Surat Keputusan Direktur

ANALISIS VARIASI DAN

KECENDERUNGAN - KTD

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

“ PONDOK TJANDRA “
Waru – Sidoarjo – Jawa Timur
2014
 RUMAH SAKIT IBU & ANAK
“ PONDOK TJANDRA “
Jln. Mangga I E-225 Pondok Tjandra Indah, Waru – Sidoarjo
Telp. (031) 8662206, 8664488 Fax. (031) 8664345
E-mail: rsb_tjandra@yahoo.co.id

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”
NOMOR: 144/SK/RSIA-PT/VI/2014

TENTANG

KEBIJAKAN ANALISIS VARIASI DAN KECENDERUNGAN

KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”

Menimbang :
a. bahwa analisis variasi dan kecenderungan KTD di rumah sakit secara tepat pada saat
dilakukan pelayanan maupun pengobatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok
Tjandra”, maka diperlukan analisis variasi dan kecenderungan KTD terkait pelayanan
kesehatan Rumah Sakit;

b. bahwa analisis variasi dan kecenderungan KTD di Rumah Sakit Ibu dan Anak
“Pondok Tjandra” dapat terlaksana dengan baik, perlu kebijakan Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”, sebagai landasan bagi analisis variasi dan
kecenderungan KTD di Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Permenkes Nomor: 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Permenkes Nomor: 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
4. Permenkes Nomor: 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes 1994.
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008.
7. Keputusan Nomor: SK 002/RSBPT/IX/2013, Tahun 2013 tentang Struktur Organisasi
Rumah Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”.
 8. Keputusan Nomor: SK 001/YHB/VIII/2012 tentang Penetapan Direktur Rumah Sakit
Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“PONDOK TJANDRA” TENTANG ANALISIS VARIASI DAN
KECENDERUNGAN KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN DI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”

Kedua : Kebijakan analisis variasi dan kecenderungan KTD di Rumah Sakit Ibu
dan Anak “Pondok Tjandra” sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan analisis variasi dan kecenderungan KTD di

Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra” dilaksanakan oleh Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada tanggal : 02 Juni 2014

Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”,

Dr. Supriyono, Sp.OG (K) Onk

 Lampiran
Peraturan Direktur RSIA “Pondok Tjandra”
Nomor : 144/SK/RSIA-PT/VI/2014
Tanggal : 02 Juni 2014

KEBIJAKAN TENTANG ANALISIS VARIASI DAN KECENDERUNGAN KEJADIAN

YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “PONDOK TJANDRA”

1. Pelaksanaan pekerjaan pelayanan kesehatan rumah sakit meliputi penerimaan pasien,

pemeriksaan pasien, tindakan terapi medis, pemberian obat (resep), ketersediaan obat,
waktu menunggu pelayanan, ketepatan waktu pelayanan, dan pemantauan kepada pasien
(jika perlu berkunjung kembali/kontrol).
2. Semua unit pelayanan bertanggung jawab terhadap semua proses analisis variasi dan
kecenderungan KTD sesuai Standar Prosedur Operasional di rumah sakit.
3. Prosedur analisis variasi dan kecenderungan KTD adalah bagian yang tidak terpisahkan
dari sistem pelayanan rumah sakit secara utuh dan berorientasi kepada pelayanan yang
berkualitas dan mengutamakan keselamatan pasien.
4. Pelayanan di Rumah Sakit dilaksanakan dengan sistem satu pintu.
5. Semua klinik dan sarana penunjang klinik dipimpin oleh personil yang telah lulus dan
berijazah berdasarkan pendidikan formal sesuai kompetensinya.
6. Penerapan analisis variasi dan kecenderungan KTD setiap unit pelayanan bertanggung
jawab terhadap segala aspek hukum dan peraturan perundangan tentang pelayanan Rumah
Sakit meliputi aspek administrasi dan pengawasan dalam melayani pasien.
7. Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.
8. Jika rumah sakit menemukan atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan
dari apa yang diharapkan, maka dilakukan analisis intensif untuk menentukan dimana
yang paling tepat diakukan perbaikan.
9. Analisis dilakukan terhadap hal-hal berikut: a)   Semua reaksi transfusi yang terjadi di
rumah sakit; b)  Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit; c)   Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika
terjadi sesuai dengan definisi rumah sakit; d)  Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola
kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi; e)  
Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
10. Untuk memastikan konsistensi pelaksanaan program itu, harus dilakukan pemantauan dan
pengukuran tingkat keberhasilan pelaksanaannya. 
11. Evaluasi tingkat keberhasilan serta tindak lanjut dilakukan setiap bulan dalam bentuk
laporan indikator mutu.
12. Mengenai pelaksanaan pekerjaan pelayanan ke pasien penanggung jawab klinik (dokter)
dapat dibantu oleh tenaga paramedis pendamping dan / atau tenaga kesehatan lainnya.
13. Setiap ruang rawat inap dan rawat jalan harus mempunyai penanggung jawab.
14. Memberikan pelayanan selama 24 jam terus menerus, khususnya IGD, rawat inap, rawat
jalan, dan rawat intensif.

Direktur,
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Pondok Tjandra”,

Dr. Supriyono, Sp.OG (K) Onk