Nama : Rafi Ihya Insani Tahir

NIM : 201611101100
Kelas : Integrasi 1 C

SKENARIO KASUS

Pasien wanita umur 34 th datang dengan keluhan bibirnya kering dan sariawan pada lidahnya
sejak 3 hari yll. Kadang kadang sakit. Blm pernah diobati
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Telp.(0331) 333536, Faks (0331) 331991
JEMBER 68121

KLINIK PENYAKIT MULUT

No. Reg : 20213
Tanggal : 24 Mei 2021
KARTU PERAWATAN
I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. Nella Karisma
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Mastrip 2 No. 10 Jember
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Sudah menikah
Kebangsaan/Suku Bangsa : Indonesia/ Jawa

II. RIWAYAT KASUS

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan bibirnya kering dan sariawan pada lidah
2. Riwayat Penyakit
Pasien mengeluhkan sariawan pada lidahnya dan rasa tidak nyaman pada bibirnya
yang kering. Kadang terasa sakit. Hal ini sudah terjadi sejak 3 hari yang lalu. Pasien
tidak memiliki riwayat demam ataupun alergi. Pasien jarang menyikat lidah saat sikat
gigi. Pasien belum pernah memeriksakan diri ke dokter gigi ataupun mengobatinya
sendiri
Penyakit yang sedang/pernah diderita : -
(TB/BB:165 Cm/55 Kg; BP: 120/80; P: 82; T: 36,5..ͦC)
Keterangan: BMI = 20 (Normal)
3. Obat-obatan yang sedang dan telah dijalani dalam 6 bulan terakhir : -
4. Keadaan social : Baik/cukup/sedang/kurang
Kebiasaan buruk: merokok/mandi di sungai/mengunyah sirih/alkohol/obat-obatan
5. Riwayat Keluarga: -
Riwayat Penyakit: -
Hubungan dengan penderita: -
PEMERIKSAAN KLINIS

1. EKSTRA ORAL
a. Muka
a.1. Pipi Ka / ki : TAA
a.2. Bibir Atas / Bawah : Deskuamasi, disertai fissure, eritema, irreguler,
multiple, terletak pada seluruh area bibir atas dan bawah
a.3. Sudut Mulut Ka / Ki : TAA
b. Kelenjar Saliva
b.1. Kelenjar Parotis Ka / Ki : TAA
b.2. Kelenjar Submandibularis : TAA
c. Kelenjar Limfe
c.1. Kelenjar Leher : TAA
c.2. Kelenjar Submandibularis : TAA
c.3. Kelenjar Pre dan Post Auricularis : TAA
c.4. Kelenjar Submentalis : TAA

2. INTRA ORAL

Riwayat Perawatan Gigi Geligi :-

a. Mukosa Labial Atas (5) : TAA

Bawah (6) : TAA
b. Mukosa Pipi Kiri (41), (4), (3) : TAA
Kanan (40), (2), (1) : TAA
c. Bucal Fold Atas (9), (7) : TAA
Bawah (10), (12) : TAA
d. Gingiva Rahang
Atas (13), (14), (15), (19), (20), (21) : TAA
Bawah (16), (17), (18), (22), (23), (24) : TAA
e. Lidah (28), (29), (30), (31), (32), (33), (34), (35) : depapilasi, eritema,
berbentuk diamond, berbatas jelas, berukuran 1,5-2 cm
f. Dasar Mulut dan Kelenjar sub Lingualis : TAA
g. Palatum (36), (37), (38), (39) : TAA
h. Tonsil Ki / Ka : TAA
i. Faring : TAA
Daerah Jaringan Lunak yang mengalami kelainan harap diarsir
 IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis sementara :

Median rhomboid glossitis dd: Atrophic Glossitis, Geographic Tongue

Exfoliative cheilitis dd: Actinic Cheillitis

V. RENCANA PERAWATAN

1. Pengobatan
 KIE
 Pemberian antiinflamasi dan pelembab bibir
 Pemberian multivitamin
 Pemberian pembersih lidah
2. Pemeriksaan Penunjang

 Lab. Rontgenologi Mulut / Radiologi

 Lab. Patologi Anatomi
 Sitologi
 Biopsi
 Lab. Mikrobiologi
 Bakteorologi
 Jamur
3. R u j u k a n
 Poli Penyakit Dalam
 Poli THT
 Poli Kulit Kelamin
 Poli Saraf
 Lab. Bedah Mulut
 Lab. Periodontia
 Lab. Pedodontia
 Lab. Konservasi Gigi Tumpatan
 Lab. Endodontia
 Lab. Gigi Tiruan Lepasan
 Lab. Gigi Tiruan Jembatan
 Lab. Ortodontia
 Lain – Lain (sebutkan)

VI. DIAGNOSIS AKHIR

Exfoliative cheilitis

Nama Operator : Rafi Ihya Insani Tahir

Tanda tangan Instruktur : drg. Dyah Indartin Setyowati, M.Kes

 KLINIK PENYAKIT MULUT
LEMBAR PERAWATAN
Tanggal Keterangan Paraf
25 Mei 2021 -Ax:
Pasien Mengeluhkan bibirnya kering dan sariawan.
Kadang sakit. Sejak 3 hari yang lalu. Tidak ada riwayat
demam dan alergi. Pasien sedang banyak masalah. Pasien
jarang menyikat lidah. Pasien belum pernah dirawat α

-Dx :
Exfoliative cheilitis

- Tx :
Pasien diinstruksikan untuk berkumur
Pasien diperiksa di bagian yang dikeluhkan, kemudian
dilakukan pemeriksaan kondisi rongga mulutnya

KIE :
 Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis yaitu
exfoliative cheilitis, etiologi, faktor predisposisi, rencana
perawatan, dan prognosis perawatan
 Menjelaskan instruksi penggunaan obat dan
menyarankan kepada pasien untuk menggunakan obat
secara rutin
 Memberikan instruksi untuk tidak menggigit atau
menghisap bibir
 Memberikan instruksi untuk makan makanan bergizi,
minum air putih minimal 8 gelas sehari dan istirahat
yang cukup
 Memberikan instruksi untuk menjaga kesehatan dan
kebersihan mulut khususnya pembersihan pada bagian
lidah menggunakan tongue cleaner

- Rx :
R/ Hidrokortison 1% 1 mg
Vaseline 9 mg
mf. ung
ʃ 3 dd 1 applic part dol oris

R/ Becom-zet tab no.X

ʃ 1 dd 1 p.c

R/ Tongue cleaner No. I

ʃ Pembersih lidah
1 Juni 2021 Kontrol I

-Ax: α
Pasien kembali seminggu kemudian dan melaporkan bahwa
pasien menggunakan obat sesuai yang dianjurkan dan tidak ada
efek samping. Rasa sakit pada bibirnya sudah sembuh dan
merasa bibirnya sudah lembab. Rasa tidak nyaman pada
lidahnya masih terasa.

-Px:
Dari hasil lab diketahui positif hifa candida albicans
EO : TAA
IO : depapilasi, eritema, berbentuk diamond, berbatas jelas,
berukuran 1,5-2 cm, berada tepat ditengah tengah posterior
dorsum lidah.

-Dx:
Median rhomboid glossitis

KIE
 Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis yaitu
median rhomboid glossitis, etiologi, faktor predisposisi,
rencana perawatan, dan prognosis perawatan
Memberikan instruksi untuk menghabiskan konsumsi
multivitamin
 Memberikan instruksi untuk menghentikan aplikasi
obat hidrokortison dan pelembab bibir
 Memberikan instruksi untuk tidak menggigit atau
menghisap bibir
 Memberikan instruksi untuk makan makanan bergizi,
minum air putih minimal 8 gelas sehari dan istirahat
yang cukup
 Memberikan instruksi untuk menjaga kesehatan dan
kebersihan mulut khususnya pembersihan pada bagian
lidah menggunakan tongue cleaner
-Tx:
R/ Nystatin oral suspension fl no. I
ʃ 4 dd 1 ml

R/ Becom-zet tab no.X

ʃ 1 dd 1 p.c

8 Juni 2021 Kontrol II α

-Ax:
Pasien kembali seminggu kemudian dan melaporkan bahwa
pasien menggunakan obat sesuai yang dianjurkan dan tidak ada
efek samping. Rasa tidak nyaman pada lidahnya sudah tidak
terasa

-Px:
EO : TAA
IO : depapilasi, oval, diameter 1-1,5 cm, lokasi pada tepat
ditengah tengah posterior dorsum lidah, tidak sakit

KIE
 Memberikan instruksi untuk menghabiskan konsumsi
multivitamin
 Memberikan instruksi untuk menghentikan aplikasi
obat nystatin
 Memberikan instruksi untuk tidak menggigit atau
menghisap bibir
 Memberikan instruksi untuk makan makanan bergizi,
minum air putih minimal 8 gelas sehari dan istirahat
yang cukup
 Memberikan instruksi untuk menjaga kesehatan dan
kebersihan mulut khususnya pembersihan pada bagian
lidah menggunakan tongue cleaner

Perawatan selesai
 Penyakit mulut 25 Mei 2021
Drg. Dyahmulut
Penyakit Indartin Setyowati, M.Kes 1 Juni 2021
Drg. Dyah Indartin Setyowati, M.Kes

R/ Hidrokortison 1% 1 mg
Vaseline 9 mg
mf. ung
ʃ 3 dd 1 applic part dol oris
R/ Nystatin oral suspension fl no. I

R/ Becom-zet
ʃ 4 dd 1 ml tab no. X
ʃ 1 dd 1 p.c
R/ Becom-zet
R/ Tongue tabNo.
cleaner No.I X

ʃʃ 1 dd 1 p.c lidah
Pembersih

Ny. Nella Karisma

Ny.
34 Nella Karisma
tahun

34 tahun
 RUJUKAN/ KONSUL

Jember, 25 Mei 2021

Bagian : Penyakit mulut Kepada Yth : Kepala bagian

Lab. Mikrobiologi

FKG Universitas Jember

Dengan hormat

Mohon dilakukan Pemeriksaan/Perawatan/Konsul di bidang saudara:

Nama : Ny. Nella Karisma

Umur : 34 tahun

Alamat : Jl. Mastrip 2 No. 10 jember

Keterangan : Mohon dilakukan pemeriksaan candida (oral swab) dengan diagnosis sementara
Median Rhomboid Glossitis

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih

BTK,

Wass Coll

Drg. Dyah Indartin Setyowati, M.Kes