FORMULIR DATA DIRI

TENAGA PENDUKUNG CREW – FIBA ASIA 2021

Nama Lengkap :

Photo ........................................................................................................
4X6

Isian harap diisi dengan jelas dengan huruf kapital, pergunakan tanda ( x ) untuk jawaban pilihan.

Personal Details

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Tempat/Tgl Lahir : ... ..............................................................................................

Kewarganegaraan/Suku : ..................................................................................................

No KTP : ..................................................................................................

NPWP : ..................................................................................................

COVID19 Vaksin : SUDAH BELUM (Jika menjawab SUDAH harap melampirkan sertifikat vaksin)

Status : TK/0 = Belum Kawin K/1 = Kawin dengan 1 anak

K/0 K/2
= Kawin, belum punya Anak = Kawin dengan 2 anak

K/3 = Kawin dengan 3 anak

Agama : 1 = Islam 4 = Budha

K K
2
/ = Katholik 5
/ = Hindu
0 K
0
3 = Kristen /6 = Lain-lain
K 0
K
/ /
0 0

Hobi : ..................................................................................................

1
Contact Details

Alamat tetap : ......................................................................................................................Kab/Kodya ...................................................

Provinsi ........................................................................ Kode Pos ............................. Telp ........................................................

Alamat sekarang : ...................................................................................................................... Kab/Kodya ...................................................

Provinsi ......................................................................... Kode Pos .............................. Telp .......................................................

Handphone : ................................................................................................

Email : ................................................................................................

Data Bank

Nama Bank : ................................................................................................................................................

Cabang : ................................................................................................................................................
No. Bank A/C : ................................................................................................................................................
Nama sesuai buku bank : ................................................................................................................................................

Educational and Profesional Details

Pendidikan Terakhir : .....................................................................................................................

Rangkuman Pendidikan

Periode Sekolah/Institusi/Universitas Jurusan Kualifikasi *

& tempat (1-4)
Dari bln/thn Sampai bln/thn

Harus menyertakan copy ijazah pendidikan terakhir

*Kolom kualifikasi hanya diisi untuk pendidikan tinggi. Kualifikasi 1 : Diploma 2. Sarjana 3. Master 4. Doktor

2
Keahlian/keterampilan khusus

Mendengar Berbicara Membaca Menulis

Bahasa
Asing/Daerah Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang

a. Indonesia
b. English
c.
d.

No. Keterampilan / Kursus Tanggal mulai Tanggal Selesai Level Keterangan

Pengalaman kerja / organisasi

No. Pekerjaan / Organisasi Tanggal mulai Tanggal Selesai Posisi Keterangan

Mohon isi minimal 2 orang saudara yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat
Nama Alamat Telp Hubungan

Job Specification
Pilih salah satu bidang pekerjaan yang diminati

WIPER FIBA OFFICIATING TEAM ATTACHÉS ANTI-DOPING CHAPERONES TRAINING VENUES

BALL-BOYS MEDIA ACCREDITATION INFORMATION DESKS AT OFFICIAL HOTELS
COURTSIDE MARKETING VENUE SERVICES OTHER (AS APPLICABLE)
TEAM ATTACHÉS RUNNER & ADD SUPPORT

*Pilih 3 (tiga) alternatif bidang pekerjaan yang diminati

____________________ / ____________________ / ____________________

Saya bersedia untuk menjadi Volunteer FIBA ASIA 2021 selama periode bulan Juni 2021 - Agustus 2021 (jadwal akan ditentukan selanjutnya).

3
Pernyataan :

1. Saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan benar, dan mengerti apabila keterangan tersebut

tidak benar mengakibatkan pemutusan hubungan kerja seketika tanpa syarat.

2. Saya menyetujui untuk mengikuti Peraturan/kebijaksanaan yang ditujukan kepada saya atau yang berlaku dan

menandatangani pakta integritas di atas materai Rp 10.000,-

3. Saya mengerti bahwa penerimaan menjadi Tenaga Pendukung Pelaksana FIBA ASIA 2021 bisa batal apabila hasil

pemeriksaan yang diselenggarakan oleh LOC FIBA ASIA 2021 membuktikan saya memberikan keterangan palsu

atau yang dipalsukan baik sebelum atau pada saat saya bekerja dengan LOC FIBA ASIA 2021.

4. Secara sadar mengetahui resiko terpapar virus Covid-19 selama masa pandemi, baik di dalam maupun di luar

rumah dan/atau lokasi pelaksanaan FIBA ASIA CUP 2021, oleh karenanya tidak akan menuntut dalam bentuk

apapun kepada LOC FIBA ASIA CUP dan/atau seluruh tim yang terlibat dalam pelaksanaan FIBA ASIA CUP 2021

apabila di kemudian hari dinyatakan menjadi suspect, terinfeksi dan/atau terkonfirmasi positif Covid-19.

Tanda Tangan

Jakarta

Tanggal Bulan Tahun

4
 PAKTA INTEGRITAS
Deklarasi

Saya menegaskan bahwa saya telah membaca, memahami dan akan menaati sepenuhnya Protokol
Peserta FIBA ASIA CUP, yang berlangsung pada bulan Juni-Agustus 2021 di Jakarta dan memahami
kewajiban saya sebagai Peserta di dalamnya serta menerima resiko sanksi yang ditetapkan jika ada
kelalaian yang dilakukan.

Saya mengakui risiko terkait pandemi COVID-19 dan bahkan dengan protokol yang diterapkan oleh
FIBA ASIA, Bubble Host, dan/atau Otoritas Lokal, masih ada risiko. Saya menegaskan pemahaman
saya bahwa partisipasi saya dalam Kompetisi FIBA ASIA adalah kesadaran saya sendiri tanpa
paksaan dan secara tegas menyetujui bahwa FIBA ASIA hanya akan bertanggung jawab sampai
dengan melakukan proses evakuasi menuju Rumah Sakit rujukan FIBA ASIA.

Saya mengakui dan setuju, sebagai anggota peserta panitia FIBA ASIA, bahwa pengujian dan
pemantauan kesehatan harian untuk COVID-19, tidak terbatas pada pemeriksaan suhu tubuh, harus
dilakukan di lokasi dan bahwa setiap dan semua hasil atau data kesehatan lainnya termasuk
informasi mengenai riwayat komorbid serta laporan patologi dan spesialis, konsultasi dengan ahli
medis dan Tim Dokter, telah sesuai dan dapat dikumpulkan oleh FIBA ASIA atau personal medis
yang dilibatkan oleh FIBA ASIA ("Data Pribadi") sebelum Kompetisi dan/atau di lokasi acara (Hotel
atau Venue), di mana diperlukan dan informasi tersebut dapat dibagikan dengan Tim saya dan FIBA
ASIA.

Saya memahami bahwa penggunaan Data Pribadi saya akan sesuai dengan Peraturan Perlindungan
Data Umum dan semua peraturan yang relevan.

_____________________________________
Nama Lengkap

_____________________________________
Tugas

_____________________________________
Tanggal dan Tempat
Materai 10.000
_____________________________________
Tanda tangan

(Dasar hukum kami untuk memegang dan memproses Data Pribadi Anda adalah kepentingan sah kami dan
perlindungan kesehatan Anda. Data Pribadi Anda tidak akan dibagikan dengan pihak ketiga mana pun kecuali ahli
medis yang dilibatkan oleh FIBA ASIA dan otoritas lokal terkait dan akan dihancurkan oleh FIBA ASIA setelah
berakhirnya Kompetisi FIBA ASIA, sebagaimana didefinisikan dalam Peraturan FIBA ASIA)