Scenario

Tn. H. usia 53 tahun, laki-laki, datang ke RS pada tanggal 15 Agustus 2009 dengan
keluhan 1 bln HSMRS, Os mengeluh sering sesak (+), terutama jika berjalan ± 3 meter, Os
sesak jika beraktivitas (+), sesak jika berbaring (+), nyaman tidur dengan 2 bantal, terbangun
tengah malam karena sesak (+), keringat dingin dan lemas (+), mual (-), muntah (-), BAK (+)
N, BAB dbn, 20 HSMRS : Os diperiksa→diberi obat→keluhan hilang, 7 HSMRS : Os
mengeluh sesak (+), batuk (+),dahak (-) susah keluar dahak, warna putih, kaki bengkak (+), 2
HSMRS : Os bertambah sesak (+), muncul keringat dingin (+), lemas (+), kaki bengkak (+),
nafsu makan turun (+), mual. Diagnosis medis : Congestive Heart Failure (CHF) cf III-IV,
Diabetes Mellitus tipe 2 NO, Accute Kidney Disease (AKI), System Inflammatory Response
Syndrome (SIRS). Masalah gastrointestinal : anoreksia dan konstipasi

Riwayat pola makan pasien : pola makan 2 x sehari, gambaran makan sehari sebelum
masuk RS adalah :nasi 2 x sehari @ 1-2 centong,Lauk Hewani telur 3x/minggu @ 50 g, ayam
2x/minggu @ 40 g, daging sapi 2x/minggu @50 g→ digoreng, tumis, Lauk nabati : 1x/hari @
50 g, seperti tempe, tahu → digoreng, Sayur : 1 x /hari @ 50-100 g, seperti terong, labu siam,
kacang panjang, kenikir dimasak lodeh, gudangan, pecel, lotek. Buah tidak tentu, pepaya 1-2
x/minggu @ 100 g Minuman : ± 7 gelas sehari, yaitu air putih 5 gelas/hari, teh manis 2
gelas/hari. Berdasarkan pengukuran antropometri diketahui berat badan pasien yaitu 70 Kg
dan tinggi badan 155 cm.

Berdasarkan hasil recall diketahui : pasien menggunakan NGT dengan asupan

E=1016,8 kcal,P=41 g, L=29,6 g, dan KH=143,8 g, Terapi medis : infus NaCl 0,9%, inj.
Lasix, Allopurinol, simarc, aspar, glimepiride, cefriaxon, dan navorapid, ventilator. (Esti,
RSUP Dr.Sardjito, 2009)
ASSESMENT

I. Data personal

Kode IDNT Jenis Data Data Personal

CH.1.1 Nama Tn. H
CH.1.1.1 Umur 53 tahun
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Laki laki

II. Riwayat penyakit

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1 Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
1 bln HSMRS, mengeluh sering sesak terutama jika
berjalan ± 3 meter, sesak jika beraktivitas, sesak
jika berbaring, terbangun tengah malam karena
sesak, keringat dingin dan lemas, BAK N, BAB
dbn, 20 HSMRS diperiksa→diberi obat→keluhan
hilang, 7 HSMRS mengeluh sesak, batuk, susah
keluar dahak, warna putih, kaki bengkak , 2
HSMRS bertambah sesak, muncul keringat dingin ,
lemas, kaki bengkak, nafsu makan turun
Congestive Heart Failure (CHF) cf III-IV, Diabetes
Mellitus tipe 2 NO, Accute Kidney Disease (AKI),
System Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
-

III. Berkaitan dengan Riwayat diet

a. Gastrointestinal, imun, dsb (CH)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH.2.1.51` Gastrointestinal Anaroksia dan konstipasi
Imun -
CH.2.2 Perawatan -

b. Asupan makan

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

FH.2.1 Riwayat diet nasi 2 x sehari @ 1-2 centong,Lauk Hewani telur
3x/minggu @ 50 g, ayam 2x/minggu @ 40 g,
daging sapi 2x/minggu @50 g→ digoreng, tumis,
Lauk nabati : 1x/hari @ 50 g, seperti tempe, tahu →
digoreng, Sayur : 1 x /hari @ 50-100 g, seperti
terong, labu siam, kacang panjang, kenikir dimasak
 lodeh, gudangan, pecel, lotek. Buah tidak tentu,
pepaya 1-2 x/minggu @ 100 g Minuman : ± 7 gelas
sehari, yaitu air putih 5 gelas/hari, teh manis 2
gelas/hari
FH.2.1.1 Pemesanan diet -
FH.2.1.2 Pengalaman diet -

c. Recall 24 jam

Kategori Energi Protein Lemak KH

Asupan oral 1016,8 kcal 41 g 29,6 g 143,8 g
Kebutuhan 1491 kcal 32,4 g 33,13 g 356,4 g
% asupan 68 % 126 % 89,3 % 40,3 %

d. Asupan energi (FH.1.1 dan asupan zat gizi makro (FH.1.5)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

F.H 1.1 Asupan energi Defisit sedang
FH.1.5.1 Asupan lemak Baik
FH.1.5.2.1 Asupan protein Lebih
FH.1.5.3.1 Asupan karbohidrat Defisit berat

e. Pengobatan dan Pengobatan Tambahan/Penunjang (FH.3.1)

Jenis terapi medis Fungsi Interaksi dengan makanan

infus NaCl 0,9%, inj. Cairan infus ini digunakan untuk -

mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada dehidrasi

Lasix (furosemid)
adalah obat yang digunakan untuk
mengobati penumpukan cairan
karena gagal jantung, jaringan parut
hati, atau penyakit ginjal.
Mengkonsumsi makanan yang
tinggi K dan Mg. awasi kadar
elektrolit dan pertimbangkan untuk
suplementasi. Hati hati pada
suplemen Ca dan dikonsumsi saat
perut kosong (30 menit sebelum
makan) atau 2 jam sesudah makan

Allopurinol obat yang digunakan terutama untuk -

mengobati kelebihan asam urat
dalam darah dan komplikasinya,
termasuk asam urat kronis.

Simarc Obat yang tergolong antikoagulan Dihindari konsumsi dengan

 untuk mengencerkan darah atau makanan yang mengandung
mencegah pembekuan darah. Simarc- vitamin K
2 mengandung natrium warfarin yang
cocok dikonsumsi untuk penderita
trombosis vena dalam di kaku,
gangguan penyumbatan di jantung,
atau emboli paru.

Aspar Menjaga keseimbangan elektrolit dan Tidak dikonsumsi dengan makanan

membantu proses metobilesme yang mengandung kalium

Glimepiride obat untuk mengendalikan kadar gula Diminum sebelum makan agar
darah yang tinggi pada penderita mempermudah absorpsi dan dalam
diabetes tipe 2 keadaan asam.

Cefriaxon  obat yang digunakan untuk -

mengatasi berbagai infeksi bakteri
yang terjadi pada tubuh.

Novorapid merupakan sediaan yang Dipakai sebelum makan

mengandung Insulin Aspart yang
termasuk dalam golongan insulin
analog kerja cepat (Rapid-Acting).
Insulin ini digunakan untuk
pengobatan pada diabetes melitus.

Ventilator Mesin yang digunakan untuk -

menunjang pernapasan

Kesimpulan : Berdasarkan hasil Recall 24 jam didapatkan asupan karbohidrat dan energi
dengan kategori defisit dan protein kategori berlebih dan lemak kategori baik dengan keluhan
gastroinstestinal yaitu anoreksia dan konstipasi. Konsumsi vitamin K kalium dan magnesium
di perhatikan karena terdapat interaksi dengan obat.

IV. Antropometri

Kode IDNT Jenis Data Keterangan

AD.1.1.1 Tinggi badan 155 cm
AD.1.1.2 Berat badan 70 kg
AD.1.1.5 IMT 29,14 kg/m2
AD.1.1.6 Status Gizi Obesitas 1
IMT = 70/(1,55)2
 = 70/2,4025

= 29,136 kg/m2 (obesitas 1)

Kesimpulan: Status gizi pasien termasuk kategori obesitas tingkat 1 dengan nilai IMT 29,14
kg/m2

V. Pemeriksaan Fisik klinis

Vital sign : gangguan kesadaran, sklera tidak ikterik, conjunctiva normal, rambut tidak mudah
dicabut dan kulit normal

Kode IDNT Jenis Data Nilai actual Nilai normal Keterangan

PD.1.1.1 Penampilan
keseluruhan
PD.1.1.2 Bahasa tubuh
PD.1.1.9 Suhu 36,7 0C 36 – 370C Normal
RR 28 20 – 35x/mnt Normal
Nadi 112 80 -100x/mnt Cepat

Tekanan darah 120/90 120/80 mmg/Hg Normal

Kesimpulan : pengukuran fisik klinis pada suhu, RR dan tekanan darah normal namun
pada nadi tergolong cepat
VI. Biokima

Pemeriksaan Nilai Normal 17-08-09 Ket 16-08-09 Ket

WBC 4,8 – 10,8 10ˆ3/UL 13,73 Tinggi
RBC 4,7-6,1X 10ˆ6/UL 5,55 Normal
HGB 14-18 g/dl 14,6 Normal
HCT 42-52 L% 43,8 Normal
MCV 79-99 fL 78,9 Rendah
MCH 27-31 pg 26,3 Rendah
MCHC 33-37 g/dl 33,3 Normal
RDW-CV 11,5-14,5 % 18,5 Tinggi
RDW-SD 35-47 fL 47,7 Tinggi
PLT 150-450 10³/UL 275 Normal
MPV 7,2-11,1 fl 9,8 Normal
PDW (N) 9-13 fL 11,9 Normal
P-LCR 15-25 % 23,9 Normal
Neutrofil 1,8-8 x103/uL 10,44 Tinggi
Lymphosit 0,9-5,2 x103/uL 1,79 Normal
Mono 0,16-1x103/uL 1,43 Tinggi
Eosinofil 0,045-0,44 x103/uL 0,02 Rendah
Baso 0-0,2 x103/Ul 0,05 Normal
Neut% 50-70 % 76,1 Tinggi
Lymph% 25-40 % 13 Rendah
 Mono% 2-8 % 10,4 Tinggi
Eo% 2-4 % 0,1 Rendah
Baso% 0-1 % 0,4 Normal
Total protein 6,4-8,3 6,5 Normal
AST 10-42 U/I 38 Normal
ALT 10-40 U/I 16 Normal
Albumin 3,5-5 g/dl 3,6 Normal
BUN 7-18 mg/dl 32 Tinggi
Kreatinin darah 0,6-1,3 mg/dl 2,35 Tinggi
Uric 2,6-7,2 mg/dl 9,1 Tinggi
Glu- *-* 147
Natrium darah 136-145 131,4 Rendah
Kalium darah 3,1 – 5 4,59 Normal
Cl darah 98-107 93,8 Rendah
Kolesterol total 0-200 106 Normal
HDL 41,5-66,7 9,7 Rendah
Trigliserida 0-200 112 Normal
LDL 0-130 64 Normal
D bil 0-0,3 1,91 Tinggi
T bil 0,2-1 4,23 Tinggi
GDS 70-100 mg/dl 205 Tinggi

GD 2 JPP < 120 mg/dl 221 Tinggi

Kesimpulan : Nilai white blood cell, neutrofil, monosit yang tinggi dan nilai eosinafil dan
limfosit yang rendah menunjukkan adanya infeksi yang berkaitan dengan sistemic inflamatory
response syndrome (SIRS). Nilai MCV dan MCH yang rendah dan RDW-CV dan RDW-SD
yang tinggi menunjukkan adanya anemia. Selain itu Nilai RDW-CV dan RDW-SD serta D bil
dan T bil yang tinggi serta HDL yang rendah berkaitan dengan adanya gagal jantung. Nilai
BUN, kreatinin, ureum yang tinggi serta Natrium dan Cl darah yang rendah menunjukkan
adanya gangguan fungsi ginjal. Nilai GDS dan GD 2 JPP yang tinggi menunjukkan adanya
diabetes mellitus

Nilai CCT (creatinine clearance tolerance) = (140-umur)xkgBB/72xkreatinin serum)

= (140-53)x70/72x2,35

= 87x70/72x2,35

= 6090/169,2

= 35,99 (stage 3: kerusakan ginjal dengan

LFG turun sedang)