Standar Penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi

DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
Standar Penyelenggara Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan

Bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan
Pecandu, Penyalahguna dan Korban Penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) Di UPT Pemasyarakatan
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga Direktorat Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi dapat
menyelesaikan penyusunan Standar Penyelenggara Layanan Rehabilitas
Pemasyarakatan Bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan Pecandu,
Penyalahguna dan Korban Penyalahgunaan NAPZA di UPT Pemasyarakatan sebagai
pedoman dalam perencanaan, persiapan, pelaksanaan dan monitoring evaluasi
penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan di UPT Pemasyarakatan.
Standar ini disusun bersama-sama dengan Badan Narkotika Nasional (BNN),

Kementerian Kesehatan RI, Kementerian Sosial RI, Kementerian Koordinator Pembangunan
Manusia dan Kebudayaan (Kemenko PMK) RI, Komisi Teknis Penyusun SNI 8807:2019,
UNODC, Ikatan Konselor Adiksi Indonesia, Yayasan PEKA, Rumah Cemara dan perwakilan
Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM serta UPT Pemasyarakatan penyelenggara
Layanan Rehabilitasi.
Dalam standar ini diatur tentang penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi
Pemasyarakatan bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) yang mencakup
Kebutuhan Sumber Daya Manusia Kebutuhan Sarana dan Prasarana, Sistem Mekanisme
dan Prosedur, Jangka Waktu Penyelesaian, Anggaran serta Instrument Penilaian Kinerja
dalam penyelenggaraannya.
Besar harapan kami, standar ini menjadi acuan dalam perencanaan penyelenggaraan
Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan dan implementatif bagi petugas pelaksana serta para
pihak terkait yang terlibat dalam penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan
bagi Tahanan dan WBP Pecandu, Penyalahguna dan Korban Penyalahgunaan Narkotika di
UPT Pemasyarakatan.
Terima kasih kepada para pihak yang telah terlibat, mendukung dan memberi masukan
demi tersusunnya standar ini, kami sadari bahwa masih jauh dari sempurna dan dokumen ini
terbuka untuk penambahan dan perubahan yang diperlukan dimasa yang akan datang.
Bersama kita akan mengawal dan mengoptimalkan pelaksanaan Layanan Rehabilitasi
Pemasyarakatan di UPT Pemasyarakatan.
Jakarta, 23 Desember 2020

Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi,
A. Yuspahruddin
NIP 19630528 198503 1 002
ii
SAMBUTAN
Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh,

Salam sejahtera untuk kita semua,
Shalom,
Om Swastiastu,
Namo Buddhaya,
Salam Kebajikan.
Di akhir tahun 2020, dengan penuh rasa syukur, Direktorat Jenderal Pemasyarakatan
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI menyampaikan bahwa Standar
Penyelenggara Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan bagi Tahanan dan Warga Binaan
Pemasyarakatan Pecandu, Penyalahguna dan Korban Penyalahgunaan NAPZA di UPT
Pemasyarakatan telah selesai disusun, sebagai acuan dalam perencanaan dan
penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan di UPT Pemasyarakatan.
Pemasyarakatan telah melaksanakan Layanan Rehabilitasi Narkotika secara mandiri
dengan kerja sama para pihak terkait di 66 UPT Pemasyarakatan pada 27 Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan target peserta rehabilitasi 21.540 orang
Tahanan, Narapidana dan Anak pada tahun 2020. Standar khusus Layanan Rehabilitasi
Narkotika di lingkungan Pemasyarakatan ini dibutuhkan berdasarkan hasil evaluasi dalam
pelaksanaannya dan mengatur penerapan Standar Nasional Indonesia tentang
Penyelenggara Layanan Rehabilitasi Tahun 2019 (SNI 8807:2019) pada situasi khusus UPT
Pemasyarakatan.
Berikutnya, UPT Pemasyarakatan sebagai penyelenggara Layanan Rehabilitasi
Pemasyarakatan, dengan lingkup Rehabilitasi Medis, Rehabilitasi Sosial dan
Pascarehabilitasi akan menyelenggarakan Layanan Rehabilitasi dengan sungguh-sungguh
menerapkan hal-hal yang diatur dalam standar dimaksud, meningkatkan kualitas layanan
dan mempertanggung jawabkannya dengan baik dan benar.
Terima kasih atas kerja sama dan dukungan semua pihak terkait baik dari unsur
Kementerian, Lembaga Pemerintahan Nasional dan Daerah, Perwakilan Badan Dunia,
Organisasi Profesi Konselor dan Lembaga Swadaya Masyarakat. Semoga Layanan
Rehabilitasi Pemasyarakatan dapat meningkatkan derajat kesehatan dan mengoptimalkan
pembinaan hidup, kehidupan dan penghidupan Tahanan / Narapidana / Anak di UPT
Pemasyarakatan, juga turut memberi warna yang baik dalam pelaksanaan rehabilitasi bagi
pecandu, penyalahguna dan korban penyalahguna NAPZA di Indonesia.
Wassalamu'alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh,

Om Shanti Shanti Shanti Om.
Jakarta, 23 Desember 2020

DirekturJenderal Pemasyarakatan,
Reynhard Silitonga
NRP 67090332
iii
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN

NOMOR PAS-168.OT.02.02 TAHUN 2020

TENTANG
STANDAR PENYELENGGARA LAYANAN REHABILITASI PEMASYARAKATAN

BAGI TAHANAN DAN WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN PECANDU,
PENYALAHGUNA DAN KORBAN PENYALAHGUNAAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA (NAPZA) DI UPT
PEMASYARAKATAN
DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN

Menimbang : a. bahwa dengan tingginya jumlah hunian di Lapas dan Rutan

khususnya kasus narkotika, maka kebutuhan layanan
rehabilitasi bagi Tahanan dan WBP semakin meningkat;
b. bahwa Peraturan Menteri Hukum dan HAM No.12 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi Narkotika bagi
Tahanan dan WBP di UPT Pemasyarakatan mengamanatkan
agar pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan
narkotika mendapatkan layanan rehabilitasi narkotika pada
Rumah Tahanan Negara, Lembaga Penempatan Anak
Sementara, Lembaga Pemasyarakatan, Lembaga Pembinaan
Khusus Anak dan RS Pengayoman;
c. bahwa perlu Standar Penyelenggara Layanan Rehabilitasi
Pemasyarakatan bagi Tahanan dan Warga Binaan
Pemasyarakatan Pecandu, Penyalahguna dan Korban
Penyalahgunaan NAPZA di UPT Pemasyarakatan sebagai
pedoman bagi petugas di UPTPemasyarakatan yang berkorelasi
dengan SNI 8807:2019.
iv
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1995
tentang Pemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1995 Nomor 77, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3641);
2. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5062);
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2012 tentang Sistem
Peradilan Pidana Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5332);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1999 tentang Syarat
dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Warga Binaan
Pemasyarakatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3846) sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun
2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1999 tentang Syarat dan Tata Cara
Pelaksanaan Hak Warga Binaan Pemasyarakatan;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun
1999 tentang Kerjasama Penyelenggaraan Pembinaan dan
Pembimbingan Warga Binaan Pemasyarakatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 111, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3857);
6. Intruksi Presiden No. 2 Tahun 2020 Tentang Rencana Aksi
Nasional Pencegahan dan Pemberantasan Penyalahgunaan
dan Peredaran Gelap Narkotika dan Prekursor Narkotika Tahun
2020-2024;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 tentang Syarat-
syaratdan Tata Cara Pelaksanaan Wewenang, Tugas dan
Tanggung Jawab Perawatan Tahanan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3858);
v
8. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 12
Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi
Narkotika Bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 907);
9. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 69/PMK.02/2018
tentang Standar Biaya Keluaran Tahun Anggaran 2019
Lampiran II (hal.65) Kementerian Negara/Lembaga: Hukum dan
HAM (013) Kode 013.05 Sub Output Layanan Perawatan
Narapidana/Tahanan No.35 Pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi
Medis, No.36 Pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi Sosial, No.37
Pelaksanaan Kegiatan Pascarehabilitasi;
10. Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan Nomor PAS-
30.PS.01.07.01 Tahun 2016 tentang Standar Terapi Rehabilitasi
Medik.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : STANDAR PENYELENGGARA LAYANAN REHABILITASI

PEMASYARAKATAN BAGI TAHANAN DAN WARGA
BINAAN PEMASYARAKATAN PECANDU, PENYALAHGUNA
DAN KORBAN PENYALAHGUNA NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA
DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA (NAPZA) DI UPT
PEMASYARAKATAN
KESATU : Standar Penyelenggara Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan
bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan Pecandu,
Penyalahguna dan Korban Penyalahgunaan NAPZA di UPT
Pemasyarakatan dilaksanakan oleh Unit Pelaksana Teknis
Pemasyarakatan bagi Tahanan dan Warga Binaan
Pemasyarakatan.
KEDUA : Standar Penyelenggara Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan
Bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan Pecandu,
Pemasyarakatan sebagaimana disebut dalam DIKTUM KESATU
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
vi
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Ruang Lingkup
C. Dasar Hukum
D. Definisi Global dan Detail Standar
E. Maksud dan Tujuan
F. Sumber Daya Manusia
G. Sarana dan Prasarana
H. Sistem, Mekanisme dan Prosedur
1. Kriteria Peserta Rehabilitasi Pemasyarakatan
2. Syarat Komponen Program
3. Prosedur/Tahapan Pelaksanaan
I. Jangka Waktu Penyelesaian
J. Anggaran Penyelenggaraan Layanan
K. Instrumen Penilaian Kinerja
Lampiran
KETIGA : Standar Penyelenggara Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan Bagi
Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan Pecandu,
Pemasyarakatan sebagaimana terlampir merupakan bagian yang
tak terpisahkan dari keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan dan apabila ada perubahan maka dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di: Jakarta

Pada tanggal: 23 Desember 2020
DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN,
REYNHARD SILITONGA
NRP 67090332
vii
TIM PENYUSUN
PENGARAH
Drs. Reynhard Silitonga, S.H., M.H.
Direktur Jenderal Pemasyarakatan
PENANGGUNG JAWAB
A. Yuspahruddin BH, Bc.I.P., S.H., M.H.
Direktur Perawatan Kesehatan Dan Rehabilitasi
TIM PENYUSUN
dr. Hetty Widiastuti;Tri Winarsih, Bc.I.P., S.Sos., M.Si.; Muhammad Kamal, S.Sos.,
S.H., M.Si.; dr. Astia Murni; Hendra Wahyudi, SKM; Asep Hoilid Abdullah, A.Md.I.P.,
S.H., M.H.; Livety Marwati , S.Sos.; Mutia Sari, S.S; Surantoro, S.H.; Lusi Utari,S.Pd;
Agus Purwanto; Oke Tri Komaladewi, S.K.M; Yuni Sulistiawati, A.Md.I.P., S.H.; Lily
Pendiawati, S.Pd.; Irna, AMK; Badriah; Saraswati; Johannes Simanjuntak, S.H.; Reza
Antha Kusuma, A.Md.P.; Anita Pusvitasari; Eri Astriani, S.Md.; Junaedi, S.E.; Christiani
Sarira, ST; Sapto Winarno, Bc.I.P., S.H., M.H.; Totok Budiyanto, A.Md.I.P., S.H.; Zainal
Arifin, S.Sos., M.Si.; Darma Lingganawati, Bc.I.P., S.H., M.H., M.Si.; Soleh Joko
Sutopo, A.Md.I.P., S.H., M.H.; Atiek Meikhurniawati, A.Md.I.P., S.Sos., M.Si.; Dimas
Krisna Setiawan, A.Md.I.P., S.H., M.Si.; Elita Fransisca , S.E.; Theodora Dyah Ayu
Ratna Ningsih, S.H.; Kadek Anton Budiharta, Amd.I.P, SH, MH; Soleh Joko Sutopo,
A.Md.I.P., S.H., M.H; Narya, A.Md.I.P, S.H; Suprayitno, S.Sos; Agung Ardiansyah,
A.Md.IP., S.H.; Chaidir Rahman, S.Sos.; Humaira Febrinaharnum, S.H.; Victor Teguh
Prihartono, Bc.I.P., S.Sos., M.H.; Sukino, S.Sos., M.H; Jalu Yuswa Panjang, A.Md.I.P.,
S.H., M.Si.; Agus Pritiatno, Bc.I.P., S.H., M.H.; Hasan Basri, A.Md.I.P., S.Sos., M.Si.;
dr. Zumrotus Saadah; dr. ST Wahida Jalil, M.Kes., Sp.KJ; Andi Mapaewa; DR.
Adhayani Lubis, Sp.KJ. MKM; J. Kasogi Surya Fattah; Kelik Sulistyanto, A.Md.I.P.,
S.H., M.H.; dr. Hanifah Rahmawati Hasanah; Tommy Virgaus, Amd.IP; dr. Birindra
Dewi Atisaphala Santi; Rusli Amin, SH; dr. Meta Ardiana; dr. Mirza Hapsari Massarapa;
Heru Prasetyo, Bc.I.P., S.Sos., M.H.; Lis Susanti, A.Md.I.P., S.Sos., M.Si.; dr. Elvina
Katerin S, Sp.KJ; Winanti, S.Psi., Psikolog, M.Si.; Aris Munandar, SE, MM.; drg. Luki
Hartanti, MPH.; dr. Esther M L Sinsuw, Sp.KJ; drh. Rama P. S. Fauzi; dr. Herbert
Sidabutar, Sp.KJ; dr. Iman Firmansyah, Sp.KJ; Narendra Narotama, Lucky Pramitasari,
Mpsi., Psikolog.
viii
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ................................................................................................................... ii

Sambutan Direktur Jenderal Pemasyarakatan .................................................................... iii
Surat Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan .......................................................... iv
Tim Penyusun ..................................................................................................................... viii
Daftar Isi ............................................................................................................................. ix
A. Latar Belakang ........................................................................................................... 1
B. Ruang Lingkup Ruang Lingkup .................................................................................. 3
C. Dasar Hukum ............................................................................................................. 3
D. Definisi Global dan Detail Standar ............................................................................. 4
E. Maksud dan Tujuan ................................................................................................... 10
F. Sumber Daya Manusia............................................................................................... 11
G. Sarana dan Prasarana ............................................................................................... 12
H. Sistem, Mekanisme dan Prosedur ............................................................................. 14
1. Kriteria Peserta Rehabilitasi Pemasyarakatan .................................................. 14
2. Syarat Komponen Program............................................................................... 15
3. Prosedur/Tahapan Pelaksanaan ....................................................................... 20
I. Jangka Waktu Penyelesaian ...................................................................................... 24
J. Anggaran Penyelenggaraan Layanan ........................................................................ 24
K. Instrumen Penilaian Kinerja ....................................................................................... 24
Lampiran .............................................................................................................................
ix
A. Latar Belakang
Paradigma global mengenai pecandu narkotika dalam perkembangannya

bukanlah lagi diartikan sebagai pelaku kriminal melainkan sebagai orang yang
menderita penyakit kecanduan, sehingga perlu dilakukan rehabilitasi.
Paradigma ini semakin kuat mempengaruhi negara-negara di dunia, terutama
bagi negara-negara yang tergabung dalam World Health Organization termasuk
Indonesia, semua mengikuti perubahan pandangan internasional tersebut.
Melalui Undang-Undang RI No. 35 tahun 2009 tentang Narkotika, tindakan bagi
pelaku, produsen, impor dan ekspor ilegal, serta peredaran gelap narkotika
adalah dengan hukuman berat, namun sangat humanis terhadap para pecandu,
penyalahguna dan korban penyalahgunaan narkotika (Jurnal BNN, 2010).
Menurut UNODC (United Nations Office on Drugs and Crime) yang
tercantum dalam Prinsip ke 3 International Standards for the treatment of drug
use diorders 2020, Gangguan penyalahgunaan napza harus dianggap terutama
sebagai masalah kesehatan daripada perilaku kriminal. Penting untuk
mempertimbangkan penggunaan narkoba oleh orang-orang dengan gangguan
penyalahgunaan napza secara eksklusif sebagai masalah kesehatan yang
membutuhkan akses ke dukungan dan pengobatan yang tepat jika diperlukan,
daripada sanksi pidana. Jika diberikan sanksi pidana, pengobatan juga harus
ditawarkan kepada Narapidana dengan gangguan penyalahgunaan napza
selama mereka berada di Lapas dan setelah pembebasan mereka karena
pengobatan yang efektif akan menurunkan risiko kekambuhan, kematian akibat
overdosis, dan pengulangan tingkah laku kriminal. Sangat penting untuk
memastikan dan memfasilitasi kesinambungan perawatan dan intervensi
pencegahan kekambuhan setelah pembebasan Narapidana dengan gangguan
penyalahgunaan napza.
Meningkatnya kasus tindak pidana dan penyalahgunaan narkotika di
Lapas/LPKA/Rutan tidak terlepas dari persoalan permintaan (demand) dan
kesediaan pasokan (supply) narkotika secara agresif dan terus menerus yang
terjadi di lingkungan masyarakat umum.
Penyalahgunaan narkotika dan masalah kesehatan yang timbul harus
dicegah dan ditangani selama Tahanan dan WBP berada di
Lapas/Rutan/LPKA. Tingginya risiko penyalahgunaan kembali selama masa
penahanan atau setelah bebas dan risiko kematian akibat penyakit yang terkait
1
perilaku penyalahgunaan narkotika antara lain seperti HIV, TBC dan Hepatitis
serta overdosis narkotika menyebabkan layanan terapi dan rehabilitasi bagi
penyalahguna narkotika harus tersedia di Lapas/Rutan/LPKA.
Berdasarkan data pada situs http://smslap.ditjenpas.go.id/ (Desember
2020), jumlah total Tahanan dan Narapidana di seluruh Indonesia sebanyak
249.459 orang dengan dominasi kasus narkotika sebanyak 130.957 orang atau
sebesar 52% yang tercatat sebagai kasus narkotika baik pengguna, bandar
atau pengedar. Dengan tingginya jumlah hunian di Lapas dan Rutan khususnya
kasus narkotika, maka kebutuhan layanan rehabilitasi bagi Tahanan dan WBP
semakin meningkat.
Peraturan Menteri Hukum dan HAM No.12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi Narkotika bagi Tahanan dan WBP di
UPT Pemasyarakatan mengamanatkan agar pecandu, penyalahguna dan
korban penyalahgunaan narkotika mendapatkan layanan rehabilitasi narkotika
pada Rumah Tahanan Negara, Lembaga Penempatan Anak Sementara,
Lembaga Pemasyarakatan, Lembaga Pembinaan Khusus Anak dan Balai
Pemasyarakatan.
Rehabilitasi narkotika bagi Tahanan dan WBP di UPT Pemasyarakatan
disebut Rehabilitasi Pemasyarakatan yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari proses perawatan kesehatan dan pembinaan. Oleh karena itu layanan
rehabilitasi narkotika harus terintegrasi dengan layanan kesehatan dan
pembinaan yang tersedia di UPT Pemasyarakatan. Layanan Rehabilitasi
Pemasyarakatan tersebut mencakup layanan rehabilitasi medis, layanan
rehabilitasi sosial dan pascarehabilitasi.
Dalam rangka menjalankan strategi demand reduction (pengurangan
kebutuhan zat narkotika) serta meningkatkan kualitas hidup Tahanan dan WBP
pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan narkotika sehingga dapat
diterima kembali dalam tatanan kehidupan sosial masyarakat diperlukan
peningkatan layanan rehabilitasi narkotika.
Dalam hal implementasi SNI 8807: 2019 di UPT Pemasyarakatan terdapat
beberapa hal dalam Penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan
bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan pecandu, penyalahguna dan
korban penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
(NAPZA), perlu dilakukan penyesuaian dengan kondisi khusus Pemasyarakatan
2
karena itu diperlukan penyusunan standar khusus untuk Layanan Rehabilitasi
Pemasyarakatan yang diadaptasi dari SNI 8807: 2019.
B. Ruang Lingkup
Standar ini mengatur dan menetapkan persyaratan umum dan persyaratan

khusus penyelenggara Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan bagi Tahanan
dan Warga Binaan Pemasyarakatan pecandu, penyalahguna, dan korban
penyalahgunaan NAPZA di UPT Pemasyarakatan. Rehabilitasi
Pemasyarakatan yang dimaksud meliputi Rehabilitasi Medis, Rehabilitasi Sosial
dan Pascarehabilitasi.
C. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan

Pasal 14: Narapidana berhak mendapat pelayanan kesehatan dan
makanan yang layak;
2. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika Pasal
54:Pecandu Narkotika dan korban penyalahgunaan Narkotika wajib
menjalani rehabilitasi medis dan rehabilitasi sosial.Pasal 56 Ayat (2):
Lembaga rehabilitasi tertentu yang diselenggarakan oleh instansi
pemerintah atau masyarakat dapat melakukan rehabilitasi medis Pecandu
Narkotika setelah mendapat persetujuan Menteri. Yang dimaksud
dengan “instansi pemerintah” misalnya Lembaga Pemasyarakatan
Narkotika dan Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1999 Tentang Syarat dan Tata
Cara Pelaksanaan Hak Warga Binaan Pemasyarakatan Pasal 14:
Setiap Narapidana dan Anak Didik Pemasyarakatan berhak memperoleh
pelayanan kesehatan yang layak;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 57 Tahun 1999
tentang Kerjasama Penyelenggaraan Pembinaan dan Pembimbingan
Warga Binaan Pemasyarakatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3857);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 tentang Syarat- syarat
dan Tata Cara Pelaksanaan Wewenang, Tugas dan Tanggung Jawab
Perawatan Tahanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
3
1999 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3858);
6. Intruksi Presiden No. 2 Tahun 2020 Tentang RAN P4GN Layanan
rehabilitasinarkotika terdiri dari rehabilitasi medis, rehabilitasi sosial dan
pascarehabilitasi. Salah satu penyelenggara rehabilitasi narkotika adalah
Kementerian Hukum dan HAM dalam hal ini Pemasyarakatan;
7. Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor 12 Tahun 2017 Tentang
Rehabilitasi Narkotika bagi Tahanan dan Warga Binaan
Pemasyarakatan. Layanan rehabilitasi narkotika terdiri dari rehabilitasi
medis, rehabilitasi sosial dan pascarehabilitasi;
8. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 69/PMK.02/2018 Tentang
Standar Biaya Keluaran Tahun Anggaran 2019Lampiran II (hal.65)
KementerianNegara/Lembaga: Hukum dan HAM (013) Kode 013.05 Sub
Output Layanan Perawatan Narapidana/TahananNo.35 Pelaksanaan
Kegiatan Rehabilitasi Medis, No.36 Pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi
Sosial, No.37 Pelaksanaan Kegiatan Pascarehabilitasi;
9. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan No. PAS-
985.PK.01.06.04 Tahun 2018 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Layanan
Rehabilitasi Narkotika bagi Tahanan dan WBP di UPT
Pemasyarakatan;
10. Surat Keputusann Kepala Badan Standarisasi Nasional Indonesia
Nomor 618/KEP/BSN/12/2019 Tentang Penetapan SNI 8807.
D. Definisi Global dan Detail Standar
1. Narkotika adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan
tanaman, baik sintetis maupun semi sintetis, yang dapat menyebabkan
penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa, mengurangi
sampai menghilangkan rasa nyeri dan dapat menimbulkan
ketergantungan.
2. Pecandu Narkotika adalah orang yang menggunakan atau
menyalahgunakan Narkotika dan dalam keadaan ketergantungan pada
Narkotika, Psikotropika dan Zat adiktif lainnya baik secara fisik maupun
psikis.
4
3. Penyalahguna Narkotika adalah orang yang menggunakan narkotika
tanpa hakatau melawan hukum.
4. Korban Penyalahgunaan Narkotika adalah seseorang yang tidak
sengaja menggunakan narkotika karena dibujuk, diperdaya, ditipu,
dipaksa dan/atau diancam untuk menggunakan Narkotika.
5. Rehabilitasi Pemasyarakatan adalah serangkaian proses rehabilitasi
terpadu yang mencakup rehabilitasi medis, sosial dan pascarehabilitasi
bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan pecandu,
penyalahguna dan korban penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan
Zat adiktif lainnya (NAPZA) di UPT Pemasyarakatan yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari layanan kesehatan dan pembinaan dalam
rangka pemulihan fisik dan mental pada kondisi sebelumnya, agar
produktif dan berfungsi sosial dimasyarakat.
6. Rehabilitasi Medis adalah suatu proses kegiatan pengobatan secara
terpadu untuk membebaskan pecandu dari ketergantungan Narkotika.
7. Rehabilitasi Sosial adalah suatu proses kegiatan pemulihan secara
terpadu,baik fisik, mental maupun sosial, agar mantan pecandu narkotika
(recoveryaddict) dapat kembali melaksanakan fungsi sosial dalam
kehidupan masyarakat.
8. Rawat Inap dalam Rehabilitasi Pemasyarakatan adalah situasi dimana
Tahanandan WBP yang menjadi peserta rehabilitasi mendapatkan
perawatan di blok khusus yang digunakan untuk rehabilitasi.
9. Rawat Jalan dalam Rehabilitasi Pemasyarakatan adalah situasi dimana
peserta rehabilitasi mengikuti program rehabilitasi dan mendapatkan
intervensi singkat, namun tetap tinggal di kamar hunian/bloknya dan
hanya mengikuti kegiatan rehabilitasi dengan jadwal tertentu.
10. Intervensi Singkat, intervensi yang diberikan kepada peserta rehabilitasi
untuk memulai perubahan perilaku yang tidak sehat atau berisiko. Dalam
hal ini adalah para peserta rehabilitasi dengan skor rendah pada hasil
skrining menggunakanASSIST.
11. Pascarehabilitasi adalah layanan perawatan lanjutan yang diberikan
kepada Peserta, yaitu mantan pecandu, penyalahguna atau korban
penyalahgunaan narkotika yang telah menyelesaikan rehabilitasi medis
dan atau rehabilitasi sosial guna mempertahankan kepulihan.
5
12. Skrining adalah merupakan suatu upaya dalam menduga ciri-ciri suatu
penyakit atau kelainan yang belum diketahui dengan cara menguji,
memeriksa atau prosedur lain yang dapat dilakukan dengan cepat.
13. Skrining ASSIST adalah skrining pertama yang mencakup semua zat
psikoatif dengan menggunakan kuisioner yang telah dikembangkan oleh
WHO pada tahun 1997 dan peneliti spesialis adiksi.
14. Asesmen Rehabilitasi adalah pengumpulan informasi untuk
mendapatkan gambaran klinis dan mendalam dari calon peserta
rehabilitasi, membuat rencana pemberian layanan rehabilitasi dan
pengukuran keberhasilan dalam menjalani layanan rehabilitasi dengan
menggunakan formulir Addiction Severity Index (ASI);
15. Bimbingan penghidupan adalah usaha memberikan keterampilan
kepada penerima layanan agar mampu hidup mandiri dan/atau hidup
produktif yang meliputi keterampilan hidup, keterampilan kerja, dan
kewirausahaan.
16. Bimbingan mental dan spiritual adalah upaya pendekatan mental dan
spiritual bagi penerima layanan untuk perbaikan tata cara ibadah, akhlak,
kepribadian dan persepsi dalam memandang masalah.
17. Dokter spesialis lainnya adalah dokter spesialis selain spesialis
kedokteran jiwa, yang ada hubungan dengan penyakit penyerta lainnya,
misalnya dokter spesialis penyakit dalam.
19. Indeks kepuasan penerima layanan adalah suatu cara untuk mengukur
tingkat kepuasan penerima layanan terhadap layanan rehabilitasi yang
dilakukan setelah selesai menerima pelayanan dengan melihat pada 9
(sembilan) indikator, yaitu: (1) persyaratan, (2) prosedur, (3) waktu
pelayanan, (4) biaya/tarif, (5) produk spesifikasi jenis pelayanan, (6)
kompetensi pelaksana, (7) perilaku pelaksana, (8) maklumat pelayanan,
dan (9) pelayanan pengaduan, saran, dan masukan. Indeks perubahan
kualitas hidup penerima layanan adalah suatu cara untuk mengukur
kualitas hidup yang dilakukan berdasarkan 4 aspek yang meliputi aspek
fisik, aspek psikologis, aspek hubungan sosial, dan aspek sumber daya
lingkungan.
6
20. Intervensi krisis adalah upaya yang diberikan saat penerima layanan
menghadapi keadaan kegawat daruratan fisik dan/atau psikis yang
membahayakan nyawa diri sendiri dan/atau orang lain.
21. Konseling individual adalah proses yang menggunakan kerangka
pengetahuan dan ketrampilan khusus untuk membantu penerima layanan
secara individu dalam memecahkan masalah yang dihadapi serta
mencapai tujuan dengan memobilisasi sumber-sumber, merubah sikap
dan tata nilai penerima layanan.
22. Konselor adiksi adalah seseorang yang memiliki kompetensi dalam
melakukan konseling dibidang rehabilitasi bagi penerima layanan yang
didapat melalui pelatihan atau peningkatan kompetensi dan atau
pengalaman praktik atau memiliki sertifikat kompetensi nasional.
23. Komorbiditas adalah satu penyakit atau lebih secara bersama-sama
pada satu individu. Pada buku ini, komorbiditas mencakup
penyalahgunaan narkotika dengan gangguan mental/psikiatri, HIV, TBC,
IMS dan Hepatitis.
24. Lembar persetujuan (Informed Consent) adalah surat persetujuan
intervensidan/ atau pelepasan informasi dari penerima layanan. Lembar
persetujuan tidak harus mengakomodasi pilihan untuk menolak intervensi
atau pemutusan mengikuti proses layanan karena layanan rehabilitasi
Pemasyarakatan menggunakan pendekatan mandatori.
25. Manajer Program adalah seseorang yang bertanggung jawab terhadap
berjalannya program harian pada rehabilitasi Pemasyarakatan. Bertugas
untuk mengawasi jalannya kegiatan rehabilitasi dan memastikan program
berjalan dengan baik.
26. Instruktur/Fasilitator adalah seseorang yang bertugas untuk
menjalankan kegiatan harian yang sudah terjadwal program rehabilitasi.
Biasanya membantu dalam menjalankan kegiatan yang melibatkan
kelompok seperti seminar atau kegiatan kelompok lainnya.
25. Pembimbing kemasyarakatan adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang
diberikan tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk melaksanakan
kegiatan dibidang bimbingan kemasyarakatan.
7
26. Pekerja Sosial adalah seseorang yang memiliki pengetahuan,
keterampilan, dan nilai praktik pekerjaan sosial serta telah mendapatan
sertifikat kompetensi.
29. Pencegahan kekambuhan adalah upaya yang dilakukan untuk
mencegahpenerima layanan kembali menggunakan NAPZA (relapse).
30. Pendekatan kelompok adalah suatu pendekatan yang dilakukan kepada
dua orang atau lebih yang memiliki isu/masalah serupa untuk membantu
memperbaiki kondisi fisik, psikis dan sosial.
31. Pendekatan keluarga dan/atau pasangan adalah suatu pendekatan
yang dilakukan pada penerima layanan dan keluarganya atau
pasangannya untuk tujuan edukasi, rekonsiliasi dan/atau reintegrasi
diantara anggota keluarga.
32. Penelitian Kemasyarakatan yang selanjutnya disebut Litmas adalah
salah satu hal yang penting sebagai metode pendekatan dalam rangka
pembinaan pelanggar hukum.
33. Rekam rehabilitasi adalah berkas penerima layanan yang berisikan
catatan dan dokumen lengkap identitas penerima layanan, hasil
asesmen/pemeriksaan, pengobatan, tindakan/intervensi dan pelayanan
yang telah diberikan kepada penerima layanan. Dapat pula disebut
sebagai rekam medis/catatan kasus.
34. Tenaga pembimbing mental dan spiritual adalah tenaga yang
memberikan pembinaan mental dan spiritual dengan latar belakang
pendidikan atau keahlian dibidang keagamaan atau motivasi.
35. Terapi penyakit komorbid adalah terapi yang ditujukan untuk mengobati
penyakit baik fisik maupun mental yang juga diderita penerima layanan
misalnya HIV/AIDS, TBC, Hepatitis, Skizofrenia dan Depresi.
36. Terapi perilaku dan kognitif adalah terapi yang menggabungkan
berbagai prinsip terapi dari teori perilaku, belajar sosial dan kognitif.
Dilakukan oleh petugas yang terlatih dan mempunyai kompetensi.
37. Terapi putus zat adalah suatu proses intervensi medis yang bertujuan
untuk membantu pecandu, penyalahguna, dan korban penyalahgunaan
NAPZA mengatasi gejala putus zat akibat penghentian NAPZA dari tubuh
yang mengalami ketergantungan fisik.
8
38. Terapi rumatan adalah terapi jangka panjang minimal 6 bulan bagi
penerima layanan ketergantungan opioid dengan menggunakan golongan
opioid sintetis agonis atau parsial antagonis.
39. Wawancara motivasional adalah sebuah wawancara yang interaksinya
berpusat pada peserta dan bertujuan untuk membantu peserta menggali
dan mengetahui ambivalensi tentang penyalahgunaan NAPZA melalui
tahap perubahan.
40. Petugas Asesmen Rehabilitasi adalah petugas yang sudah dilatih
melakukan asesmen narkotika.
41. Unit Pelaksana Teknis Pemasyarakatan yang selanjutnya disebut
UPT Pemasyarakatan merupakan tempat untuk melakukan pembinaan
danpengamanan Tahanan dan WBP melalui pendidikan, rehabilitasi, dan
reintegrasi yang menjadi tempat Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan
yaitu Lapas, LPKA, Rutan dan Bapas.
42. UPT Pemasyarakatan penyelenggara Layanan Rehabilitasi
Pemasyarakatan merupakan UPT Pemasyarakatan yang ditetapkan oleh
Surat Keputusan Direktur Jenderal Pemasyarakatan sebagai
penyelenggara Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan Bagi Pecandu,
Penyalahguna dan Korban penyalahgunaan NAPZA.
43. Rumah Tahanan Negara yang selanjutnya disebut Rutan adalah tempat
tersangka atau terdakwa ditahan selama proses penyidikan, penuntutan
dan pemeriksaan di Sidang Pengadilan.
44. Lembaga Pemasyarakatan yang selanjutnya disebut Lapas adalah
tempat untuk melaksanakan pembinaan Narapidana dan Anak.
45. Lembaga Pembinaan Khusus Anak yang selanjutnya disebut LPKA
adalah lembaga atau tempat Anak menjalani masa pidananya.
46. Balai Pemasyarakatan yang selanjutnya disebut Bapas adalah unit
pelaksana teknis pemasyarakatan yang melaksanakan tugas dan fungsi
penelitian kemasyarakatan, pembimbingan, pengawasan dan
pendampingan.
47. Rumah Sakit Pengayoman, yang selanjutnya di sebut RS Pengayoman
adalah UPT Pemasyarakatan yang memberikan layanan kesehatan dan
menjadi rujukan bagi Lapas dan Rutan.
9
48. Tahanan adalah seorang tersangka atau terdakwa yang ditempatkan di
dalam Rutan.
49. Warga Binaan Pemasyarakatan yang selanjutnya disebut WBP adalah
Narapidana, Anak dan Klien Pemasyarakatan.
50. Intoksikasi adalah kondisi yang mengikuti masuknya suatu zat psikoaktif
yang menyebabkan gangguan kesadaran, kognisi, persepsi, afek,
perilaku, fungsi dan respon psikologis.
51. Ketergantungan Narkotika adalah kondisi yang ditandai oleh dorongan
untuk menggunakan narkotika secara terus-menerus dengan takaran yang
meningkat agar menghasilkan efek yang sama dan apabila
penggunaannya dikurangi dan/atau dihentikan secara tiba-tiba,
menimbulkan gejala fisik dan psikis yang khas.
52. Terapi simtomatik adalah salah satu metode detoksifikasi dengan
memberikan obat-obatan sesuai gejala dan keluhan yang timbul akibat
penyalahgunaan zat pada fase akut.
54. Supervisi Klinis adalah keilmuan, proses pengajaran, prinsip-prinsip
yang diterapkan pada ketrampilan praktis dari konselor senior kepada
konselor junior yang bertujuan untuk peningkatan kualitas dan
implementasi praktik berbasis bukti.
55. Case Conference adalah ‘sarana’ bagi suatu lembaga/instansi dalam
upaya mendiskusikan secara bersama untuk membantu peserta rehab
dalam memecahkan masalah mereka. Case conference ini dimaksudkan
untuk memperoleh data/informasi tambahan dari seluruh peserta yang
terdiri dari konselor, psikolog, dokter, perawat, petugas rehab danjabatan
terkait lainnya,agar pemahaman terhadap permasalahan yang dihadapi
oleh peserta rehab menjadi lebih mendalam dan komprehensif.
E. Maksud dan Tujuan
Maksud dari penyusunan Standar Rehabilitasi Pemasyarakatan ini adalah

terwujudnya Penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi yang berkualitas,
terstandar, dalam meningkatkan kualitas kesehatan dan pembinaan
bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan. Standar ini bertujuan untuk:
1. Tersedianya Standar yang menjadi pedoman dalam penyelenggaraan
Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan yang ditetapkan oleh Direktur
Jenderal Pemasyarakatan dan berkorelasi dengan SNI 8807;
10
2. Terciptanya kesamaan persepsi dalam penyelenggaraan Layanan
Rehabilitasi Pemasyarakatan;
3. Terlaksananya Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan dalam upaya
meningkatkan kualitas kesehatan Tahanan dan WBP sekaligus
mendukung program pembinaan;
4. Tersedianya ukuran keberhasilan pelaksanaan Layanan Rehabilitasi
Pemasyarakatan.
F. Sumber Daya Manusia
Semua petugas atau staf pelaksana yang terlibat di dalam Rehabilitasi

Pemasyarakatan harus dalam kondisi bebas dari pengaruh NAPZA illegal ketika
sedang menjalankan tugas. Ilegal berarti adalah semua jenis NAPZA yang
dipergunakan tidak atas anjuran dokter resmi, digunakan tidak sesuai dosis dan
aturannya, maupun didapatkan dengan cara yang tidak legal (mencuri, membeli
di distributor tidak resmi tanpa ijin, dll). Metadon, bufrenorfin dan terapi subtitusi
resmi lainnya yang legal, dilakukan dengan ketentuan yang berlaku atau sesuai
anjuran dokter, tidak termasuk sebagai kategori NAPZA ilegal. Minuman
beralkohol, meskipun beberapa jenis diperjualbelikan secara legal di Indonesia,
namun tetap para petugas pelaksana program Rehabilitasi Pemsyarakatan
tidak diperkenankan untuk mengkonsumsinya ketika sedang bertugas:
1. Syarat Umum untuk kebutuhan Sumber Daya Manusia bagi
Rehabilitasi Narkotika di UPT Pemasyarakatan
Syarat umum sumber daya manusia yang diperlukan untuk menjalankan
rehabilitasi narkotika di UPT Pemasyarakatan adalah sebagai berikut:
a. Kepala UPT Pemasyarakatan
b. Penanggung jawab Teknis/Manajer Program
c. Petugas Administrasi dan Keuangan
d. Konselor Adiksi
e. Fasilitator/Instruktur
f. Pembimbing Kemasyarakatan
11
2. Syarat Khusus untuk kebutuhan Sumber Daya Manusia bagi
Rehabilitasi Narkotika di UPT Pemasyarakatan
Adapun syarat minimum untuk kebutuhan khusus SDM bagi
rehabilitasi Narkotika di UPT pemasyarakatan yang sudah disesuaikan
dengan SNI adalah sebagai berikut:
Sumber Daya
Rehabilitasi Medis Rehabilitasi Sosial
Manusia
Ada, melalui sistem

Dokter Umum Ada
rujukan
Dokter Spesialis Ada, melalui sistem Ada, melalui sistem

Kedokteran Jiwa rujukan rujukan
Dokter Spesialis Ada, melalui sistem Ada, melalui sistem

lainnya rujukan rujukan
Perawat Ada Ada
Ada, telah mengikuti Ada, telah mengikuti

pelatihan adiksi, rasio pelatihan adiksi, rasio
konselor peserta 1 : 10 konselor peserta 1 : 10
Atau bisa Atau bisa
1:20 1:20
Konselor Adiksi
dengan catatan konselor dengan catatan konselor
adiksi hanya melakukan adiksi hanya melakukan
tugas konseling dan tugas konseling dan
tidak melaksanakan tidak melaksanakan
kegiatan lainnya kegiatan lainnya
Ada, melalui sistem Ada melalui sistem

Psikolog
rujukan rujukan
G. Sarana dan Prasarana
1. Sarana Prasarana Umum

Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sarana
prasarana umum yang memadai, terdiri dari:
a. Sarana kebersihan
b. Instalasi listrik
c. Sistem sirkulasi udara
d. Sistem pencahayaan
e. Sistem ketersediaan air bersih
12
2. Sarana Prasarana Khusus
Penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan

memerlukan persyaratan sarana-prasarana khusus yang harus terpenuhi
selain terpisahnya tempat rehabilitasi dari blok tempat populasi umum.
Syarat Sarana
Prasarana
Ruang Pendaftaran atau Ada (bergabung dengan Ada (bergabung dengan
Ruang Tunggu ruangan lain) ruangan lain)
Ruang Konsultasi/ Tersedia khusus Tersedia khusus
Konseling
Ruang Administrasi Tersedia khusus Tersedia khusus
Ruang Obat/Farmasi Ada Ada
Ruang Tindakan Medis Ada -
Ruang Intervensi Krisis Ada Ada
Ruang Rawat Inap Tersedia, proporsional Tersedia, proporsional
sesuai dengan jumlah sesuai dengan jumlah
penghuni per kamar penghuni per kamar
(untuk program (untuk program
rehabilitasi) rehabilitasi)
Ruang Pojok Laktasi Ada (menjadi bagian Ada (menjadi bagian
layanan di UPT) layanan di UPT)
Kamar Mandi/WC Ada Ada
Ruang Dapur Ada (menjadi bagian Ada (menjadi bagian
layanan di UPT) layanan di UPT)
Ambulans Tersedia melalui Tersedia melalui
kerjasama kerjasama
Pencegahan Dan Ada Ada
Penanggulangan
Kebakaran
Tabung Oksigen Ada Ada
Alat Komunikasi Ada Ada
13
H. Sistem, Mekanisme dan Prosedur
1. Kriteria Peserta Rehabilitasi Pemasyarakatan

Kriteria peserta Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan harus memenuhi
kriteria inklusi sebagai berikut:
a) Hasil Skrining dengan a) Hasil Skrining dengan

menggunakan ASSIST menunjukkan menggunakan ASSIST
hasil minimal skor ringan (> 0 dan menunjukkan hasil minimal skor
terisi selain tembakau) ringan (> 0 dan terisi selain
b) Memiliki penyakit komorbiditas tembakau)
(gangguan psikiatri, HIV, TBC, IMS, b) Tidak mengalami gangguan
dan Hepatitis), intoksikasi, dan putus fisik berat, seperti gagal ginjal,
zat. payah jantung, infeksi oportunistik
c) Tidak mengalami gangguan fisik yang mengganggu keikutsertaan
berat, seperti gagal ginjal, payah dalam program, dan lain- lain.
jantung, infeksi oportunistik yang Peserta dengan gangguan fisik
mengganggu keikutsertaan dalam yang berat perlu
program, dan lain- lain. Peserta mendapatkan perawatan
dengan gangguan fisik yang berat kesehatannya terlebih dahulu.
perlu mendapatkan perawatan c) Tidak mengalami gangguan
kesehatannya terlebih dahulu. mental berat seperti psikotik,
d) Tidak mengalami gangguan mental halusinasi, waham, kekeliruan
berat seperti psikotik, halusinasi, identifikasi, gangguan
waham, kekeliruan identifikasi, psikomotor, afek yang
gangguan psikomotor, afek yang abnormal.
abnormal.
14
2. Syarat Komponen Program
Syarat Komponen Program yang harus diselenggarakan oleh UPT Pemasyarakatan penyelenggara Layanan
Rehabilitasi:
Rehabilitasi Sosial Rehabilitasi Sosial
Rehabilitasi Medis
(Rawat Jalan) (Rawat Inap)
Terapi Medis
Terapi putus zat Ada dengan sistem rujukan - Ada dengan sistem rujukan
Terapi simtomatik Tersedia, sesuai SOP PPK I - Ada dengan sistem rujukan
(primer)
Terapi penyakit Komorbid Tersedia sesuai SOP, - Ada dengan sistem rujukan
(TBC, Hepatitis, HIV, Gangguan dengan rujukan
Jiwa)
Terapi Psikososial
Wawancara motivasional Ada, terdokumentasi sesuai Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi sesuai
panduan, dan memiliki SOP sesuai panduan, dan panduan, dan memiliki SOP
memiliki SOP
Terapi perilaku dan kognitif Ada dan terdokumentasi - Ada dan terdokumentasi
Pencegahan kekambuhan Ada dan terdokumentasi Ada dan terdokumentasi Ada dan terdokumentasi
Konseling individual Ada, terdokumentasi sesuai Ada dan terdokumentasi Ada dan terdokumentasi
panduan, dan memiliki SOP
15
Pendekatan kelompok Ada, terdokumentasi sesuai Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi sesuai
panduan, dan memiliki SOP sesuai panduan, dan panduan, dan memiliki SOP
CATATAN memiliki SOP CATATAN
Kegiatan dapat dilaksanakan CATATAN Kegiatan dapat dilaksanakan
dalam bentuk edukasi/ Kegiatan dapat dalam bentuk edukasi/
konseling/ terapi dilaksanakan dalam konseling/ terapi
bentuk edukasi/ konseling/
terapi
Pendekatan keluarga dan/atau Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi sesuai
pasangan sesuai panduan, dan panduan, dan memiliki SOP
memiliki SOP
Layanan intervensi krisis Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi
Bimbingan mental dan spiritual - Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi
Bimbingan Penghidupan - Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi (dalam

(dalam betuk seminar, betuk seminar, pelatihan,
pelatihan, survival skill) survival skill)
Kegiatan Rekreasional - - Ada, terdokumentasi dan

terjadwal
Catatan :
Kegiatan dapat berupa
olahraga dan bermusik
16
Pascarehabilitasi
Psikososial
Konseling individual Ada dan terdokumentasi
Pendekatan kelompok Ada, terdokumentasi sesuai panduan, dan memiliki SOP

CATATAN
Kegiatan dapat dilaksanakan dalam bentuk edukasi/ konseling/ terapi
Pendekatan keluarga dan/atau

Ada, terdokumentasi sesuai panduan, dan memiliki SOP
pasangan
Ada, terdokumentasi :
Bimbingan penghidupan CATATAN :
Disesuaikan dengan jenis bimbingan yang memang ada di dalam lapas/ rutan tersebut
Ada, terdokumentasi dan terjadwal

Kegiatan rekreasional CATATAN
Kegiatan dapat berupa olahraga dan bermusik
17
i. Sistem Rujukan dan Jejarin
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus menjalin kerja sama
dengan lembaga/institusi lain untuk mendukung pelayanan yang lebih
komprehensif sesuai kebutuhan penerima layanan, antara lain:
a. Rujukan kepada unit pelayanan kesehatan (Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) atau Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjut (FKRTL));
b. Rujukan kepada penyelenggara layanan rehabilitasi lainnya
sesuai kebutuhan;
c. Kerja sama lintas program dengan unit layanan sesuai kebutuhan
lainnya.
d. Kerja sama dengan lembaga atau institusi lain harus
didokumentasikan.
ii. Sistem Pelaporan
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sistem
pelaporan rekam rehabilitasi yang terintegrasi dan terdokumentasi.
iii. Evaluasi Layanan
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki sistem evaluasi
yang
mencakup:
a. Indeks kepuasan penerima layanan (Lampiran A);
b. Indeks perubahan kualitas hidup penerima layanan (Lampiran B)
Pengukuran dilakukan oleh petugas layanan rehabilitasi dengan
menggunakan WHOQoL,waktu pengukuran dilakukan sebanyak 3
(tiga) kali, dimana pengukuran pertama dilakukan diawal rehabilitasi
(B0), pengukuran kedua dilakukan pada bulan ketiga (B03) masa
rehabilitasi dan pengukuran ketiga dilakukan di akhir program (B06);
Sistem evaluasi penyelenggara layanan rehabilitasi harus
didokumentasikan.
iv. Penerimaan Awal
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus melaksanakan tahap
penerimaan awal yang dibuktikan dengan
dokumen/formulir/instrumen yang tervalidasi sebagai berikut:
1. Registrasi/pendaftaran
2. Penapisan/skrining (menggunakan ASSIST) Lampiran C dan
Lampiran D
18
3. Kesepakatan awal (Informed Consent)
v. Asesmen
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi melaksanakan tahap asesmen
komprehensif yang didokumentasikan menggunakan instrumen Addiction
Severity Index (ASI)
vi. Rencana Terapi
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki rencana terapi
yang memenuhi prinsip SMART (Specific, Measurable, Achievable,
Realistic, and Timely) yang terdokumentasi untuk setiap calon penerima
layanan yang mencakup:
1. Jenis intervensi yang akan diberikan;
2. Indikator keberhasilan;
3. Waktu pelaksanaan;
4. Petugas yang melaksanakan; dan
5. Evaluasi rencana terapi.
vii. Monitoring penggunaan Napza secara berkala
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi secara berkala melakukan
pemantauan dan pencatatan penggunaan NAPZA terhadap penerima
layanan
dan didokumentasikan melalui:
1. Catatan konseling yang merupakan bagian dari rekam rehabilitasi;
2. Hasil pemeriksaan urin yang tercatat dilembar asesmen atau form
catatan medis/rekam rehebilitasi.
viii. Pencatatan Kemajuan Penerimaan layanan
Setiap penyelenggara layanan rehabilitasi harus memiliki catatan
kemajuan penerima layanan dalam bentuk rekam rehabilitasi dan
didokumentasikan yang mencakup informasi sebagai berikut:
1. Data diri sesuai NIK/KTP/No Register Pemasyarakatan;
2. Lembar persetujuan terapi;
3. Hasil asesmen awal;
4. Hasil pemeriksaan fisik di tempat (spot check);
5. Hasil pemeriksaan medis;
6. Pengobatan dan/atau tindakan;
7. Intervensi psikososial;
19
8. Perkembangan kesehatan; dan
9. Catatan rujukan.
3. Prosedur/Tahapan Pelaksanaan Program
Rehabilitasi Pemasyarakatan bagi Tahanan dan WBP pecandu, penyalahguna

dan korban penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
(NAPZA) di UPT Pemayarakatan dibagitiga tahapan:
a. Rehabilitasi Medis
b. Rehabilitasi Sosial; dan
c. Pascarehabilitasi.
a. Rehabilitasi Medis& Pascarehabilitasi
TAHAPAN KEGIATAN WAKTU KETERANGAN

Penerimaan 1. Skrining ASSIST 1 hari Sesuai dengan
Awal 2. Cek kesehatan kriteria inklusi yang
dasar sudah ditentukan
Administrasi 1. Pengisian informed 1 hari Jika lolos skrining

consent
2. Pengisian biodata
awal untuk rekam
rehabilitasi
Masa Orientasi 1. Stabilisasi fisik dan Menyelesaikan WBP yang sampai

Psikis terapi sesuai tahap ini sudah
2. Terapi Medis : rekomendasi memenuhi syarat
Terapi Simtomatik dokter inklusi dalam arti
dan/ atau Terapi tidak memiliki
Penyakit penyerta penyakit berat
(berdasarkan
rekomendasi
medis)
3. Asesmen ASI dan
WHOQoL
4. Membuat
Treatment Plan
5. Pengenalan
Program
Terapi 1. Konseling 17-18 minggu Akan dijelaskan

Psikososial Individual lebih lanjut dalam
2. Pendekatan Juklak
kelompok
3. Pendekatan
keluarga dan
pasangan
Terminasi 1. Persiapan pasca 3 minggu

rehabilitasi
20
2. Asesmen Akhir
(ASI dan
WHOQoL)
3. Menyiapkan
rujukan dan rekam
rehab untuk
lanjutan pasca
rehabilitasi
Pasca Mengikuti kegiatan 6 bulan Dilaksanakan di

rehabilitasi pascarehabilitasi Lapas/Rutan/LPKA
(terintegrasi dengan
program pembinaan):
1. Vokasional
2. Seminar/support
grup (2 minggu
sekali)
3. Konseling
(sebulan sekali) Dilaksanakan di
Bapas
Dilaksanakan oleh
6 bulan
Pembimbing
Kemasyarakatan (PK)
b. Rehabilitasi Sosial : Rawat Inap & Pascarehabilitasi

Penerimaan Awal 1. Skrining ASSIST 1 hari Sesuai dengan
2. Cek kesehatan kriteria inklusi
dasar yang sudah
ditentukan
Administrasi 1. Pengisian informed 1 hari Jika lolos

consent skrining
2. Litmas awal
Masa Orientasi 1. Stabilisasi fisik dan 1 – 14 hari WBP yang

Psikis sampai tahap ini
(Menyelesaikan
2. Terapi Medis : Terapi sudah
terapi sesuai
Simtomatik dan/ atau memenuhi
rekomendasi
Terapi Penyakit syarat inklusi
dokter)
penyerta dalam arti tidak
(berdasarkan memiliki
rekomendasi medis) penyakit berat
3. Asesmen ASI
(global) dan
WHOQOL
4. Membuat Treatment
Plan
21
5. Pengenal
an
Program
Intervensi 1. Fase Younger 1. Max. 6 Penjelasan lebih

Psikososial member minggu detil ada pada
dengan modalitas 2. Fase Middle Member 2. Max. 9 Juklak
TC berbasis 3. Fase Older Member minggu
pemasyarakatan, 3. Min. 4
terdiri dari 3 fase minggu
Total
19 minggu
Terminasi 1. Persiapan pasca 3 minggu

rehab
2. Asesmen Akhir (ASI
dan WHOQOL)
3. Menyiapkan rujukan
dan rekam medis
untuk pembinaan
pascarehabilitasi
Pasca Mengikuti kegiatan 6 bulan Dilaksanakan di

Rehabilitasi pascarehabilitasi Lapas/Rutan/LP
(terintegrasi dengan KA
program pembinaan):
1. Vokasional
2. Seminar/support
grup (2 minggu
sekali)
3. Konseling (sebulan
sekali)
Dilaksanakan oleh
Pembimbing Dilaksanakan di
6 bulan Bapas
Kemasyarakatan (PK)
22
c. Rehabilitasi Sosial : Intervensi Singkat& Pascarehabilitasi

Penerimaan Awal 1. Skrining ASSIST 1 hari Sesuai dengan
2. Cek kesehatan kriteria inklusi
dasar yang sudah
ditentukan
Administrasi 1. Pengisian informed 1 hari Jika lolos

consent skrining
2. Litmas awal
Masa Orientasi 1. Asesmen ASI 1 hari WBP yang

(global) dan sampai tahap ini
WHOQOL sudah
2. Membuat Treatment memenuhi
Plan syarat inklusi
3. Pengenalan dalam arti tidak
Program memiliki
penyakit berat
Intervensi 1. Konseling Individual 12minggu

Psikososial (sebulan sekali)
singkat 2. Psikoedukasi
(seminggu sekali)
3. Support grup
minimal seminggu
sekali
Pascarehabilitasi Mengikuti kegiatan 6 bulan Dilaksanakan di

pascarehabilitasi Lapas/Rutan/LP
(terintegrasi dengan KA
program pembinaan):
1. Vokasional
2. Seminar/supp
ort grup (2
minggu sekali)
3. Konseling
(sebulan sekali)
Dilaksanakan di
Dilaksanakan oleh 6 bulan Bapas
Pembimbing
Kemasyarakatan (PK)
Kegiatan dalam alur program akandijelaskan dalam Juklak

penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan.
23
I. Jangka Waktu Penyelesaian
1. Rehabilitasi Medis : 6 bulan

2. Rehabilitasi Sosial
• Rehabilitasi Sosial : 6 bulan
• Intervensi Singkat : 3 bulan
3. Pascarehabilitasi
• Di Lapas/Rutan/LPKA : 6 bulan
• Di Bapas : 6 bulan
J. Anggaran Penyelenggaraan Layanan
Postur Anggaran Penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi

Pemasyarakatan dengan target output 10 orang
1. Layanan Rehabilitasi Medis : Rp 26.400.000,00
• Skrining dan Asesmen
• Layanan Rehabilitasi medis
• Asesmen Akhir
2. Layanan Rehabilitasi Sosial : Rp 32.780.000,00
• Skrining dan Asesmen
• Layanan Rehabilitasi medis
• Asesmen Akhir
3. Layanan Pascarehabilitasi : Rp 14.700.000,00 Pelaksanaan di Bapas.
K. Instrumen Penilaian Kinerja
OUTPUT OUTCOME
1. Capaian Target JumlahPeserta 1. Kepuasan peserta rehabilitasi

Rehabilitasi 2. Keberhasilan program
2. Serapan Anggaran Rehabilitasi 3. Perbandingan WHOQoL awal
dan akhir
4. Perbandingan ASI pada awal
dan akhir
5. Hasil tes urine negatif selama
dan setelah selesai
24
LAMPIRAN A
(Normatif)
INSTRUMEN SURVEI
KEPUASAN PENERIMA LAYANAN REHABILITASI PECANDU, PENYALAHGUNA, DAN KORBAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
DATA RESPONDEN
Nama Responden :
NIK/No Register :
Tempat, Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Petunjuk penggunaan:
1. Bacalah instrumen dengan seksama
2. Silang yang sesuai dengan pendapat anda
3. Penilaian dengan ketentuan sebagaiberikut:
a. Diberi nilai 1 (tidak memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan tidak sederhana, alumya tidak mudah, loket terlalu
banyak, sehingga prosesnya tidak efektif
b. Diberi nilai 2 (kurang memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan masih belum mudah, sehingga prosesnya belum
efektif.
c. Diberi nilai 3 (memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan dirasa mudah, sederhana, tidak berbelit-belit tetapi masih
perlu diefektifkan.
d. Diberi nilai 4 (sangat memuaskan) apabila pelaksanaan prosedur pelayanan dirasa sangat mudah, sangat sederhana, sehingga
prosesnya mudah dan efektif.
4. Semua pendapat anda akan dijaga kerahasiahannya.
1
PENDAPAT RESPONDEN
Bagaimana pendapat saudara mengenai perihal berikut:

Sangat Kurang Tidak
No Perihal Memuaskan Memuaskan Memuaskan Memuaskan
(3)
(4) (2) (1)
Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan persyaratan

1 administrasi untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi?
Bagaimana pendapat saudara tentang persyaratan teknis (usia, penyakit

2 penyerta, lama penanganan, hasil urine test) untuk mendapatkan
pelayanan?
Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan untuk mendapatkan

3
akses layanan rehabilitasi di lembaga ini?
Menurut anda bagaimana tentang pelakasnaan alur layanan rehabilitasi di
4
lembaga rehabilitasi ini?
Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan waktu pelayanan yang

5
diberikan ?
Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan waktu pelaksanaan

6
dengan jadwal yang sudah ditentukan?
Bagaimana pendapat saudara tentang transparansi biaya lain yang

7
sudahdikeluarkan diluar biaya inti?
Bagaimana menurut saudara tentang kesesuaian jenis layanan yang

8
diterima dengan rencana terapi?
Bagaimana pendapat saudara tentang pemahaman yang dimiliki oleh

9 petugas tentang rehabilitasi?
2
Bagaimana pendapat saudara tentang ketanggapan petugas dalam
10
memberikan pelayanan?
Bagaimana pendapat saudara tentang komunikasi petugas dalam

11
Bagaimana pendapat saudara tentang sikap petugas dalam memberikan

12
pelayanan?
Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam

13
Bagaimana menurut saudara tentang kesesuaian antara standar pelayanan

14
yang telah diberikan dengan informasi awal?
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian jumlah petugas dalam

15
Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan dalam mendapatkan

16
pelayanan tanpa melihat perbedaan?
Bagaimana pendapat saudara tentang kondisi sarana dan prasarana di unit

17
layanan?
Bagaimana pendapat saudara tentang kebersihan di lingkungan unit

18
layanan?
Bagaimana pendapat saudara tentang penyediaan makanan/minuman di

19
unit layanan?
Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan lingkungan di unit

20
layanan?
3
Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan di unit
21
layanan?
22 Bagaimana pendapat saudara tentang tindak lanjut dari pengaduan?
Saran untuk Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan yang lebih baik:

..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4
LAMPIRAN B
(Normatif)
WHO Quality Of Life -BREF
NIK: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___
Kode Peserta: ___/___/___/___/___/___/___
Nama Pewawancara: ________________________
Tanggal: DAY/MO/YR
Waktu Wawancara: ___ (0) awal (1) 3-bulan, dalam masa rehabilitasi
(2 ) 6-bulan, akhir rehabilitasi
[Catatan: Berikan Kartu Respons 4 kepada partisipan]

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan
hal-hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda,
bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda palingsesuai.
Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang
diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban
yang terbaik.
Ingatlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian
anda. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda satu bulan
sebelum wawancara ini dilakukan
Sangat Biasa-biasa Sangat

Buruk Baik
buruk saja baik
6.1 Bagaimana menurut anda 1 2 3 4 5
kualitas hidup anda?
Sangat
Tidak Sangat
tidak memuask Biasa-biasa Memuas memua
memuaska an saja -kan s-kan
n
6.2 Seberapa puas anda terhadap 1 2 3 4 5
kesehatan anda?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan
Tidak
Sangat
sama Sedikit Cukup Selalu
sering
sekali
6.3 Seberapa sering rasa sakit fisik 5 4 3 2 1
anda mencegah anda dalam
1
beraktivitas sesuai kebutuhan anda?
6.4 Seberapa sering anda

membutuhkan terapi medis untuk 5 4 3 2 1
dapat berfungsi dalam kehidupan
sehari-hari anda?
6.5 Seberapa sering anda menikmati 1 2 3 4 5
hidup anda?
6.6 Seberapa sering anda merasa hidup 1 2 3 4 5
anda berarti?
6.7 Seberapa sering anda mampu 1 2 3 4 5
berkonsentrasi?
6.8 Secara umum, seberapa aman anda
rasakan dalam kehidupan anda 1 2 3 4 5
sehari-hari?
6.9 Seberapa sehat lingkungan dimana
anda tinggal (berkaitan dengan 1 2 3 4 5
sarana dan prasarana)
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini
dalam satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan
Tidak
sama Sedikit Sedang Seringkali Selalu
sekali
6.10 Apakah anda memiliki

vitalitas yang cukup untuk 1 2 3 4 5
2
beraktivitas sehari ?
6.11 Apakah anda dapat
menerima penampilan tubuh 1 2 3 4 5
anda?
6.12 Apakah anda memiliki cukup
uang untuk memenuhi 1 2 3 4 5
kebutuhan anda?
6.13 Seberapa jauh ketersediaan
informasi bagi kehidupan 1 2 3 4 5
anda dari hari ke hari?
memiliki kesempatan untuk 1 2 3 4 5
bersenang-senang
/rekreasi?
Sangat Biasa- Sangat

Buruk Baik
buruk biasa saja baik
2
6.15 Seberapa baik kemampuan 1 2 3 4 5
anda dalam bergaul?
Sangat
Tidak Sangat
tidak Biasa- Memuaska
memuaska memuaska biasa saja n memuaska
n n n
6.16 Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5

dengan tidur anda?
6.17 Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan anda 1 2 3 4 5
untuk menampilkan aktivitas
kehidupan anda sehari-hari?
dengan kemampuan anda 1 2 3 4 5
untuk bekerja?
6.19 Seberapa puaskah anda 1 2 3 4 5
terhadap diri anda?
dengan hubungan personal / 1 2 3 4 5
sosial anda?
dengan kehidupan seksual 1 2 3 4 5
anda?
dengan dukungan yang 1 2 3 4 5
anda peroleh dari teman
anda?
dengan kondisi tempat anda 1 2 3 4 5
tinggal saat ini?
dengan akses anda pada 1 2 3 4 5
layanan kesehatan?
dengan transportasi yang 1 2 3 4 5
harus anda jalani?
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal
berikut dalam satu bulan sebelum wawancara ini dilakukan
Tidak Cukup Sangat
Jarang Selalu
pernah sering sering
3
memiliki perasaan negatif 5
seperti ‘feeling blue’ 4 3 2 1
(kesepian), putus asa,
cemas dan depresi?
Komentar pewawancara tentang penilaian ini?
[Tabel berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesai]
Transformed
Equations for computing domain scores Raw score scores*
0-100
6.27 Domain 1 Q3+Q4+Q10+Q15+Q16+Q17+Q18 a. = c:
++++++
6.28 Domain 2 Q5+ Q6+Q7+ Q11+ Q19+ Q26 a. = c:
+++++
6.29 Domain 3 Q20 + Q21 + Q22 a. = c:
++
6.30 Domain 4 Q8+Q9+Q12+Q13+Q14+Q23+Q24
+ Q25 a. = c:
+++++++
4
1
LAMPIRAN C
(Normatif)
ASSIST V3.1
(Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening and Test)
Instrumen ASSIST (Alcohol Smoking Substance Use Involvement Screening

andTest)dirancang oleh WHO sebagai satu metode yang sederhana dalam menyaring
apakahseseorang memiliki riwayat penggunaan zat, bagaimana risikonya dan apakah ada
indikasi ketergantungan zat.Instrumen ini sederhana dan relatif singkat dalam aplikasinya,
yaitu sekitar 5 hingga 15 menit. ASSIST mencakup skrining terhadap kemungkinan
penggunaan zat-zat: tembakau, alkohol, kanabis, kokain, stimulansia-stimulansia jenis
amfetamin, sedatif-hipnotik, halusinogen, inhalansia, opioid, dan obat-obatan lainnya.
Awalnya ASSIST dirancang untuk dapat digunakan oleh petugas kesehatan pada tatanan
pelayanan kesehatan primer (puskesmas), klinik, unit rawat jalan pada rumah sakit, untuk
dapat mengidentifikasi pasien dengan riwayat penggunaan zat yang mungkin dapat
mengganggu proses pemulihan penyakit utamanya. Hal ini didasari kenyataan bahwa
banyak orang dengan gangguan penggunaan zat tidak datang untuk mencari pertolongan
atas penggunaan zatnya, melainkan datang atas keluhan fisik / kejiwaan lainnya.Pada
perkembangannya, ASSIST juga diterapkan pada unit gawat darurat, unit kesehatan
sekolah, dan layanan pengurangan risiko berbasis masyarakat.
Pertanyaan nomor 1 (P1) adalah pertanyaan skrining yang hanya akan ditindaklanjuti untuk
zat yang pernah digunakan oleh klien. P2 juga merupakan pertanyaan skrining hanya akan
ditindaklanjuti secara khusus untuk P3, P4, dan P5. Sementara P6, P7 dan P8 mengacu
pada semua jenis zat psikoaktif yang pernah digunakan sebagaimana tertera pada jawaban
P1.
Pertanyaan ASSIST secara umum adalah sebagai berikut:
• Pertanyaan 1 (P1) Identifikasi zat psikoaktif yang pernah digunakan
sepanjanghidup klien
• P2 tentang frekuensi penggunaan zat psikoaktif dalam tiga bulan terakhir
• P3 tentang frekuensi dorongan / desakan yang kuat untuk
menggunakanzat psikoaktif dalam tiga bulan terakhir.
• P4 tentang frekuensi masalah kesehatan, sosial, hukum, dan keuangan
yangberhubungan dengan penggunaan zat psikoaktif dalam tiga bulan
terakhir.
• P5 tentang frekuensi dan penggunaan zat psikoaktif yang mengganggu
fungsidan peran sehari-hari dalam tiga bulan terakhir.
• P6 tentang apakah ada orang yang pernah menyatakan keprihatinannya
ataspenggunaan zat psikoaktif.
• P7 tentang usaha yang untuk menghentikan penggunaan
namunmengalami kegagalan untuk mempertahankannya.
• P8 tentang riwayat penggunaan zat psikoaktif dengan cara menyuntik.
2
Alur Penggunaan Assist
Prosedur Pemberian Skor dan Interpretasi
• Masing-masing pertanyaan dalam ASSIST memiliki serangkaian jawaban yang

dapat dipilih, dan tiap jawaban memiliki skor. Pewawancara dengan mudah dapat
melingkari skor yang berhubungan dengan jawaban klien untuk tiap pertanyaan.
Pada akhir dari wawancara skor ini dikumpulkan bersama dan menghasilkan skor
ASSIST.
• Skor yang paling bermanfaat untuk kepentingan skrining adalah skor keterlibatan
masing-masing zat, yang didapat dengan menjumlahkan jawaban-jawaban
pertanyaan 2 – 7 untuk setiap jenis zat psikoaktif.
• Skor P5 untuk jawaban zat Tembakau tidak ikut dijumlahkan, mengingat perilaku
merokok hampir tidak pernah mengganggu fungsi dan peran sehari-hari.
• Skor P8 TIDAK dimasukkan dalam penjumlahan skor masing-masing zat karena
riwayat perilaku menyuntik zat merupakan faktor risiko yang harus dilakukan
pendalaman lebih lanjut.
• Interpretasi atas penjumlah skor masing-masing zat adalah sebagai berikut:
INTERPRETASI SKOR KETERLIBATAN MASING-MASING ZAT
Alkohol Semua jenis zat lain
0-10 Risiko Rendah 0-3 Risiko Rendah
11-26 Risiko Sedang 4-26 Risiko Sedang
27+ Risiko Tinggi 27+ Risiko Tinggi
3
WHO - ASSIST V3.1
Nama Petugas: Nama Lembaga:
ID Klien : Tanggal :
Pendahuluan (Mohon dibacakan pada klien atau lakukan adaptasi sesuai kondisi
lokal)
Saya akan bertanya secara singkat tentang pengalaman anda merokok, minum alkohol atau
penggunaan zat-zat lainnya sepanjang hidup anda dan dalam tiga bulan terakhir. Zat- zat
tersebut dapat digunakan dengan cara dihisap, disedot, ditelan, dihirup atau disuntikkan
(tunjukkan kartu respon dari zat-zat yang digunakan).
Beberapa zat yang ada dalam daftar ini mungkin adalah obat yang diresepkan dokter
(seperti amfetamin, sedatif, obat anti nyeri). Untuk wawancara ini saya tidak akan mencatat
zat atau obat-obatan yang diresepkan dokter bila anda menggunakannya sesuai anjuran
dokter. Namun saya akan mencatatnya jika anda menggunakan zat atau obat-obat tersebut
di luar anjuran dokter ataupun tanpa resep dokter.
Semua informasi yang anda berikan bersifat rahasia.
P1 (Lingkari jawaban klien sesuai jawaban yang diberikan)
Dalam kehidupan anda, zat-zat apa saja dibawah ini yang pernah digunakan?
(Lingkari)
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) Tidak Ya
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras, dll.) Tidak Ya
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, pot, dll.) Tidak Ya
d. Kokain (coke, crack, dll) Tidak Ya
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) Tidak Ya
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) Tidak Ya
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan,
Tidak Ya
Rohypnol, Mogadon, BK, Alprazolam, dll.)
h. Halusinogen (LSD, jamur, kecubung, PCP, dll) Tidak Ya
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein,
Tidak Ya
buprenorphine dll)
J. Zat-lain tuliskan : Contoh zat lain dextro, CTM, LL , dll Tidak Ya
4
Tanyakan P2 untuk semua zat yang pernah digunakan pada
P1 PERTANYAAN 2 (P2)
a
p
b
u
a
n
i
l
Dalam tiga bulan terakhir, seberapa sering anda
menggunakan zat seperti yang anda katakan pada
P1
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 2 3 4 6

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras, dll.) 0 2 3 4 6
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng, pot, dll.) 0 2 3 4 6
d. Kokain (coke, crack, dll) 0 2 3 4 6
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) 0 2 3 4 6
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 0 2 3 4 6
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan,
0 2 3 4 6
Rohypnol, Mogadon, BK, Alprazolam, dll)
h. Halusinogens (LSD, jamur, kecubung, PCP, dll) 0 2 3 4 6
0 2 3 4 6
buprenorphine dll)
J. Zat-lain tuliskan : Contoh zat lain dextro, CTM, LL , dll 0 2 3 4 6
Tanyakan P3, P4 dan P5 hanya untuk semua zat yang digunakan pada
P2 PERTANYAAN 3 (P3)
atau dua
Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering

TdkPerna
a ta u h a m p ir tia p h a r i
Tiapminggu
anda mempunyai keinginan yang kuat untuk

Tiapbulan
h
menggunakan zat tersebut?

kali

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain-
0 3 4 5 6
lain disesuaikan dengan nama lokal.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,dll) 0 3 4 5 6
d. Kokain (coke, crack, dll) 0 3 4 5 6
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium ,
0 3 4 5 6
Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll)
0 3 4 5 6
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dll)
0 3 4 5 6
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dll)
0 3 4 5 6
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL
5
PERTANYAAN 4 (P4)
P
T
d
n
a
k
Tiapbul
duakali
Ti a p mi n g
Satuat au
Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering
an
gu
h
zat yang anda gunakan menimbulkan masalah
kesehatan, sosial, hukum dan keuangan?

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan
0 4 5 6 7
lain-lain disesuaikan dengan nama lokal.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,dan
0 4 5 6 7
lain-lain)
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 4 5 6 7
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dan lain- lain) 0 4 5 6 7
0 4 5 6 7
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 4 5 6 7
0 4 5 6 7
dll)
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM,
0 4 5 6 7
LL
m
H
a
a
n
a
a
u
h
a
a
p
h
a
r
r
t
t
i
i
PERTANYAAN 5 (P5)
TdkP
Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering

Tiapbul
kali
ernah
Tiapmi
nggu
anda gagal melakukan kegiatan harian yang
an
ua
biasa dilakukan (sekolah, pekerjaan, tugas

sehari-hari) disebabkan penggunaan zat
tersebut?
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan
0 5 6 7 8
lain-lain disesuaikan dengan nama lokal.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot,
0 5 6 7 8
dll)
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 5 6 7 8
0 5 6 7 8
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 5 6 7 8
0 5 6 7 8
dll)
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM,
LL 0 5 6 7 8
6
Tanyakan P6 & P7 untuk semua zat yang pernah digunakan pada P1
3
b
u
a
n
r
Y
a
a
p
d
k
l
,
t
t
i
P
T
d
n
a
h
k
r
PERTANYAAN 6 (P6)
h
k
d
a
3
b
u
a
n
r
t
i
l
l
Apakah ada teman, keluarga atau seseorang yang
pernah memperingatkan /menasehati tentang
penggunaan zat (zat-zat) tersebut?
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 6 3

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain-lain
0 6 3
disesuaikan dengan nama lokal.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot, dll) 0 6 3
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain) 0 6 3
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) 0 6 3
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 0 6 3

0 6 3
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 6 3
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dll) 0 6 3
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 6 3

3
b
u
a
n
Y
e
a
p
d
k
k
l
r
t
,
t
t
i
PERTANYAAN 7 (P7)
P
T
d
n
a
h
k
ant
bul
era
khi
dala
r
m3
Apakah anda pernah mencoba dan gagal untuk

mengurangi atau menghentikan penggunaan zat
(zat-zat) tersebut?
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 0 6 3

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, miras dan lain- 0 6 3
lain disesuaikan dengan nama lokal.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimeng,pot, dll) 0 6 3
0 6 3
d. Kokain (coke, crack, dan lain-lain)
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) 0 6 3
0 6 3
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll)
7
P
e
n
a
h
k
r
3
b
u
a
n
h
k
r
r
t
l
bulan
terak
Y a,tetapitd
dala
hir
m3
k
Apakah anda pernah mencoba dan gagal untuk
mengurangi atau menghentikan penggunaan zat
(zat-zat) tersebut?
g. Sedativa atau obat tidur (Pil koplo, valium , 6

0 3
h. Halusinogen (LSD, jamur, PCP, dan lain-lain) 0 6 3
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dll) 0 6 3
J.Zat-lain: jelaskan: Contoh zat lain: dextro, CTM, LL 0 6 3
PERTANYAAN 8 (P8)
Ya, tetapi tdk

Tdk Pernah
Ya, dalam
dalam3bulanterakhir
3 bulanterakhir
Apakah anda pernah menggunakan zat dengan cara
menyuntik? 0 2 1
CATATAN PENTING:
Klien yang pernah menggunakan zat dengan cara menyuntik dalam 3 bulan terakhir
harus ditanyakan tentang pola menyuntik yang mereka lakukan selama periode ini
untuk menentukan tingkat risiko dan intervensi yang tepat
POLA MENYUNTIK PEDOMAN INTERVENSI
Sekali seminggu atau kurang atau Intervensi singkat, termasuk

kartu risiko menyuntik
Kurang dari 3 hari berturut-turut
Asesmen lebih lanjut dan terapi

Rata-rata lebih dari 4 hari per bulandalam rehabilitasi yang lebih intensif
3 bulan terakhir
BAGAIMANA CARA MENGHITUNG SKOR
KETERLIBATAN MASING-MASING ZAT.
Untuk masing-masing zat (a sampai j) jumlahkan semua skor yang didapat dari P 2 - P7.
Jangan jumlahkan hasil dari masing-masing P1 atau P8 didalam skor ini.
Contoh:
Skor untuk Kanabis (ganja) dapat dijumlahkan dari pertanyaan:
P2c + P3c + P4c + P5c + P6c + P7c
Catatan: P5 untuk tembakau tidak diberi skor, jadi untuk pengguna tembakau yang
Dijumlahkan hanya pertanyaan: P2a + P3a + P4a + P6a + P
8
LAMPIRAN D
(Normatif)
WHO - ASSIST V3.0

KARTU RESPON UNTUK PASIEN
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.)
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi, tuak, cap tikus, dll)
c. Kanabis (ganja, gelek, cimeng, dll.)
d. Kokain
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll)
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll)
g. Sedatif atau obat tidur (pil koplo, alprazolam, kamlet, leksotan, rohypnol, dll)
h. Halusinogen(LSD, jamur tahi sapi, PCP, dll)
i. Opioida (heroin, putaw, morfin, metadon, kodein, dll)
j. Zat-lain, jelaskan:
Respon untuk pertanyaan 2-5
Tidak pernah: tidak menggunakannya dalam 3 bulan terakhir

Satu atau dua kali: 1 atau 2 kali dalam 3 bulan terakhir
Bulanan: 1 sampai 3 kali dalam satu bulan
Mingguan: 1 sampai 4 kali per minggu
Harianatau hampir setiap hari: 5–7 kali per minggu.
Respon untuk pertanyaan 6-8
Tidak, tidak pernah
Ya, tapi tidak dalam tiga bulan terakhir
Ya, dalam tiga bulan terakhir
1
WHO ASSIST V3.0
KARTU UMPAN BALIK UNTUK PASIEN
Nama:-------------------------------------------- Tanggal Pemeriksaan:---------------------------

Skor Penggunaan Zat
Zat Skor Pasien Skor Tingkat Risiko

0-3 Rendah
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) 4-26 Sedang
27+ Tinggi
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, 0-10 Rendah

spiritus, tuak, dll sesuaikan 11-26 Sedang
nama lokal) 27+ Tinggi
0-3 Rendah
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek,
4-26 Sedang
cimeng, dll.)
27+ Tinggi
0-3 Rendah
d. Kokain 4-26 Sedang
27+ Tinggi
0-3 Rendah
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,
4-26 Sedang
shabu, dll)
27+ Tinggi
0-3 Rendah
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) 4-26 Sedang
27+ Tinggi
0-3 Rendah
g. Sedatif atau obat tidur (Pil Koplo, Valium,
Dumolid, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, 4-26 Sedang
dll.)
27+ Tinggi
0-3 Rendah
h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP,
4-26 Sedang
dll)
27+ Tinggi
i. Opioid (heroin, putaw, morfin, metadon, 0-3 Rendah

kodein, dll) 4-26 Sedang
2
27+ Tinggi
0-3 Rendah
j. Zat-lain, jelaskan: 4-26 Sedang
27+ Tinggi
APA ARTI SKOR YANG ANDA MILIKI ?
Rendah: anda masih berada pada tingkat risiko berdasarkan pola penggunaan zat yang
anda gunakan saat ini.
Sedang: anda sudah berisiko mengalami masalah kesehatan dan masalah lain
berdasarkanpola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini.
Tinggi : anda berada pada tingkat risiko tinggi untuk mengalami masalah yang
serius(kesehatan, sosial, keuangan, hukum, hubungan sesama) sebagai akibat
pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini dan mungkin juga anda
mengalami ketergantungan
a. Tembakau Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Merokok yang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya:
Penuaan dini, pengerutan kulit
Infeksi saluran napas dan asma

Tekanan darah tinggi, diabetes
Infeksi saluran napas, alergi dan asma pada anak-anak para perokok
Keguguran, bayi prematur dan bayi berat lahir rendah bagi wanita hamil
Penyakit ginjal
Penyakit obstruksi saluran napas kronis

Penyakit jantung, stroke, penyakit pembuluh darah
Kanker
3
b. Alkohol Risiko dan dampak yang anda alami
adalah . . . Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Penggunaan alkohol berlebihan
yang terus menerus berhubungan
dengan terjadinya:
Tampak kusut, agresif dan perilaku kasar, kecelakaan

dan cedera Kemampuan seksual berkurang, penuaan dini
Masalah pencernaan, tukak lambung, peradangan pankreas dan

tekanan darah tinggi
Kecemasan dan depresi, kesulitan bersosialisasi, masalah keuangan dan

pekerjaan
Kesulitan mengingat sesuatu dan memecahkan masalah

Deformitas dan kerusakan otak pada bayi dari wanita hamil
Stroke, cedera otak permanen, kerusakan saraf dan otot
Penyakit hati, penyakit pankreas

Kanker, bunuh diri
c. Kanabis Risiko dan dampak yang anda alami

(Pilih satu)
Penggunaan Kanabis yang terus
menerus berhubungan dengan
terjadinya:
Masalah dalam perhatian dan motivasi

Ansietas, paranoia, panik, depresi
Penurunan daya ingat dan kemampuan memecahkan masalah
Tekanan darah tinggi
Asma, bronkitis
Psikosis pada mereka yang memiliki riwayat keluarga atau

pernah mengalami Skizofrenia
Penyakit jantung dan penyakit obstruksi saluran

napas kronis Kanker
4
d. Kokain Risiko dan dampak yang anda alami
(Pilih satu)
Penggunaan Kokain yang terus
terjadinya:
Sulit tidur, denyut jantung cepat, kehilangan berat badan

Mati rasa, kulit basah terus menerus, kulit berkerut-kerut
Pemikiran yang tidak masuk akal

Pengambangan mood, ansietas, depresi dan mania
Agresif dan paranoia

Keinginan yang kuat untuk menggunakan, stres
Psikosis setelah terpapar dosis tinggi berulang-ulang

Kematian tiba-tiba karena masalah jantung
e. Stimulan Risiko dan dampak yang anda alami

jenis adalah . . .
amfetamin Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Penggunaan stimulan jenis
amfetaminyang terus menerus
berhubungan dengan terjadinya:
Sulit tidur, hilang selera makan dan berat badan, dehidrasi
Rahang bergesek-gesek, nyeri kepala, nyeri otot
Perubahan mood – ansietas, depresi, agitasi, mania, panik, paranoia
Tremor, denyut jantung tidak teratur, napas dangkal

Agresif dan perilaku kasar
Psikosis setelah terpapar dosis tinggi berulang-

ulang Kerusakan sel-sel otok permanen
Kerusakan hati, perdarahan otak, kematian tiba-tiba (ekstasi) jarang terjadi
5
f. Inhalan Risiko dan dampak yang anda alami
(Pilih satu)
Penggunaan inhalansiayang terus
terjadinya:
Pusing, halusinasi, bingung, disorientasi, pandangan kabur
Gejala seperti flu, sinusitis, perdarahan hidung

Kesulitan pencernaan, luka di lambung
Kecelakaan dan cedera
Hilang ingatan, konfusi, depresi, agresif

Kesukaran koordinasi, reaksi lambat, hipoksia
Delirium, kejang, koma, kerusakan organ (jantung, paru, hati, ginjal)
Kematian karena gagal jantung
g. Sedatif Risiko dan dampak yang anda alami

adalah . . .
Rendah Sedang Tinggi
(Pilih satu)
Penggunaan sedatif yang
terus menerus berhubungan
dengan terjadinya:
Pusing, bingung dan konfusi

Sukar konsentrasi dan mengingat sesuatu
Nausea, nyeri kepala, jalan yang tidak stabil

Masalah tidur
Ansietas dan depresi
Toleransi dan ketergantungan setelah penggunaan dalam periode pendek

Gejala-gejala withdrawal yang parah
Over dosis dan kematian bila digunakan dengan alkohol, opioid atau obat
depresan lain
6
h. Risiko dan dampak yang anda alami
adalah . . .
Halusinogen Rendah Sedang
Tinggi
Penggunaan halusinogenyang terus (Pilih satu)
terjadinya:
Halusinasi (menyenangkan atau tidak menyenangkan) – visual, auditori, taktil,

olfaktori
Sulit tidur
Mual dan muntah
Peningkatan denyut jantung dan tekanan darah

Pengambangan mood
Ansietas, panik, paranoia

Flash-backs
Peningkatan efek sakit jiwa seperti skizoprenia
i. Opioid Risiko dan dampak yang anda alami

(Pilih satu)
Penggunaan opioidyangterus
terjadinya:
Gatal-gatal, mual dan muntah
Pusing
Konstipasi, pembusukan gigi
Sukar berkonsentrasi dan mengingat sesuatu

Berkurangnya gairah seksual dan kemampuan seksual
Kesulitan bersosialisasi
Masalah keuangan dan pekerjaan, pelanggaran hukum

Toleransi dan ketergantungan, gejala-gejala withdrawal
Over dosis dan kematian karena gagal nafas
7
D. KARTU RISIKOPENGGUNAAN ZAT DENGAN CARA MENYUNTIK
(INFORMASI UNTUK PASIEN)
Menggunakan zat dengan cara menyuntik akan meningkatkan risiko dan dampak
buruk akibat penggunaan zat.
Dampak buruk ini dapat berasal dari:
• Zat yang digunakan
➢
bila anda menyuntikkan jenis zat apa saja, kemungkinan besar anda akan menjadi ketergantungan
➢
bila anda menyuntikkan amfetamin atau kokain kemungkinan besar anda akan mengalami
psikosis
➢
bila anda menyuntikkan heroin atau sedatif lain kemungkinan besar anda akan mengalami over
dosis
• Cara menyuntik
➢
merusak kulit, pembuluh darah vena dan terpapar infeksi
➢
menyebabkan parut, luka memar, pembengkakan, abses dan ulcus
➢
vena menjadi kolaps
➢
bila disuntik di leher dapat terjadi stroke
• Penggunaan alat suntik secara bersama-sama
➢
bila anda menggunakan alat suntik bersama-sama (jarum, semprit, sendok, filter,
dll) kemungkinan besar anda akan menyebarkan virus yang menular melalui
darah seperti hepatitis B, C dan HIV/AIDS.
➢
❖
Lebih aman bila anda tidak menggunakan zat dengan cara menyuntik
❖
Bila anda harus tetap menyuntik , maka:
✓
Gunakan selalu peralatan yang bersih (jarum, semprit, filter, dll)
✓
Gunakan selalu jarum dan semprit baru
✓
Jangan gunakan peralatan suntik secara bersama-sama
✓
Bersihkan lingkungan sekitar anda
✓
Bersihkan tangan anda
✓
Bersihkan tempat suntikan
✓
Gunakan tempat suntikan yang berbeda tiap kali menyuntik
✓
Menyuntiklah dengan perlahan-lahan
✓
Taruh jarum dan semprit yang telah digunakan pada tempat penyimpanan yang baik dan
aturlah supaya aman
❖
Bila anda menggunakan stimulan seperti amfetamin atau kokain maka tip berikut ini dapat menolong
mengurangi terjadinya risiko psikosis
✓
Hindari penggunaan dengan cara menyuntik dan menghisap
✓
Hindari penggunaan “on a daily basis”
❖
Bila anda menggunakan zat depresan seperti heroin maka tip-tip berikut ini dapat menolong
mengurangi risiko terjadinya over dosis
✓
Hindari menggunakan zat-zat lain, khususnya sedatif atau alkohol pada hari yang sama
✓
Gunakan dalam jumlah kecil
✓
Sebaiknya ada seseorang bersama anda pada saat menggunakannya
✓
Hindari menyuntik di tempat yang susah dijangkau orang apabila anda over dosis
✓
Harus tahu nomor telepon pelayanan ambulans.
1
LAMPIRAN E
ADDICTION SEVERITY INDEX
Addiction Severity Index 5th Edition

UNODC Treatnet ASI Version 3.0
Thomas McLellan and Deni Carise KLASIFIKASI PEKERJAAN MENURUT STANDAR

Treatment Research Institute INTERNASIONAL:
www.treasearch.org 1. Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah– tugas utama
berhubungan dengan kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi,
dan pengawasan implementasi.
Versi Indonesia diterjemahkan oleh 2. Profesional – membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam
Tim Drug Dependence Hospital (RSKO) Jakarta bidang ilmu pengetahuan, atau ilmu sosial/kemanusiaan.
3. Teknisi/kumpulan tenaga profesional – membutuhkan pengetahuan
Ingat : Ini adalah wawancara , bukan sebuah tes teknis, pengalaman di lapangan berhubungan dengan ilmu fisika
dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusiaan.
4. Juru tulis – melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat
menyurat dan pekerjaan juru tulis lainnya yang berorientasi pada
pelanggan.
Memperkenalkan ASI: 5. Jasa servis dan penjualan – termasuk jasa travel, katering, sales
1. Semua klien menerima wawancara dengan standar yang sama. toko, perawatan rumah, dan menjaga ketertiban.
2. Tujuh area atau domain masalah potensial: Status Medis, Status 6. Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan – termasuk
peningkatan hasil panen, pembiakan atau perburuan binatang,
Pekerjaan/Dukungan, Alkohol, Zat, Hukum/Legal,
penangkapan atau pembudidayaan ikan, dll.
Keluarga/Sosial, dan Psikiatrik. 7. Keterampilan dan Perdagangan – tugas utama termasuk
3. Wawancara berlangsung sekitar 30-40 menit. pembangunan gedung dan bangunan lain, membuat aneka produk,
4. Skala Rating Pasien: Masukan dari pasien adalah penting. termasuk kerajinan tangan.
Untuk masing-masing area, saya akan meminta Anda 8. Operator alat dan mesin—tugas utama termasuk mengemudi
menggunakan skala ini untuk memberitahu seberapa jauh Anda kendaraan, mengoperasikan mesin, atau dan merakit produk.
terganggu oleh masalah-masalah pada masing-masing area. 9. Pekerja kasar – termasuk pekerjaan sederhana dan rutin, seperti
penjaja barang di jalan, penyambut tamu, pekerja kebersihan dan
Saya juga akan menanyakan seberapa penting terapi bagi Anda.
buruh.
Skala : 0 – Tidak sama sekali 10. Angkatan bersenjata – termasuk angkatan darat, angkatan laut,
1 - Ringan angkatan udara, dll. Tidak termasuk polisi non-militer, petugas
2 - Sedang pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif
3 - Berat
4 - Sangat Berat DAFTAR ZAT YANG UMUM DIGUNAKAN:
5. Semua informasi yang dikumpulkan bersifat rahasia. Alkohol: Bir, anggur (wine), liquor, grain (metil alcohol)
6. Akurasi - Anda memiliki hak menolak untuk menjawab, jika Anda Heroin : Smack,H,Horse,Brown Sugar
merasa tidak nyaman atau merasa terlalu pribadi atau Metadon: Dolophine, LAAM
menyakitkan untuk menjawab, katakan saja,”Saya ingin melewati Opiat: Opium, Fentanyl, Buphrenorphine, pereda nyeri -Morfin,
pertanyaan tersebut.” Lebih baik tidak dijawab daripada Dilaudid, Demerol, Percocet, Darvon, dll.
Barbiturat: Nembutal, Seconal, Tuinal, Amytal, Pentobarbital,
mendapatkan jawaban yang tidak akurat!
Secobarbital, Fenobarbital, Fiorinal, Doriden, dll.
7. Terdapat dua periode waktu yang akan kita diskusikan: Sed/Hip/: Benzodiazepin = Valium, Librium, Ativan, Serax
1. 30 hari terakhir Trankuil Tranxene, Dalmane, Halcion, Xanax, Miltown,
2. Sepanjang hidup Lain-lain = Kloral Hidrat, Quaaludes
Kokain: Kristal Kokain, Free-Base Cocaine, Crack, Rock,dll.
Amfetamin/: Monster, Crank, Benzedrine, Dexedrine, Ritalin,
Stimulan Preludin, Metamfetamin, Speed, Ice, Crystal,Khat
Kanabis: Marijuana, Hashish,Pot,Bango Igbo, Indian Hemp,
Bhang, Charas, Ganja, Mota, Anasha
INSTRUKSI UNTUK PEWAWANCARA:
Halusinogen: LSD (Acid), Meskalin, Psilocybin (Mushrooms), Peyote,
1. Isilah semuanya, jangan biarkan kosong.
PCP, MDMA,Ekstasi, Angel Dust
2. Buatlah banyak komentar dalam bentuk catatan (jika orang lain
Inhalan: Nitrous Oxide (Whippits), Amyl Nitrite (Poppers), Lem,
membaca ASI ini, mereka dapat mempunyai gambaran yang
Solvents, Gasoline, Toluene, Etc.
relatif lengkap mengenai persepsi pasien terhadap masalahnya).
Ketika memberi catatan, mohon menuliskan pula nomor INSTRUKSI PENGGUNAAN ALKOHOL/ZAT:
pertanyaan. Periksa kembali dan klarifikasi! Pertanyaan-pertanyaan berikut merujuk pada dua periode waktu: 30 hari terakhir
3. X = Pertanyaan tidak dijawab. Klien tidak bisa atau tidak mau dan sepanjang hidup.
menjawab. Sepanjang hidup merujuk pada kurun waktu sebelum 30 hari terakhir.
=> Pertanyaan 30 hari hanya memerlukan jumlah hari yang digunakan.
4. N = Pertanyaan tidak dapat diterapkan. Harus terdapat instruksi
=> Penggunaan sepanjang hidup diminta untuk menentukan extended periods
dalam item untuk menggunakan ”N” of regular use
5. Akhiri wawancara jika pasien memberi keterangan yang tidak Penggunaan teratur =
benar atau tidak dapat memahami setelah dua atau lebih seksi 1. Tiga kali atau lebih per minggu
wawancara. 2.Binges
6. Half Time Rule! 3.Penggunaan ireguler yang bermasalah
Jika pertanyaan menanyakan jangka waktunya berapa bulan, Tanyakan pertanyaan ini dengan kalimat berikut..
bulatkan waktu 14 hari atau lebih menjadi 1 bulan. Bulatkan - Berapa hari dalam 30 hari terakhir Anda menggunakan….?
- Berapa tahun dalam hidup Anda secara teratur menggunakan….?
waktu 6 bulan atau lebih menjadi 1 tahun. D.2 Alkohol sampai intoksikasi tidak selalu berarti "drunk", gunakan kata-kata “
7. Catatan klarifikasi pada ASI ditAndai dengan "•". saat Anda merasakan efeknya", “got a buzz”, “high”, dll. sebagai ganti dari
intoksikasi. Sebagai patokan, 3 kali atau lebih minum dalam satu waktu, 4
Periksa, periksa kembali dan buatlah banyak catatan! kali atau lebih minum dalam sehari bagi wanita (5 kali atau lebih bagi pria)
dianggap intoksikasi untuk memberi gambaran peminum berat.
2
INFORMASI UMUM
G1. Identitas Pasien _______________________ G19. Apakah Anda berada di dalam lingkungan
terlindung dalam 30 hari terakhir?
G2. Negara G2b. Program 1. Tidak 4. Terapi Medis
G2a. Pusat terapi G2c. Modalitas 2. Penjara 5. Terapi Psikiatri
3. Terapi Alkohol/NAPZA. 6. Lainnya: ___________
Harap melihat halaman belakang ASI terkait Daftar Negara, • Adalah tempat yang -secara teori-tanpa akses
Pusat Terapi dan Program terhadap zat/alkohol.
G20. Berapa hari?
G3. Akankah terapi ini diberikan di dalam fasilitas lembaga • Jika G19 =Tidak, G20= ”NN”
pemasyarakatan? merujuk pada jumlah total hari ditahan dalam 30
0=Tidak 1=Ya hari terakhir.
G4. Tanggal Masuk: G2c. Kode Modalitas Terapi:

1. Rawat jalan (<5 jam per minggu)
* Hari / Bulan / Tahun
2. Rawat jalan intensif (≥5 jam per minggu)
G5. Tanggal wawancara: 3. Residensial/Rawat inap
4. Therapeutic Community
G6. Waktu memulai 5. Half-way house
(Jam berapa: menit ke berapa) jam menit 6. Detoks-Rawat inap (umumnya 3-7 hari)
G7. Waktu mengakhiri 7. Detoks Rawat jalan/ambulatory
(Jam berapa: menit ke berapa) 8. Opioid Replacement, Rawat jalan (Metadon,
Buprenorfin, dll.)
9. Lainnya(low threshold, GP,spiritual healers, dll.)
G8.Kelas:
Jelaskan............................
1. Penerimaan awal 2. Tindak lanjut
G9. Kode Kontak: 1. Datang sendiri Problem Derajat Keparahan
2.Telepon 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(Penerimaan awal harus datang sendiri) Medis
G10. Jenis kelamin : Pekerjaan/Dukungan

1. Laki-laki 2. Perempuan Zat
Alkohol
G11. Nomor Kode pewawancara/ Inisial :
Legal
Nama Keluarga/sosial
Alamat
Psikiatri
G14. Berapa lama Anda tinggal di alamat ini? G21. SUMBER RUJUKAN:
Tahun/ Bulan
Siapa yang merujuk Anda untuk terapi?

G16. Tanggal lahir Tanggal Bulan Tahun
________________________________________
16a. Umur Tahun ________________________________________________

CATATAN INFORMASI UMUM
G17. Apa ras/etnis/kebangsaan Anda? (termasuk nomor pertanyaan dengan catatan Anda)
Uraikan
G18. Apakah Anda memiliki agama? ________________________________________________
0. Protestan 4. Islam 7. Hindu
1. Katolik 5. Kristen lainnya 8. Budha G18, jika di kode “Lainnya”,
2. Yahudi 6. Tidak beragama 9. Lainnya (uraikan jelaskan______________________
dalam catatan)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
LAMPIRAN F
FORMULIR RENCANA TERAPI
(KOP INSTANSI)
Formulir Rencana Terapi
Nama PesertaRehabilitasi:............................................................................................
NIK/No. RegistrasiRehabilitasi:.....................................................................................
Rencana MulaiPelaksanaanRehabilitasi:.......................................................................
NamaKonselor:...........................................................................................................
KekuatanPesertaRehabilitasi:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Tujuan # 1:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Sasaran # 1:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Intervensi dan Langkah Aksi:

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Waktu Pelaksanaan.......................................................................................................
Tujuan #2:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Sasaran #2
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Potensi Hambatan/ Kebutuhan yang Terdentifikasi:

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
1
Intervensi dan Langkah Aksi:
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Waktu Pelaksanaan:
.......................................................................................................................................
Persetujuan Terapi:
Saya.........................................................setuju dengan tujuan yang sudah disepakati dan akan

mencapai tujuan tersebut.
………………….., ………………..20..
Pesertarehabilitasi Konselor
( ) ( )
2
LAMPIRAN G
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
1. SOP Skrining NAPZA
Nomor SOP 01
Tanggal Pembuatan 24 Agustus 2015
SATUAN KERJA Tanggal Revisi Desember 2020
Tanggal Efektif Januari 2021
Disahkan oleh DirekturJenderal Pemasyarakatan
Unit Kerja
Nama SOP SOP SKRINING NAPZA
Lapas / Rutan / RS Pengayoman
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana
1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Mempunyai pengetahuan dasar di bidang adiksi
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 2 Terlatih dalam melakukan skrining
3 Permenkumham No. 12 tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan 3 Mempunyai kemampuan berkomunikasi yang baik
Pemasyarakatan
Keterkaitan Peralatan/perlengkapan
1 Alat tulis
2 Kertas
SOP Pelaksanaan Skrining Napza 3 Buku pemanggilan Tahanan, Narapidana dan Anak
4 Formulir ASSIST
5 Formulir rujukan asesmen rehabilitasi
Peringatan Pencatatan dan pendataan
1 Identitas Tahanan, Narapidana dan Anak
2 Register Tahanan, Narapidana dan Anak
Jika tidak dilaksanakan, tidak dapat menyaring Tahanan, Narapidana dan
3 Rekam medis Tahanan, Narapidana dan Anak
Anak pecandu Napza
4 BAP Kesehatan
5 Hasil skrining Napza
PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN Petugas KETERANGAN
KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
Rehabilitasi
1 Petugas memanggil Alata tulis, kertas, buku 5 menit Tahanan/WBP/Anak Berkoordinasi dengan
Tahanan/WBP/Anak ke Poliklinik pemanggilan tiba di Poliklinik bagian pengamanan
Tahanan/WBP/Anak dan registrasi
2 Melakukan skrining riwayat Alat tulis, formulir ASSIST 10 menit Riwayat

penggunaan NAPZA menggunakan penggunaan NAPZA
formulir ASSIST diketahui
3 Menghitung skor pada lembar jawaban Alat tulis, formulir ASSIST 5 menit Skor ASSIST
didapatkan
4 Membuat kesimpulan mengenai Alat tulis, formulir ASSIST 1 menit Tingkat risiko
tingkat risiko penyalahgunaan NAPZA penyalahgunaan
pada Tahanan/WBP/Anak tersebut NAPZA diketahui
5 Menandatangani formulir ASSIST Alat tulis, formulir ASSIST 1 menit Formulir ASSIST
ditandatangani
6 Mengisi formulir rujukan asessmen Alat tulis, formulir rujukan 1 menit Formulir rujukan
rehabilitasi asesmen rehabilitasi asessmen
rehabilitasi diisi
7 Mengarahkan Tahanan/WBP/Anak ke - 5 menit Tahanan/WBP/Anak
petugas asesmen menghadap petugas
asesmen
Jumlah : 7
Waktu :28 menit
1
2. SOP Tes Urine
Nomor SOP 02
Tanggal Pembuatan Desember 2020
SATUAN KERJA Tanggal Revisi
Disahkan oleh Direktur Jenderal Pemasyarakatan
Unit Kerja Nama SOP SOP TES URINE

1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Dokter atau Perawat atau Petugas Laboratorium
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 2 Terlatih dalam melakukan tes urine
Permenkumham No. 12 tahun 2017 Tentang
3 3 Mempunyai kemampuan berkomunikasi yang baik
Penyelenggaraan
1 Alat tulis
2 Kertas
SOP Pelaksanaan Skrining Napza
3 Buku pemanggilan WBP
SOP Pemanggilan WBP
4 Pot urine
5 Alat tes urine

1 Identitas WBP 5. Hasil tes urine Napza
Jika tidak dilaksanakan, tidak dapat menyaring WBP pecandu 2 Register WBP 6. Foto Kegiatan
Napza Rekam medis/rekam rehabilitasi
3
WBP
4 BAP Kesehatan
PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN Dokter/ KETERANGAN
Petugas KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
Perawat
1 Petugas memanggil Alat tulis, kertas, buku Tahanan/WBP/Anak
Tahanan/WBP/Anak ke klinik pemanggilan 5 menit tiba di klinik
Tahanan/WBP/Anak
2 Petugas memberitahukan pada Informasi tentang
Tahanan/WBP/Anak bahwa akan pemeriksaan tes urine
dilakukan tes urine dan tujuan - 5 menit tersampaikan
pemeriksaan urine
3 Petugas menyiapkan kelengkapan tes Alat tes urine, pot urine, Kelengkapan tes urine
urine, 5 menit siap digunakan
sarung tangan, spidol
4 Petugas mengawasi saat pengambilan Sampel urine
sampel urine - 10 menit
5 Petugas menuliskan identitas dan Sampel urine yang

waktu pengambilan sampel urine pada telah dilabeli identitas
pot urine dan alat tes urine lalu Pot urine, 2 menit dan waktu
menyerahkan sampel urine ke pengambilan sampel
dokter/perawat untuk diperiksa
6 Dokter/Perawat melakukan Sampel urine, alat tes Sampel urine telah

pemeriksaan sampel urine 20 menit diperiksa
urine, sarung tangan
7 Dokter/Perawat mencatat waktu Hasil pemeriksaan tes
pemeriksaan dan hasil tes urine dalam Alat tes urine, alat tulis, urine tercatat dalam
rekam medis/rekam rehabilitasi 2 menit rekam medis/rekam
rekam rehabilitasi
rehabilitasi
8 Petugas mengembalikan Tahanan/WBP/Anak
Tahanan/WBP/Anak ke blok - 5 menit kembali ke blok
54 menit
SOP Tes Urine

Jumlah : 8
Waktu : 54 menit
2
3. SOP Asesmen Napza
Nomor SOP 03
SATUAN KERJA Tanggal Revisi Des-20
Tanggal Efektif Jan-21
Unit Kerja
Nama SOP SOP Pelaksanaan ASESMEN NAPZA
1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Dokter/Perawat/Psikolog/Petugas yang mempunyai kompetensi di bidang
adiksi
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang 2 Terlatih melakukan asesmen NAPZA
Pemasyarakatan
3 Permenkumham No. 12 tahun 2017 Tentang 3 Mempunyai kemampuan berkomunikasi yang baik
Penyelenggaraan Rehabilitasi Narkotika bagi
Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan
1 Formulir rujukan asesmen
2 Formulir Addiction Severity Index (ASI)
SOP Pelaksanaan Skrining Napza
3 Alat tulis
4 Formulir Rencana Terapi

1 Identitas Tahanan/Narapidana/Anak
Apabila tidak dilakukan maka akan terjadi kesalahan dalam 2 Rekam Medis Tahanan/Narapidana/Anak
menentukan diagnosis dan rencana terapi bagi pecandu 3 Rekam Rehabilitasi Tahanan/Narapidana/Anak
Napza 4 Hasil asesmen Napza
5 Rencana Terapi
PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN KETERANGAN
Instruktur Petugas Asesmen KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
1 Memanggil Alat tulis, kertas, buku 5 menit Tahanan/Narapidan Berkoordinasi dengan bagian
Tahanan/Narapidana/Anak yang pemanggilan a/Anak menghadap pengamanan dan registrasi
sudah di skrining Tahanan/Narapidana/ petugas asemen
Anak , formulir rujukan
asesmen rehabilitasi
2 Melakukan wawancara asesmen Alat tulis, formulir ASI 30 menit Informasi mendalam
menggunakan formulir Addiction
Severity Index (ASI)
3 Memerintahkan WBP Pot urine, spidol 2 menit Formulir ASSIST
mengumpulkan sampel urin permanen, label
4 Mengawasi WBP saat menampung Toelet, air bersih, 5 menit Formulir ASSIST
sampel urine dalam pot urine sabun cuci tangan
5 Menerima sampel urine dan Sarung tangan, pot 3 menit Formulir ASSIST
menuliskan label yang berisi nama, urine yang telah terisi,
nomor registrasi WBP, tanggal dan spidol permanen,
jam pengambilan sampel label
6 Membaca hasil tes uirne NAPZA Narkotest, sampel 5 menit Formulir rujukan
urine asessmen
rehabilitasi
7 Menghitung skor pada lembar Alat tulis, lembar 5 menit WBP menghadap
jawaban jawaban formulir ASI asesor
8 Menentukan diagnosis dan Alat tulis, formulir ASI 5 menit Terkait SOP rawat jalan, SOP
rencana terapi rawat inap dan SOP rujukan
pasien
9 Menyerahkan Formulir ASI kepada Alat tulis, formulir ASI 2 menit
WBP untuk ditandatangani, sebagai
persetujuan mengikuti rencana
terapi yang akan diambil
10 Memverifikasi data dalam formulir Alat tulis, formulir ASI 5 menit
ASI
11 Menandatangani formulir ASI Alat tulis, formulir ASI 1 menit
68 menit
Jumlah : 11
Waktu : 1 jam 8 menit
3
4. SOP Konseling Adiksi Individu
Nomor SOP 04
Unit Kerja SOP WAWANCARA KONSELING
Nama SOP
Rutan/Lapas /LPKA / RS Pengayoman ADIKSI INDIVIDU

1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Terlatih dalam melakukan konseling adiksi
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 2 Mempunyai kemampuan berkomunikasi yang baik
3 Permenkumham No. 12 tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Rehabilitasi 3 Mempunyai keterampilan mendengar aktif
Narkotika bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan
Keterkaitan Peralatan / perlengkapan

SOP Pelaksanaan Asesmen 1 Alat tulis
SOP Wawancara Motivasional 2 Buku pemanggilan WBP
3 Formulir konseling adiksi
4 Dokumen Rencana Terapi
5 Formulir Catatan Perkembangan Peserta Rehabilitasi
6 Rekam rehabilitasi
1 Identitas peserta rehabilitasi
2 Catatan perkembangan peserta rehabilitasi
Jika tidak dilaksanakan, tidak terbangun motivasi perubahan pada peserta
3 Catatan konseling
rehabilitasi
5 Foto kegiatan
PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN Konselor Petugas KETERANGAN
Dokter KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
Adiksi Rehabilitasi
1 Menerima peserta rehabilitasi Alat tulis, Absen peserta 5menit Konselor bertemu Rujukan bisa berasal
yang akan menjalani konseling konseling adiksi, rekam peserta rehabilitasi dari dokter, petugas
adiksi rehabilitasi, Catatan rehabilitasi, maupun
Perkembangan Peserta petugas pengamanan
Rehabilitasi, Catatan
Konseling
2 Membangun rapport dengan - 5 menit Tercipta hubungan
peserta rehabilitasi baik dan terbangun
kepercayaan dalam
konseling
3 Melakukan kontrak waktu - 4 menit Kesepakatan waktu
pelaksanaan konseling dalam pelaksanaan
konseling
4 Melakukan wawancara awal Alat tulis, Catatan Konseling 5 menit Identitas dan latar
yang sifatnya sederhana belakang kasus
mengenai identitas dan latar diketahui
belakang kasus
5 Melakukan observasi mengenai - 5 menit Kondisi fisik dan
kondisi fisik dan perilaku perilaku peserta
peserta rehabilitasi rehabilitasi
6 Melakukan konseling dengan Alat tulis, Catatan Konseling 60 teridentifikasi
Permasalahan
menerapkan teknik konseling menit peserta rehabilitasi
yang sesuai dengan kebutuhan tertangani sesuai
peserta rehabilitasi dengan kebutuhan
7 Menutup sesi konseling - 3 menit Sesi konseling telah
selesai
8 Merencanakan jadwal Kalender 3 menit Jadwal konseling
konseling lanjutan sesuai lanjutan ditetapkan
dengan kebutuhan
9 Membuat catatan mengenai Alat tulis, Catatan Konseling 10 Hasil konseling
proses konseling yang telah menit tercatat dengan baik
dilakukan
10 Melakukan diskusi dan Alat tulis, Rekam 20 Perkembangan
penggalian informasi tentang Rehabilitasi, Catatan menit kasus peserta
peserta rehabilitasi kepada tim Konseling rehabilitasi dipahami
rehabilitasi, seperti dokter, oleh Tim Rehabilitasi
Program Manager, atau
120
menit
SOP Konseling Adiksi Individu
Jumlah : 10
Waktu : 2 jam
4
5. SOP Wawancara Motivasional
Nomor SOP 05
Unit Kerja SOP WAWANCARA
Nama SOP
Rutan/Lapas /LPKA / RS Pengayoman MOTIVASIONAL

1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Memiliki kemampuan konseling adiksi
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 2 Terlatih dalam melakukan wawancara motivasional
3 Permenkumham No. 12 tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Rehabilitasi 3 Mempunyai kemampuan berkomunikasi yang baik

SOP Pelaksanaan Asesmen 1 Alat tulis
SOP Pelaksanaan Konseling Adiksi 2 Buku pemanggilan WBP
SOP Pemanggilan WBP 3 Formulir Catatan Konseling Adiksi
4 Dokumen Rencana Terapi
5 Formulir Catatan Perkembangan Peserta Rehabilitasi
1 Identitas peserta rehabilitasi
2 Catatan perkembangan peserta rehabilitasi
Jika tidak dilaksanakan, tidak terbangun motivasi perubahan pada peserta
3 Catatan konseling
rehabilitasi
5 Foto kegiatan
PELAKSANA MUTU BAKU

Konselor Instruktur KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
1 Menerima peserta rehabilitasi yang akan Absen konseling, alat 2 menit Mengetahui peserta
mendapatkan wawancara motivasional tulis rehabilitasi
2 Membangun rapport dengan peserta 5 menit Tercipta hubungan baik dan
rehabilitasi - terbangun kepercayaan dalam
konseling
3 Menginformasikan durasi pelaksanaan 2 menit Kesepakatan waktu dalam

konseling - pelaksanaan konseling
4 Melakukan wawancara awal yang sifatnya Kertas, pulpen, 5 menit Identitas dan latar belakang
sederhana mengenai identitas dan latar Formulir Catatan kasus diketahui
belakang kasus Konseling
5 Melakukan konseling dengan teknik OARS 40 menit Permasalahan peserta
Kertas, pulpen,
(Open-ended questions, Affirmation, rehabilitasi tertangani sesuai
Formulir Catatan
Reflective Listening, Summarizing ) dengan kebutuhan
Konseling
6 Menutup sesi konseling 2 menit Sesi konseling telah selesai

-
7 Merencanakan jadwal konseling lanjutan 3 menit Jadwal konseling lanjutan

sesuai dengan kebutuhan Kalender ditetapkan
8 Membuat catatan mengenai proses Kertas, pulpen, 10 menit Hasil konseling tercatat
konseling yang telah dilakukan Formulir Catatan dengan baik
konseling
9 Mengembalikan peserta rehabilitasi kepada 3 menit Peserta rehabilitasi selesai
instruktur - menjalani konseling
72 menit
SOP Wawancara Motivasional

Jumlah : 9
5
6. SOP Morning Meeting
Nomor SOP 06
Tanggal Pembuatan Des-20
Unit Kerja
Nama SOP SOP MORNING MEETING
Rutan/Lapas /LPKA / RS Pengayoman

1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Memiliki kemampuan dalam memimpin Morning Meeting
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 2 Mempunyai kemampuan berkomunikasi yang baik
3 Permenkumham No. 12 tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan
Pemasyarakatan
SOP Pemanggilan WBP 1 Alat tulis
1 Absen Morning Meeting

Jika tidak dilaksanakan, tidak terbentuk disiplin dan ikatan kekeluargaan
2 Notulensi Morning Meeting
pada peserta rehabilitasi
3 Foto kegiatan
PELAKSANA MUTU BAKU

Instruktur KELENGKAPAN WAKTU OUTPUT
1 Mengumpulkan peserta rehabilitasi yang akan Absen peserta Morning Peserta rehabilitasi berkumpul
menjalani kegiatan Morning Meeting 5 menit di ruangan
Meeting
2 Mengarahkan peserta rehabilitasi untuk berdiri Peserta rehabilitasi
membentuk lingkaran - 2 menit membentuk lingkaran
3 Memandu peserta rehabilitasi untuk membaca Serenity Prayer selesai

Serenity Prayer (Doa Kedamaian) Lembar Serenity Prayer 2 menit dibacakan
4 Memandu peserta rehabilitasi untuk membaca Filosofi TC selesai dibacakan

Filosofi TC Lembar Filosofi TC 5 menit
5 Memimpin jalannya Morning Meeting sesuai Kegiatan Morning Meeting

dengan panduan - 60 menit berjalan sesuai panduan
6 Menutup sesi Morning Meeting Kegiatan Morning Meeting

- 5 menit telah selesai
7 Mengarahkan peserta rehabilitasi untuk Peserta rehabilitasi siap untuk
mengikuti kegiatan selanjutnya - 5 menit mengikuti kegiatan selanjutnya
8 Membuat catatan mengenai proses kegiatan Kegiatan Morning Meeting

Morning Meeting yang telah dilakukan Notulen, pulpe 10 menit tercatat dengan baik
94 menit
SOP Morning Meeting

Jumlah : 8
6
7. SOP Static Group
Nomor SOP 07
Tanggal Pembuatan Des-20
Unit Kerja
Nama SOP SOP Static Group

1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Memiliki kemampuan melakukan konseling kelompok
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 2 Terlatih dalam memimpin Static Group
3 Permenkumham No. 12 tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Rehabilitasi 3 Mempunyai kemampuan berkomunikasi yang baik

2 Buku pemanggilan WBP
SOP Pelaksanaan Konseling Adiksi 3 Kertas
4 Foto kegiatan
1 Absen peserta Static Group
Jika tidak dilaksanakan, maka peserta rehabilitasi tidak dapat belajar
2 Notulensi Static Group
menyelesaikan permasalahan pribadinya dengan baik
3 Foto kegiatan
PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN Konselor KETERANGAN
Adiksi
1 Mengumpulkan peserta rehabilitasi yang akan Absen peserta 5 menit Peserta rehabilitasi
menjalani kegiatan Static Group Static Group berkumpul di ruangan
2 Membagi peserta rehabilitasi menjadi 3 menit Peserta rehabilitasi

Absen peserta
kelompok-kelompok kecil beranggotakan 6-8 terbagi dalam kelompok
Static Group
orang kecil
3 Mengarahkan peserta rehabilitasi dalam tiap 2 menit Peserta rehabilitasi
kelompok untuk duduk melingkar - membentuk lingkaran
4 Memandu peserta rehabilitasi untuk membaca 5 menit Doa selesai dibacakan
doa sebelum memulai kegiatan -
5 Memulai jalannya Static Group dengan 20 menit Permasalahan yang

mengajukan pertanyaan mengenai dialami peserta
-
permasalahan yang dihadapi oleh peserta rehabilitasi dikemukakan
rehabilitasi
6 Mengarahkan peserta lainnya untuk 30 menit Umpan balik
memberikan umpan balik dari permasalahan - tersampaikan
yang diutarakan
7 Membuat kesimpulan tentang pemecahan 10 menit Kesimpulan pemecahan
masalah yang diutarakan oleh anggota Static - masalah didapatkan
Group
8 Menutup sesi Static Group 5 menit Kegiatan Static Group
-
telah selesai
9 Mengumpulkan kembali peserta rehabilitasi 5 menit -
dalam kelompok besar -
10 Mengarahkan peserta rehabilitasi untuk Peserta rehabilitasi siap

mengikuti kegiatan selanjutnya - 5 menit untuk mengikuti kegiatan
selanjutnya
11 Membuat notulensi mengenai proses kegiatan Kegiatan Static Group

Kertas, pulpen,
Static Group yang telah dilakukan 10 menit tercatat dengan baik
foto kegiatan
100 menit
SOP Static Group
Jumlah : 11
7
8. SOP Conflict Resolution Group
Nomor SOP 08
Tanggal Revisi
SATUAN KERJA
Unit Kerja Nama SOP SOP Conflict Resolution Group


1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Memiliki kemampuan memfasilitasi pemecahan masalah
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 2 Terlatih dalam memimpin Conflict Resolution Group
3 Permenkumham No. 12 tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan 3 Mempunyai kemampuan berkomunikasi yang baik
Pemasyarakatan

SOP Pelaksanaan Konseling Adiksi 2 Buku pemanggilan WBP

Jika tidak dilaksanakan, maka peserta rehabilitasi tidak dapat belajar 1 Absen peserta Conflict Resolution Group
mengelola emosinya dengan baik 2 Notulensi Conflict Resolution Group
3 Foto kegiatan
PELAKSANA MUTU BAKU

Adiksi
1 Mengumpulkan peserta rehabilitasi yang akan Absen peserta Conflict 5 menit Peserta rehabilitasi berkumpul di
menjalani kegiatan Conflict Resolution Group Resolution Group, pulpen ruangan
2 Mengarahkan peserta rehabilitasi untuk duduk 2 menit Peserta rehabilitasi duduk
melingkar - melingkar
3 Memandu peserta rehabilitasi untuk membaca 5 menit Doa dibacakan

doa sebelum memulai kegiatan -
4 Memulai jalannya Conflict Resolution Group Lembar aturan Conflict 3 menit Aturan Conflict Resolution Group
dengan mengarahkan peserta rehabilitasi Resolution Group dibacakan
membacakan aturan Conflict Resolution Group
secara bergiliran
5 Menanyakan siapa di antara peserta Bagan Conflict 2 menit Peserta yang ingin
rehabilitasi yang akan mengungkapkan Resolution Group , lembar mengungkapkan perasaan
perasaannya drop slip, alat tulis mengajukan diri
6 Meminta peserta rehabilitasi yang akan Kursi 2 menit Peserta yang ingin
mengungkapkan perasaannya untuk duduk di mengungkapkan perasaan duduk di
kursi yang telah disediakan kursi
7 Menanyakan kepada peserta rehabilitasi 2 menit Orang yang dimaksud diketahui
tersebut, kepada siapa perasaannya ditujukan -
8 Meminta peserta rehabilitasi yang dimaksud Kursi 2 menit Orang yang dimaksud duduk di
untuk duduk di kursi yang telah disediakan kursi
9 Mempersilakan peserta rehabilitasi tersebut 20 Perasaan dan harapan
untuk menyampaikan perasaannya beserta - menit tersampaikan
penyelesaian masalah yang diharapkannya
10 Membuat kesimpulan tentang pemecahan Kertas, pulpen 10 Kesimpulan pemecahan masalah
masalah yang diutarakan oleh anggota Conflict menit didapatkan
Resolution Group
11 Menutup sesi Conflict Resolution Group 5 menit Kegiatan Conflict Resolution Group
-
telah selesai
12 Mengarahkan peserta rehabilitasi untuk 5 menit Peserta rehabilitasi siap untuk
mengikuti kegiatan selanjutnya - mengikuti kegiatan selanjutnya
13 Membuat notulensi mengenai proses kegiatan Kertas, pulpen, foto 10 Kegiatan Conflict Resolution Group
Conflict Resolution Group yang telah dilakukan kegiatan menit terdokumentasi dengan baik
73 menit
SOP Conflict Resolution Group

Jumlah : 13
8
9. SOP Seminar Family Support Group
Nomor SOP 09
Unit Kerja
Nama SOP SOP Seminar Family Support Group

1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Memiliki kemampuan memberikan edukasi dan motivasi tentang
peran keluarga dalam rehabilitasi
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 2 Terlatih dalam memimpin kegiatan seminar Family Support Group
3 Permenkumham No. 12 tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Rehabilitasi Narkotika 3 Mempunyai kemampuan berkomunikasi yang baik
bagi Tahanan dan Warga Binaan Pemasyarakatan

1 Alat tulis
2 Meja
3 Kursi
SOP Layanan Kunjungan 4 Infokus
5 Layar
6 Laptop
7 Absensi
1 Absen peserta Family Support Group
Jika tidak dilaksanakan, maka keluarga peserta rehabilitasi tidak memahami proses
2 Notulensi Family Support Group
pemulihan peserta rehabilitasi
3 Foto kegiatan
PELAKSANA MUTU BAKU

Ketua Tim Konselor
Rehabilitasi Adiksi
1 Mengumpulkan keluarga peserta rehabilitasi yang Absen peserta Family 5 menit Keluarga peserta rehabilitasi
akan menjalani kegiatan Family Support Group Support Group, pulpen, berkumpul di tempat yang
(FSG) meja, kursi, mikrofon, disediakan
2 Memberikan informasi dan sosialisasi tentang speaker
Infokus, Laptop, Layar, 10 menit Informasi tentang layanan
layanan Rehabilitasi kepada peserta Family Support Leaflet Rehabilitasi tersampaikan
Group
3 Membaca doa sebelum memulai kegiatan - 5 menit Doa dibacakan
4 Memulai jalannya Family Support Group dengan Infokus, Laptop, Layar 5 menit Agenda dan tujuan sesi Family
menginformasikan agenda dan tujuan sesi Family Support Group
Support Group
5 Memberikan edukasi tentang peran dan dukungan Infokus, Laptop, Layar 20 menit Keluarga peserta rehabilitasi
keluarga dalam pemulihan peserta rehabilitasi teredukasi
6 Memfasilitasi diskusi dan tanya jawab Mikrofon, speaker 20 menit Keluarga peserta rehabilitasi lebih
memahami materi yang
disampaikan
7 Membuat kesimpulan tentang hasil kegiatan Family Mikrofon, speaker 5 menit Kesimpulan tentang hasil kegiatan
Support Group didapatkan
8 Menutup sesi Family Support Group Mikrofon, speaker 5 menit sesi Family Support Group ditutup
9 Mengarahkan peserta Family Support Group untuk Mikrofon, speaker 5 menit Peserta Family Support Group
meninggalkan tempat meninggalkan tempat
10 Membuat notulensi proses kegiatan Family Support Kertas, pulpen, foto 10 menit Kegiatan Family Support
Group yang telah dilakukan kegiatan Group terdokumentasi dengan baik
90 menit
SOP Family Support Group

Jumlah : 10
9
10. SOP Family Dialog
Nomor SOP 10
Unit Kerja
Nama SOP SOP Family Dialog
1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Memiliki kemampuan melakukan konseling kelompok
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 2 Terlatih dalam memimpin kegiatan Family Dialog
Permenkumham No. 12 tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Rehabilitasi Narkotika

1 Alat tulis
2 Meja
3 Kursi
SOP Layanan Kunjungan 4 Infokus
5 Layar
6 Laptop
7 Absensi
1 Absen peserta Family Dialog

Jika tidak dilaksanakan, maka keluarga peserta rehabilitasi tidak memahami dan tidak
2 Notulensi Family Dialog
mendukung proses pemulihan peserta rehabilitasi
3 Foto kegiatan
PELAKSANA MUTU BAKU

Adiksi
1 Mengumpulkan keluarga peserta rehabilitasi Absen peserta Family 5 menit Keluarga peserta rehabilitasi
yang akan menjalani kegiatan Family Dialog Dialog, pulpen, meja, berkumpul di tempat yang telah
kursi, mikrofon, speaker disediakan
2 Membaca doa sebelum memulai kegiatan 5 menit Doa dibacakan

-
3 Membagi peserta Family Dialog menjadi 5 menit Keluarga peserta rehabilitasi

kelompok beranggotakan 5 - 10 orang - membentuk kelompok
4 Memulai jalannya Family Dialog dengan 5 menit Agenda dan sesi Family Dialog
menginformasikan agenda dan tujuan sesi - disampaikan
Family Dialog
5 Memimpin peserta Family Dialog untuk 60 menit Rekomendasi pemecahan
berbagi perasaan dan pengalamannya serta - masalah peserta Family Dialog
saling memotivasi sesama anggota kelompok didapatkan
6 Membuat kesimpulan tentang hasil kegiatan 5 menit Kesimpulan sesi Family Dialog
Family Dialog - didapatkan
7 Menutup sesi Family Dialog 5 menit Sesi Family Dialog ditutup

-
8 Mengarahkan peserta Family Dialog untuk 5 menit Peserta Family

meninggalk an tempat - Dialog meninggalkan tempat
9 Membuat notulensi proses kegiatan Family Kertas, pulpen, foto 10 menit Kegiatan Family Dialog
Dialog yang telah dilakukan kegiatan terdokumentasi dengan baik
105 menit
SOP Family Dialog

Jumlah : 9
10
11. SOP Seminar Rehabilitasi
Nomor SOP 11
Unit Kerja
Nama SOP SOP Seminar Rehabilitasi
1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Memiliki kemampuan memberikan edukasi
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan 2 Terlatih dalam memimpin kegiatan seminar Rehabilitasi
Permenkumham No. 12 tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Rehabilitasi Narkotika


1 Alat tulis
2 Meja
3 Kursi
SOP Pemanggilan WBP 4 Infokus
5 Layar
6 Laptop
7 Absensi
1 Absen peserta Seminar Rehabilitasi
Jika tidak dilaksanakan, maka peserta rehabilitasi tidak pengetahuan yang dibutuhkan dalam
2 Notulensi Seminar Rehabilitasi
proses pemulihan
3 Foto kegiatan
PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN KET
1 Mengumpulkan peserta rehabilitasi yang akan Absen peserta Seminar 5 menit Peserta Seminar Rehabilitasi
menjalani kegiatan Seminar Rehabilitasi Rehabilitasi, pulpen, meja, kursi, berkumpul di ruangan yang
mikrofon, speaker disediakan
2 Membaca doa sebelum memulai kegiatan Mikrofon, speaker 5 menit Doa dibacakan
3 Memberikan materi Seminar Rehabilitasi Infokus, Laptop, Layar, mikrofon, 20 menit Materi seminar disampaikan
speaker
4 Memfasilitasi diskusi dan tanya jawab mikrofon, speaker 30 menit Pertanyaan peserta Seminar
Rehabilitasi terjawab
5 Membuat kesimpulan tentang hasil Seminar alat tulis, kertas, mikrofon, 5 menit Kesimpulan hasil Seminar
Rehabilitasi speaker Rehabilitasi disampaikan
6 Menutup sesi Seminar Rehabilitasi mikrofon, speaker 5 menit Seminar Rehabilitasi ditutup
7 Mengarahkan peserta Seminar Rehabilitasi - 5 menit Peserta Seminar Rehabilitasi

untuk meninggalkan tempat meninggalkan tempat
8 Membuat notulensi proses kegiatan Seminar Kertas, pulpen, foto kegiatan 10 menit Kegiatan Seminar Rehabilitasi
Rehabilitasi yang telah dilakukan terdokumentasi dengan baik
85 menit
SOP Seminar Rehabilitasi

Jumlah : 8
11
12. SOP Pelaporan Rehabilitasi Pemasyarakatan di Lapas/Rutan/RS
Pengayoman
Nomor SOP 12
Unit Kerja Nama SOP SOP PELAPORAN REHABILITASI NARKOTIKA DI

LAPAS/RUTAN/RS PENGAYOMAN

1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Mempunyai kemampuan operasional komputer dan jaringan internet
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan
3 Undang-undang Kesehatan
1 SOP Pelaksanaan Skrining Napza 1 Komputer
2 SOP Pelaksanaan Asesmen Napza 2 Printer

3 Jaringan internet
4 Buku bantu Layanan Rehabilitasi Narkotika

Jika tidak dilaksanakan, tidak dapat melaporkan hasil kinerja UPT 1 Jumlah WBP yang diskrining napza
dalam melakukan layanan terapi rehabilitasi medis 2 Jumlah WBP yang diasesmen napza
3 Jumlah WBP yang mendapat rehabilitasi Pemasyarakatan
PELAKSANA MUTU BAKU

1 Merekap data hasil skrining , asesmen dan Alat tulis, kertas, buku bantu 30 menit Rekapitulasi jumlah peserta
rehabilitasi pencatatan hasil skrining, skrining asesmen dan rehabilitasi
asesmen dan peserta rehabilitasi
2 Menyusun laporan triwulan pelaksanaan Komputer, printer 60 menit Laporan triwulan Layanan
rehabilitasi di UPT Pemasyarakatan berdasarkan Rehabilitasi Pemasyarakatan
data yang dikumpulkan
3 Meminta tanda tangan Kepala UPT Laporan triwulan Layanan 5 menit Laporan triwulan Layanan
Rehabilitasi Pemasyarakatan Rehabilitasi Pemasyarakatan
4 Membuat arsip laporan triwulan Laporan triwulanLayanan 5 menit Arsip Laporan triwulan Layanan
Rehabilitasi Pemasyarakatan Rehabilitasi Pemasyarakatan
5 Menyerahkan Laporan triwulan Layanan Laporan triwulanLayanan 5 menit Bukti pengiriman laporan
Rehabilitasi yang telah ditanda tangani kebagian Rehabilitasi Pemasyarakatan
Tata Usaha untuk dikirim ke Kantor Wilayah
105 menit
Jumlah : 5
12
13. SOP Pelaporan Rehabilitasi Narkotika di Kantor Wilayah
Nomor SOP 04
Unit Kerja
Nama SOP SOP PELAPORAN REHABILITASI NARKOTIKA DI KANTOR WILAYAH
Divisi Pemasyarakatan

1 Undang-undang No. 35 tahun 2009 Tentang Narkotika 1 Mempunyai kemampuan operasional komputer dan internet
2 Undang-undang No 12 tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan

3 Undang-undang Kesehatan
1 Komputer
2 Printer
SOP Pelaporan Rehabilitasi Narkotika di Kantor Wilayah
3 Jaringan internet
4 Lemari arsip

1 Jumlah WBP yang diskrining napza di Lapas dan Rutan satu wilayah
Jika tidak dilaksanakan, tidak dapat melaporkan hasil kinerja Divisi 2 Jumlah WBP yang diasesmen napza di Lapas dan Rutan satu wilayah
Pemasyarakatan dalam melakukan pelaporan layanan rehabilitasi
narkotika 3 Jumlah WBP yang mendapat layanan rehabilitasi narkotika di Lapas dan Rutan satu
wilayah
PELAKSANA MUTU BAKU

1 Merekap data hasil skrining , asesment dan rehabilitasi Alat tulis, kertas, FormulirLlaporan Bulanan Layanan 20 menit Rekapitulasi jumlah peserta skrining asesmen dan
narkotika di UPT Pemasyarakatan dalam satu wilayah Rehabilitasi Narkotika dari UPT Pemasyarakatan rehabilitasi narkotika
2 Memasukan rekap jumlah peserta skrining, asesmen dan Komputer, printer 5 menit Laporan Bulanan Layanan Rehabilitasi Narkotika
rehabilitasi narkotika ke dalam Formulir Laporan Bulanan
Layana Rehabilitasi Narkotika dalam satu wilayah
3 Meminta tanda tangan Kepala Divisi Pemasyarakatan Laporan Bulanan Layanan Rehabilitasi Narkotika 5 menit Laporan Bulanan Layanan Rehabilitasi Narkotika
Kantor Wilayah
4 Membuat arsip laporan bulanan Laporan Bulanan Layanan Rehabilitasi Narkotika 5 menit Kopi Laporan Bulanan Layanan Rehabilitasi
Kantor Wilayah Narkotika
5 Mengirim Laporan Bulanan Layanan Rehabilitasi Narkotika Laporan Bulanan Layanan Rehabilitasi Narkotika 5 menit Bukti pengiriman laporan
yang telah ditanda tangani ke Direktorat Jenderal Kantor Wilayah
Pemasyarakatan
40 menit
Jumlah : 5
Waktu : 40 menit
13

Standar Penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

Standar Penyelenggara Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan

Standar ini disusun bersama-sama dengan Badan Narkotika Nasional (BNN),

Jakarta, 23 Desember 2020

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh,

Wassalamu'alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh,

Jakarta, 23 Desember 2020

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN

NOMOR PAS-168.OT.02.02 TAHUN 2020

STANDAR PENYELENGGARA LAYANAN REHABILITASI PEMASYARAKATAN

DIREKTUR JENDERAL PEMASYARAKATAN

Menimbang : a. bahwa dengan tingginya jumlah hunian di Lapas dan Rutan

Menetapkan : STANDAR PENYELENGGARA LAYANAN REHABILITASI

Ditetapkan di: Jakarta

Kata Pengantar ................................................................................................................... ii

Paradigma global mengenai pecandu narkotika dalam perkembangannya

Standar ini mengatur dan menetapkan persyaratan umum dan persyaratan

1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1995 Tentang Pemasyarakatan

D. Definisi Global dan Detail Standar

E. Maksud dan Tujuan

Maksud dari penyusunan Standar Rehabilitasi Pemasyarakatan ini adalah

F. Sumber Daya Manusia

Semua petugas atau staf pelaksana yang terlibat di dalam Rehabilitasi

Ada, melalui sistem

Dokter Spesialis Ada, melalui sistem Ada, melalui sistem

Dokter Spesialis Ada, melalui sistem Ada, melalui sistem

Perawat Ada Ada

Ada, telah mengikuti Ada, telah mengikuti

Ada, melalui sistem Ada melalui sistem

G. Sarana dan Prasarana

1. Sarana Prasarana Umum

Penyelenggaraan Layanan Rehabilitasi Pemasyarakatan

1. Kriteria Peserta Rehabilitasi Pemasyarakatan

Rehabilitasi Medis Rehabilitasi Sosial

a) Hasil Skrining dengan a) Hasil Skrining dengan

Layanan intervensi krisis Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi

Bimbingan mental dan spiritual - Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi

Bimbingan Penghidupan - Ada, terdokumentasi Ada, terdokumentasi (dalam

Kegiatan Rekreasional - - Ada, terdokumentasi dan

Konseling individual Ada dan terdokumentasi

Pendekatan kelompok Ada, terdokumentasi sesuai panduan, dan memiliki SOP

Pendekatan keluarga dan/atau

Ada, terdokumentasi dan terjadwal

3. Prosedur/Tahapan Pelaksanaan Program

Rehabilitasi Pemasyarakatan bagi Tahanan dan WBP pecandu, penyalahguna

TAHAPAN KEGIATAN WAKTU KETERANGAN

Administrasi 1. Pengisian informed 1 hari Jika lolos skrining

Masa Orientasi 1. Stabilisasi fisik dan Menyelesaikan WBP yang sampai

Terapi 1. Konseling 17-18 minggu Akan dijelaskan

Terminasi 1. Persiapan pasca 3 minggu

Pasca Mengikuti kegiatan 6 bulan Dilaksanakan di

b. Rehabilitasi Sosial : Rawat Inap & Pascarehabilitasi

TAHAPAN KEGIATAN WAKTU KETERANGAN

Administrasi 1. Pengisian informed 1 hari Jika lolos

Masa Orientasi 1. Stabilisasi fisik dan 1 – 14 hari WBP yang

Intervensi 1. Fase Younger 1. Max. 6 Penjelasan lebih

Terminasi 1. Persiapan pasca 3 minggu

Pasca Mengikuti kegiatan 6 bulan Dilaksanakan di

TAHAPAN KEGIATAN WAKTU KETERANGAN

Administrasi 1. Pengisian informed 1 hari Jika lolos

Masa Orientasi 1. Asesmen ASI 1 hari WBP yang

Intervensi 1. Konseling Individual 12minggu

Pascarehabilitasi Mengikuti kegiatan 6 bulan Dilaksanakan di