipu). Dada
2003; 123: 482S – 489S.
87. Balk RA. Steroid untuk syok septik kembali dari kematian? (Pro). Dada
2003; 123: 490S – 499S.
88. Annane D, Dellissant E, Bollaert PE, dkk. Kortikosteroid untuk sepsis
berat dan syok septik: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMJ
200; 329: 480.
89. Annane D, Sebille V, Charpentier C, dkk. Pengaruh pengobatan dengan
hidrokortison dosis rendah dan fludrokortison pada mortalitas pada pasien
dengan syok septik. JAMA 2002; 288: 862–871.
90. Annane D, Sebille Veronique, Bellisssant E, dkk. Pengaruh kortikosteroid
dosis rendah pada pasien syok septik dengan atau tanpa sindrom
gangguan pernapasan akut dini. Crit Perawatan Med 200; 34: 22-30.
91. Nasraway SA. Masalah dan tantangan imunoterapi pada sepsis.
Dada 2003; 123: 451S – 459S.
92. Manns BJ, Lee H, Doig CJ, dkk. Evaluasi ekonomi pengobatan protein C
yang diaktifkan untuk sepsis berat. N Engl J Med 200; 347: 993–1000.
93. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Clermont G, dkk. Efektivitas biaya
drotrecogin alfa (diaktifkan) dalam pengobatan sepsis berat. Crit
Care Med 200; 31: 1–11.
94. Bernard GR. Drotrecogin alfa (teraktivasi) rekombinan protein C manusia
yang diaktifkan untuk pengobatan sepsis berat. Crit Perawatan Med 200;
31: S85 – S93.
95. Eichacker RQ, Natanson C. Rekombinan protein C manusia yang diaktifkan pada sepsis:
Hasil uji coba yang tidak konsisten, mekanisme tindakan yang tidak jelas, dan masalah
keamanan mengakibatkan pembatasan pelabelan dan kebutuhan untuk uji coba fase
IV. Crit Perawatan Med 2003: 31: S94 – S96.
96. Alexander SL, Ernst FR. Penggunaan drotrecogin alfa (diaktifkan) pada pasien
yang lebih tua dengan sepsis berat. Farmakoterapi 200; 26: 533–538.
97. Ely EW, Angus DC, Williams MD, dkk. Pengobatan Drotrecogin alfa (diaktifkan)
untuk pasien yang lebih tua dengan sepsis berat. Clin Infect Dis 2003; 37: 187–
195.
98. Abraham E, Laterre PF, Garg R, dkk. Drotrecogin alfa (diaktifkan) untuk orang
dewasa dengan sepsis berat dan risiko kematian rendah. N Engl J Med 2005;
353: 1332–1341.
halaman ini sengaja dibiarkan kosong