Transisi Simplikasi Claim E – Medical Record

Dalam upaya kendali mutu biaya serta dalam rangka mewujudkan layanan Jminan
Kesehatan Nasional yang berkualitas dan berkeadilan serta tercapainya kesinambungan
program JKN, salah satu strategi yang dilakukan melalui Verifikasi Data Klaim (VEDIKA)
dan Electronic Claim (E-Claim).

Simplifikasi berkas melalui implementasi E-Claim akan mengurangi beban kerja

klaim yang berkaitan dengan efisiensi biaya di masing masing FKRTL (Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjut). Metode E-Claim yang digunakan adalah melalui scan berkas Rekam Medis
ata e-medical record.

Berkas Klaim yang di lampirkan antara lain :

 Berkas Asli
1. Print out iuran INA CBG’s klaim peserta
2. Surat Eligibitas Peserta (SEP); ttd keluarga
3. Lembar bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur; ttd
keluarga dan DPJP
 Softcopy/Scan
1. Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnostik
2. Resume biaya tagihan rawat jalan (billing)

Metode Penyimpanan berkas dokumen klaim berupa softcopy dilakukan dengan cara :
file disimpan dengan format pdf yang dijadikan 1 (satu) file dengan nama yang di sesuaikan
dengan No. Urut.
1. Tujuan Pelayanan Casemix
Tujuan dari sistem pembiayaan pelayanan kesehatan antara lain :
1. Mendorong peningkatan mutu
2. Mendorong layanan berorientasi pasien
3. Mendorong efisiensi
4. Tidak memberikan reward the provider yang melakukan overtreatment.
5. Mendorong untuk pelayanan tim (koordinasi/kerjasama antar provider)
2. Fungsi Pelayanan Casemix
Manfaat yang dapat diperoleh dari penerapan kebijakan program Casemix INA CBG’s
secara umum dapat dilihat dari sisi Medis maupun Ekonomi. Dari segi medis, para klinisi
dapat mengembangkan perawatan pasien secara komprehensif, tetapi langsung kepada
penanganan penyakit yang diderita oleh pasien.Secara ekonomi, dalam hal ini keuangan
(costing) jadi lebih efisien dan efektif dalam penganggaran biaya kesehatan. Sarana
pelayanan kesehatan akan mengitung dengan cermatdan teliti dalam penganggarannya.
Menurut kementerian kesehatan RI (2012), manfaat kebijakan program Casemix INA
CBG’s adalah sebagai berikut:
a. Manfaat bagi pasien
1. Adanya kepastian dengan dalam pelayanan dengan prioritas pengobatan
berdasarkan derajat keparahan
2. Dengan adanya target lama hari rawat (length of stay) pasien mendapatkan
perhatian lebih dalam tindakan medis dari para petugas rumah sakit
3. Pasien mendapatkan kualitas kesehatan yang lebih baik
4. Menerima sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai sesuai
dengan spesifikasi dan ketentuan yang berlaku
5. Mengurangi pemeriksaan dan menggunakan alat medis yang berlebihan oleh
tenaga medis sehingga resiko yang dihadapi pasien
b. Manfaat bagi Rumah Sakit
1. Rumah Sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerja sebenarnya
2. Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan Rumah sakit
3. Bagi dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk kualitas
pelayanan lebih baik berdasarkan derajat keparahan, meningkatkan komunikasi
antar spesialis atau multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara komprehensif
serta dapat memonitor QA (Quality assessment) dengan cara yang lebih objektif
4. Perencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja yang lebih akurat
 5. Dapat untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan oleh masing-
masing klinisi
6. Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian budget anggaran
7. Mendukung sistem perawatan pasien dengan menerapkan Clinical Pathway.
Tujuan pembuatan Pedoman Pelayanan ini adalah untuk memberikan gambaran
kebijakan secara aplikatif mengenai pelaksanaan pelayanan di Casemix agar tercapai
pelayanan farmasi yang memenuhi standar.
3. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup Casemix RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu antara lain adalah
pasien rawat jalan, pasien rawat inap, dan pasien gawat darurat yang menggunakan BPJS
kesehatan.

4. Batasan Operasional
Batasan Operasional Casemix mancakup dua macam pelayanan yang berkaitan langsung
dengan pasien, yaitu:
1. Pelayanan Poli Rawat Jalan
Pelayanan poli rawat jalan yang ditujukan kepada poli spesialis sesuai daftar jadwal
praktek di RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu dengan membawa syarat yang
diberlakukan oleh BPJS kesehatan, menggunakan sistem rujukan berjenjang (SEP).
2. Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan farmasi rawat inap dilakukan dengan sistem rujukan berjenjang setelah
malalui poli spesialis atau Instalasi Gawat Darurat dengan ketentuan yang berlaku.
3. Pelayanan IGD
Pelayanan pasien BPJS Kesehatan di Instalasi Gawat Darurat diberikan sesuai
kaiddah dan ketentuan yang berlaku

5. Landasan Hukum
Landasan Hukum Pelayanan Casemix merujuk pada :
1. UU nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Nasional (SJSN)
2. UU nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
3. UU nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
4. UU nomor 44 Tahun 2009 Tentang Ruah Sakit
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berikut kualifikasi ketenagaan di Casemix RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu

No
Jenis SDM SYARAT JABATAN/KUALIFIKASI
.
1. Kepala Tim - Dokter Umum
Casemix - Diutamakan yang memiliki pengalaman bekerja minimal 1
tahun di Casemix
- Pengetahuan kerja mengenai sistem JKN dan INA CBGs
- Menguasai MS Office dan internet
- Memiliki skill untuk memimpin
- Mempunyai kemampuan dan kemauan mengelola dan
mengembangkan pelayanan Casemix
- Mempunyai kemampuan untuk mengembangkan diri
- Mempunyai kemampuan untuk bekerja sama dengan pihak
lain
- Mempunyai kemampuan untuk melihat masalah,
menganalisa dan memecahkan masalah.
2. Coder - Dokter Umum / D3 Rekam Medis / Min D3 Keperawatan
- Pengetahuan kerja mengenai sistem JKN dan INA CBGs
- Menguasai kaidah Pengkodingan, MS Office dan internet
- Memiliki kamampuan belajar, memahami arti kata-kata
(komunikasi efektif)
- Mampu menyerap data verbal atau bentuk table
- Mampu menganalisa masalah secara kritis, dan berfikir
kreatif dan menggunakan peralatan yang spesifik
3. Verifikator - Min D3 Keperawatan
Pemberkasan - Pengetahuan kerja mengenai tata berkas dan arsip
- Menguasai MS Office dan internet
- Memiliki kemampuan belajar, memahami arti kata-kata
(komunikasi efektif)
- Mampu menyerap data verbal atau bentuk tabel
- Kemampuan adaptasi dan melakukan pekerjaan yang
berulang sesuai dengan prosedur yang berlaku
- Melakukan pekerjaan yang spesifik dengan tepat dan teliti