HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri - 1
HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri - 1
:
Made Kornia Karkata
Herman Kristanto
PANDUAN
PENATALAKSANAAN
KASUS OBSTETRI
HIMPUNAN KEDOKTERAN FETOMATERNAL
PERKUMPULAN OBSTETRI GINEKOLOGI INDONESIA
2012
Penerbitan Buku Panduan Penatalaksanaan Kasus
Editor :
i
KATA PENGANTAR
Pertama-tama kita harus mengucapkan syukur kepada
Tuhan Yang Maha Esa yang dengan karuniaNYA kita telah
diberikan kesehatan dan kesempatan untuk melaksanakan
tugas kita di dunia. Keinginan untuk membuat semacam
buku pedoman bidang obstetri yang dapat dipakai oleh
semua pihak yang berkepentingan dengan pelayanan
kesehatan feto-maternal di Indonesia telah dilakukan sejak
HKFM berdiri pada tahun 1999, era kepengurusan
R.Hariadi – Made Kornia Karkata. Lewat pertemuan HKFM
setiap ada PIT / KOGI telah dibuat berbagai pedoman
kasus-kasus obstetri yang paling sering terjadi dan sifatnya
masih dalam buku lepas yang terpencar. Pada tahun 2006
semuanya sudah dikumpulkan menjadi satu dalam bentuk
CD yang telah disebarkan ke berbagai senter OBGIN di
seluruh Indonesia. Isinya adalah berbagai judul mata ajar
serta berbagai pedoman pelaksanaan yang terkait
dengannya. Belakangan diketahui bahwa cara penerbitan
dalam bentuk CD tersebut menimbulkan hambatan
tersendiri yang menyebabkan CD tersebut kurang suka
“dibaca”.
Saat kepemimpinan HKFM ada di tangan Noroyono
Wibowo – Damar Prasmusinto, 2006-2010, sudah muncul
lagi beberapa pedoman baru yang statusnya masih
terpisah pisah. Sampai kemudian pada kepengurusan
HKFM sekarang, Johanes Mose – Adhi Pribadi,
semuanya dirangkum dalam bentuk buku yang dikeluarkan
tahun 2010, saat ulang tahun ke 11 HKFM. Dalam buku itu
hanya berisi rangkuman semua pedoman hasil karya yang
sudah lewat dengan topik topik : Penatalaksanaan
Perdarahan Pasca Salin ; Penatalaksanaan Hipertensi
dalam Kehamilan ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan
Penyakit Jantung ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan
Pertumbuhan Janin Terhambat ; Penatalaksanaan
Kelainan Bawaan ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan
Diabetes Melitus ; Penatalaksanaan Sepsis pada Ibu ;
Penggunaan Misoprostol di bidang Obstetri . Sementara itu
ii
masih ada 2 topik lepas yang sudah dikeluarkan yaitu :
Prematuritas (Bandung) dan Kehamilan Kembar (Jakarta).
Sampai terakhir, POGI Pusat memberikan himbauan
tentang penyeragaman cara penulisan buku pedoman yang
diharapkan sudah terbit pada KOGI 2012 di Bali. Untuk itu
Komisi Pengabdian Masyarakat telah mengedit ulang buku
panduan 2010 dengan bantuan seluruh senter FM di
Indonesia dan menyesuaikannya dengan arahan POGI
tersebut diatas. Keputusan HKFM pada PIT 13 Palembang
menghilangkan topik hipertensi dalam kehamilan karena
topik tersebut sudah diterbitkan oleh pihak DepKes dan
sepakat untuk menerbitkan 500 eksemplar buku pedoman
serta lebih lanjut naskah akan diunggah dalam bentuk e-
book ke situs POGI pusat untuk dimanfaatkan oleh seluruh
anggota POGI. Dengan keterbatasannya dan ijin dari
kontributor topik maka kami tampilkan kompilasi topik
fetomaternal yang disepakati dan disusun ulang sesuai
dengan urutan dan kepentingannya.
Dengan ini kami mengucapkan banyak terima kasih kepada
semua Ketua Divisi FM di seluruh Indonesia, semua
koordinator topik dan perorangan atas berbagai masukan,
perubahan serta sumbangsih lain dalam membuat edisi ini.
Selanjutnya, karena tak ada yang sempurna, maka kami,
mohon maaf apabila ada kekurangan atau ketidak-
cermatan yang terjadi pada buku ini. Karena berbagai
hambatan, kami terpaksa menerima naskah secara utuh
yang dikirimkan oleh koordinator topik, sehingga ada dua
macam penulisan daftar pustaka. Selanjutnya, seperti
diagendakan, buku pedoman ini, secara berkala akan
direvisi dan dilengkapi sesuai kemajuan IPTEKDOK bidang
obstetri dan disesuaikan dengan kondisi di Indonesia.
Akhirnya selamat bekerja dan mengabdi sesuai dengan
Visi dan Misi HKFM kita.
iii
SAMBUTAN
Upaya untuk menurunkan angka kematian ibu hamil yang
tinggi di negara kita telah dilakukan sejak berpuluh tahun
sebelumnya, namun kenyataannya kegiatan ini telah
menjadi aktivitas yang terus berlangsung tanpa ada
akhirnya. Sebagai profesi yang sangat erat hubungannya
dengan ibu hamil, tentu saja kita tidak pernah merasa
berputus asa untuk terus berusaha menanggulangi
masalah yang besar ini. Peningkatan dan penyegaran ilmu
dan ketrampilan dari para SpOG yang menjadi pemeran
utama dari semua kegiatan peningkatan kesehatan dan
kesejahteraan ibu hamil serta bayi yang dikandungnya,
merupakan salah satu mata rantai yang sangat strategis
untuk menanggulangi masalah ini.
Himpunan Kedokteran Fetomaternal Indonesia (HKFM)
sejak berdirinya kurang lebih 13 tahun yang lalu telah
melakukan banyak Pertemuan Ilmiah yang menghasilkan
kesepakatan bersama berupa Panduan Pengelolaan
Kasus-kasus Obstetri yang dinilai sebagai penyebab utama
kematian ibu hamil di Indonesia.
Upaya peninjauan dan menghimpun kembali apa yang
sudah pernah disepakati bersama ini merupakan hal yang
tidak mudah karena memerlukan komitmen yang kuat dari
teman-teman terutama Komisi Pengabdian Masyarakat
HKFM untuk terus mengingatkan teman-teman anggota
yang lain agar terus berkarya tanpa henti memberikan
karya terbaiknya.
Sebagai Ketua HKFM saya sangat menghargai dan
memberikan apresiasi yang tinggi atas kerja para editor
dan penulis dari setiap topik dari buku panduan ini. Tentu
saja ini bukan merupakan karya terakhir, tapi merupakan
karya awal tanpa henti untuk terus memperbaiki dan
memperbarui topik, pengertian dan pemahaman serta
tindakan yang tepat berbasis bukti bagi penanggulangan
kelainan tersebut.
iv
Semoga buku panduan ini akan memberikan banyak
manfaat bagi sejawat pembaca sekalian dalam upaya
sejawat untuk mengatasi masalah ibu hamil agar terhindar
dari malapetaka dan kematian.
Ketua HKFM
Johanes C.Mose
v
Prolog
vi
DAFTAR ISI DAFTAR ISI
Untuk Menjadi Perhatian i
Kata Pengantar ii
Sambutan iv
Prolog vi
Daftar Isi vii
1. Asuhan Pranatal 1
2. Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetri Dasar 23
3. Kehamilan dengan Diabetes Melitus 34
4. Kehamilan dengan Penyakit Jantung 50
5. Pertumbuhan Janin Terhambat 79
6. Penatalaksanaan Kehamilan Multifetus 104
7. Kelainan Bawaan 115
8. Pengelolaan Ketuban Pecah Dini 130
9. Penatalaksanaan Kehamilan Lewat Waktu 137
10. Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria 148
11. Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin 160
12. Penatalaksanaan Sepsis Maternal 184
13. Penggunaan Misoprostol dalam Bidang Obstetri 211
vii
BAB I
ASUHAN PRANATAL
TUJUAN
HARAPAN
Asuhan Pranatal
1
Namun diharapkan setiap dokter spesialis obstetri dapat
menjaga keseimbangan toleransi ibu dan janin selama
kehamilan sehingga diperoleh kehamilan dan persalinan
yang selamat dan aman bagi ibu dan janin.
PENDAHULUAN
Asuhan Pranatal
2
DEFINISI
Catatan Pranatal
Harus tersedia catatan medis yang formal dan terstruktur
disesuaikan dengan kondisi tempat pelayanannya untuk
mendokumentasikan asuhan yang diberikan kepada ibu
hamil. Ibu hamil harus diizinkan membawa salinan catatan
pranatal miliknya. Ini berhubungan dengan kemungkinan
ibu hamil perlu mendapat pelayanan darurat/ tidak darurat
di tempat dimana ia tidak mendapatkan asuhan rutinnya1.
Asuhan Pranatal
4
diketahui bahwa untuk mengoptimalkan luaran kehamilan
adalah persiapan sebelum kehamilan itu sendiri.
Jadwal asuhan pranatal berbeda-beda di setiap daerah/
negara. Rata-rata kunjungan 7-12 kali per kehamilan.
Namun disepakati bahwa pada multipara tanpa komplikasi
jumlah kunjungan dapat lebih sedikit daripada nulipara
tanpa komplikasi. Berapa kali jumlah kunjungan bersifat
individual tergantung dari faktor risiko yang dikenali sejak
kunjungan pertama atau pada kunjungan berikutnya.
Jumlah kunjungan antenatal yang rendah tidak
berhubungan dengan luaran maternal dan perinatal yang
buruk. Tetapi pada daerah dengan sarana terbatas, yang
kunjungan pranatalnya sudah rendah, penurunan jumlah
kunjungan pranatal (<5) meningkatkan risiko mortalitas
perinatal. Untuk daerah dengan sarana yang baik,
rendahnya kunjungan pranatal (<8) berhubungan dengan
ketidakpuasan/ ketidaknyamanan ibu hamil. Jadwal
kunjungan pranatal ditentukan oleh tujuan dari kunjungan
tersebut. Kunjungan minimal yang harus dilakukan adalah
4 kali, bahkan untuk daerah terpencil 1,4,5.
Asuhan Pranatal
5
Tabel 1. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada
Asuhan Pranatal pada kunjungan awal < 14 minggu1
Penilaian/Prosedur
• Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko
• Penghitungan taksiran persalinan berdasarkan hari
pertama haid terakhir
• Skrining tekanan darah dasar
• Berat badan dan BMI
• Skrining kekerasan domestik
• Vaksinasi sesuai dengan kebutuhan
• Rujukan untuk asuhan khusus berdasarkan anamnesis
• Ditawarkan untuk skrining USG aneuploidi pada 11-13
6/7 minggu
Pemeriksaan laborartorium
• Pemeriksaan darah lengkap; golongan darah dan
rhesus; IgG rubela; RPR; HbsAg; HIV
• Pemeriksaan urin dipstik untuk protein dan glukosa
• Urinalisis dan kultur urin
• Gonore / Klamidia *
• Pap smear *
• Skrining pertanda ganda aneuploidi
• Skrining tambahan sesuai dengan riwayat penyakit dan
preeklamsia
Edukasi/ Konseling
• Menghentikan bahan berbahaya
• Olahraga / aktivitas
• Nutrisi
o Pertambahan berat badan
o Suplemen
o Makanan yang aman
• Pemberian ASI
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
• Tanda bahaya
• Perawatan gigi
• Keluarga Berencana
*
Pada keadaan khusus
Asuhan Pranatal
6
Tabel 2. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada
Asuhan Pranatal pada kunjungan 14 – 24 minggu1
Penilaian/Prosedur
• Denyut jantung janin
• Tinggi fundus
• Gerakan janin
• Tekanan darah
• Berat badan
• Skrining USG untuk anatomi
Pemeriksaan laborartorium
• Skrining pertanda ganda aneuploidi
• Proteinurin dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling
• Memeriksa dan mendiskusikan hasil pemeriksaan
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
• Tanda bahaya
• Perawatan gigi
• Keluarga Berencana
Penilaian/Prosedur
• Denyut jantung janin
• Tinggi fundus
• Gerakan janin
• Tekanan darah
• Berat badan
• Immunoglobulin Rh bila perlu
• Skrining untuk kekerasan domestik
Pemeriksaan laborartorium
• Pemeriksaan diabetes gestational; ulang CBC
• Skrining antibodi bila diperlukan
• Proteinuria dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling
• Gejala dan tanda persalinan preterm
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
• Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan
• Perjalanan
• Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)
Asuhan Pranatal
7
Tabel 4. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada
Asuhan Pranatal pada kunjungan awal 28-34 minggu1
Penilaian/Prosedur
• Denyut jantung janin
• Tinggi fundus
• Gerakan janin
• Tekanan darah
• Berat badan
Pemeriksaan laborartorium
• Proteinuria dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling
• Gejala dan tanda persalinan preterm
• Gejala dan tanda preeklamsia
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
• Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan
• Perjalanan
• Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)
Asuhan Pranatal
8
• ANC s/d 12 minggu : skrining awal (deteksi dini
kelainan ibu dan bayi)
• ANC kehamilan awal – 20 minggu : 3 x pertemuan
(jika tidak ada kelainan)
• ANC kehamilan > 20 minggu : follow up tumbuh
kembang janin
• Dilakukan pada kehamilan yang tidak ada penyulit
pada ibu dan janin
• Bila terdapat penyulit dilakukan kolaborasi dengan
bagian fetomaternal
• Ibu hamil diberikan suplementasi yang sesuai
dengan angka kebutuhan vitamin dan mineral
menurut standar WHO.
PROSEDUR ASUHAN
Kunjungan pertama
Kunjungan pertama yang optimal dilakukan sebelum hamil
12 minggu. Pada kunjungan pertama ibu hamil sebaiknya
mendapatkan informasi tentang bagaimana asuhan
kehamilan akan diberikan, tujuan pemberian asuhan, tes
skrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat,
termasuk nutrisi dan olahraga1 .
Riwayat Penyakit
Harus dilakukan evaluasi riwayat penyakit dengan
seksama, khususnya untuk mengevaluasi risiko kehamilan.
Pada bagian ini harus dapat diidentifikasi ibu hamil yang
berisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus.
Harus dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan
taksiran persalinan apabila hari pertama haid terakhir tidak
diyakini.
Pemeriksaan fisik
Harus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh (lihat tabel)
dan terarah sesuai identifikasi risiko.
Asuhan Pranatal
9
Pada kunjungan pertama ini tinggi badan dan berat
badan wajib diukur untuk untuk indeks massa tubuh {IMT=
berat (kg)/ tinggi kuadrat (m2)}. Penentuan IMT harus
dilakukan pada berat badan saat konsepsi atau awal
kehamilan. Penentuan IMT ini berhubungan dengan risiko
kehamilan seperti diabetes dan persalinan preterm, serta
risiko persalinan seperti distosia bahu, seksio sesaria,
BBLR.
Periksa dalam
Periksa dalam tidak akurat untuk menentukan usia
kehamilan dan bukan cara memprediksi persalinan preterm
atau kemungkinan disproporsi sefalo pelvik di kehamilan
lanjut yang dapat dipercaya. Tidak dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan ini. Tetapi pemeriksaan ini dapat
dilakuan untuk menilai patologi ginekologi.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan lihat tabel 9
Asuhan Pranatal
10
Kunjungan berikut1
Kunjungan berikut harus memberikan:
• Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium
lanjutan dan pemeriksaan atas indikasi
• Penilaian tentang faktor risiko dan rencana
intervensi bila ada
• Edukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibu
hamil tersebut
• Kesempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab
Tekanan darah
Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan
Asuhan Pranatal
11
Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam untuk menilai serviks tidak
direkomendasikan untuk menskrining persalinan preterm.
Gerakan janin
Tidak ada bukti bahwa penghitungan gerak janin (fetal kick
counts) menurunkan risiko kematian janin pada kehamilan
tunggal sehat7. Tetapi ibu hamil dapat dianjurkan untuk
memperhatikan gerak janin sejak usia kehamilan atau
sekitar 28 minggu.
Pemeriksaan Leopold
Dilakukan sejak usia kehamilan 34 minggu untuk menilai
taksiran berat janin dan presentasi. Dapat ditawarkan
pemeriksaan USG untuk konfirmasi dan kemungkinan
intervensi
Pemeriksaan pelvimetri
Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini terbukti dapat
memprediksi distosia saat persalinan.
Pemeriksaan edema rutin: tidak sensitif dan spesifik untuk
mengevaluasi preeklamsia
Asuhan Pranatal
12
Tabel 8. Rekomendasi untuk Asuhan Pranatal Rutin4,5
Komponen Rekomendasi Level Keterangan
Pemeriksaan
Palpasi Palpasi abdomen harus B Palpasi abdomen tidak
Abdomen dilakukan untuk menilai perlu dilakukan
presentasi janin sejak sebelum 36 minggu,
minggu ke-36 kehamilan karena potensial tidak
akurat dan tidak
nyaman untuk pasien
Pengukuran Tidak diketahui berapa C
tekanan darah sering tekanan darah
harus diukur, tetapi
banyak yang menyatakan
harus diukur setiap
kunjungan antenatal
Asuhan Pranatal
13
Komponen Rekomendasi Level Keterangan
Pemeriksaan
Pengukuran Pengukuran tinggi simfisis B Pengukuran tinggi
tinggi simfisis- fundus dilakukan setiap simfisis-fundus
fundus kunjungan antenatal mempunyai efek
dalam sentimeter. kesalahan
Menggambarnya pada interpemeriksa dan
grafik pertambahan tinggi intrapemeriksa. Tetapi
fundus bermanfaat untuk pemeriksaan ini
pemantauan mudah dan murah
Urinalisis Semua ibu hamil diperiksa B Pemeriksaan
proteinuria pada proteinuria dengan
kehamilan dini untuk dipstik bermak -na bila
menskrining adanya nilainya +3 atau +4
kelainan ginjal
Pertimbangkan untuk B
penambahan berat badan
sedikit atau tidak sama
sekali pada ibu hamil
dengan obesitas
Asuhan Pranatal
14
Pemeriksaan lanjutan laboratorium (Lihat tabel 9)
Pada kehamilan 24-28 minggu: ibu hamil dengan faktor
risiko DMG harus diskrining dengan menilai gula darah
puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75g.
Asuhan Pranatal
15
Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan
Pemeriksaan Pemeriksaan rutin untuk E
lain seperti: toxoplasmosis, B19, mumps
serologi B19, tidak perlu dilakukan
mumps, Ditawarkan untuk B
CMV pemeriksaan serologi pada
perempuan yang terpapar
atau dengan gejala
parvovirus, mumps, CMV
untuk menentukan infeksi
lama (IgG) atau infeksi akut
(IgM)
Skrining Ditawarkan pada semua ibu B
Klamidia hamil
Diperiksa pada ibu hamil
dengan risiko tinggi
Skrining Ditawarkan pada semua ibu A
Gonore hamil
Asuhan Pranatal
16
Ultrasonografi1,8,9
Asuhan Pranatal
18
suplementasi besi 30 mg per
hari
Vitamin D Suplementasi vitamin D C Defisiensi vitamin D
dapat dipertimbangkan pada jarang terjadi tetapi
ibu hamil dengan paparan berhubungan dengan
matahari yang terbatas hipokalsemia neonatal
(misal pengguna purdah). dan osteomalasia
Namun demikian bukti efek maternal
suplementasi masih
terbatas.
AKG 5 mcg per hari (200 IU Dosis tinggi vitamin D
per hari) bersifat toksik.
Gaya Hidup1
Olahraga
Olahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah
bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan daya
tahan tubuh ibu hamil. Namun tidak cukup data untuk ibu
hamil risiko tinggi. Tidak ada laporan pengaruhnya
terhadap persalinan preterm dan BBLR, atau luaran
maternal dan perinatal lainnya. Pada meta-analisis,
olahraga berhubungan dengan penambahan berat badan
ibu hamil yang lebih rendah (sampai 600 g).
Kemungkinan manfaat olahraga adalah memperbaiki fungsi
kardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibu
hamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal,
menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai,
stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensi
gestational. Manfaat untuk janin antara lain menurunkan
massa lemak, memperbaiki toleransi stress, dan
meningkatkan maturasi neurobehavioral.
Olahraga ringan 20 menit, 5 kali sehari tidak memberikan
dampak buruk. Olahraga dalam kehamilan meningkatkan
denyut jantung (masih aman sampai 140 pada fungsi
jantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dan
toleransi). Direkomendasikan melakukan jalan kaki,
berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindari
hipoglikemia dan dehidrasi.
Perjalanan
Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman
di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama
Asuhan Pranatal
19
perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan-
jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan.
Hubungan seksual
Hubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran
kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspada
bahwa hubungan seksual dapat membahayakan
kehamilan. Semen adalah sumber prostaglandin.
Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah dini dan
orgasme serta stimulasi puting susu meningkatkan
kontraksi.
Lain-lain
Tabel 12. Masalah-masalah dalam kehamilan4,5
Masalah Rekomendasi Level Keterangan
Terbang Menaiki pesawat udara aman untuk C
ibu hamil sampai 4 minggu sebelum
taksiran persalinan
Lama perjalanan berhubungan C
denganrisiko trombosis vena
Menyusui Menyusui terbaik untuk bayi. Menyusui B
kontraindikasi pada HIV,
ketergantungan obat, dan pemakaian
obat-obatan tertentu
Konseling tingkah laku terstruktur dan B
program edukasi ASI meningkatkan
kesuksesan menyusui
Olahraga Ibu hamil harus menghindari olahraga C
yang berisiko jatuh atau
membahayakan perut.
Menyelam selama kehamilan tidak C
direkomendasikan
Perawatan Walaupun pewarnaan rambut tidak C
rambut jelas berhubungan dengan malformasi
janin, paparan terhadap tindakan ini
harus dihindari pada kehamilan dini
Berendam Kemungkinan harus dihindari pada B
air panas trimester pertama
dan sauna Paparan panas maternal pada B
kehamilan dini berhubungan dengan
defek tuba neuralis dan keguguran
Persalinan Semua ibu hamil harus dikonseling C
tentang apa yang harus dilakukan bila
ketuban pecah, bila perssalinan
dimulai, strategi manajemen nyeri, dan
nilai dukungan pada persalinan
Obat Hanya sedikit obat yang aman untuk C Risiko yang
bebas dan ibu hamil, khususnya pada trimester berhubung -
herbal pertama an dengan
Asuhan Pranatal
20
pengobatan
individual
harus
dibahas
berdasarkan
kebutuhan
pasien.
Seks Hubungan seksual selama kehamilan B
tidak berhubungan dengan luaran
kehamilan yang buruk
Alkohol Semua ibu hamil harus diskrining B Ada bukti
apakah peminum alkohol bahwa
konseling
Tidak diketahui jumlah aman konsumsi B efektif untuk
alkohol selama kehamilan. Dianjurkan menurunkan
tidak minum alkohol konsumsi
alkohol ibu
hamil dan
morbiditas
bayinya
Napza Harus diinformasikan potensial efek C Ibu hamil
buruknya terhadap janin dengan
keter-
Rujukan ke unit detoksifikasi dapat C gantungan
diindikasikan. Methadone dapat obat sering
menyelamatkan hidup pada memerlukan
perempuan tergantung opioid intervensi
khusus
Merokok Semua ibu hamil harus diskrining A Konseling
apakah merokok atau tidak, konseling bahaya
kehamilan khusus diberikan pada ibu merokok
hamil perokok dan strategi
multikompo -
non efektif
untuk
menurunkan
BBLR
Bekerja Bekerja dengan berdiri cukup lama B
dan terpapar zat kimia tertentu
berhubungan dengan komplikasi
kehamilan
Vaksinasi
Imunitas terhadap rubela, varisela, hepatitis B, influensa,
tetanus dan pertusis harus dievaluasi saat kunjungan
pertama. Pemberian vaksinasi idealnya diberikan sebelum
konsepsi. Vaksin rekombinan, inaktivasi dan subunit, serta
toksoid dan imunoglobulin tidak membahayakan
perkembangan janin. Vaksin yang dilemahkan tidak boleh
diberikan selama kehamilan. Vaksin hepatitis B aman
diberikan saat kehamilan1.
Asuhan Pranatal
21
DAFTAR PUSTAKA
Asuhan Pranatal
22
BAB II
PANDUAN PEMERIKSAAN
ULTRASONOGRAFI OBSTETRI
DASAR
PENDAHULUAN
KEAMANAN
DOKUMENTASI
PATOFISIOLOGI
Adaptasi maternal selama ibu hamil menunjukkan ciri-ciri
yang khas yakni terjadinya hipoglisemia puasa,
hiperglisemia postprandial, resistensi insulin (Gambar 1).
BATASAN
Diabetes pragestasi (DMpG) terjadi sebelum terjadinya
kehamilan (DM Tipe 1 dan 2). Terminologi lain adalah
Overt atau Preexisting DM.
ANGKA KEJADIAN
Sekitar 0,5%
DIAGNOSIS
Pada anamnesa ada riwayat DM Tipe 1 atau Tipe 2,
pemakaian obat anti-diabetes Insulin atau OAD dan diet
DM sebelum terjadinya kehamilan.
B. Terapi Insulin.
- Multiple Insulin Injection.
- Continuous-subcutaneous insulin infusion (insulin
pump).
- Insulin reguler lispro, diberikan secara continuous
basal rate dan bolus pada pasien dengan kepatuhan
tinggi.
E. Pemantauan janin.
Dilakukan pemantauan kesejahteraan janin antenatal
untuk mencegah kematian janin
1. Profil Biofisik Janin.
2. Pemeriksaan USG untuk memantau pertumbuhan
janin (makrosomia/PJT)
3. Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkira-kan
maturasi paru janin bila direncanakan untuk seksio
elektif sebelum 39 minggu.
RENCANA PERSALINAN
Saat persalinan.
Pengelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukan
ke arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim.
1. Risiko rendah.
- regulasi baik
- tidak ada vaskulopati
- pertumbuhan janin normal
- pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik
- tidak pernah melahirkan mati (stillbirth)
Persalinan diperbolehkan sampai UK 40 minggu.
2. Risiko tinggi.
- regulasi jelek
- ada komplikasi vaskulopati
- pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/PJT)
- polihidramnion
- pernah lahir mati (stillbirth)
Pertimbangkan untuk terminasi kehamilan pada UK 38
minggu (bila test maturasi paru janin positip).
1. Pil KB Kombinasi
- Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa vaskulopati
- Jangan diberikan pada perokok dan hipertensi
2. Pil progesteron diperbolehkan pada pasien dengan
vaskulopati.
3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosa
maupun vaskulopati
4. Sterilisasi dianjurkan pada pasien dengan vaskulopati
yang berat.
BATASAN
Diabetes Gestasi (DMG) didefinisikan sebagai gangguan
toleransi karbohidrat dalam berbagai variasi yang
ditemukan pertama kali saat kehamilan. Hal itu tidak
menyingkirkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa
mungkin sudah terjadi sebelum kehamilan.
ANGKA KEJADIAN
Bervariasi antara 2 - 5%
FAKTOR RISIKO
Risiko rendah
a. Usia < 25 tahun
b. Berat badan normal sebelum hamil
c. Tidak ada riwayat keluarga/orang tua DM
d. Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa
e. Tidak ada riwayat obstetri yang jelek
f. Bukan dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi
untuk DM
Risiko tinggi
a. Usia > 30 tahun
b. Obesitas
c. Polycystic ovary syndrome
d. Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosa
e. Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (> 4000g)
f. Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak
diketahui sebabnya
g. Keluarga dengan DM tipe 2 (first-degree relatives)
h. Dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk
DM antara lain : Hispanic, African, Native American
dan South East Asian.
PENYULIT
1. Ibu :
- DM menetap sampai setelah persalinan (DM tipe 2).
- Preeklamsia
- Polihidramnion
2. Janin dan Neonatus :
- Makrosomia & trauma persalinan
- Hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia
neonatal
- Jangka panjang bayi dikemudian hari mudah
berkembang penyakit DM, kardiovaskuler, obesitas
(Hipotesis Barker).
PERAWATAN ANTENATAL
1. Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara
multi-disiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan,
Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anestesi.
2. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu
sampai dengan UK 36 minggu kemudian 1 minggu
sekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darah
terkendali dengan baik).
3. Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar
glukosa puasa = 100 mg/dL dan 2 jam pp = 140 mg/dL
yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.
4. Obat Anti Diabetes (OAD) tidak dianjurkan oleh karena
dapat menembus barier plasenta, dikawatirkan efek
teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhans
pada janin.
Glucose
Normal DM
Intolerance
Puasa(mg/dL) < 100 100-125 ≥ 100
REKOMENDASI
1. Pada wanita DM tipe 1 (Preexisting DM) risiko
terjadinya preeklamsia meningkat (Rekomendasi A)
2. DM tipe 1 yang telah ada sebelum kehamilan
(Preexisting DM) akan meningkatkan risiko terjadinya
kelainan bawaan sepuluh kali (Rekomendasi A)
3. Risiko bawaan kelainan janin berhubungan dengan
regulasi glukosa. Dengan regulasi yang baik maka
risiko terjadinya kelainan bawaan sama dengan tanpa
DM (Rekomendasi A)
4. HbA1C sebagai parameter keberhasilan regulasi kadar
glukosa darah harus mencapai kadar yang normal
(≤6%) atau sedekat mungkin dengan normal (≤ 7%)
(Rekomendasi B)
5. Pemantauan janin (NST,FBP) setiap minggu yang
mulai pada 32 minggu dan dua kali seminggu mulai 34-
36 minggu akan menurunkan kematian neonatal
(Rekomendasi E)
6. Faktor risiko untuk DMG antara lain usia yang makin
tua (> 30 th), riwayat keluarga DM, obesitas, etnis dan
perokok (Rekomendasi A)
7. Skrining dan diagnosis DMG dilakukan secara
universal (ACOG) dengan menggunakan One Step
Approach (WHO) TTGO dengan beban 75 g glukosa
anhidrus (Rekomendasi C )
8. Kontrol glukosa yang baik selama hamil menunjukkan
penurunan angka kejadian makrosomia dan
hipoglikemia neonatal (Rekomendasi C)
9. Makin tinggi kadar glukosa berkaitan dengan
meningkatnya angka kejadian makrosomia dan SC
(Rekomendasi A)
I. PENDAHULUAN
KELAS DESKRIPSI
Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya
pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
Kelas I
menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu atau nyeri
angina.
Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit
keterbatasan aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik
Kelas II
dengan istirahat. Aktivitas fisik biasa menimbulkan
kelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.
Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya
keterbatasan aktivitas fisik. Nyaman saat istirahat.
Kelas III
Aktivitas fisik yang kurang dari biasanya menyebabkan
kelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.
Pasien dengan penyakit jantung ditandai
ketidakmampuan untuk melakukan semua aktivitas fisik.
Kelas IV Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istirahat.
Jika aktivitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan
meningkat.
Hipertensi sistemik,
Pasien dengan resiko tinggi berkembang
penyakit arteri koroner,
menjadi gagal jantung karena adanya kondisi
diabetes melitus, riwayat
yang berhubungan. Tidak teridentifikasi adanya
terapi obat kardiotoksik
A abnormalitas struktural atau fungsional
ataupun penyalahgunaan
perikardium, miokardium, atau katup jantung
alkohol, riwayat demam
dan tidak pernah menunjukkan tanda atau
reumatik, riwayat keluarga
gejala gagal jantung.
kardiomiopati.
Penilaian Risiko
Penilaian risiko maternal dilakukan menurut klasifikasi
risiko yang dimodifikasi menurut World Health Organization
(WHO). Klasifikasi risiko ini mengintegrasikan semua faktor
risiko kardiovaskuler maternal yang ada termasuk penyakit
jantung penyerta dan komorbiditas lainnya. Klasifikasi ini
ditunjukkan pada Tabel 4
WHO III
- Katup mekanik
- Penyakit jantung sianosis (tanpa perbaikan)
- Penyakit jantung bawaan kompleks lainnya
- Dilatasi aorta 40-45 mm pada Sindrom Marfan
Dilatasi aorta 40-45 mm pada gangguan aorta
berhubungan dengan katup bikuspidal aorta
KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO IV
(kontraindikasi hamil)
- Hipertensi arteri pulmonal dengan penyebab apapun
- Disfungsi ventrikel sistemik berat (LVEF <30%, NYHA III IV)
- kardiomiopati peripartum sebelumnya dengan adanya sisa
gangguan fungsi ventrikel kiri
- Stenosis mitral berat, stenosis aorta simptomatik berat
- Sindroma Marfan dengan dilatasi aorta >45 mm
Dilatasi aorta >50 mm pada gangguan aorta berhubungan
dengan katup aorta bikuspidal
Penjelasan :
WHO kelas I merupakan risiko sangat rendah, dan
tindak lanjut kardiologi selama kehamilan dapat
terbatas pada satu atau dua pertemuan.
NORMAL ABNORMAL
Lelah Sinkop
Dispnu Dispnu paroksismal nokturnal
Kadang-kadang palpitasi Takikardia > 120 x / menit
Murmur sistolik (1-2/6) Aritmia yang terus-menerus
Pemeriksaan noninvasif
Elektrokardiografi
Sebagian besar pasien hamil mengalami perputaran
jantung ke kiri dan pada EKG terdapat deviasi aksis kiri 15–
20, khususnya selama trimester ketiga, ketika diafragma
terdorong keatas oleh uterus.
Temuan yang umum meliputi perubahan sementara dari
segmen ST dan gelombang T, adanya gelombang Q dan
gelombang T terbalik pada lead III, dan adanya penguatan
(atenuasi) gelombang Q pada sadapan AVF, serta
gelombang T terbalik pada sadapan V1, V2, dan terkadang
V3. Perubahan EKG ini dapat berhubungan karena adanya
perubahan secara bertahap pada posisi jantung dan dapat
menyerupai hipertrofi ventrikel kiri ataupun kelainan struktur
jantung lainnya.
Ekokardiografi
Penggunaan ekokardiografi lebih banyak digunakan untuk
diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan karena
bersifat non-invasif dan aman. Dengan kemampuan M-
Mode, 2-D dan Doppler (pulse, continuous wave dan colour
flow) dapat ditentukan kelainan struktural termasuk ukuran
jantung, tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel,
adanya trombus, fungsi katup maupun iskemia miokard.
Ekokardiografi trans-esofageal dapat bermanfaat pada
beberapa kasus tertentu seperti endokarditis, diseksi aorta
atau pada keadaan kesulitan dilakukan ekokardiografi
transtoraks.
Penatalaksanaan Umum
Prekonsepsi
Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda
adanya penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi
menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum
kehamilan. Evaluasi itu antara lain:
Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta
penanganannya
Antepartum
Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien
melakukan kunjungan antenatal antara lain :
Pendekatan multidisiplin
Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT
maupun USG
Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada
usia kehamilan 20-24 minggu khususnya pada ibu
dengan penyakit jantung kongenital
Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk
menilai pertumbuhan janin baik dengan biometri
janin, Doppler velocimetry, maupun NST dimulai
saat usia kehamilan 30-34 minggu.
Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya
preeklampsia, anemiaa, hipertiroid, maupun infeksi.
Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan mode
of delivery-nya
Laktasi
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya
bakteremia sekunder akibat mastitis. Pada pasien
gangguan jantung berat / simtomatis, perlu dipertimbangan
untuk menyusui menggunakan botol.
Kontrasepsi
Kontrasepsi ideal harus memenuhi kriteria: aman, efektif,
dan dapat diterima. Untuk wanita dengan penyakit jantung,
tidak ada kontrasepsi yang benar-benar ideal, karena risiko
terjadinya komplikasi seperti trombosis dan infeksi.
Sterilisasi
Sterilisasi dengan tubektomi atau vasektomi dianjurkan
pada pasien yang sudah tidak menginginkan anak, atau
pada penyakit jantung dengan risiko kehamilan yang tinggi.
Adanya penggunaan anestesiaa dalam prosedur sterilisasi,
menyebabkan tetap perlunya perhatian khusus pada
pasien dengan penyakit jantung.
Terminasi Kehamilan
Dilatasi dan evakuasi adalah prosedur yang paling aman
pada trimester pertama dan kedua. Dapat pula digunakan
prostaglandin E1 atau E2, atau misoprostol untuk
mengeluarkan konsepsi.
Trimester pertama adalah waktu yang paling aman untuk
terminasi kehamilan elektif dan harus dilakukan di rumah
sakit. Selain itu perlu juga perhatian pada anestesia dan
disesuaikan untuk tiap individu.
Unknown (limited
Aliskiren Rennin inhibitor D Unknown Unknown
experience).
Bradycardia and
Bisoprol β-blocker (class II) C Yes Yes
hypoglycaemia in fetus
No information during
Clopidogrel Antiplatelet drug C Unkown Unkown
pregnancy available.
Calcium channel
Diltiazem C No Yese Possible teratogenic effects.
clocker (class IV)
Aldosterone
Eplereone - Unkown Unkown Unkown (limited experience).
antagonist
Antiarrhytmic (class
Flecainide C Yes Yese Unknown (limited experience)
1C)
Yes
Fondaparin New drug, (limited
Anticoagulant - (maximum No
ux experience)
10%)
Well
tolerated;
milk
Furosemide Diuretic C Yes Oligohydramnion.
production
can
reduced
Glyceryl
Nitrate B Unkown Unkown Bradycardia, tocolytic
trinitrate
Isosorbide
Nitrate B Unknown Unknown Bradycardia.
dinitre
Bradycardia and
Metoprolol β-blocker (class II) C Yes Yese
hypoglycaemia in fetus.
Antiarrhytmic (class
Mexiletine C Yes Yese Fetal Bradycardia.
IB)
Procainami
Antiarrhytmic(class IA) C Yes Yes Unknown (limited experience)
de
Propafenon
ACE inhibitor C Yes Unknown Unknown (limited experience)
e
Bradycardia and
Propranolol Antiarrhytmic (classIII) C Yes Yese
hypoglycaemia in fetus
Thrombopenia, premature
Quinidine Aldostrone antagonist C Yes Yese
birth, VII th nerve toxicity.
Renal or tubular dysplasia,
oligohydramnion, growth
Yes retardation, ossication
Ramiprild Lipid-lowering drugs D Yes (maximum disorders of skull, lung
1,6%) hypoplasia, contractures,
large joint, anemiaa,
intrauterine fetal death.
Bradycardia and
Antiarrhytmic (class
Sotatol B Yes Yese hypoglycaemia in fetus
III)
(limited experience)
Yese
(maximum
Spironolact Aldosterone 1.2%); milk Antiandrogenic effects, oral
D Yes
one antagonist production clefts (first trimester).
can be
reduced
Antibiotik Profilaksis
American Heart Association tidak lagi merekomendasikan
antibiotik profilaksis untuk pencegahan endokarditis bakteri
selama prosedur yang berhubungan dengan genitourinaria,
seperti persalinan pervaginam dan operasi sesar.2,20
Antikoagulan
Beberapa kondisi membutuhkan inisiasi dan antikoagulan
selama kehamilan, seperti pada pasien dengan katup
mekanis, riwayat tromboemboli vena, trombosis vena
dalam yang akut atau tromboemboli selama kehamilan,
sindrom antibodi antifosfolipid, dan atrial fibrilasi.
Rekomendasi
III. KESIMPULAN
ASPEK UMUM
1. PENDAHULUAN
2. DEFINISI
3. PREVALENSI
4. KLASIFIKASI
1. FAKTOR RISIKO
2. ETIOLOGI
Maternal:
Hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung sianosis, DM
kelas lanjut, hemoglobinopati, penyakit autoimun,
malnutrisi, merokok, narkotik, kelainan uterus, dan
trombofilia.
Plasenta dan tali pusat:
Sindroma twin-twin transfusion, kelainan plasenta, solusio
plasenta kronik, plasenta previa, kelainan insersi tali pusat,
kelainan tali pusat, kembar.
Infeksi:
HIV, sitomegalovirus, rubela, herpes, toksoplasmosis,
sifilis.
Kelainan kromosom/genetik:
Trisomi 13, 18, dan 21, triploidi, sindroma Turner dan
penyakit metabolisme (Harper, T, 2004).
Di RS Dr. Soetomo Surabaya penyebab PJT adalah
preeklamsia/Eklamsi 79%, hipertensi 17% dan 3,4% dari
kehamilan dengan KMK di 4 senter fetomaternal menderita
cacat bawaan.
ASPEK KLINIS
1. SKRINING
2. DIAGNOSIS
DAMPAK PJT
a. Arteri umbilikalis
a. Vena umbilikalis
b. Duktus venosus
PENGELOLAAN
PERSALINAN
Umur kehamilan :
a. Umur kehamilan ≥ 37 minggu: terminasi kehamilan
dengan seksio sesaria atau pervaginam bila skala
Bishop ≥ 5.
b. Umur kehamilan 32-36 minggu: boleh konservatif se-
lama 10 hari terutama (50%) terjadi pada preeklamsia.
c. Umur kehamilan < 32 minggu: perawatan konservatif
tidak menjanjikan, sebagian besar kasus berakhir
dengan terminasi.
TERAPI LAIN
Terminasi jika :
Oligohidramnion (AFI < 5 cm)
1. Umur kehamilan 36 minggu atau lebih
2. Oligohidramnion pada UK < 36 minggu dikombinasi
dengan DV a. umbilikalis abnormal.
KESIMPULAN
Secara rasional pengelolaan kehamilan yang tersangka
PJT bisa dimulai dari tindakan untuk menghilangkan faktor
risiko seperti infeksi, kekurangan nutrisi, mengobati
hipertensi, mencegah atau menghilangkan kebiasaan
merokok, dsb.
Berbagai upaya intervensi telah dicoba namun hasilnya
belum dapat direkomendasikan seperti terapi oksigen,
nutrisi, rawat inap di RS, bed rest, beta-mimetic, calcium
channel blockers, terapi hormonal, plasma ekspander,
pemberian aspirin dsb
Pemberian kortikosteroid pada kehamilan 24-36 minggu
dapat menurunkan kejadian sindroma distres pernafasan
(RDS). (Evidens Ia, rekomendasi A).
Pemantauan kesejahteraan janin dengan Doppler USG,
KTG dan BPP. Kehamilan diterminasi apabila ditemukan
gambaran Doppler yang abnormal (AEDF/REDF, A/R
Ductus Venosus flow, pulsasi v.umbilikalisis), abnormal
KTG, atau abnormal BPP (Evidens Ia, rekomendasi A)
(Coomarasamy, 2002).
Apabila kehamilan akan diakhiri, pada janin yang prematur,
pilihannya adalah seksio sesaria. Pada janin yang aterm,
induksi persalinan pervaginam dapat dilakukan dengan
pemantauan intrapartum yang ketat. (Evidens Ia dan III,
rekomendasi C). Belum tersedia data yang cukup untuk
Karsdorp VH, van Vught JM, van Geijn HP, Kostense PJ, Arduini
D, Montenegro N, et al. Clinical significance of absent or reversed
and diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet
1994;344:1664 -4.
Manning F.A., Hill LM, Platt D.: Qualitative amniotic fluid volume
determination by ultrasound: Antepartum detection of intrauterine
growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1981; 139-254 -8.
TUJUAN
PENDAHULUAN
DEFINISI
1. Ras
2. Keturunan. Keturunan kembar dari pihak bapak tidak
meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar
REKOMENDASI
ASUHAN ANTENATAL
Konseling
Pasien harus mendapat informasi tentang adanya
peningkatan morbiditas dan mortalitas feto-maternal pada
kehamilan ganda, termasuk prematuritas, pertumbuhan
janin terhambat, kelainan kongenital, Twin to Twin
Tranfusion Syndrome (TTTS), cerebral palsy, diabetes
gestasional, preeklamsia dan perdarahan pasca salin.1,2,3
Pada dikorion:4
1. Evaluasi adanya kelainan struktur: usia kehamilan
20-22 minggu.
2. Penilaian pertumbuhan janin secara serial: usia
kehamilan 24,28, dan 32 minggu, kemudian tiap 2-4
minggu.
Pada monokorion:3,4
1. Pemeriksaan NT berguna untuk skrining aneu-
ploidi dan tidak bermanfaat untuk memprediksi
adanya TTTS.
2. Perbedaan NT > 20% berhubungan dengan risiko
kematian janin sebesar 63% dan risiko terjadinya
TTTS yang berat sebesar 52%.
3. Penilaian TTTS dan pertumbuhan diskordan: usia
kehamilan 16 minggu, kemudian tiap 2-3 minggu.
4. Evaluasi kelainan struktur janin: usia kehamilan 20-
22 minggu (termasuk pemeriksaan gambaran
jantung yang diperluas/Echo).
5. Evaluasi USG tiap 2-3 minggu mulai usia kehamilan
16 minggu hingga persalinan.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Tatalaksana:5
1. Tanpa intervensi (survival 0-30%)
2. Amnioreduksi (survival64%)
3. Fotokoagulasi laser (survival 55%)
4. Septostomi (survival83%)
REKOMENDASI
Cara Persalinan
Persalinan per-vaginam dilakukan di rumah sakit yang
dapat melakukan pemantauan intrapartum yang ketat,
seksio sesarea segera dan tersedia tim medis yang
berpengalaman dan peralatan resusitasi neonatus.
Ibu diberikan akses intravena dan analgesia yang adekuat.
Kehamilan Dikorion3,4
1. Pada UK 34-36 minggu, didiskusikan cara
persalinan dan perawatan intrapartum.
2. Pengakhiran kehamilan dilakukan pada UK 37-38
minggu lengkap.
REKOMENDASI
Kehamilan
Ganda
Asuhan • Konseling
Antenatal • Pemeriksaan USG
• Pencegahan persalinan
preterm
Waktu
Persalinan
Cara
Twin to twin
transfusion
syndrome
Kematian satu
janin
Perawatan
pasca partum
Pendahuluan
Gambar 1 :
Derajat kepekaan embryo terhadap teratogen pada masa perkembangan.
(Williams Obstretics, 2005)
1. Faktor risiko
Kecurigaan akan adanya kelainan bawaan harus
dimunculkan, antara lain pada:
- Ibu hamil dengan umur lebih dari 35 tahun
- Riwayat turunan dengan kelainan bawaan
- Penderita Diabetes Melitus
- Tercemar bahan teratogen pada kehamilan
- Pertumbuhan janin abnormal
2. Skrining
3. Pencegahan
b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan
diagnosis prenatal. Pemeriksaan prenatal dapat
dilakukan untuk beberapa kelainan bawaan. Kalau
terdapat keraguan maka konsultasi harus dilakukan
sampai dibuat diagnosa definitif.
Diagnosis prenatal yang dapat dilakukan oleh
seorang SpOG ialah melakukan USG pada awal
kehamilan untuk mengetahui kemungkinan adanya
kelainan bawaan pada bayi. Untuk NT dilakukan
pada kehamilan 11-13 minggu, sedangkan untuk
mengetahui kelainan bawaan mayor pada
kehamilan 20-22 minggu dengan tujuan :
Untuk memastikan apakah ada kelainan atau
tidak.
Mengetahui kemungkinan kelainan bawaan
lethal atau tidak.
Mengetahui kelainan bawaan yang mungkin
diterapi intra uterin.
Menentukan bayi yang memerlukan follow up
post natal karena ada potensi cacat.
Menolong, mempersiapkan dan mengondisikan
orang tua bayi dengan kelainan bawaan terkait.
b. Pemeriksaan Invasif
Amniosentesis ; dilakukan untuk kariotiping
janin, peningkatan AFP pada NTD, kematangan
paru janin dan spektrometri bilirubin pada
alloimunisasi darah merah. Fluorescent in situ
hybridization (FISH), dapat diaplikasikan pada
amniosentesis dan CVS, untuk mengetahui
adanya aneuploidi kromosom 21, 18, 13, X dan
Y.
1) Chorionic Villous Sampling (CVS) ; pada
kehamilan 10-12 mg, dilakukan sitogenetik
dan pemeriksaan DNA janin.
2) Fetal Blood Sampling ; dilakukan untuk tes
diagnostik dari rapid karyotype,
4. Konseling Prenatal
Pengetahuan mengenai kelainan bawaan yang
disebabkan karena kelainan genetik pada seseorang,
tanpa adanya pilihan terapi akan menyebabkan
kekecewaan yang sebenarnya tidak perlu pada
seseorang dan hanya akan menyebabkan seseorang
dikucilkan dari pergaulan umum (WHO, 2005).
Seorang dokter seharusnya mempunyai pengetahuan
dasar mengenai prinsip teratology seperti “six general
principle of teratogenesis” (Simpson J L & Nielby J R,
2002). Karena hal tersebut maka sebagai dokter harus
mempunyai pengetahuan yang cukup mengenai
masalah tersebut untuk bisa memberikan konsultasi
genetik kepada masyarakat, khususnya pasien dan
keluarganya. Prenatal konseling penting dan kalau
perlu diberikan secara multi disiplin.
5. Terapi
Masalah Etika
Handicapped Children
Pemeriksaan M56,
Skrining Genetik, Infeksi
PENDAHULUAN
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
KOMPLIKASI KPD
PEMERIKSAAN SKRINING
Pemeriksaan skrining pada kasus KPD adalah
kemungkinan infeksi saluran kemih, penyakit menular
seksual dan streptokokus grup beta.8
Pengelolaan awal :
- Menegakkan diagnosis
- Memastikan umur kehamilan
- Memastikan kesejahteraan
janin
- Pemberian antibiotik
profilaksis
1. Tujuan Pedoman
5. Intervensi
Penatalaksanaan
Pada dasarnya penatalaksanaan kehamilan post term
adalah pemantauan kesejahteraan janin dan
merencanakan pengakhiran kehamilan.
6. Prognosis
Kehamilan postterm mempunyai resiko lebih tinggi
daripada kehamilan aterm, terutama terhadap kematian
perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum)
berkaitan dengan aspirasi mekonium dan asfiksia.
Pengaruh kehamilan postterm antara lain terjadinya
perubahan pada plasenta, pengaruh pada janin, dan
pengaruh pada ibu.
- Sindromaa postmaturitas.
Tidak semua neonatus kehamilan postterm
menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi
plasenta. Umumnya didapatkan 12 – 20 % neonatus
dengan tanda postmaturitas pada kehamilan postterm.
Berdasarkan derajat insufisiensi plasenta yang terjadi,
tanda postmaturitas dapat dibagi dalam 3 stadium yaitu
stadium I (kulit menunjukkan kehilangan verniks
kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan
mudah mengelupas ), Stadium II ( gejala di atas
disertai pewarnaan mekonium / kehijauan pada kulit ),
dan stadium III ( disertai pewarnaan kekuningan pada
kuku, kulit, tali pusat ).
PENDAHULUAN
DEFINISI
Keuntungan
Risiko masalah pernapasan pada bayi setelah lahir
berkurang; Pada PPVPS risiko sebesar 2-3%
sedangkan pada Elective Repeated Cesarean
Section (ERCS) sebesar 3-4% (level IIa)
Risiko komplikasi anestesi sangat rendah (level IIa)
Risiko komplikasi serius pada kehamilan berikutnya
rendah (level IIa, IIb)
REKOMENDASI
KONSELING ANTENATAL
REKOMENDASI
Catatan:
Pada beberapa keadaan (seperti abortus, kematian janin
intrauterin), persalinan vaginam bukan merupakan
kontraindikasi (level II). Analisis multivariant menunjukkan
tidak ada perbedaan angka ruptur uteri pada PPVPS
dengan riwayat 2x atau lebih dibandingkan 1x SS, namun
angka histerektomi dan transfusi lebih besar pada riwayat
SS 2x atau lebih (level IIa, IIb, III). Keamanan PPVPS
pada kasus kehamilan gemeli, makrosomi dan jarak yang
singkat antar persalinan belum diketahui (level IIa, IIb, III).
REKOMENDASI
PEMANTAUAN INTRAPARTUM
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Ya Kontraindikasi
persalinan pervaginam
Karakteristik Nilai
Umur pasien < 40 tahun 2
Riwayat persalinan per vaginam
Persalinan per vaginam sebelum dan sesudah SS 4
sebelumnya 2
Persalinan per vaginam sesudah SS sebelumnya 1
Persalinan per vaginam sebelum SS sebelumnya 0
Tidak ada riwayat persalinan per vaginam 1
Alasan selain partus macet pada SS sebelumnya
Penipisan serviks saat datang 2
>75% 1
25% sampai 75% 0
<25% 1
Pembukaan serviks sudah 4 cm saat datang
I. Tujuan Pedoman
V. Definisi PPS
9.1. Komunikasi
9.2. Resusitasi
• Tamponade balon
• B-Lynch suture
• Ligasi arteri uterina bilateral
• Ligasi arteri hipogastrika
• Embolisasi arteria selektif. (hanya bila dicurigai
adanya plasenta akreta dan fasilitas memungkin
kan)
a. Shift to theatre
Bila perdarahan masif masih tetap terjadi pasien segera
dievakuasi ke ruang operasi. Pastikan pemeriksaan
X. Informed Consent
XIII. Dokumentasi
PENDAHULUAN :
SUMBER INFEKSI :
OBSTETRI
- khorioamnionitis
- post partum endometritis
- abortus provokatus
- luka seksio sesar
- necrotizing fasciitis
- luka episiotomi dan perlukaan jalan lahir
- pelvic thrombophlebitis
- partus lama dan partus kasep
NON-OBSTETRI
- appendicitis
- kholesisititis
- infeksi saluran kemih / pielonefritis
- pneumonia
- HIV
- Malaria
PROSEDUR INVASIF
- pengikatan serviks / cerclage
- abortus provokatus kriminalis
- infeksi post CVS / amniotomi
LAIN-LAIN
- Toxic shock syndrome (TSS)
PATOGENESIS 8,9,10,11
Gambar 1.
Interaksi LPS, LBP dan reseptor CD14,TLR2 pada permukaan monosit
menyebabkan aktifasi sinyal intraseluler melalui NFkB, TK dan PKC.11
DIAGNOSIS 8,14,15,18,21
PENATALAKSANAAN :
Tabel 1
Beberapa Pilihan Antibiotika untuk sepsis/sepsis berat/syok sepsis16
2. RESUSITASI CAIRAN :
6. PEMBERIAN ANTIKOAGULAN : 13
BG Level
Test Action
(mg/dl)
A: Measure on entry to Start insulin at dose of 2-4 IU/h.
>220
ICU Continue test B
Start insulin at dose 1-2 IU/h.
220-110
Continue test B
Do not start insulin continue test BG.
<110
Monitoring every 4 h. Continue test A
B: Measure glucose level
>140 Increase dose by 1-2 IU/h
until normal
110-140 Increase dose 0,5-1 IU/h
Adjust insulin dose by 0,1-0,5 IU/h.
Approaching N
Continue test C
C: Measure glucose every
Approaching N Adjust insulin dose by 0,5-1 IU/h
4h
Normal Leave insulin dose unchanged
Falling steeply Reduce insulin dose and check
8. PENATALAKSANAAN KOAGULASI
INTRAVASKULER DISEMINATA (KID) :
9. PENGAKHIRAN KEHAMILAN :
KESIMPULAN
Identifikasi
pasien Tim Sepsis
< 8-12
CVP 500-1500 ml kristaloid bolus
?
< 8-12
< 65
MAP
? vasopresor
≥ 65
INDIKASI MISOPROSTOL
KONTRAINDIKASI
1. Induksi persalinan
Misoprostol digunakan sebagai induksi persalinan janin
yang masih hidup. Khususnya bila Bishop score masih
rendah yakni < 6.
Rekomendasi dosis dan interval obat berdasarkan cara
pemberian adalah sebagai berikut : (Level of evidence
Ia, Rekomendasi A)
- Pemberian per oral
Misoprostol 20 – 25 ug per oral setiap 2 jam.1
- Pemberian per vaginam
Misoprostol 25 ug pervaginam setiap 6 jam.2
Dosis maksimal adalah dua kali pemberian. Tidak
direkomendasikan untuk membasahi tablet miso-
prostol dengan air sebelum dimasukkan ke dalam
vagina.
- Pemberian sublingual, buccal maupun rektal belum
direkomendasikan.
EFEK SAMPING
1. Mual dan muntah
Angka kejadian adalah kurang dari 2 %.
2. Demam dan menggigil
Angka kejadian adalah kurang dari 2 %.
3. Hiperkontraktilitas uterus
Hiperkontraktilitas dapat berupa :
- Takisistol
Frekuensi kontraksi sebanyak 6 kali dalam 10 menit
dalam 2 x 10 menit.
- Hipertoni
Durasi kontraksi lebih dari 2 menit.
- Sindrom hiperstimulasi
Takisistol dan gawat janin
Tingkat keberhasilan
LAMPIRAN 2
KOORDINATOR DAN KONTRIBUTOR TOPIK
I. Asuhan Pranatal
Koordinator : Damar Prasmusinto
Anggota :
• Noroyono Wibowo
• Nonny Nurul Handayani
+++
Komisi Pengabdian Masyarakat
Himpunan Kedokteran Feto Maternal
POGI