CAPOR Manual P-Care COVID-19 (2021) New

Nama Puskesmas/Jejaring
Kabupaten/Kota
Provinsi
No No. Registrasi NIK
1 A-E1B5D11C **********0017
2 C-122E2D01 **********0005
3 C-1D977F95 **********0002
4 C-35275BD6 **********0001
5 C-87719CA1 **********0001
6 C-C1033E17 **********0005
7 U-74F4F88D **********0002
8 W-0B339231 **********0001
9 W-0C5FFB73 **********0003
10 W-24AD37A7 **********0002
11 W-3338BAC2 **********0004
12 W-34967C6B **********0004
13 W-34D26D11 **********0003
14 W-38C26196 **********0008
15 W-38E99A59 **********0008
16 W-4EF2A954 **********0001
17 W-51DF0172 **********0002
18 W-5D7D4189 **********0005
19 W-8AA0062D **********0001
20 W-920F4ECE **********0005
21 W-A5BEE1BB **********0003
22 W-ADF65520 **********0003
23 W-B0A04DB5 **********0005
24 W-C2523334 **********0005
25 W-FF34EC35 **********0002
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A= Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Intansi
RSMS
RSU. Eko
RSJ
Total
Priode Vaksin
Vaksin PERTAMA (1)

Vaksin keDUA (2)
Tunda
Total
: Rumah Sakit Medika Stannia
: Sungailiat
: Bangka Belitung
Jenis
Nama Penerima Vaksin Instansi
Kelamin
ZULIYARTI P RSMS
REDEO ALLAH L RSMS
WAHYU KURNIAWAN L RSMS
FAZA SAHRI ROMADHONA L RSMS
dr. NAZIF, Sp. OG L RSMS
WENDRA ARYANTO L RSMS
NURJANAH P RSJ
DONI DAMARA L RSMS

SUKIRMAN L RSMS
DYAH NATHALYA WIDYAWATI P RSMS
NASARUDDIN L RSMS
RIRIN AGUSTINI P RSMS
ADI SISWAHONO L RSMS
RETNO MEIRISSA P RSMS
AKHMAD SYUKRILLAH L RSMS
TURIYANI P RSMS
IRFANSYAH L RSMS
dr. HELEN P Rs. eko
NANDA RIZKHA HERATAMA P RSMS
MAYASARI P RSMS
ROHMAWATI P RSMS
dr. INTAN CHAIRRANY P RS. Eko
dr. DWI SAKTI BERLIAN BESAR, Sp.OG L RSMS
dr. RAYSILVA CHUNEVA ALROS L RS. Eko
dr. ALVIN HALIM SENABU L Rs. Eko
**Komorbid: ***Merek Vaksin

A= Hipertensi A = Sinovac
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puske
C= Penyakit Ginjal
D= Penyakit Paru Kronis
E=Lainnya
F= Post Covid
Kelompok Umur:
7
16
2
25
Pekerjaan:
25
0
0
0
0
25
Intansi
20
25
Priode Vaksin
25
0
25
FORMAT P
Umur
Pekerjaan* Kelompok Umur
(18-59 tahun)
A 44 31-45
A 30 18-30
A 31 31-45
A 32 31-45
A 45 31-45
A 36 31-45
A 45 31-45
A 29 18-30
A 53 46-59
A 34 31-45
A 32 31-45
A 28 18-30
A 40 31-45
A 40 31-45
A 31 31-45
A 54 46-59
A 40 31-45
A 26 18-30
A 32 31-45
A 34 31-45
A 33 31-45
A 26 18-30
A 37 31-45
A 26 18-30
A 26 18-30
an jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 18
Non Anggota 0
Total 18
Pemberian Dosis
Dosis 1 25
Dosis 2 0
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISA
KABUPATEN BANGKA
Alamat No. Hp
Gang Masjid assa'adah No.197 082282783352
jl. Perbakin air merapin 082379833117
jalan raya kenanga 081271862121
Jl. Mentawai 01 085267512334
jl. Bukit semut, komp mega asri 0811710383
jl. Bhakti air hanyut 081274744134
Perum Mega Asri 2 08127373955
jl. Enggano 1 081929000947

Link. Ake 085268306968
Jl. Nias No. 28, Air pengabis 081377906898
JL.Laut No 14, sungailiat 081373008606
JL. DEPATI BARIN PERUM ALAM ASRI 082280623719
JL.SISINGAMANGARAJA AIR PENGABIS 085232631987
JL. Batin Tikal No.10, sri menanti 085273273702
jl. Sisingamangaraja perum bumi arwana 085378164330
Jl. Kartini, kampung jawa 082175662184
jl. Bukit menggis dalam 081368038600
DUSUN SEMUJUR RT 005 KEL. BENTENG KECAMATAN

PANGKALANBARU
082377038539
Jl. Mentawai 01 085267525395
jl. Sd 15 sungailiat 082178474552
jl. Kapten suraiman batin tikal 081273996512
Jln. Depati Amir Sungailiat 085267685305
JL. IMAM BONJOL NO.17 D RT 003 08121845054
JLN. KH. AGUS SALIM NO. 41 085718180672
BLOK C NO.23 BANDAR JAYA LAHAT 081271719181

Pekerjaan
A 25
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 25
Komorbid
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
F 0
Tidak ada 25
Total 0
ANAAN IMUNISASI COVID-19
ANGKA
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom

Komorbid**
yang sesuai)
Ada (sebutkan
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
komorbidnya)
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
Komorbid** No. Batch
Merek Vaksin***
Tidak Ada
Dosis I Dosis II
(centang)
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
√ A 202009009
KETERANGAN
SUDAH TERDAFTAR DI PCARE
BELUM JADWAL VAKSIN SUDAH DISUNTIK
JADWAL VAKSIN SUDAH LEWAT

BELUM ADA E-TICKET, FASKES MANA DAN TANGGAL V
BELUM DAPAT UNDANGAN DAN REGISTRASI ULANG
Tanggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
Dosis I Dosis 2
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
21-01-2021 V1
7 Orang
DAH DISUNTIK 15 Orang
3 Orang
KES MANA DAN TANGGAL VAKSIN

DAN REGISTRASI ULANG
Jumlah 25 Orang
Kabupaten/Kota
Provinsi
1 N-B084B294 **********0002
2 W-005D34BF **********0006
3 W-02171E2C **********0001
4 W-1035A9B7 **********0001
5 W-14047652 **********0001
6 W-24793DB7 **********0005
7 W-39E27913 **********0002
8 W-49A6B0C7 **********0002
9 W-52E04A1B **********0001
10 W-56A7F829 **********0001
11 W-5B4BE965 **********0006
12 W-602F13D5 **********0002
13 W-6E17447B **********0001
14 W-93D575E0 **********0003
15 W-ADA9CDB5 **********0001
16 W-B0CEB34E **********0001
17 W-CADDDB7C **********0001
18 W-F4080276 **********0004
19 W-FEB77817 **********0001
20 W-235515F8 **********0001
21 U – 239653D2 **********0001
22 - **********0003
23 W-EE7887F2 **********0001
24 W-5FFD459D **********0003
Keterangan
A= Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Intansi
RSMS
RSUP
RSJ
RSUDB
RS Lain
Apotek Utama
PMI
Klinik Mulia
Total
Priode Vaksin
Vaksin PERTAMA (1)
Vaksin keDUA (2)
Tunda
Total
: Sungailiat
: Bangka Belitung
Jenis
Nama Penerima Vaksin Instansi
Kelamin
WAHYU PRATAMA RSMS L
MELIN SUSANTY PMI P
RENNY WULANDARI RSMS P
JANA NOVITA SARI PMI P
NOVALIANA RSMS P
ANDI FERA AGENIA RSMS P
TEGO PMI L
DJAHARA RSMS P
WANDI TRAN WAHYUDI RSMS L
TRI MAULANANSYAH PMI L
AGUS SETIAWAN RSMS L
GEGY ARNO RSMS L
AR ANSHORI RSMS L
SARMITI RSMS P
DELLA ANGGELA RSMS P
SAMIDAH RSMS P
HESTY NOVIANTIE RSMS P
ADE SULIAWATI RSMS P
SUHERMANSYAH RSMS L
AGNES PUSPITA SARI(MANUAL) Klinik Mulia P
LISA AFRIANTI(MANUAL) Apotek Utama P
ARIANTO SEMBIRING (MANUAL) RSMS L

WILMA AGNESTI RSMS P
SYARIF HIDAYATULLAH RSMS L

B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan
C= Penyakit Ginjal
E=Lainnya
F= Post Covid
Kelompok Umur:
11
10
3
24
Pekerjaan:
24
0
0
0
0
24
Intansi
18
0
0
0
0
1
4
1
24
Priode Vaksin
24
0
0
24
FORM
Umur
(18-59 tahun)
A 22 18-30
A 29 18-30
A 31 31-45
A 21 18-30
A 26 18-30
A 27 18-30
A 52 46-59
A 52 46-59
A 32 31-45
A 30 18-30
A 43 31-45
A 32 31-45
A 35 31-45
A 54 46-59
A 24 18-30
A 40 31-45
A 31 31-45
A 28 18-30
A 32 31-45
A 20 18-30
A 25 18-30
A 38 31-45
A 37 31-45
A 30 18-30
rek Vaksin
ainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 24
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 24
Pemberian Dosis
Dosis 1 24
Dosis 2 0
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU
KABUPATEN BANGKA
Alamat
Air Ruay, sungailiat
Rambak, sungailiat
Parit Padang, Kompi
Desa Pugul
Belinyu
Jl. Yos Sudarso
Karya Makmur
Rss Pemda, sungailiat
sinar Jaya
Pemali
jl. Zochri Rambak
Sri Menanti
jl. Kartini, sri Menanti
kp. Kapitan
jl. Air ruay
BTN, Sungailiat
Desa Sempan
jl. Prajurit, Pangkalpinang
Riding Panjang
Petaling Banjar

Pangkalpinang
Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
Komorbid
A
B
C
D
E
F
Tidak ada
Total
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
KABUPATEN BANGKA

yang sesuai)
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI
083187023200 Ya
082180004197 Ya
082371598389 Ya
082243941002 Ya
081278226537 Ya
082376617722 Ya
081274101288 Ya
085379256242 Ya
081279977788 Ya
085664263231 Ya
085273092969 Ya
085368550411 Ya
085378494444 Ya
085382895746 Ya
082182206151 Ya
081271091512 Ya
087768212455 Ya
087798975499 Ya
081271301324 Ya
082372360041 Ya
085380264830 Ya
082371343538 Ya
081367022997 Ya
087766610216 Ya
aan
24
0
0
0
0
24
bid
0
0
0
0
0
0
24
0
D-19
ulis 'Ya' pada kolom

Komorbid**
esuai)
Ada (sebutkan Tidak Ada

Non Anggota
komorbidnya) (centang)
√
√
√
√
√
No. Batch
Merek Vaksin***
Dosis I Dosis II
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
A 202011047
KETERANGAN
SUDAH TERDAFTAR DI PCARE
BELUM JADWAL VAKSIN SUDAH DISUNTIK
JADWAL VAKSIN SUDAH LEWAT

BELUM ADA E-TICKET, FASKES MANA DAN TANGGAL VAKSIN
BELUM DAPAT UNDANGAN DAN REGISTRASI ULANG
Dosis I Dosis 2
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2021
28-01-2022
28-01-2023
DAH DISUNTIK
ES MANA DAN TANGGAL VAKSIN

DAN REGISTRASI ULANG
Keterangan
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
6 Orang
1 Orang
6 Orang
8 Orang
3 Orang
Jumlah 24 Orang
Kabupaten/Kota
Provinsi
1 W-E1999058 1901056604820001
2 W-3EF5F1B4 1901012304890004
3 W-057509A0 1901011705970002
4 W-613BC694 1905043005910001
5 W-8773CD18 1901060108970003
6 W-937C5106 1901014707810001
7 - 1901016904020001
8 - 1901017112970002
9 W-A9FF75CE 1901014102880002
10 W-0E42ADC7 1901031404830004
11 W-DF180D60 190105560190001
12 W-B2E66B9C 1901011108920002
13 - 1901012707890001
14 W-5AACFECA 3173052901920009
15 W-299321D0 1971046001950001
16 W-D40EBD2E 1671011010890006
17 W-77339907 1901010212780006
18 W-510898EB 1901022702880003
19 - 1901054604990002
20 - 1901015402810004
21 W-980A2992 1001011502000001
22 W-C4EF7C1F 1901066303910003
23 W-D9335B29 1901015109980002
24 W-EDA06EDE 1901015804840004
25 W-184C6ACA 1905054411930001
26 - 1901011206890001
27 W-95D8E5B5 1901011708900003
28 W-774EEFE3 1901056402900002
29 W-B0C70C06 1901074312930002
30 W-E21EB687 1901012501860001
31 W-440DA7D9 1901055803891701
32 W-F5577A68 1903015502920006
33 W-2CD0B70E 3172026411951003
34 W-F4CF9FB7 1901014801810001
35 W-9752B07E 1607064308830002
36 W-CD7F2352 1901054905850002
37 W-0A4A709C 1901055608870008
38 W-C2B39BB5 1901010506930006
39 W-DDFA0410 1901012612750003
40 W-5CA3A5E4 1971056811900001
Keterangan
A= Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pe
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Intansi
RSMS
RSUP
RSJ
Klinik 2 M
Praktek Mandiri
Apotek Lina Farma
RS. Syafri R
Apotek Sehat 1
Klinik dr. Novita
Total
Priode Vaksin
Vaksin PERTAMA (1)
Vaksin keDUA (2)
Tunda
Total
: Sungailiat
: Bangka Belitung
Jenis
NAMA Instansi
Kelamin
Marliyana P RSMS
Syarifudin L RSMS
Fakhri Afif Rachman L RSMS
Imam Santoso L RSMS
Tarmizi L RSMS
Ervina P RSMS
Selviyanti P Apotek Lina Farma
Desty Safitri P Apotek Lina Farma
Narti Larasati P RSMS
Fachruddin Darmawan L RSMS
Susilawati P RSMS
Nurdin Sumarta L RSMS
drg. F.X Doddy Setiawan L Praktek Mandiri
Dr. Ricky Setiawan L Rs. Safri Rachman
Magdalena P RSMS
dr. Rudini Efendi L RSUP
Edo Prima Desyandi L RSMS
Renato Belly Voldo L RSMS
Rizky Anggita Ameliyantipane P Klinik Dr. Novita
Rini Lestari P Klinik 2M
Ridho Febriansyah L RSMS
Devi Yulantri P RSMS
Krisnawati P Apotek Sehat 1
Elfa Sufatmawati P RSMS

Melva Nurizha Simangunsong P RSMS
Randi Munandar L RSJ
Akbar Agus Mahardika L RSJ
Rahmiyati P RSMS
Desfia Putri Haryana P RSMS
Ramiadi L RSMS
Martha Rahayu P RSMS
Efita Qomariah P RSMS
UCI ANISA P
YENNI WORANG L
ENDANG SUGIANTO PASARIBU P
ASNAWATI P
DIAH HERLINA P
PUTUT PRABANTORO L
DEDI ALFANDI L
HANIFA P

B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yan
C= Penyakit Ginjal
E=Lainnya
F= Post Covid
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

19
20 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
40
Pekerjaan: Pemberian Dosis
40
0
0
0
0
40
Intansi
22
32
Priode Vaksin
28
40
Umur
(18-59 tahun)
A 38 31-45
A 31 31-45
A 23 18-30
A 29 18-30
A 23 18-30
A 39 31-45
A 18 18-30
A 23 18-30
A 33 31-45
A 38 31-45
A 30 18-30
A 28 18-30
A 31 31-45
A 29 18-30
A 26 18-30
A 31 31-45
A 42 31-45
A 32 31-45
A 21 18-30
A 39 31-45
A 20 18-30
A 29 18-30
A 22 18-30
A 36 31-45
A 27 18-30
A 32 31-45
A 31 31-45
A 31 31-45
A 28 18-30
A 34 31-45
A 31 31-45
A 29 18-30
A 25 18-30
A 40 31-45
A 34 31-45
A 35 31-45
A 34 31-45
A 28 18-30
A 46 46-59
A 30 18-30
butkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 1
BPJS Non PBI 34
Non Anggota 2
Total 37
Pemberian Dosis
Dosis 1 32
Dosis 2 4
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNIS
Alamat
Jl. Kenangan, Pemali
Jl. Lepar Perum Taman Elang
Jl. Bukit Semut No.12, Bukit Betung
Jl. Gandaria Gg. H.Umar Air kepala tujuh
Dusun Air Layang Rt.12/005, Bukit Layang
Taman Pesona Blok U.22

Jln. Maria Goreti, No.51
Jln. Jend. Sudirman Dalam, Parit Pdang
Jl.Srimenanti IV, Sungailiat
Jl. Depati Amir, Batu rusa
Desa Labu, Labu
gg. Namak No.57, Surya timur
Jl. Jend. Sudirman No.54 A, Sungailiat
Surya Timur BLK IIIF/14 Kedoya Selatan
Jl. Kota Bumi I Rt.08/03, Gajah Mada
Jl. Jaksa Agung R, 30 Ilir
Jl. Batin Tikal No.153, Sri Pemandang
Kmp.Ekporasi NoA37 gunung Muda, belinyu
Jl. Lombok Air pengabis, Air ruay
Jl. Rajawali Sri Pemandang Rt.08, Sri Menanti
Jl. Sri pemandang No.69C
Gg. Mawar desa Pemali
Jl. Aneka link. Rambak, Jelitik
Jl. Samratulangi gg. Merak II, Sri menanti

Jl. Singkep Perum Bumi Arwana, gg Teratai No.70
Jl. Jend.sudirman Gg. Lawit
Jln. SDN 15
Jl. Spardi Ramin Desa Sempan
Jl. Gatot subroto, Pemali
Jl. Raya Belinyu, Sinar Baru
Jl. Karimata 1 no 82, air ruay
Jl.enggano 1, perum enggano garden
PANGKALPINAG
NAGNUNG UTARA
ASRAMA KIPAN B UNIT 141
NAGNUNG UTARA
Pagar Awan, Bangka
Sri Pemandang, Sungailiat
PARIT PADANG
Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
Komorbid
A
B
C
D
E
F
Tidak ada
Total
MAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
KABUPATEN BANGKA
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang

sesuai)
No. Hp
083179799782 Ya
085218434616 Ya
085215526275 Ya
082175575558 Ya
087801788955 Ya
081273230423 Ya
085224841484 Ya
082122881172
088276303162 Ya
081373062004 Ya
087801740718 Ya
081271087223
082177700899 Ya
081310633819 Ya
085357454647 Ya
081379097699 -
081271698922 Ya
081227264200 Ya
083160703442 Ya
08117114508 Ya
081249962003 Ya
082186288236 Ya
082306973427
083160887628 Ya
081293271409 Ya
085368652323 Ya
082282087740 -
081368144496 Ya
082178090521 Ya
085213228683 Ya
081373782872 Ya
083176071757 Ya
082268188826 Ya
081382555162 Ya
081373133088 Ya
081373053285 Ya
081373355573 Ya
087797556463 Ya
087797662897 Ya
085378099990 Ya
KETERANGAN:
aan
40
0
0
0
0
40
rbid
2
0
0
0
1
0
32
3
s 'Ya' pada kolom yang
Komorbid**
uai)

Non Anggota
√
√
Ya √
Ya √
√
√
A
Vaksin di tunda 8
Terdaftar di P-chare 32
Tidak Terdaftar di P-chare 0
40
Jumlah Keseluruhan
No. Batch
Merek Vaksin***
Dosis I Dosis II
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
8 Orang
32 Orang
0 Orang
40
Dosis I Dosis 2
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
15-01-2021 29-01-2021
29-01-2021
15-01-2021 29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
15-01-2021 29-01-2021
15-01-2021 29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
29-01-2021
Keterangan
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V2
V1
V2
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V2
V2
V1
V1
V1
V1
V1
TUNDA (Demam,Sakit tenggorokan)
TUNDA (Demam,Batuk Pilek)
TUNDA (Demam,Batuk Pilek)
TUNDA (Hipertiroid menunggu hasil dari

dr.spesialis)
TUNDA (TD >140)
TUNDA (Post Ranap 4 Hari)
TUNDA (TD >140)
TUNDA (Demam, Batuk Pilek)

Kabupaten/Kota
Provinsi
1 W-CO5B833E 1901014504910005
2 W-F7B42CF4 1901015110790003
3 W-79DB7D52 1901014107810019
4 N-2DC246EB 190102410197001
5 A-2E656D40 1903030212840001
6 W-2238AED1 1901014910850000
7 - 1901055608870008
8 W-EA4578F9 197105471296002
9 A-1E01FA79 190101190466002
10 W-A22f2987 1971045710870001
11 A-AC5A92B6 1905040401890002
12 W-9C1DE8FD 190401670689001
13 W-5F1430D7 197103640679002
14 W-2C317660 1901011802860004
15 A-57312864 1901011006800005
16 A-A65DDC9E 1901017108790006
17 W-DF5C88CC 1901011702740006
18 W-C601021E 1904035403850001
19 W-5F72B5A2 1971035708900002
20 W-8BD13429 1610166311950003
21 W-9E29318D 1971024609890001
22 W-3A2EBD0B 1971050402810000
23 W-E451DC1F 1901011011800002
24 W-7748F5AF 1671100211940005
25 W-91B66961 1610145104990002
26 W-A6DF83A4 1901075505960001
27 W-64DF5209 190101510994003
28 C-6A78FD65 1901025612880000
29 N-1E6B697E 1901015704020000
30 W-6D747CF6 1901015007880001
31 W-95821A23 1901011612830003
32 W-FA3BA76B 170802410292001
33 W-4E74BAA8 1702092111900000
34 W-FB47BD01 3521085612900001
35 W-20F56D1E 190011911770004
36 W-E8A39D3D 19050357180001
37 W-C97113C7 1901012807800008
38 W-29BD9754 1901031412770001
39 W-2B0CBB88 3173063112841003
40 - 317036812720007
41 W-983F3E3E 1971040701890004
42 W-45BE57A4 1904055010940001
43 W-EBE4CD18 1901055812790001
44 W-1A301A74 1971051510820001
45 W-86F04C95 190101500483001
46 W-A044EB9E 1971040504880001
47 W-CBA1514F 190105503880001
48 W-388D5220 1971034302970003
49 W-4E83BC1E 1901015712990003
50 W-E6BD3F9D 1901055811750001
51 W-2F75E4D1 1971051106980002
52 W-816FF4D2 1971051309880004
53 W-647F5B1B 160203440386001
54 W-E3B0F539 1901016702800004
55 W-7B3C1A55 1971041506960001
56 W-5185DA15 1903015808910001
57 W-AF129178 1905046905870001
58 W-47B9D30B 1901015412880003
59 W-37229F59 1901056401790002
60 W-57BD4C7E 1901012810910006
61 W-BE5A8C42 1901014905960001
62 W-C5AEA511 1971036505810002
63 W-241F2D9C 1901036410840001
64 W-496AD078 3317086910840001
65 W-6DABF6C5 1971071307980001
66 W-531CE419 3404066007920001
67 W-0DBBF612 1904025507970002
68 W-ED2246D0 3306066909970003
69 W-0FEFE4A2 1901060107920005
70 W-87CFCE2F 1901016202920001
Keterangan
A= Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pela
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan l
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Intansi
RSMS
RSUP
RSJ
RSUDB
DINKES
Apotek Sehat 2
Dokter Mitra
Klinik Mulia
Klinik Hamidah
Total
Priode Vaksin
Vaksin PERTAMA (1)
Vaksin keDUA (2)
Tunda
Total
: Sungailiat
: Bangka Belitung
Jenis
NAMA Instansi
Kelamin
Rizki Melinda P RSUP
Dahlia P RSUDB
Herlina P RSMS
Putri Ulfasari P RSMS
Aris L RSMS
Fulnarty P Dokter Mitra

Diah Herlina P RSMS
Dita Maharani P RSMS
dr. Andy Tanor L RSMS
Vera Wahyuni P RSUP
Yanto Puriyono L RSUP
Yuniarsih P RSUP
Frida Yuniarti P RSUP
Ahmad Dinilhaq L RSMS
ANDANG PRAMONO L RSJ
Sunanti Chrisnoerul P RSJ
HARIYANTO PERWIRA L RSJ
Ika Yuliawati P RSUP
Cicilia Agustini P RSUP
Nova Jumianis P RSUP
Rovika P RSUP
Budiyono L RSUP
Faizal L RSUP
Bambang Triantoro L RSUP
Klinik Hamidah
Apriyani Putri P
Medika
Fera Harianti Hafidzah P RSMS
Klinik Hamidah
Fauzia P
Medika
Heli Citra Dewi P RSMS
Ela Pricilia P Apotek Sehat 2
Winda Febriani P RSUP
Nurul Huda L RSMS
Yesi Lasitasari P RSUP
Mukmin Habidin L RSUP
Dwi Puspita Ningrum P RSJ
Daniel Indragiri L RSMS
Sitriah P RSUP
Fajri Hidayatullah L RSUP
Endi Kurniawan L RSUP
Dr. Herdy Johanes, Sp.N L RSMS
dr. Erijani P Klinik Mulia
Irza L RSUP
Jumari P RSUP
Mariani P RSMS
Sukirman L RSMS
Herlina P DINKES
Almuhasibie Rizkiyandi L RSUP
Rovita P RSMS
Roza Rizky Valentin P RSUP
Desti Rahmawati P RSMS
Betty Haryyanti P RSMS
Rieski Tanu Saputra L RSUP
R. Fransiska. M L RSUP
Luthfi Wahyudin L RSUP
Rosita P RSJ
Juanda Alviqri L RSUP
Marini P RSJ
Satalia P RSMS
Nudia Nashita P RSMS
Sari'ah P RSMS
Jimmy Saputra Ikrardinata L RSMS
Reny Dahliani P RSUP
Fiany Dharyanti P RSUP
Ratih Oktasari P RSMS
Hevi Sorya Suhariyanti P RSUP
RAYANDI AL GOFFARI L RSUP
FENTI NOOR ISNAINI P RSUP
DWI HUTAMI HAYUNINGTYAS P RSUP
Fenny Chania Syafrika P RSUP
HERIYANTO L RSUP
Arsih Feby Putri P RSUP

C= Penyakit Ginjal
E=Lainnya
F= Post Covid
Kelompok Umur:
27
40
3
70
Pekerjaan:
70
0
0
0
0
70
Intansi
22
35
70
Priode Vaksin
64
70
Umur
(18-59 tahun)
A 29 18-30
A 42 31-45
A 39 31-45
A 24 18-30
A 32 31-45
A 35 31-45
A 34 31-45
A 24 18-30
A 54 46-59
A 33 31-45
A 32 31-45
A 31 31-45
A 41 31-45
A 34 31-45
A 40 31-45
A 41 31-45
A 46 46-59
A 35 31-45
A 30 18-30
A 25 18-30
A 31 31-45
A 39 31-45
A 40 31-45
A 26 18-30
A 21 18-30
A 24 18-30
A 26 18-30
A 32 31-45
A 18 18-30
A 32 31-45
A 37 31-45
A 29 18-30
A 30 18-30
A 30 18-30
A 43 31-45
A 39 31-45
A 40 31-45
A 42 31-45
A 36 31-45
A 48 46-59
A 32 31-45
A 25 18-30
A 43 31-45
A 39 31-45
A 37 31-45
A 32 31-45
A 32 31-45
A 24 18-30
A 21 18-30
A 45 31-45
A 22 18-30
A 33 31-45
A 34 31-45
A 40 31-45
A 24 18-30
A 29 18-30
A 33 31-45
A 32 31-45
A 42 31-45
A 29 18-30
A 24 18-30
A 40 31-45
A 35 31-45
A 36 31-45
A 22 18-30
A 29 18-30
A 23 18-30
A 23 18-30
A 29 18-30
A 29 18-30
ebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 63
Non Anggota 0
Total 63
Pemberian Dosis
Dosis 1 70
Dosis 2 64
Total
Alamat
Nangnung Selatan No.261
Taman Pesona Bangka Blok O No.11
Jl. Camar Parit Pekir Rt.008/001
Kp. Pulau punai mantung, belinyu
Peru Enggani Garden
Jl. Pahlawan XII no 24

Jl. Taruma Negara gg. Bukit Sekip
Jl. Kamboja gg. Puyuh III
Jl. Rempuding no.)3
jl. Gurami I, Gabek 1
Mancung, kelapa Babar
Jl. Soekarno Hatta 2 No.73
Jl. Lumba-Lumba, pangkalpinang
Jl. Pelabuhan Parit Pekir
komp. Rumah Sakit Jiwa
Komp. RSJD Parit Padang
Komp. Rs. Jiwa Jl. Jend. Sudirman
Desa Pasir Garam
Jl.Rustam Efendi dalam
Jl. Rustam efendi ,selindung baru
Jl. Lingkar timur, Selindung
Perum Gandaria Green Residence B.15
Perumahan Umah Kenanga Indah Blok I No.8

Jl. Solihin Gp Asrama Kodim
Tambang 23, gg tunas kelapa Parit Padang
Riau Silip
Jl.Srimenanti III
Jl. Lingga No. 15 air pengabis
Jl. Jend sudirman
Senang Hati III, sungailiat
Link. Sinar jaya
Jl. Raya Kenanga, Kenang
Jl. Raya Kenanga, Kenang
Jl. Kartini utama, selindung baru
Komp. Pepabri Blok B No.II
Jl. Pengayoman Linkar Timur
Jl. A. Yani Gang Baru
Riding Pandang
Perum DMB jl. Ubud I Blok Jr/3
Jl. Jend. Sudirman Gg. Senang Hati IV
Jl. Al Mizan
Dusun Bukit lesung
Jl. Sisingamangaraja
Jl. Srimenanti
Jl. S.parman
Jl. Liong Boen No.&9
Jl. Bali Air pengabis
Jl. Terubuk No. 15
Jl. Nusantara, parit pekir
Jl. Cerucuk IV no.456
Jl. Bukit Permai II
Jl. Pinus II no.373, Pangkalpinang
Jl. Meranti Dalam
Jl. Rempuding Parit padang
Jl. KH Moeslim Manab no.15
Desa Bencah
Air Ruay Sungailiat
Jl. Samratuangi, gg. Merak II
Jl. Karimata II, No 283

Rambak, S.liat
Jl. Hotel Parai Itah, kp. Matras Sungailiat
Jl. Bungur I No. 206
Jl. Komp. Plaben Batu rusa
Jl. Pandean Lamper IV
Semabung Baru pangkalpinang
Perum Tanjung Bunga Sinar Bulan Bukit Intan
Desa Padang Baru
Jl. Kaswari, Belitung
Desa Nek Nang, Kab. Bangka
Jl. Batin Tikal gg.Bangka
Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
Komorbid
A
B
C
D
E
F
Tidak ada
Total
KABUPATEN BANGKA

sesuai)
No. Hp
082377004315 Ya
081367416865 Ya
085211972859 Ya
085213872720 Ya
081995585500 Ya
082178193481 Ya
081373355573 Ya
082281801151 Ya
08127817769 -
085273234717 Ya
085273134518 ya
085326387308 Ya
0881368074397 -
085268988509 Ya
081218163522 Ya
081281127914 Ya
081367210606 Ya
085382398214 Ya
087766109524 Ya
081379419447 -
081287494964 Ya
082175288444 Ya
082183938584 Ya
082278034959 Ya
085379261834 -
081476622842 Ya
083179164096 Ya
085267895522 Ya
089671141126 Ya
085273237372 Ya
081368049821 Ya
085367181247 Ya
082374604550 Ya
085741663352 Ya
081373846595 Ya
08117175082 Ya
085380350004 Ya
083160308282 Ya
081343746589 Ya
087789009099 Ya
082174682553 Ya
082184083771 Ya
082182199181 Ya
085267900992 Ya
082177356808 Ya
083175217047 Ya
081272881660 Ya
082281328297 Ya
085368688617 Ya
082374145974 Ya
081927742282 -
082180372388 Ya
085377735455 Ya
082175270803 Ya
082181443194 -
082243903999 -
082371622653 Ya
085168691386 Ya
085268007173 Ya
081279181632 Ya
081918993430 Ya
081310936891 Ya
082184471384 Ya
087799867788 Ya
081770717787 Ya
085292737140 Ya
081284882096 Ya
087883710450 Ya
085269604040 Ya
081272368989 Ya
KETERANGAN:
aan
70
0
0
0
0
70
rbid
1
0
0
0
0
0
70
1
Komorbid**
uai)

Non Anggota
√
A √
√
√
√
√
√
√
Vaksin di tunda 0
70
Jumlah Keseluruhan
No. Batch
Merek Vaksin***
Dosis I Dosis II
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009

CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009

CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009

CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009

CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
0 Orang
68 Orang
2 Orang
70
Dosis I Dosis 2
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
01/02/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
01/02/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
01/02/2021
18/01/2021 01/2/2021
01/02/2021
18/01/2021 01/2/2021
01/02/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
01/02/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
18/01/2021 01/2/2021
Keterangan
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 1
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 1 ( Kemarin Tggl 29-01-
2021 di tunda karna Konsul ke Sp.Pd
dahulu)
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 1
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 1
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 1
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 1
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
VAKSIN KE - 2
Kabupaten/Kota
Provinsi
1 W-1961E0F0 180528409010002
2 U-92DE23A5 1901050407810003
3 W-942A42DC 1904044705860001
4 W-3221F3EA 1901046402890003
5 - 1901074203010001
6 - 1901016406010002
7 - 1901015112020005
8 - 1901016506010006
9 U-1FBAF601 190401050273004
10 W-F8E632A8 1901016808710006
11 W-547D782A 190403500691003
12 W-11FAAC59 1971035808750003
13 W-DD85D73F 1671095204870006
14 W-DD89AF6D 1901054805830001
15 W-FA34938E 1971021212900004
16 W-1C7FB14A 1901016710920004
17 W-B160AC07 1901056005000001
18 A-B83BE44F 8207012405770001
19 W-B0FB4303 1901015401820003
20 W-E827C86E 1901016010970005
21 W-EAE89F31 1901053105980002
22 W-3DA81862 190032811920001
23 W-CE665AE9 1901015706940002
24 W-D7120BDA 1903012106890001
25 W-56A2F615 1971055707870001
26 W-9075F014 1901035811930001
27 W-2B5E550C 1901072408880001
28 W-8FD6B73D 1901010704850001
29 W-270E093A 1971056005810009
30 W-8DB75127 1901036805900001
31 W-C2608D06 1904025301970004
32 W-CF71CF09 1905016711960002
33 W-3C12ACD0 1671065801860002
34 W-B6E15FBE 1901035704870001
35 W-97353106 1904033105790001
36 W-607D22AF 1610165008910001
37 W-A45B6580 160607130890004
38 W-66536493 1901055111980001
39 W-0D8F1C91 1901011701850001
40 W-71E1224E 1971036612920002
41 W-EADCDEDE 1901010410950004
42 W-79F99C1E 1904041006870000
43 W-4FCD3C2E 1904032709860001
44 W-3E2D9A03 1901016402860004
45 W-9389930F 1904012306910002
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Intansi
RSMS
RSUP
RSJ
RSUDB
RS. Arsani
Apotek Bunda Mulia
Apotek Lina Farma
PT. SGMM
Klinik Hamidah Medika
Klinik 2M
Klinik Almera
Total
Priode Vaksin
Vaksin PERTAMA (1)
Vaksin keDUA (2)
Tunda
Total
: Sungailiat
: Bangka Belitung
Jenis
NAMA Intansi
Kelamin
Hidayatul Ayu Nurkhasanah P Apotek Lina Farma
Deni sapriansyah L RSUDB
Mardiah P RSUP
Ilin Triani P RSUP
Amanda Diah Riska P Klinik Almera
Sagita Mardiah P Klinik Almera

Kanifa Audi Safilla P Klinik Almera
Velya Jenita P Klinik Almera
Dr. Edi Suryadi L RSUDB
Susri Eriyani P Rs. Arsani
Umi Sutiya P RSUP
Zurnidah P RSUP
Dian anggraini P RSUP
Vina Agustin P RSJ
Muhamad Nuh L RSUP
Risky Mayasari P Apotek Bunda Mulia
meilinda P PT. SGMM
dr. Zainal Arpan L RSMS
Nurjanah P RSMS
Olvi Babelia P RSJ
Herry Rudiyanto L PT. SGMM
Chandra Wijaya L PT. SGMM
Juwitha Ade Tisna P PT. SGMM
YANUAR ANDANI L RSMS

DWI LENDRA YUDA HESNITA P RSMS
Rahmawati, N.s P Apotek Bunda Mulia
Ridwan L Klinik 2M
Drg. Ignatius Aditya Krisnanto Putra L RSMS
Neti Yuliana P RSUP
FITRI YANTI P RSUP
FITRIYANI P RSUP
MUTIARA YORNALIA P RSUP
Ratih Eka Wulandari P RSUP
Upik Apriyani P RSUP
Dailami L RSUP
Ita Purnama Sari P RSUP
ARY TRIO FETTO L RSMS
Susilawati P RSUP
Windra L Klinik Hamidah Medika
Yuniarti P RSUP
OKTA PARDAMEAN L RSMS
Erwan L RSMS
AHMAD FAHTONY L RSMS
RIA L RSMS
IDHAM FAJRI L RSUP

C= Penyakit Ginjal
E=Lainnya
F= Post Covid
Kelompok Umur:
23
19
2
44
Pekerjaan:
45
0
0
0
0
45
Intansi
10
17
45
Priode Vaksin
37
45
Umur
(18-59 tahun)
A 19 18-30
A 39 31-45
A 35 31-45
A 31 31-45
A 20 18-30
A 19 18-30
A 18 18-30
A 19 18-30
A 48 46-59
A 49 46-59
A 29 18-30
A 45 31-45
A 34 31-45
A 37 31-45
A 30 18-30
A 28 18-30
A 20 18-30
A 0
A 39 31-45
A 23 18-30
A 23 18-30
A 28 18-30
A 26 18-30
A 32 31-45
A 33 31-45
A 27 18-30
A 32 31-45
A 35 31-45
A 39 31-45
A 30 18-30
A 24 18-30
A 24 18-30
A 35 31-45
A 33 31-45
A 41 31-45
A 30 18-30
A 30 18-30
A 24 18-30
A 36 31-45
A 28 18-30
A 26 18-30
A 34 31-45
A 34 31-45
A 34 31-45
A 29 18-30
utkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 37
Non Anggota 0
Total 37
Pemberian Dosis
Dosis 1 45
Dosis 2 37
Total
Alamat
Jl. Serasan, Air ruay
Jl. Karimata II No. 266
Jl. Air Puyuh, Simpah Katis
SDN 03 Dusun I, petaling
Air tenggiling Dusun Sidorejo
Kamp. Nelayan II
Jl. Kartini I, link Sidodadi
Jl. Batin Tikal
Perum Mega Asri
Jl. Batin Tikal No.138
Gg. Pucuk
Gg. Baong III Rt.006/002
Jl. Letnan Simanjuntak No. 1171
Jl. Mendanau No.70
jl. Veteran Rt.01/02
Jl. Imam Bonjol gg. Singkep
Jl.Kh Agus Salim No 49
Komp. Taman Pesona
Jl. Jend. Sudirman
gg. Rawa sari sri bulan
Jl. Dr. Soetomo, Air duren
Dusun Sinar Rembulan
Link. Sri Menanti
Dusun Penyamun Rt.06 desa penyamun

Gg. Bangka, Perum Nuansa Hijau
Desa Riding Panjang
Dusun Tuing Rt.04
Jl. Jend. Sudirman No.80
Jl. Letkol Saleh Ode No. 168
Jl. Pantai Mas Air Anyir, temberan
Batu Belubang
Kp. Teluk rubiah mentok
Perumahan PNS Padang Baru
Jl. Tiram IV, pasir garam
Desa Pasir Garam
Jl. Usada, Keramat
Perum. Taman Elang III, No.37
Jl. Gang Karet
Jl. Jend. Sudirman No.213
Jl. Masjid Jamik No.147
Sungailiat
Jl. Asam No.25

Pemali
Jl. Cendrawasih
Selindung, Pangkalpinang
Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
Komorbid
A
B
C
D
E
F
Tidak ada
Total
KABUPATEN BANGKA

sesuai)
No. Hp
082282400995 -
085258509491 Ya
081366233355 Ya
085365011023 Ya
083185697629 -
081997468173 -
081510788470 Ya
085268670996 Ya
081279923380 ya
085379411674 Ya
083175581150 Ya
081995671599 Ya
081271681004 Ya
082306939810 Ya
081910362491 Ya
087812728114 Ya
081284669735 -
081279774144 Ya
081232485500 Ya
082269200233 -
081379696210 Ya
081367353138 Ya
085267861055 Ya
081995431058 Ya
085369590807 Ya
088267194279 -
085267063953 Ya
08121997843 Ya
085273891963 -
085287777365 Ya
082278126204 Ya
082279033944 -
082186254648 Ya
085287549990 Ya
081231494009 Ya
081271061422 Ya
085212820009 Ya
081261519434 Ya
081279562888 Ya
083175311051 Ya
081379897881 Ya
082371108403 Ya
085268016444 Ya
082277272516 Ya
083175493891 Ya
KETERANGAN:
aan
45
0
0
0
0
45
rbid
0
0
0
0
0
0
46
0
Komorbid**
uai)

Non Anggota
√
√
√
√
√
√
Vaksin di tunda 0
45
Jumlah Keseluruhan
No. Batch
Merek Vaksin***
Dosis I Dosis II
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009

CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009

CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
0 Orang
41 Orang
4 Orang
45
Dosis I Dosis 2
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
01/02/2021
01/02/2021
01/02/2021
01/02/2021
19/01/1021 2/2/2021
19/01/1021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
01/02/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
01/02/2021
19/01/2021 2/2/2021
01/02/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
01/02/2021
19/01/2021 2/2/2021
19/01/2021 2/2/2021
Keterangan
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN KE - 1 (MANUAL)
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN KE - 1
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN KE - 1
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN KE - 1
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN KE - 1
VAKSIN Ke - 2
VAKSIN Ke - 2
Kabupaten/Kota
Provinsi
1 W-D7C1107B 1901041308890006
2 W-79A65E18 1903011609900006
3 W-48E3EBD8 1971051303870003
4 U-32CB2213 1901051604690001
5 W-716804CB 1901056011990003
6 W-A903E2A7 1901010305750004
7 W-42BC79F5 1607101505910004
8 C-5943F78C 1971056107850003
9 W-749F053C 1901056302850002
10 W-DBE09802 1901014502890009
11 W-4097C4DD 1208041301820001
12 W-0ABA9F55 190101290190001
13 W-64C42B4D 1905045910890001
14 N-E3B55ECC 1901035801990001
15 W-E8356AD1 1901014106870001
16 W-D99C4B9B 1971055909840002
17 W-470E636B 1901036108980001
18 W-5449CA89 1901016811890008
19 U-926F9282 3173030412680002
20 W-72E930FA 1901015812910002
21 W-CB606C9B 1606095709890002
22 W-BA7088E5 1904052412900001
23 1971044406810002
24
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Intansi
RSMS
RSUP
RSJ
RSUDB
Klinik / RS Lain
Total
Intansi
RSMS
RSUP
RSJ
Apotek Jaya Farma
Apotek Orin 89
Klinik RSMS BLY
Klinik dokter iwan
Total
Priode Vaksin
Vaksin PERTAMA (1)
Vaksin keDUA (2)
Tunda
Total
: Sungailiat
: Bangka Belitung
Jenis
NAMA Instansi
Kelamin
Herwinda L RSMS
Irwan Sudarsih L RSMS
Muhammad yani L RSJ
Sukiman L RSMS
DIAN KURNIATI P Apotek Jaya Farma
dr. ARMADA L RSMS

MUHAMMAD HADIYANTO L RSUP
ELFIRA RATNA PRADIPTA P RSMS
RIDHA YUSTANTI P RSMS
Dr. fifi dayanti P RSMS
ERAN DOHARMA SIRINGO RINGO L RSJ
JUMAILI HERU SAPUTRA L RSMS
IKA KURNIA RAHAYU P RSMS
KUSMANA HARTA WARNIA P RSMS
NURFITRI P RSUP
SOFIAH TULLATIFAH P RSUP
LISKA OKTAVIANTI P Apotek Jaya Farma
HERLIANA NOVYARTI P Apotek Orin 89
DR IWAN SUGITO L Klinik dokter iwan
RATNA AMALIA P Apotek Orin 89
NOVILASARI P Klinik RSMS BLY
Mochammad Qarezi Yadhy L RSMS
Kristine Riris P RSUP

B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin
C= Penyakit Ginjal
E=Lainnya
F= Post Covid
Kelompok Umur:
9
12
2
23
Pekerjaan:
22
0
0
0
0
22
Intansi
0
0
0
0
0
0
Intansi
11
4
2
2
2
1
1
23
Priode Vaksin
2
21
0
23
Umur
(18-59 tahun)
A 31 31-45
A 30 18-30
A 33 31-45
A 51 46-59
A 21 18-30
A 45 31-45
A 29 18-30
A 36 31-45
A 36 31-45
A 31 31-45
A 39 31-45
A 28 18-30
A 31 31-45
A 22 18-30
A 33 31-45
A 36 31-45
A 23 18-30
A 31 31-45
A 52 46-59
A 29 18-30
A 28 18-30
A 30 18-30
39 31-45
0
kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 21
Non Anggota 0
Total 21
Pemberian Dosis
Dosis 1 23
Dosis 2 21
Total
Alamat
Jl. Karang panjang
Selindung, pangkalpinang
Jl. Raya Kayu Besi Rt.01
Jln. Bali No.64
Gg. Masjid asaadah
Jl. Cendrawasih V Sri menanti

Jl. Serandang dessa batu rusa, Merawang
Jl. Bukit permai II, perumnas Bukit merapin
Jl. Duyung III No 432
Nelayan II No. 04
Rawasari Dalam Gg. Horas Parit
Jl.Rss Pemda
Jl. Yos Sudarso, Pkp
Kimak, Merawang
Nangnung Utara No.68
Jl. Gelatik Rt.03
Jl. Rimba
Jl. Singayuda II No. 25 E
Jln. Kebon Jeruk XVIII NO. 47A
Jl. Bali No.50, Air pengabis
Llingkungan V, Bayung Lencir Indah
Perum Enggano Garden No 17
Jl. Kh Ahmad dahlan

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
Komorbid
A
B
C
D
E
F
Tidak ada
Total
KABUPATEN BANGKA

sesuai)
No. Hp
085310726131 Ya
082182949944 Ya
082372711710 Ya
081367382539 Ya
087772000781 Ya
085268943349 Ya
082398628641 Ya
081328309597 Ya
08127119825 Ya
081386048502 Ya
081265662418 Ya
085268902080 Ya
081369914664 Ya
082278799505 Ya
082175608996 Ya
082178481949 -
082283827809 -
085268866753 Ya
08127836928 Ya
082377102328 Ya
082182201303 Ya
087869555132 Ya
082373917399 Ya
KETERANGAN:
aan
22
0
0
0
0
22
rbid
0
0
0
0
0
0
22
0
Komorbid**
uai)

Non Anggota
√
√
√
Vaksin di tunda 0
24
Jumlah Keseluruhan
No. Batch
Merek Vaksin***
Dosis I Dosis II
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009

CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 202009009 202009009

0 Orang
24 Orang
0 Orang
24
Dosis I Dosis 2
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
19/01/2021 3/2/2021
20/02/2021 3/2/2021
3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
19/01/2021 3/2/2021
19/01/2021 3/2/2021
3/2/2021
18/01/2021 3/2/2021
18/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
20/01/2021 3/2/2021
Keterangan
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 1
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 1
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Vaksin Ke - 2
Nama Puskesmas/Jejaring : Rumah Sakit Medika Stannia
Kabupaten/Kota : Sungailiat
Provinsi : Bangka Belitung
No No. Registrasi NIK NAMA Jenis Kelamin
1 W-E7B70981 1901010507680001 SUKIRMAN L
2 W-53B72E3B 1604101501950002 dr. ALVIN HALIM SENABU L
3 W-F448E471 1901010506930005 RENDRA L
4 W-38CF2CD7 1901013107810002 IRFANSYAH L
5 W-48EC4729 1901015512650001 TURIYANI P
6 - 1901015312990001 Lidia christika P
7 - 1901016207980001 VITA P
8 W-E3FF99F8 3276040110840005 dr. DWI SAKTI BERLIAN BESAR, Sp.OG L
9 W-51044AB2 1901010205810000 ADI SISWAHONO P
10 N-BFC6093E 3603285710940001 dr. SARIWIDYA ANGGREANI PUTRI P
11 C-9DE97E5A 1971040405890001 FAZA SAHRI ROMADHONA P
12 C-181AA241 1900220011709900002 WAHYU KURNIAWAN L
13 C-371FE3F8 1607031310910005 Rodeo Allah L
14 C-96FE42E5 1901013001850005 WENDRA ARYANTO L
15 A-8A1B71BC 1901054107770017 ZULIYARTI P
16 W-8DE43853 1901052802950005 dr. RAYSILVA CHUNEVA ALROS L
17 W-573241C8 1904024802950005 Dr. Helen P
18 N-32BA774B 3275022102750010 INDRA SARIPUTRA NG P
19 N-F8041664 1971055711970004 FIFIN ELFINA P

20 W-DCC91E1E 1901012009890004 NASARUDDIN L
21 W-9ADE229A 1901014501950003 dr. INTAN CHAIRRANY L
22 W-7CA0F6BF 1901066011880003 ROHMAWATI P
23 W-3BA8B893 1971045908930004 RIRIN AGUSTINI P
24 W-7EC91E2A 1901034111970002 NOVIA INDRIYANI P
25 W-7EC91E2A 1901014404920001 FITRI SARWINDAH P
26 W-CDCF33CF 1906014206870005 MAYASARI P
27 W-D5654322 1671070312900008 AKHMAD SYUKRILLAH L
28 W-285EBAF5 1901025107890001 NANDA RIZKHA HERATAMA P
Keterangan **Komorbid: ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A= Hipertensi A = Sinovac
A= Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pela B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskes
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan la C= Penyakit Ginjal
C = Administrator Pemerintahan D= Penyakit Paru Kronis
D = Lainnya E=Lainnya
E = Tidak Bekerja F= Post Covid
Kelompok Umur:
18-30 12
31-45 13
46-59 2
Total 27
Pekerjaan:
A 28
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 28
Intansi V1
RSMS 20 4
RSUP 0 0
RSJ 0 0
RSUDB 0 0
Rs. Eko 4 0
Apotek Mulia Farma 3 3
Dokter Mitra 1 1
Klinik Lain 0 0
Total 28 8
Total V1 + V2 28
Priode Vaksin
Vaksin PERTAMA (1) 8
Vaksin keDUA (2) 20
Tunda 0
Total 28
FORMAT PENCATATAN PELAKSANA
KABUPATEN BA
Umur
Instansi Pekerjaan* (18-59 Kelompok Umur Alamat
tahun)
RSMS A 32 31-45 Jl.Matras Lama Link. Ake
Rs. Eko A 26 18-30 Blok C, Bandar Jaya Lahat
RSMS A 38 31-45 Jl.Ahmad Yani Jalur 2 Bukit Betung
RSMS A 39 31-45 Pangkalpinang
RSMS A 53 46-59 jl. Sri Menanti II
Apotek Mulia Farma A 21 18-30 Link. Kuday Selatan
Apotek Mulia Farma A 0 AMPER RIDING PANJANG
RSMS A 36 31-45 Jl Imam Bonjol No 17B
RSMS A 39 31-45 Jl. Sisingamangaraja No.30
Dokter Mitra A 26 18-30 Jl. Dayung III-B No.24
RSMS A 31 31-45 Jl. Mentawai 01, Karya Makmur
RSMS A 30 18-30 Jl. Duyung Raya No.40
RSMS A 29 18-30 Jl. Pebakin Air Merapin
RSMS A 36 31-45 Jl. Dewi Sartika, Gajah Mada
RSMS A 43 31-45 Gg. Masjid Asaadah Pemali
Rs. Eko A 25 18-30 Jl. KH Agus Salim No. 41
Rs. Eko A 25 18-30 Dusun Semujur
Apotek Mulia Farma A 46 46-59 Gg. Satam VIII
RSMS A 22 18-30 Jl. Beringin Raya no.143

RSMS A 31 31-45 Jl. Laut Rt.003/004
Rs. Eko A 26 18-30 jl. Depati amir, Sungailiat
RSMS A 32 31-45 SRI PEMANDANG
RSMS A 27 18-30 JL DEPATI BARIN,SRI MENANTI
RSMS A 23 18-30 Riding panjang
RSMS A 28 18-30 Jl re martadinata s.liat
RSMS A 33 31-45 Parit padang
RSMS A 31 31-45 Bumi arwana
RSMS A 31 31-45 JL mentawai 1
vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS Pekerjaan

BPJS PBI 0 A
BPJS Non PBI 28 B
Non Anggota 0 C
Total 28 D
Pemberian Dosis E
Dosis 1 28 Total
Dosis 2 20 Komorbid
Total A
B
C
D
E
F
V2 Tidak ada
16 Total
0
0
0
4
0
0
0
20
28
ATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
KABUPATEN BANGKA

Komorbid**
yang sesuai)
No. Hp
Ada
BPJS Non Tidak Ada
BPJS PBI Non Anggota (sebutkan
PBI (centang)
komorbidnya)
085268306968 Ya √
081271719181 Ya √
082279160347 Ya √
081368038600 Ya √
082175662184 Ya √
082289315431 Ya √
081368188711 Ya √
08121865054 Ya √
085232631987 Ya √
081210094451 Ya √
085267512334 Ya √
081271862121 Ya √
082379833117 Ya √
081274744134 Ya √
082282783352 Ya √
085718180672 Ya √
082377038539 Ya √
082371132888 Ya √
081957317111 Ya √
081373008606 Ya √
085267685305 Ya √
081273996512 Ya √
082280623719 Ya √
081273621679 Ya √
08979510209 Ya √
082178474552 Ya √
085378164330 Ya √
085267525395 Ya √
KETERANGAN:
ekerjaan Vaksin di tunda 0

28
0 Terdaftar di P-chare 24
0
0 Tidak Terdaftar di P-chare 0
0
28
omorbid 24
0 Jumlah Keseluruhan
0
0
0
0
0
28
0
No. Batch Tanggal Pemberian Imunisasi
Merek Vaksin***
Dosis I Dosis II Dosis I Dosis 2
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 22011047 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 22011047 4/2/2021
CoronaVac 22011047 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 22011047 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 22011047 4/2/2021
CoronaVac 22011047 4/2/2021

CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 22011047 4/2/2021
CoronaVac 22011047 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 4/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/02/2021 4/2/2021
0 Orang
24 Orang
0 Orang
24
Keterangan
V2
V2
V1
V2
V2
V1
V1
V2
V2
V1
V2
V2
V2
V2
V2
V2
V2
V1
V1
V2
V2
V2
V2
V1
V1
V2
V2
V2
Jenis
No No. Registrasi NIK NAMA
Kelamin
1 U-5123C1EE 1971046110950001 dr. Anisah Adianti P
2 W-3F047A12 1001061609890004 SUKIMIN P
3 N-7EA7AAD2 1901012402880003 HENDRI SYAHPUTRA L
4 U-6F5F0E54 1905014510760002 dr. NURJANAH P
5 N-C6F0C02A 1901060802980001 ALI TOPAN L
6 W-7983050B 1901015605810008 RETNO MEIRISSA P
7 W-7983050B 1901017108990001 Alfi Diani P
8 N-34572F93 190103270910002 LIANDA L
9 N-1B7297AD 1901044707020000 ALYA RISTA YULIANTI P
10 C-358FC8C8 1671152708760001 dr. Nazif, SP.OG L
11 N-D74F4AA3 160109530890006 Dwi Arianti P
12 N-D74F4AA3 1901026304940001 EKA APRIYANI P
13

A= Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pela B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis
Kelompok Umur:
18-30 7
31-45 5
46-59 0
Total 12
Pekerjaan:
A 12
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 12
Intansi
RSMS 2
PMI 6
RSJ 2
Klinik Anisa 2
Total 12
Priode Vaksin
Vaksin keDUA (2) 4
Tunda 0
Total 12
FORMAT PENCATATAN PELAKSAN
KABUPATEN B
Umur
tahun)
RSJ A 25 18-30 Perumahan PNS Kemang
PMI A 31 31-45 Jl. Balai Rt.06
PMI A 33 31-45 Jl. Rinjani gg. Rantau I
RSJ A 45 31-45 perum mega asri No. D1
PMI A 22 18-30 Jl. Raya Pangkalpinang
RSMS A 40 31-45 Jl. Muhidin No.04 A.Yani
PMI A 21 18-30 jl. Alhidayah Sungailiat
PMI A 19 18-30 Jl. Depati Bahrin Dusun 03
PMI A 18 18-30 Jl. Pahlawan 12
RSMS A 45 31-45 Kom. Taman Bukit Raflesia
Klinik Anisa A 25 18-30 Dusun II Rt.01/02, Kedaton Timur
Klinik Anisa A 26 18-30 Perumahan Uma Kenanga Indah
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

BPJS PBI 0 A
BPJS Non PBI 12 B
Non Anggota 0 C
Total 12 D
Pemberian Dosis E
Dosis 1 12 Total
Dosis 2 4 Komorbid
Total A
B
C
D
E
F
Tidak ada
Total
ATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
KABUPATEN BANGKA

Komorbid**
yang sesuai)
No. Hp
Ada
BPJS Non Tidak Ada
PBI (centang)
komorbidnya)
087854205040 Ya √
082293964459 Ya √
08536337729 Ya √
08127373955 Ya √
081440085936 Ya √
085273273702 Ya √
083169549133 Ya √
085379421951 Ya √
085789863476 Ya √
0811710383 Ya √
081247392808 Ya √
082312450237 Ya √
KETERANGAN:
ekerjaan Vaksin di tunda 0

12
0 Terdaftar di P-chare 12
0
0 Tidak Terdaftar di P-chare 0
0
12
omorbid 12
0
0
0
0
0
12
0
Merek Vaksin***
CoronaVac 202009009 202009009 19/01/2021 5/2/2021
CoronaVac 22011047 5/2/2021
CoronaVac 22011047 5/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 5/2/2021
CoronaVac 22011047 5/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 5/2/2021
CoronaVac 22011047 5/2/2021
CoronaVac 22011047 5/2/2021
CoronaVac 22011047 5/2/2021
CoronaVac 202009009 202009009 21/01/2021 5/2/2021
CoronaVac 22011047 5/2/2021
CoronaVac 22011047 5/2/2021
0 Orang
12 Orang
0 Orang
12
Keterangan
V2
V1
V1
V2
V1
V2
V1
V1
V1
V2
V1
V1
Kabupaten/Kota
Provinsi
1 W-C46586D6 19010111708970003
2 W-F667C383 1971046401820001
3 W-3A3086BE 1901011404000003
4 W-11BB249A 1901061805930001
5 W-216EC0CB 1901034107880021
6 N-82472D80 1901076406900001
7 W-E1629A4F 1901015203890006
8 W-D73A7CB5 1971046906910001
9 W-26A542E0 1903015904950000
10 N-689D8DCB 1901034504970001
11 N-2781E90B 1901025710960002
12 W-EA9A98AF 1901061606890002
13 MANUAL 1901085310990001
14 W-AB0A5A5D 1901016202860001
15 W-3D9FF235 1901010306950002
16 N-A00B0086 1901016212000004
17 MANUAL 1901012309970004
18 W-EC9CA5E1 1901025007900003
19 W-371090A6 1901015103880003
20 W-F7A1F83C 1901051710000001
21 W-78B47193 1901021804920002
22 W-52612323 1901056301870000
23 W-ED8D0E3A 1901011805970003
24 W-A0B9C6DD 1901015111760007
25 W-94437138 1901020703920001
26 W-090F498E 1901015811930001
27 W-36A73AF3 1901014203950001
28 W-5FE09A7E 1901064106970002
29 W-CAE39EAB 1901015011750001
30 W-77D003ED 1901010409840004
31 W-0502BCD0 19010105930006
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Intansi
RSMS
PMI
RSJ
Apotek Jaya Farma
Total
Priode Vaksin
Vaksin PERTAMA (1)
Vaksin keDUA (2)
Tunda
Total
: Sungailiat
: Bangka Belitung
NAMA Jenis
Kelamin
AGUSTIAR FACHRUDIN L
ERVINA BT ALEX P
ALDO JAYA PRATAMA L
EKO SANJAYA L
CHITRAMAYA PUTRY UTAMI P
YUNI SETIOWATI P
LESTARI AMALIAH P
MEGA SUSANTIE P
AYU TRIVONI PRIANTIA P
LILIS SURYANI P
RINDU SAYEPTI PRADISTA P
SUMITRO POLITA L
RERESKA P
LIA P
DICKY PUSYANDIK L
RHOHIMA P
Nabil Mustofa L
NOVITA YUANDA P
RESTIA P
ANNANDA RACA SATALANAGARA L
Inggal Ciptaedi L
DYAH NATHALYA WIDYAWATI P
IMAM QOZALI L
HEMMY SUSANTI P
DONI DAMARA L
Darni P
NADIA FIDHIA SARI P
ROSIDAH P
SUSI ARRIYANTI P
EKO SEPTIAWAN L
PUTUT PRABANTORO L

B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vak
C= Penyakit Ginjal
E=Lainnya
F= Post Covid
Kelompok Umur:
22
8
0
30
Pekerjaan:
31
0
0
0
0
31
Intansi
30
0
0
1
31
Priode Vaksin
28
31
FORM
Umur
Instansi Pekerjaan* (18-59 Kelompok Umur
tahun)
RSMS A 23 18-30
RSMS A 39 31-45
RSMS A 20 18-30
RSMS A 27 18-30
RSMS A 34 31-45
RSMS A 30 18-30
RSMS A 31 31-45
RSMS A 30 18-30
RSMS A 25 18-30
RSMS A 23 18-30
RSMS A 24 18-30
RSMS A 28 18-30
RSMS A 21 18-30
RSMS A 35 31-45
RSMS A 25 18-30
Apotek Jaya Farma A 20 18-30
RSMS A 23 18-30
RSMS A 30 18-30
RSMS A 33 31-45
RSMS A 20 18-30
RSMS A 28 18-30
RSMS A 34 31-45
RSMS A 24 18-30
RSMS A 42 0
RSMS A 28 18-30
RSMS A 28 18-30
RSMS A 26 18-30
RSMS A 24 18-30
RSMS A 45 31-45
RSMS A 36 31-45
RSMS A 28 18-30
Merek Vaksin
Sinovac
Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 31
Non Anggota 0
Total 31
Pemberian Dosis
Dosis 1 31
Dosis 2 3
Total
KABUPATEN BANGKA
Alamat No. Hp
Jl. Cedrawasih I 082372992529
Jl. Depati Bahrin Link Sri menanti 081367645970
jl.Cut Nyak dien Sudi Mampir 081377565046
Jl. Baru dusun I puding besar 082184008880
Jl. Jend Sudirman gg. Kencana Parit padang 081271582294
Dusun Cit kec. Riau silip 083185711412

Komp. Perumahan Guru SD15 Sungailiat 082281767650
Jl. Bukit Semut No.8 Lubuk Kelik 085267444049
Jl. Imam bonjol gg. Singkep 081274423094
desa balun ijuk 085839585684
Jl. Jend Sudirma, belinyu 085218107116
Jl. Gg. Balai Rt.03 081373745429
Jl.Raya KotaWaringin 082282008106
Link Bukit Kuala 082371142770
Jl. Raya Rambak 085381818658
Jl. Camar No.270 081957014016
Jl. Singayuda I No.20 08117178720
Jl. Serasan I Dusun Air Raya 085379490133
Jl. Nias Pemali 085368789988
jl. Lingga No.14 085658384355
Taman Pesona Bangka 082280524677
Jl. Kasep 081377906898
Gg. Senang Hati Dalam 082181446396
Jl.Raya Kenanga N0.142 082185615804

Jl. Enggano I 081929000947
Jl. Yos Sudarno no.111 085377880760
Jl. Enggano 1, permata Enggano 081373548591
Jl. Raya Pangkalpinang-muntok 081211979399
Jl. Batin Tikal Gg. Bangka 0878284369
Jl. Komp. Taman Pesona Bangka 081367765105
jl. TPB Sungailiat 081379069601
Faskes)
Pekerjaan
A 31
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 31
Komorbid
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
F 0
Tidak ada 31
Total 0
BANGKA

Komorbid**
yang sesuai)
Ada
BPJS Non Tidak Ada
PBI (centang)
komorbidnya)
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
KETERANGAN:
Vaksin di tunda 0
31
Jumlah Keseluruhan
No. Batch
Merek Vaksin***
Dosis I Dosis II
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
0 Orang
29 Orang
2 Orang
31
Dosis I Dosis 2
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
19/01/2021 8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
21/01/2021 8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
21/01/2021 8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
8/1/2021
Keterangan
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V2
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V1
V2
V1
V1
V2
V1
V1
V1
V1
V1
V1
Kabupaten/Kota
Provinsi
1 W-D78E4D22 1901013009830003
2 W-DFBA3989 1901015511890003
3 N-B78965C9 190101680700000
4 W-6D946743 1901012810750004
5 W-5A392827 1905052009910002
6
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
Intansi
RSMS
RSUP
RSJ
Apotek Jaya Farma
Total
Priode Vaksin
Vaksin PERTAMA (1)
Vaksin keDUA (2)
Tunda
Total
: Sungailiat
: Bangka Belitung
NAMA Jenis
Kelamin
BUDI SETIAWAN L
NOVIKA WULANDARI L
YULIANI L
MAMAD HIDAYAT L
ZAINUDIN L
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vak
C= Penyakit Ginjal
E=Lainnya
F= Post Covid
Kelompok Umur:
2
3
0
5
Pekerjaan:
5
0
0
0
0
5
Intansi
4
1
0
0
5
Priode Vaksin
4
5
FORM
Umur
tahun)
RSMS A 37 31-45
RSMS A 31 31-45
RSMS A 20 18-30
RSMS A 45 31-45
RSUP A 29 18-30
0
Merek Vaksin
Sinovac
Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 5
Non Anggota 0
Total 5
Pemberian Dosis
Dosis 1 5
Dosis 2 1
Total
KABUPATEN BANGKA
Alamat No. Hp
Jl. Lombok Air pengabis 081379600125
jl. Kartini II 085266162228
Parit padang jl. Jend. Sudirman 083801196363
Jl.Kartini 2 No 27 085378230733
Penyampak 082237856545
Faskes)
Pekerjaan
A 5
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 5
Komorbid
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
F 0
Tidak ada 0
Total 0
BANGKA

Komorbid**
yang sesuai)
Ada
BPJS Non Tidak Ada
PBI (centang)
komorbidnya)
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
KETERANGAN:
Vaksin di tunda 0
5
Jumlah Keseluruhan
No. Batch
Merek Vaksin***
Dosis I Dosis II
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 22011047
CoronaVac 202009009 202009009

0 Orang
5 Orang
0 Orang
5
Dosis I Dosis 2
9/2/2021
9/2/2021
9/2/2021
9/2/2021
18/01/2021 9/2/2021
Keterangan
V1
V1
V1
V1
V2
1 W-05A601B0 3172026411951003 UCI ANISAH P
2 W-00A35A50 - HANIFA P
3 MANUAL 1901016109900003 ANGGIE IRMALIA p
4 MANUAL 3471136003840005 Diyah Kurnia Sari P
5 MANUAL 1901055309020002 SINTA DEWANTI P
6 W-04CD2DE0 1607064308830002 ENDANG SUGIANTO PASARIBU P
7 W-F8B08314 1901015203920001 FENNY RACHMADAHLIA p
8 W-049DE080 1901014801810001 YENNI WORANG P
9 W-C6366680 1901015508940000 NADIA P
10 W-AD5DBE40 **********0003 ACHSA FRADITHA P
11 W-E7E4DC52 **********0003 HUSAIRI L
12 W-15E13725 **********0001 TRIYANA P
13 W-8379EF3F **********4001 RUDI HARIYANTO L
14 W-01384D95 **********0003 PERNA SUSANTI P
15 W-05376D14 **********0002 DARNA ASMARA P
16 W-4B96EABB **********0001 RODE BERUTU P
17 W-7DF2F8F2 **********0002 WIWIT OKTAFIANTI P
18 W-3260BCEA **********0001 ANI LIDIARTI P
19 W-7E8D0B80 **********0002 ASNAWATI P

20 W-74FC430D **********0002 DARWANDI L
21 W-7B5B541E **********0006 HERZI YURIDISMAN L
22 W-5B8A0A56 **********0004 LENI P
23 W-71420E7C **********0001 RIZKI NURHAYATI P
24 W-E5E1A847 **********0001 SANDRA KRISNAWATI P
25 N-5A5FEA4E 1901016709900004 ANGGUN PUTRI LARASATI P
26 W-CD706D89 1903015208900005 DARHAYANI P
27 W-B6C88C87 1901057011920003 DESI NOVIYANTI P
28 W-77B15790 1901015412930002 ETI SUSANTI P
29 W-8B725E9B 1901024210920003 FELA AVITA P
30 W-A70AD824 1901085003960003 JUAIRIAH P
31 W-0824174B 1971016003920003 SARI FIRDAWATI P
32 W-54E56A98 1904066112910002 TUTI CHRISTINA P
33 N-48D9C849 1903036907920001 WIDYA P
34 W-130BDBC4 1901056504900005 YENI FITRIA P
35 W-79B376F6 1904034101910001 YESSY PRATIWI P
36 W-910A4F60 1904015312910004 DESI MARIATI P
37 W-CD729072 1901045010900002 HENI SUSANTI P
38 W-D464EF33 1901011405930003 LEO PRANATA L
39 W-792DD56F 1901034312920001 LEVA FITRIA P
40 W-81178294 1901015703880003 MARIA CORINA P
41 W-02973C79 1901056611890001 MEGA NOPITA SARI P
42 W-10B3BAC9 1971056605930000 MEIZA NURLAILA P
43 W-FAAA80B3 1903030809910000 YUDI SEPTRIADI L
44 W-03F28160 1901015606880004 ANNISA ISTIQOMAH P
45 W-8923C432 1901056901910001 ARANI ARISTA P
46 W-B935BD4A 1971036610930001 ARIMBI OKTAVYANTI P
47 W-4BE0D1FE 1901076811900001 BELLA MEGATILOFA P
48 W-36A0D09F 1901054302900001 FEBRYANTI P
49 W-F6D7F137 1901015212920001 FERA DEFRIANTI P

50 W-27B1E49E 1904045907910001 HARZILAH P
51 N-561CCC24 1901056510910005 Heny Purnamasari P
52 W-EBE926EB 1904015509880001 INDAH LUGITASARI P
53 W-793AF0C1 1904016802930002 IIS PEBRIYANTI P
54 W-4F05B0F1 1901014407840005 JULI ARTIKA SAMOSIR P
55 W-AB5688EA 1610035411920001 KURNIA NOVIA PUTRI P
56 W-25F3BD39 1904014104900001 LARA PRAMITA P
57 W-33417194 1610024508860002 LISNAWATI P
58 W-DA6B7E2D 1901046004910003 LISNAWATI BT HAMDI P
59 W-181E7904 1971054403910003 MURSINTA P
60 N-562785D4 1901016511940001 NOVITA RISTALINA P
61 W-7A5DC5D9 1901055706870002 NURHAYATI TANZIL P
62 W-0B291641 1904026109960001 PUTRI NOVITA SARI P
63 W-6F28684A 1901016406870008 REMBULAN P
64 N-5E38E4D5 1901035210950001 Rizki Oktavia Lestari P
65 W-F18D9CFE 3311036912900004 ROSITA DEWI PRATIWI P
66 N-86FE75DE 1901015704890008 SUCI RAHMANI P
67 W-2B0A52F4 1901017103910004 TIA RACHMANIAR P
68 W-C6C90C55 1971016911930001 UCHA NOVIARTI P
69 W-9ECE7B1F 1901026408860001 ZAHRIA P
70 W-A304E4C1 1901056506900001 NIRWANA P
71 W-33F99BA9 1901035805950002 NUR AINI P
72 W-010E891D 1901014902880001 TRI WAHYUNI P
73 W-97D5298D 1371066009930006 YESI OKTAVIA SIMARMATA P
74 W-44DEB89E 1672022006070010 YUYUN WAHYUNI P
75 W-2835B99D 1901015004840006 dr. PIUSI ERLANDA P
76 W-944194BA 1901012011860003 PANZIR L
77 W-A9A07EDE 1901014202900001 FENNY ERAWATI P
78 W-F857531C 1901016401840005 FRADINI P
79 W-052B7A80 1901012612750003 DEDI ALFANDI L

80 W-6807746A 1901015404870006 APRIYANA P
81 MANUAL DINA IRAWATI P
82 MANUAL MIA RUSMILA P
83 MANUAL RIANITA AFRIANI P
84 MANUAL SITI DUWIYANTI P
85 MANUAL SURMALA P
86 MANUAL DIAN LISA PRATIWI P
87 MANUAL INDRI HERAWATI P
88 MANUAL NURYANI AGUSTINA P
89 MANUAL SRI AYU MINARSIH P

A= Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pela B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Fas
Intansi V1
RSMS 86 5
Klinik Hamidah Medika 2 2
Apotek Sehat 1 1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
Total 89 8
Total V1 + V2 + TUNDA 16
Priode Vaksin
Vaksin keDUA (2) 0
TIDAK DI BERIKAN 73 RSMS
Tunda 8 RSMS
Total 89
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IM
KABUPATEN BANGKA
Umur
Instansi Pekerjaan* (18-59 Kelompok Umur Alamat No. Hp
tahun)
RSMS A 25 18-30 Jl. Warakas II gg. No.02 Rt.05/03 082268188826
RSMS A - 0 - 082268188826
Klinik Hamidah Medika A 30 18-30 Link. Jelutung 081278828108
Klinik Hamidah Medika A 35 31-45 Jl. Jend. Sudirman 081279562888
Apotek Sehat 1 A 19 18-30 Jl. Dr. Soetomo 083187787810
RSMS A 37 31-45 Asrama Kipan B Yonix 141 AYJP 081373133088
RSMS A 28 18-30 JL.BGAKTI AIR HANYUT 085273792858
RSMS A 39 31-45 Jl. Rawa Bangun 081382555162
RSMS A 26 18-30 Jl. Batin Tikal No.140 082269827644
RSMS A - 0 - 082278258304
RSMS A - 0 - 081373596979
RSMS A - 0 - 081373144701
RSMS A - 0 - 087899259691
RSMS A - 0 - 081367005554
RSMS A - 0 - 081369676267
RSMS A - 0 - 085361755261
RSMS A - 0 - 081930858664
RSMS A - 0 - 085266165453
RSMS A - 0 - 081373053285
RSMS A - 0 - 085268034964
RSMS A - 0 - 085267886183
RSMS A - 0 - 081373517184
RSMS A - 0 - 085287688361
RSMS A - 0 - 081368709161
RSMS A - 0 - 085268437674
RSMS A - 0 - 085366693344
RSMS A - 0 - 085273235447
RSMS A - 0 - 081995325002
RSMS A - 0 - 085268882517
RSMS A - 0 - 082185927596
RSMS A - 0 - 082186301033
RSMS A - 0 - 082178092752
RSMS A - 0 - 082184009757
RSMS A - 0 - 087797648631
RSMS A - 0 - 082180070566
RSMS A - 0 - 081278900390
RSMS A - 0 - 087788656016
RSMS A - 0 - 085366281996
RSMS A - 0 - 085273724817
RSMS A - 0 - 081273705003
RSMS A - 0 - 085279230740
RSMS A - 0 - 081995752661
RSMS A - 0 - 085220390549
RSMS A - 0 - 085383294483
RSMS A - 0 - 081373518128
RSMS A - 0 - 081995470132
RSMS A - 0 - 081949064282
RSMS A - 0 - 085268372298
RSMS A - 0 - 085384288818
RSMS A - 0 - 081995604865
RSMS A - 0 - 081280595624
RSMS A - 0 - 085380788123
RSMS A - 0 - 085267939693
RSMS A - 0 - 081375080127
RSMS A - 0 - 087734343348
RSMS A - 0 - 087896411126
RSMS A - 0 - 082175610867
RSMS A - 0 - 087713438261
RSMS A - 0 - 085366220020
RSMS A - 0 - 082284280612
RSMS A - 0 - 082311071422
RSMS A - 0 - 0822813308003
RSMS A - 0 - 085273887546
RSMS A - 0 - 085789290737
RSMS A - 0 - 087713326554
RSMS A - 0 - 081373146190
RSMS A - 0 - 085273850636
RSMS A - 0 - 085764543002
RSMS A - 0 - 081930816425
RSMS A - 0 - 087877519363
RSMS A - 0 - 085788932938
RSMS A - 0 - 085266962299
RSMS A - 0 - 082171995543
RSMS A - 0 - 082373938470
RSMS A - 0 - 081319446965
RSMS A - 0 - 081373511950
RSMS A - 0 - 085669541985
RSMS A - 0 - 081373204264
RSMS A - 0 - 081377538088
RSMS A - 0 - 085273290171
RSMS A - 0 -
RSMS A - 0 -
RSMS A - 0 -
RSMS A - 0 -
RSMS A - 0 -
RSMS A - 0 -
RSMS A - 0 -
RSMS A - 0 -
RSMS A - 0 -
ang diterima Puskesmas/Faskes)
V2 Tunda KETERANGAN:
0 8
0 0 Vaksin di tunda
0 0
0 0 Terdaftar di P-chare
0 0
0 0 Tidak Terdaftar di P-chare
0 0
0 8
NAAN IMUNISASI COVID-19
NGKA

Komorbid** No. Batch
yang sesuai)
Merek Vaksin***
Ada
BPJS Non Tidak Ada
BPJS PBI Non Anggota (sebutkan Dosis I Dosis II
PBI (centang)
komorbidnya)
Ya CoronaVac 22011047
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya √
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya √
Ya √
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Orang
77 Orang
12 Orang
89
Keterangan
Dosis I Dosis 2
10/2/2021 V1
10/2/2021 TUNDA
10/2/2021 V1
10/2/2021 V1
10/2/2021 V1
10/2/2021 V1
10/2/2021 V1
10/2/2021 V1
10/2/2021 V1
TUNDA
TUNDA
TUNDA
TUNDA
TIDAK DI BERIKAN
TUNDA
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TUNDA
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TUNDA
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
TIDAK DI BERIKAN
1 W-15C39C86 1971034711840001 WILMA AGNESTI P
2 W-61436B91 1901051908680002 TEGO L
3 W-389561E9 1901015505910006 MELIN SUSANTY P
4 W-C035653F 1901051610900001 TRI MAULANANSYAH L
5 W-C0EA76F1 1901076408990001 JANA NOVITA SARI P
6 W-70A53064 1901056306810001 SAMIDAH P
7 W-B38D4967 1901010809660003 SARMITI P
8 W-5A368354 1604225906890001 RENNY WULANDARI P
9 MANUAL 1901031006884000 RUDI HARIYANTO L
10 W-F756B037 1901016208690002 DJAHARA P
11 W-E928A980 190101150877006 AGUS SETIAWAN L
12 MANUAL 1901014203880001 TRIYANA P
13 MANUAL 1901044504960001 LISA AFRIANTI P
14 MANUAL 1902035912000001 AGNES PUSPITA SARI P
15 W-F81859C0 1901071802850001 AR ANSHORI L
16 W-36BA26E5 1901025222940001 NOVALIANA P
17 MANUAL 1872011708860003 LIBERTUS TINTUS HARDIYANTO L
18 MANUAL 1901020107940014 CHANDRA PRATAMA L
19 W-65BFEF76 1901052803980002 WAHYU PRATAMA L
20 MANUAL 3523160410800005 NURBANI AZIZ L
21 MANUAL 1901011405930003 LEO PRANATA L

22 W-55D0D141 1901056303920004 ADE SULIAWATI P
23 W-4CC01DC6 1901014709930005 ANDI FERA AGENIA P
24 W-510417B6 1606092902880001 WANDI TRAN WAHYUDI L
25 MANUAL 1901054101890001 KISMIRA L
26 MANUAL 1901014901010004 WULAN ENA SAFITRI P
27 W-84BE533A 5272010411900003 SYARIF HIDAYATULLAH L
28 W-A640AB2F 1901056911900001 HESTY NOVIANTIE P
29 MANUAL 1901012309720001 M. SOLIHIN L
30 MANUAL 1971031909930001 ARBAYU PUTRA L
31 MANUAL 1971056811900001 HANIFA P
32 N-6383695 3175086105890001 Asti Meliana P
33

A= Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pela B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes
Kelompok Umur:
18-30 16
31-45 12
46-59 4
Total 32
Pekerjaan:
A 32
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 32
Intansi V1
RSMS 19 4
PT. ENSEVAL 3 3
PMI 8 4
Apotek Utama 1 0
Klinik Mulia 1 0
0 0
0 0
Total 32 11
Priode Vaksin
Vaksin keDUA (2) 20
TIDAK DI BERIKAN 1 RSMS
Tunda 0
Total Seluruh 32
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUN
KABUPATEN BANGKA
Umur
tahun)
RSMS A 36 31-45 Jl. Pikas 7 Rt02 air salemba
PMI A 52 46-59 Jl. Karimata No.113
PMI A 29 18-30 Jl. Rambang
PMI A 30 18-30 gg.Mawar
PMI A 21 18-30 Desa Pugul
RSMS A 40 31-45 Jl. Buton Air Ruay
RSMS A 54 46-59 jl. Kartini No 7
RSMS A 31 31-45 Parit pdang kompi
RSMS A 32 31-45 Jl. Sinkai 01
RSMS A 52 46-59 RSS pemda
RSMS A 43 31-45 jl. Zuhri Rambak
RSMS A 32 31-45 Jl. Raya Kenanga Sungailiat
Apotek Utama A 24 18-30 JL. KP. BARU RT.03/03MPETALING
Klinik Mulia A 20 18-30 DUSUN TEBING TINGGI
RSMS A 35 31-45 JL. DEPATI BAHRIN V C RT.03/00
RSMS A 26 18-30 Jl. Bukit Tani
PT. ENSEVAL A 35 31-45 JL.TIRTA DARMA NO.17B RT.02/02
PT. ENSEVAL A 26 18-30 JL. ALI HAMZAH RT.007/010
RSMS A 22 18-30 jl. Buton Air Ruay
PT. ENSEVAL A 40 31-45 Jl. Tegal BORO Indah
RSMS A 27 18-30 JL. SISINGAMANGARAJA

RSMS A 28 18-30 Sempan
RSMS A 27 18-30 Jl. Yos Sudarso parit pekir
RSMS A 32 31-45 Jl.Sinar Raya
PMI A 32 31-45 Jl. H. Latif Rt.03
PMI A 20 18-30 jl. Bhakti air hanyut
RSMS A 30 18-30 Perum enggano garden
RSMS A 30 18-30 jl. Duyung II
PMI A 48 46-59 Link. Ake
PMI A 27 18-30 gg. Yos Sudarso VI
RSMS A 30 18-30 Parit padang
RSMS A 31 31-45 -
s vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

BPJS PBI 0 A
BPJS Non PBI 32 B
Non Anggota 0 C
Total 32 D
Pemberian Dosis E
Dosis 1 26 Total
Dosis 2 20 Komorbid
Total A
B
C
D
E
F
Tidak ada
Total
14 0
0 0
4 0
1 0
1 0
0 0
0 0
20 0
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
KABUPATEN BANGKA

Komorbid**
yang sesuai)
No. Hp Merek Vaksin***

Ada
Tidak Ada
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota (sebutkan
(centang)
komorbidnya)
081367022997 Ya √ CoronaVac
0823 7236 0041 Ya √ CoronaVac
0853 7849 4444 Ya √ CoronaVac
0831 6362 1295 Ya √ CoronaVac
0823 2828 0660 Ya √ CoronaVac
081388733558 Ya
Pekerjaan
32
0
0
0
0
32
Komorbid
0
0
0
0
0
0
31
ANGAN:
Vaksin di tunda 0 Orang
Terdaftar di P-chare 18 Orang
Tidak Terdaftar di P-chare 13 Orang

lah Keseluruhan
31
Keterangan
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 11/2/2021 V1
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 11/2/2021 V1
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 11/2/2021 V1
22011047 11/2/2021 V1
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 11/2/2021 V1
22011047 11/2/2021 V1
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 V1
22011047 V1
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 28/01/2021 11/2/2021 V2
22011047 V1
22011047 V1
22011047 V1
TIDAK DI BERIKAN
1 W-6020188F 1971046001950001 MAGDALENA P
2 W-178354E6 1901014102880002 NARTI LARASATI P
3 W-A8F3A066 1901055601910001 SUSILAWATI P
4 W-6DCDAC59 1901016904020001 SELVIYANTI P
5 W-97B45584 1901017112970002 Desty Safitri P
6 N-DAA18FC3 1901051712890007 INDRA TRISNAJAYA L
7 W-30088795 1901011108920002 NURDIN SUMARTA L
8 N-276C25C0 1901012508700006 IRMAN KURNIADI L
9 N-D7D391FD 1901012912710000 MARTONI L
10 N-1C58FCEB 1901062610010001 SUDAR TRIWONO L
11 W-826FF6BC 1901015109940003 FAUZIA P
12 W-74D9208C 1610145104990002 APRIYANI PUTRI P
13 W-F6A62502 1901015402810004 RINI LESTARI P
14 W-E0E4BF42 1901031404830004 Fachruddin Darmawan L
15 W-6021724A 1901015109980002 KRISNAWATI P
16 N-53FCEED6 1971020202820003 Arianto Sembiring P
17 W-06671DB8 1901025103960001 DELLA ANGGELA P
18 W-8345B9B3 1901015304790001 YUNITA P
19 W-EF90F239 1901012707890001 drg. F.X.DODDY SETIAWAN L
20 N-6FA0CD16 3173036812720007 ERJANI P
21 W-15D2256A 1901015804840004 ELFA SUFATMAWATI P

22 W-4B1B9D83 1905054411930000 MELVA NURIZHA SIMANGUNSONG P
23 MANUAL 1371066009930006 YESI OCTAVIA SIMARMATA p
24 W-7A03821F 1901054604990002 RIZKY ANGGITA AMELIYANTI PANE P
25 W-0D8F646B 1901024101970001 PUTRI ULFASARI P
26 W-980A2992 1901011502000001 RIDHO FEBRIANSYAH L
27 W-5B872F63 1901066303910003 DEVI YULANTRI P
28 W-47E9E1EB 1901056604820001 MARLIYANA P
29

A= Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pela B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes
Kelompok Umur:
18-30 16
31-45 9
46-59 3
Total 28
Pekerjaan:
A 28
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 28
Intansi V1
RSMS 14 1
Apotek Lina Farma 2 0
Apotek Sehat 1 1 0
Ptraktek dokter Novita 1 0
PMI 4 4
Klinik 2M 1 0
Klinik Dokter 1 0
Klinik Hamidah Medika 2 0
RSJ 1 1
Klinik Mulia 1 0
0 0
Total 0 6
Priode Vaksin
Vaksin keDUA (2) 22
TIDAK DI BERIKAN 0
Tunda 0
Total Seluruh 28
KABUPATEN BANGKA
Umur
tahun)
RSMS A 26 18-30 jl. Kota Bumi 1 Kel. Gajah Mada
RSMS A 33 31-45 jl. Sri menanti IV Perum Puncak Permai
RSMS A 30 18-30 Ds. Labu puding besar
Apotek Lina Farma A 18 18-30 Jl. Maria Goreti No.51
Apotek Lina Farma A 23 18-30 Jl. Jend Sudirman, Parit padang
PMI A 31 31-45 Jl. Mendanau Air Ruay
RSMS A 28 18-30 Parit Padang
PMI A 50 46-59 Jl. Pemuda
PMI A 49 46-59 Jelutung
PMI A 19 18-30 Air Layang
Klinik Hamidah Medika A 26 18-30 Jl. Sri Menanti
Klinik Hamidah Medika A 21 18-30 Jl. Tunas Kelapa Surya timur
Klinik 2M A 40 31-45 Jl. Rajawali Sri Pemandang
RSMS A 38 31-45 Jl.Depati Amir No 161
Apotek Sehat 1 A 21 18-30 Jl. Aneka Link. Rambak
RSMS A 39 31-45 Jl. Metawai Puri Riana 2
RSMS A 24 18-30 Jl. Kamp. Kapitan Belinyu
RSJ A 42 31-45 Komp. Taman Pesona Bangka
Klinik Dokter A 32 31-45 Jl. Jend. Sudirman 54.A
Klinik Mulia A 48 46-59 Jl. Kebon Jeruk XVII
RSMS A 36 31-45 Jl.jl. Samratulabgi

RSMS A 27 18-30 Jl. Singkep Bumi Arwana
RSMS A 27 18-30 Jl. Matras Lama Link. Ake
Ptraktek dokter Novita A 21 18-30 Jl. Lombok Air pengabis
RSMS A 24 18-30 KAMPUNG PULAU PUNAI
RSMS A 21 18-30 JL. SD 2 SRI PEMANDANG SUNGAILIAT
RSMS A 29 18-30 gg. Mawar
RSMS A 38 31-45 Jl. Kenangan TK 2
s vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

BPJS PBI 0 A
BPJS Non PBI 27 B
Non Anggota 0 C
Total 27 D
Pemberian Dosis E
Dosis 1 28 Total
Dosis 2 22 Komorbid
Total A
B
C
D
E
F
Tidak ada
Total
13 0
2 0
1 0
1 0
0 0
1 0
1 0
2 0
0 0
1 0
0 0
22 0
ENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
KABUPATEN BANGKA

Komorbid**
yang sesuai)
No. Hp
Ada
Tidak Ada
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota (sebutkan
(centang)
komorbidnya)
095357454647 Ya √
088276303162 Ya √
087801740718 Ya √
08524841484 Ya √
082122881172 Ya √
08526849496 Ya √
081271087223 Ya √
081227005558 Ya √
082371487985 Ya √
085839585886 Ya √
083179164096 Ya √
085379261834 - √
08117114508 Ya √
081373062004 Ya √
082306973427 Ya √
082371343538 Ya √
082182206151 Ya √
085809853892 Ya √
082177700899 ya √
087789009099 Ya √
083160887628 Ya √
081293271409 Ya √
0813 1953 1551 Ya √
083160703442 Ya √
085213872720 Ya √
081249962003 Ya √
082186288236 Ya √
083159743363 Ya √
Pekerjaan
28
0
0
0
0
28
Komorbid
0
0
0
0
0
0
29
RANGAN:
Vaksin di tunda 0 Orang
Terdaftar di P-chare 27 Orang
Tidak Terdaftar di P-chare 1 Orang

umlah Keseluruhan
28
Merek Vaksin***
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 15/02/2021
CoronaVac 22011047 15/02/2021
CoronaVac 22011047 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 28-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 28-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 1/1/2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021

CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15/02/2021
CoronaVac 22011047 22011047 1/2/2021 15-02-2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15-02-2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15-02-2021
CoronaVac 22011047 22011047 29-01-2021 15-02-2021

Keterangan
V2
V2
V2
V2
V2
V1
V2
V1
V1
V1
V2
V2
V2
V2
V2
V2
V2
V1
V2
V2
V2
V2
V1
V2
V2
V2
V2
V2
No Fx No. Registrasi NIK NAMA
1 MANUAL 1901031006884001 RUDI HARIYANTO
2 MANUAL 1901025503940001 HERA MARIANI
3 MANUAL 1901011405930003 LEO PRANATA
4 W-5143FB88 1901012402880003 HENDRI SYAHPUTRA
5 W-5143FB88 1901012402880003 HENDRI SYAHPUTRA
6 N-4CA5544F 1901012309720001 M. SOLIHIN
7 N-5173E581 1901014901010004 WULAN ENA SAFITRI
8 N-988420A2 1901054101890001 KISMIRA
9 W-9A264F21 1971055711970000 FIFIN ELFINA
10 N-E812BC3D 1901055309020002 SINTA DEWANTI
11 W-CD7ADEF2 1901044707020001 ALYA RISTA YULIANTI
12 MANUAL 1901020107940014 CHANDRA PRATAMA
13 MANUAL 1872011708860003 LIBERTUS TINTUS HARDIYANTO
14 MANUAL 3523160410800005 NURBANI AZIZ
15 MANUAL 1901014902880001 TRI WAHYUNI
16 W-55D7C460 1901014203880001 TRIYANA
17 W-04CD2DE0 1607064308830002 ENDANG SUGIANTO PASARIBU
18 W-1138CF50 1971056811900001 HANIFA

19 W-AAF4E3E9 3172026411951003 UCI ANISA
20 MANUAL 1901014801810001 YENNI WORANG
Keterangan **Komorbid:
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A= Hipertensi
A= Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehat B= Diabetes
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung denga C= Penyakit Ginjal
Kelompok Umur:
18-30 10
31-45 9
46-59 1
Total 20
Pekerjaan:
A 19
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 19
Intansi
RSMS 9
KLINIK ANISA 1
PMI 6
PT. ENSEVAL 3
Apotek Sehat 1 1
Total 20
Total V1 + V2 + TUNDA
Priode Vaksin
Vaksin keDUA (2) 18
Tunda 0
Total 20
Fx
Menyusui 0
Komorbid 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PEL
dika Stannia
Umur
Jenis
Kelamin
tahun)
L RSMS A 32 31-45
P KLINIK ANISA 26 26 18-30
L RSMS A 27 18-30
L PMI A 33 31-45
L PMI A 27 18-30
L PMI A 48 46-59
P PMI A 20 18-30
P PMI A 32 31-45
P RSMS A 23 18-30
P Apotek Sehat 1 A 18 18-30
P PMI A 18 18-30
L PT. ENSEVAL A 26 18-30
L RSMS A 33 31-45
P RSMS A 32 31-45
P RSMS A 37 31-45
P RSMS A 30 18-30
P RSMS A 25 18-30
P RSMS A 40 31-45
***Merek Vaksin
A = Sinovac
isebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 18
Non Anggota 2
Total 20
Pemberian Dosis
Dosis 1 20
Dosis 2 18
Total
V1 V2 TUNDA KETERANGAN:
1 8 0
1 0 0
0 6 0
0 3 0
0 1 0
0 0 0
0 0 0
2 18 0
20
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
KABUPATEN BANGKA

yang sesuai)
Alamat No. Hp
BPJS Non
BPJS PBI
PBI
Desa saing, puding besar 085366689141 Ya
LINK. LIMBANG JAYA RT.002 083173880220 Ya
JL. SISINGAMANGARAJA 085366281996 Ya
JL. Rinjani gg. Rantau 1 parit padang 085363327729 Ya
Pangkalpinang 082328280660 Ya
Link. Ake, Sinar Jaya Jelutung 081377632550 Ya
Air Hanyut 083163621255 Ya
Desa Sempan 085381900194 Ya
Jl. Beringin Raya, Bukit Merapin 081957317111 Ya
Jl. Dr. Soetomo No.168 083187787810
Petaling Banjar 085789863476
Jl. Ali Hamzah Belinyu 081272010033 Ya
JL.TIRTA DARMA NO.17B RT.02/02 085312010769 Ya
Jl. Tegal BORO Indah 081339349359 Ya
JL. ALI HAMZAH RT.007/010 0823 0642 1207 Ya
Jl. Raya Kenanga Sungailiat 082175002183 Ya
Asrama Kipan B Yonix 141 AYJP 081373133088 Ya
Jl. Jaya wijaya RT.004 085378099990 Ya

PANGKALPINANG 082268188826 Ya
Jl. Rawa Bangun 081382555162 Ya
Note:
Atas Nama YENNI WORANG Input Pcare Vaksin pertama
Pekerjaan
A 19
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 19
Komorbid
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
F 0
Tidak ada 20
Total 0
KETERANGAN:
Vaksin di tunda
Jumlah Keseluruhan 20
SI COVID-19
PJS (tulis 'Ya' pada kolom

Komorbid** No. Batch Tanggal Pemberian Imunisasi
ang sesuai)
Merek Vaksin***
Ada
Tidak Ada
BPJS Mandiri (sebutkan Dosis I Dosis II Dosis I
(centang)
komorbidnya)
√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021
√ CoronaVac 22011047 25/02/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 5/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 4/2/2021
Ya √ CoronaVac 22011047 22011047 10/2/2021
Ya √ CoronaVac 22011047 22011047 5/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021
√ CoronaVac 22011047 25/02/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 10/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021

√ CoronaVac 22011047 22011047 11/2/2021
√ CoronaVac 22011047 22011047 10/2/2021
NI WORANG Input Pcare Vaksin pertama Tidak Lengkap
Orang
Orang
Orang
nggal Pemberian Imunisasi
Keterangan
Dosis 2
25/02/2021 V2
V1
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
V1
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2
25/02/2021 V2

CAPOR Manual P-Care COVID-19 (2021) New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CAPOR Manual P-Care COVID-19 (2021) New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Puskesmas/Jejaring

No No. Registrasi NIK

Vaksin PERTAMA (1)

REDEO ALLAH L RSMS

WAHYU KURNIAWAN L RSMS

FAZA SAHRI ROMADHONA L RSMS

dr. NAZIF, Sp. OG L RSMS

WENDRA ARYANTO L RSMS

DONI DAMARA L RSMS

DYAH NATHALYA WIDYAWATI P RSMS

RIRIN AGUSTINI P RSMS

ADI SISWAHONO L RSMS

RETNO MEIRISSA P RSMS

AKHMAD SYUKRILLAH L RSMS

dr. HELEN P Rs. eko

NANDA RIZKHA HERATAMA P RSMS

dr. INTAN CHAIRRANY P RS. Eko

dr. DWI SAKTI BERLIAN BESAR, Sp.OG L RSMS

dr. RAYSILVA CHUNEVA ALROS L RS. Eko

dr. ALVIN HALIM SENABU L Rs. Eko

**Komorbid: ***Merek Vaksin

an jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Gang Masjid assa'adah No.197 082282783352

jl. Perbakin air merapin 082379833117

jalan raya kenanga 081271862121

Jl. Mentawai 01 085267512334

jl. Bukit semut, komp mega asri 0811710383

jl. Bhakti air hanyut 081274744134

Perum Mega Asri 2 08127373955

jl. Enggano 1 081929000947

Jl. Nias No. 28, Air pengabis 081377906898

JL.Laut No 14, sungailiat 081373008606

JL. DEPATI BARIN PERUM ALAM ASRI 082280623719

JL.SISINGAMANGARAJA AIR PENGABIS 085232631987

JL. Batin Tikal No.10, sri menanti 085273273702

jl. Sisingamangaraja perum bumi arwana 085378164330

Jl. Kartini, kampung jawa 082175662184

jl. Bukit menggis dalam 081368038600

DUSUN SEMUJUR RT 005 KEL. BENTENG KECAMATAN

Jl. Mentawai 01 085267525395

jl. Sd 15 sungailiat 082178474552

jl. Kapten suraiman batin tikal 081273996512

Jln. Depati Amir Sungailiat 085267685305

JL. IMAM BONJOL NO.17 D RT 003 08121845054

JLN. KH. AGUS SALIM NO. 41 085718180672

BLOK C NO.23 BANDAR JAYA LAHAT 081271719181

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom

JADWAL VAKSIN SUDAH LEWAT

KES MANA DAN TANGGAL VAKSIN

No No. Registrasi NIK

WAHYU PRATAMA RSMS L

MELIN SUSANTY PMI P

RENNY WULANDARI RSMS P

JANA NOVITA SARI PMI P

WANDI TRAN WAHYUDI RSMS L

TRI MAULANANSYAH PMI L

AGUS SETIAWAN RSMS L

GEGY ARNO RSMS L

DELLA ANGGELA RSMS P

HESTY NOVIANTIE RSMS P

ADE SULIAWATI RSMS P

AGNES PUSPITA SARI(MANUAL) Klinik Mulia P

LISA AFRIANTI(MANUAL) Apotek Utama P

Komorbid: *Merek Vaksin

Komorbid: *Merek Vaksin

Komorbid: *Merek Vaksin