C. Etiologi.

Agen cidera sebagai berikut:

1. Biologis: penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh.

2. Zat kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia.

3. Fisik: penyebab fisik karena trauma fisik.

4. Psikologi penyebab nyeri yang bersifat psikologi seperti kelainan organic, nekrosis traumatic,
eulzofronia. (SDKI, 2016)

D. Anatomi dan Fisiologi.

Reseptor nyeri adalah organ yang berfungsi untuk menerima rangsangan nyeri. Organ tubuh
yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya
terhadap sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya
terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor,
secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien da nada juga yang tidak
bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireceptor dapat dikelompokan dalam
beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatic dalam (deep somatic), dan pada
daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki
sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan subkutan nyeri berasal dari
kulit dan subkutan biasanya mudah untuk dialokasi da didefinisikan. Reseptor jaringat kulit
(Kutaneus) dibagi menjadi 2 komponen yaitu:

1. Reseptor A delta merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi

6-30m/detik) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang cepat hilang apabila penyebab
nyeri dihilangkan.

2. Serabut C merupakan serabut komponen lamabat (kecepatan transmisi

0,5m/detik) yang terdapat pada daerah yang lebih dala, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit
dilokalisasi. (SDKI, 2016)

E. Patofisiologi

Reseptor nyeri (nosiseptor) mencakup ujung-ujung saraf bebas yang berespon terhadap berbagai
rangsangan termasuk tekanan mekanik, deformasi, suhu yang ekstrim dan berbagai bahan kimia.
Pada rangsangan yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan pacini danmisner juga
mengirim informasi yang dipresepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah nyeri
antara lain adalah histamine, bradikini serotonin, beberapa prostaglandin, ion kalium dan ion
hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun ditempat cidera hipoksi atau kematian sel.
Nyeri cepat (fast pain) disalurkan kekorda spindlis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain)
disalurkan ke korda spinalis oleh seraC lambat (Kowalak, 2013).

F. Manifestasi Klinis.

1. Tanda dan gejala nyeri akut yaitu (SDKI, 2016):

a. Mengeluh nyeri.

b. Tampak meringis.

c. Bersikap protektif.

d. Frekuensi nadi meningkat.

e. Gelisah

f. Sulit tidur.

g. Tekanan darah meningkat.

h. Pola nafas berubah.

2. Tanda dan gejala nyeri kronis yaitu (SDKI, 2016):

a. Mengeluh nyeri.

b. Merasa depresi (tertekan)

c. Tampak meringis.

d. Gelisah

e. Tidak mampu menuntaskan aktivitas.

f. Merasa takut mengalami cidera ulang.

g. Bersikap protektif

h. Waspada.
i. Pola tidur berubah

j. Anoreksia.

G.Pemeriksaan penunjang

untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan

1. Pemeriksaan USGdiabdomen

2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.

3. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainya

(Asmadi, 2010).

H. Penatalaksanaan Nyeri.

1. Farmakologi, dengan pemberian obat-obatan.

2. Non farmakolongi:

a. Imaging guide.

b. Music theraphy.

C. Fisik dan psikis.

d Akupresus/akupuntur.

e. Distrksi/relaksasi.

f. Hipnotis

g. Stimulus kutaneus: massage, rendam air hangat. (Nursing

Interventions Classification)

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1.Identitas

a. Pasien

b. Penanggung jawab

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Keluhan yang dirasakan saat pengkajian

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Mulai kapan dimulai nyeri, skala nyeri, lokasi, intensitas, kualitas, gejala yang menyertai
perjalanan nyeri dan pengaruh terhadap aktivitas seharihari. Skala nyeri yang digunakan adalah
0-5/0-10.

Keterangan:

0 = tidak nyeri

1-3 = nyeri ringan

4-6 = nyeri sedang

7-9 = nyeri berat terkontrol

10 = nyeri berat tidak terkontrol

c. Riwayat Penyakit Dahulu

pengalaman nyeri di masa lalu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

meliputi penyakit menular yang disebakan oleh nyeri

g. Pola Beribadah

h. Pola Bekerja
i. Pola Sekesualitas

B. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum

1) Kesadaran umum

2) Kesadaran

3) Tekanan darah

4) Nadi

5) Suhu

6) Respirasi rate

7) Berdasarkan P,Q,R,S.T

a) P (Provoking): factor yang mempengaruhi berat atau

ringannya nyeri.

b) Q (Quality): kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat,

atau tertusuk.

c) R (Region): daerah perjalanan nyeri.

d) S (Seeverity): parahnya nyeri, skala nyeri secara umum :

(0-10 skala)

b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Ada lesi atau tidak, hematom maupun ada kelainan bentuk kepala

7-9 = nyeri berat terkontrol

10 = nyeri berat tidak terkontrol

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengalaman nyeri di masa lalu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Meliputi penyakit menular atau menahun yang disebabkan oleh nyeri

3. Pola Pengkajian Fungsional

a. Pola Oksigenasi

Keluhan sesak napas, bersihan napas, pola napas

b. Pola Nutrisi

Asupan nutrisi, pola makan, kecukupan gizi, pantangan makanan

c. Pola Eliminasi

Pola BAB dan BAK

d. Pola Aktivitas

Meliputi gerakan mobilitas), aktivitas yang dapat menimbulkan nyeri

e. Pola Istirahat

Meliputi kebiasaan tidur/istirahat pasien

f. Personal Hygiene

Meliputi kebiasaan menjaga kebersihan pasien

& Pola Beribadah

h. Pola Bekerja

Pola Sekesualitas

B. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran umum
2. Kesadaran
3. Tekanan Darah
4. Nadi
5. Suhu
6. Respirasi
7. Berdasarkan P,Q, R, S, T
a. P (problem) : factor yg mempengaruhi berat/ringannya nyeri
b. Q (Quality) : kualitas nyerivseperti tajam, tumpul, riwayat tertusuk
c. R (Region) : daerah perjalana nyeri
d. S (Severtiy) : parahnya nyeri, skala nyeri secara umum (0-1- skala)

b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Ada lesi atau tidak, hematom maupun ada kelainan bentuk kepala pasien serta keadaan rambut
pasien

2) Mata

Bentuk simetris atau tidak, konjumgtiva anemis atau tidak, ada nyeri atau tidak, ada alat bantu
atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan mata untuk mengetahui adanya kelainan atau tidak.

3) Hidung

Bentuk simetris atau tidak, ada sekret atau tidak, ada pembengkakan didaerah polip atau tidak,
ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan hidung untuk mengetahui adanya secret dan
pembengkakan

4) Telinga

Bentuk simetris atau tidak, ada cairan berlebih atau tidak, ada infeksi atau tidak, ada alat bantu
atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan telinga untuk mengetahui ada cairan yang berlebih atau
adanya infeksi di sekitar telinga.

5) Mulut

Bibir kering atau tidak, gigi kotor atau tidak. Fungsi untuk pemeriksaan mulut untuk mengetahui
adanya infeksi mulut atau adanya gigi kotor dan berlubang.

6) Leher

Ada lesi atau tidak, ada pembengkakak kelenjar getah bening atau tidak, ada pembengkakan
kelenjar tiroid atau tidak

7) Dada
Ada lesi atau tidak, inspirasi dan ekspirasi, suara paru, suara jantung.

a) Inspeksi: Normal. Tujuan untuk mengetahui bentuk dada

b) Perkusi : Sonor/Resonan.

c) Palpasi : Kesimestrisan Dada

d) Auskultasi : Terdengar suara lapang paru normal.

8) Abdomen

Ada lesi atau tidak, suara bising usus

a) Inpeksi : simetris, tidak ada benjolan.

b) Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen.

c) Perkusi : Normal tidak ada gangguan

d) Auskultasi : Tidak terdengar bising usus.

9) Integumen

a) Warna kulit: Sawo Matang

b) Keadaan kulit : Kering

c) Turgor kulit : Normal

10) Genetalia

Ada kelainan atau tidak, kebersihan genetalia

C. Diagnosa Keperawatan

1. Dx: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.

a) Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan actual/fungsional, dengan onset mendadak/lambat dan berintensitas

ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

b) Batasan karakteristik:
1. Bukti nyeri dengan menggunakan standard daftar periksa nyeri

untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkanya.

2. Diforesis

3. Dilatasi pupil

4. Ekspresi wajah nyeri

5. Perilaku distraksi

6. Perubahan selera makan

7. Putus asa

8. Sikap melindungi area nyeri

9. Keluhan tentanf karakteristik nyeri

10. Keluhan dengan menggunakan standard skala nyeri

c) Faktor yang berhubungan

1. Agen cidera biologis (misalnya infeksi, ise kemia, neoplasma)

2. Agen cidera fisik (misalnya apses, amputasi, luka bakar,

terpotong)

3. Agen cidera fisik kimiawi (misalnya luka bakar, kapsaisin, agen

mustard)

d) Pemeriksaan P,Q,R,S,T

P (Provokator): factor yang menyebabkan nyeri

Q (Quality): kualitas nyeri apakah tajam, tumpul dan tersayat

S(Severly): Keparahan atau intensitas nyeri

T (Time): lama/waktu serangan nyeri

E. Implementasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan :

• Melakukan pengkajian dengan menobservasi ttv dan keadaan

• Menerapkan teknik relaksasi

. Memberikan penanganan non farmakologis

F. Evaluasi

S (Subjective) : Data berdasarkan keluhan yang disampaikan pasien setelah dilakukan tindakan

o Objektif): data berdasarkan hasil pengukuran / observasi langsung kepada pasien setelah
dilakukan tindakan

A (Analysis) : Masalah keperawatan yang terjadi akibat perubahan status klien dalam data
subyektif dan obyektif

P (Planning): Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan atau dimodifikasi

Pathway