TTINJAUAN TEORITIS

A. Definisi
Hypertiroidisme adalah gangguan endokrin kedua yang paling sering terjadi, dan
penyakit graves adalah jenis yang paling banyak dijumpai. Kondisi ini terjadi akibat
pengeluaran hormon tiroid yang berlebihan yang disebabkan oleh abdormalitas stimulsi
kelenjar tiroid imunoglobulin sirkulasi. Gangguan ini delapan kali lebih sering dialami oleh
wanita dibandingkan pria dan mencapai puncak dekade kedua dan ke empat kehidupan.
Kondisi ini dapat muncul setelah syok emosional, stress, atau infeksi tetapi signifikasi pasti
dari hubungan ini tidak dipahami. Penyebab umum lainnya mencangkup tiroiditis dan
kelebihan mengkonsumsi hormon tiroid (mis., dari terapi hipotioidisme)
B. Etiologi
Penyebab penyebabnya diantara lain:
1) Herediter
2) Toksik adanoma
3) Tumor kelenjar hipofise
4) Tiroiditis sub akut
5) Kanker tiroid
6) Terapi hormon tiroid berlebihan
(price A, syivia,2006, hal 1074 dan dongoes E, marilynn , 2000 hal 708)
Faktor resiko
1) Terjadi lebih banyak pada wanita daripada laki laki
2) Pada usia lebih dari 50 tahun
3) Post trauma emosional
4) Peningkatan stress
(long C, Barbara 1996 hal 109)
C. Manisfestasi klinis
Hipertiroidisme memunculkan sekelompok tanda dan gejala yang khas (tirotoksikosis).
 Kecemasan (hipereksitabilitasi emosional), iritabilitas, ketakutan; ketidak mampuan
untuk duduk diam; palpitasi nadi cepat saat istirahat dan ketika mengeluarkan
tenaga.
 Toleransi buruk terhadap panas; berkeringat berlebihan; kulit yang memerah
dengan warna salmon yang khas, dan cenderung menjadi hangat, lunak, dan
lembap.
 Kulit kering dan pruritus menyebar.
 Tremor halus pada tangan.
 Eksoflatmos (mata menonjol) pada beberapa pasien.
 Peningkatan nafsu makan dan asupan diet, penurunan berat badan secara progresif,
keletihan otot yang abnormal, kelemehan, amenorea, dan perubahan fungsi usus
(konstipasi atau diare)
 Nadi berkisar antara 90 dan 160 kali permenit; tekanan darah sistolik ( terapi bukan
diastolik)meningkat (peningkatan tekanan nadi)
 Fibrilasi atrial; dekompensasi jantung dalam bentuk gagal jantung kongestif,
terutama pada lansia
 Osteoporosis dan fraktur.
 Efek jantung dapat mencakup takikardia sinus atau disritmia, peningkatan tekanan
nadi, dan palpitasi; hipertrofi miokardium dan gagaljantung dapat terjadi jika
hipertiroidisme berat dan tidak diatasi.
 Dapat meliputi remisi dan eksaserbasi, diakhiri dengan pemulihan spontan dalam
beberapa bulan atau tahun.
 Dapat terus berlanjut, menyebabkan badan kurus, gugup yang berlebihan, delirium,
disorientasi, dan pada akhirnya gagal jantung
 D. Pathway

Konsumsi iodium tinggi Adenoma tirolditis

E.

Kerja tiroid meningkat

F. Hiperfungsi kerja tiroid Gangguan fungsi kelenjar

Peristaltic usus meningkat

Diare Hipersekresi hormon
Reabsorbsi menurun
G.

Triodotironi (T3)
Tiroksin T4 meningkat Kalsitonin meningkat
H. meningkat

Pertahankan laju Ca dalam darah menurun

Peningkatan metabolisme
metabolisme
I.

Otot kekurangan Ca

Hipermetabolisme
J. Peningkatan suhu tubuh
Penurunan kerja otot

kardiovaskuler Hipertermi

 Takikardi & Penurunan curah jantung Kelemahan otot,patique,

aritmia gangguan koordinasi dan
K.
 TD,nadi meningkat tremor
L. Ketidak efektipan nutrisi
 Angina kurang dari kebutuhan
 Gagal jantung
Hambatan mobilitas
fisik
Respirasi integument
Masukan nutrisi menurun BB menurun

M.
Thakipnea (napas pendek,cepat) Peningkatan produksi
N. keingat,kulit kemerahan

Ketidak efektifan pola Kerusakan integritas

napas kulit

Kerusakan integriatas kulit Retensi urine

Ketidak efektifan pola nafas
E. Pemerisksaan diagnostik
Tes ambilan RAII: meningkat pada sakit graves dan toksik goiter noduler, menurun pada
triditis
1) T3 dan T4 serum : meningkat
2) T3 dan T4 bebas serum : meningkat
3) TSH: tertekan dan tidak berespon pada TRH (tiroid lereasing hormon)
4) Tiroglobulin : meningkat
5) Stimulasi tiroid 131: dikatakan hipertiroid jika TRH dari tidak ada sampai meningkat
setelah pemberian TRH
6) Ambilan tiroid 131 : meningkat
7) Ikatan protein sodium : meningkat
8) Ikatan protein sodium : meningkat
9) Gula darah : meningkat
10) Kortisol plasma : turun (menurunnya pengeluaran oleh adrenal)
11) Pemeriksaan fungsi hepar : abnormal
12) Elektrolit : hiponatremi akibat respon adrenal atau efek delusi terapi cairan, hipokalemia
akibat dari deuresis dan kehilangan dari GI
13) Kateklamin serum : menurun
14) Kreatinin urine : meningkat
15) EKG : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek kardiomegali
(doengesE, Marilynn,2000 hal 711)

F. Penataklasanaan klinis
a. Medis
Terapi dirujukan untuk mengurangi hiperaktivitas tiroid guna meredakan gejala dan
mencegah komplikasi. Tiga bentuk terapi yang tersedia:
 Terapi iodin radioaktif untuk efek destruktif pada kelenjar tiroid
 Medikasi antitiroid
 Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid.

Ion radioaktif

 131
I diberikan untuk menghancurkan sel sel tiroid yang hiperaktif (terapi yang
paling sering dilakukan pada lansia).
 131
I dikontraindikasikan pada ibu hamil dan ibu menyusui karena radoiodin
melintasi plasenta dan disekresikan ke dalam ASI

Obat antitiroid

 Sasaran farmakoterapi adalah untuk menghambat sistensis hormon atau

pelepasan pengurangan jumlah jaringan tiroid
 Medikasi yang paling sering digunakan adalah propiltiourasil (propacil, PTU)
dan metimazon (tapazol) sampai pasien mencapai status eutiroid.
 Dosis rumatan ditetapkan, dilanjutkan penghentian medikasi secara bertahap
dalam beberapa bulan kedepan.
 Obat obatan antitiroid dikontraindikasikan pada akhir masa kehamilan karena
berisiko menyebabkan gondok dan kritinisme pada janin
  Hormon tiroid dapat diberikan untuk mengistirahatkan tiroid

Terapi pelengkap

 Kalium iodida, larutan lugol, dan larutan kalium iodida jenuh (saturated solution
of potassium iodide [SSKI] dapat ditambahkan.
 Agens beta-adrenergik dapat digunakan untuk mengontrol efek sisten saraf yang
terjadi pada pasien hipertiroidisme ; misalnya propranolog digunakan untuk
mengatasi kecemasan, takikardia, tremor, ansietas, dan intoleransi terhadap
panas

Keperawatan

G. Pengkajian keperawatan
a. Keluhan utama
Biasanya pasien darang ke RS dengan keluahan, badan terasa lemas, sering gemeteran,
keringat berlebih dan jantung terasa berdetak cepat.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya pada saat dilakukan pengkjian pasien mengeluh gemeteran, badan terasa
lemas, mual muntah, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur.
c. Riwayat kesehatan sebelumnya
Biasanya penyakit hipertiroid ini gejalanya timbul dalam waktu yang lama dan belum
dirasakan oleh pasien, dam merupakan penyakit yang susah
d. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya penyakit bukan merupakan penyakit keturunan, dan bisa juga ada anggota
keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien.
e. Riwayat psikososial spritual

f. Pemfis persystem

1) Sistem endokrin
2) Sistem kardiovaskuler
3) Sistem pernapasan
4) Sistem pencernaan
H. Analisa data

Data Etiologi Masalah keperawatan

DS : Hipermetabolisme Penurunan curah
- Palpitasi jantung
- Lelah
↓
- Dipsnea Kardiovaskular
- Ortopnea
DO : ↓
- Bradikardia/takikardia - Taki kardi dan
- Gambaran EKG aritmia
atau gangguan aritmia
konduksi - TD nadi meningkat
- Edeme
 - Tekanan darah - Angina
meningkat/menurun
- Nadi perifer teraba
- Gagal jantung
lemah
- Capillary refill time >3 ↓
detik
- Oliguria
- Warna kulit pucat
dan/atau sianosis Penurunan curah jantung

DS : Hipersekresi homon Gangguan mobilitas

- Mengeluh sulit fisik
↓
menggerakan
ekstermitas Kalsitonin meningkat
- Nyeri saat bergerak
DO :
↓
- Kekuatan otot CA dalam darah menurun
menurun
- Gerakan terbatas
↓
- Fisik lemah Otot kekurangan CA
↓
Penurunan kerja otot
↓
Kelemahan otot, patikue
gangguan koordinasi dan
tremor
↓
Gangguan mobilitas fisik
DS : Triodotironin (T3) Defisit nutrisi
- Nafsu makan menurun
meningkat
DO :
- Berat badan menurun ↓
minimal 10 % di
bawah rentang ideal
Peningkatan metabolisme
- Bising usus hiperaktif ↓
- Otot pengunyah lemah
Hipertiroidisme
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa ↓
pucat
Masukan nutrisi menurun
- Rambut rontok
berlebihan ↓
Berat badan menurun
↓
 Defisit nutrisi

DS : - Tiroksin (T4) meningkat Hipertermia

DO :
↓
- Suhu tubuh di atas
normal Pertahanan laju
- Kulit merah
metabolisme
- Takikardi
- Takipnea ↓
- Kulit terasa hangat
Hipermetabolisme
↓
Peningkatan suhu tubuh
↓
Hipertermia
DS : Hipermetabolisme Pola napas tidak efektif
- Dipnea
↓
DO :
- Penggunaan otot Respirasi
bantu pernapasan
↓
- Fase ekspirasi
memanjang Thakipneu ( nafas pendek,
- Pola napas abdormal
(mis. Takipnea,
cepat)
brandipnea, ↓
hiverpentilasi,
kussmaul, chyne- Pola napas tidak efektif
stokes)
DS : - Hipermetabolisme Gangguan integritas
DO : kulit
↓
- Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit Integument
↓
Peningkatan produksi
keringat,kulit kemerahan
↓
Gangguan integritas kulit

I. Diagnosa keperawatan
a. Penurunan curah jantung b.d hipermetabolisme
b. Gangguan mobilitas fisik b.d Kelemahan otot, patikue gangguan koordinasi dan
tremor
c. Defisit nutrisi b.d Peningkatan metabolisme
d. Hipertermia b.d Tiroksin (T4) meningkat
e. Pola napas tidak efektif b.d Hipermetabolisme
 f. Gangguan integritas kulit b.d Peningkatan produksi keringat,kulit kemerahan

J. Perencanaan keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi rasional

1 Penurunan Tupan :
curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Perawatan Jantung
b.d keperawatan 3x24 jam, a. Observasi
hipermetabolis curah jantung adekuat 1) Identifikasi tanda/gejala 1) Tanda/gejala primer
me d.d : primer penurunan curah merupakan data yang
Tupen : jantung (meliputi dispnea, paling sering terjadi ketika
DS :
- Palpitasi Setelah dilakukan tindakan kelelahan, edema, terjadi penurunan curah
- Lelah
keperawatan 1x8 jam, ortopnea, paroxysmal jantung
- Dipsnea
- Ortopnea masalah kontraktilitas, noctumal dyspnea,
DO :
- Bradikardia/takikardia preload, dan afterload peningkatan CVP)
- Gambaran EKG aritmia teratasi, dengan kriteria 2) Identifikasi tanda/gejala 2) Tanda/gejala sekunder
atau gangguan konduksi
- Edeme hasil : sekunder penurunan curah merupakan data pendukung
- Tekanan darah - Klien mengatakan lelah, jantung (meliputi yang menentukan
meningkat/menurun
- Nadi perifer teraba lemah sesak, batuk berkurang peningkatan berat badan, penurunan curah jantung
- Capillary refill time >3 dan merasa lebih nyaman hepatomegali, distensi
detik
- Oliguria ketika bernapas vena jagularis, palpitasi,
- Warna kulit pucat ronkhi basah, oliguria, 3) Memonitor tekanan darah
- Edema berkurang
dan/atau sianosis
- CVP mengalami ↑ / ↓ batuk, kulit pucat) agar mentukan penyebab
- Hepatomegaly berkurang 3) Monitor tekanan darah dari penurunan curah
- Tekanan darah dalam (termasuk tekanan darah jantung

mengalami ↑ / ↓ dan/atau ortostatik, jika perlu) 4) Untuk mengetahui

dalam batas normal 4) Monitor intake dan output keseimbangan intake dan

- Nadi perifer teraba cairan output cairan.

- CRT dalam batas normal 5) Perubahan berat badan

< 3 detik 5) Monitor berat badan setiap merupakan gejala sekunder

- Oliguria berkurang hari pada waktu yang yang sering terjadi pada
sama penurunan curah jantung
- Warna kulit tampak segar
6) Mengetahui saturasi
oksigen (lebih,
6) Monitor saturasi oksigen
kekurangan)
7) Untuk mengetahui
7) Monitor keluhan nyeri
penyebab nyeri dada
dada (mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang
8) Penurunan curah jantung
mengurangi nyeri)
bisa menyebabkan
8) Monitor EKG 12 sadapan
perubahan gambaran EKG
9) Aritmia terjadi karena
beban jantung yang
9) Monitor aretmia ( kelainan bertambah
irama dan frekuensi) 10) Untuk mengetahui
10) Monitor nilai apakah terjadi komplikasi
labolatorium jantung akibat dari penurunan
( mis, elektrolit, enzim curah jantung
jantung, BNP, NTpro- 11) Agar tidak terjadi
BNP) kesalahan dalam
melakukan tindakan
11) Monitor fungsi alat keperawatan
pacu jantung 12) Tekanan darah
meningkat ketika aktivitas
12) Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi 13) Obat dapat
sebelum dan sesudah meyebabkan
aktivitas peningkatan/penurunan
13) Periksa tekanan darah tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat
(mis. Beta bloker , ACE
inhibitor, calcium channel
blocker, digoksin
 )

1) Posisi nyaman untuk

meningkatkan sirkulasi
b. Terapeutik darah
1) Posisikan pasien semi- 2) Kafein, makanan
powler atau fowler dengan berlemak menyebabkan
kaki kebawah atau posisi peningkatan beben
nyaman jantung
2) Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. Batasi asupan 3) Mengurangi edema
kafien, natrium,
kolesterol, dan makanan
tinggi lemak) 4) Gaya hidup sehat untuk
3) Gunakan stocking elastis menghindari gejala
atau pneumatic intermiten, muncul kembali
sesuai indikasi 5) Stress yang berlebihan
4) Fasilitasi pasien dan bisa memperburuk kerja
keluarga untuk modifikasi jantung
gaya hidup sehat 6) Dukungan yang diberikan
5) Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
 untuk mengurangi stress, kecemasan
jika perlu 7) Untuk mengurangi
6) Berikan dukungan dispnea
emosional dan spiritual

7) Berikan oksigen untuk

mempertahankan siturasi
oksigen >94%
1) Agar mobilitas fisik tetap
c. Edukasi terjaga
1) Anjurkan aktivitas fisik 2) Mengurangi lelah pada
sesuai toleransi jantung
2) Anjurkan beraktivitas fisik 3) Kandungan nikotin dalam
secara bertahap rokok mmenyebabkan
3) Anjurkan berhenti penurunan kerja jantung
merokok 4) Untuk mengetahui gejala
lanjutan dan menghindari
penyebab
4) Ajarkan pasien dan 5) Agar lebih
keluarga mengukur berat mempertahankan dan
badan harian menyeimbangkan intake
dan output cairan harian
 5) Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output cairan harian 1) Untuk mengurangi gejala
aritmia atau juga agar
jantung tidak berdetak
d. Kolaborasi
terlalu cepat dan lambat.
1) Kolaborasi pemberian
2) Untuk mengetahui dan
antiaritme, jika perlu
memberikan tindakan
lebih lanjut.

2) Rujuk ke orogram
rehabilitas jantung

2 Gangguan mobilitas fisik b.d Tupan : Dukungan Ambulasi

Setelah dilakukan tindakan Observasi
Kelemahan otot,
patikue keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi adanya nyeri 1. Untuk mengetahui
gangguan koordinasi dan tremor diharapkan, gangguan atau keluhan fisik lainnya adanya nyeri atau
mobilitas fisik dapat teratasi keluhan fisik lainya
d.d Tupen : 2. Identifikasi toleransi fisik 2. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan melakukan ambulasi adanya toleransi fisik
DS : keperawatan 1x24 jam melakukan ambulasi
- Mengeluh sulit diharapakan gangguan 3. Monitor frekuensi 3. Untuk memantau
menggerakan ekstermitas mobilitas fisik teratasi dengan jantung dan tekanan frekuensi jantung dan
- Nyeri saat bergerak kriteria hasi : darah sebelum memulai tekanan darah sebelum
DO : - Dapat menggerakan ambulasi memulai ambulasi
- Kekuatan otot menurun kembali ekstermitas 4. Monitor kondisi umum 4. Untuk memantau kondisi
- Gerakan terbatas dengan normal selama melakukan umum selama
 - Fisik lemah
3 Defisit nutrisi b.d Peningkatan Setelah dilakukan tindakan 1. Managemen nutrisi
metabolisme d.d
DS :
- Nafsu makan menurun
DO :
- Berat badan menurun
minimal 10 % di bawah
rentang ideal
- Bising usus hiperaktif
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa pucat
- Rambut rontok berlebihan
- Nyeri berkurang saat
bergerak
- Kekuatan otot
meningkat
- Fisik membaik
keperawatan selama 3x24 a. Observasi.
jam, nutrisi adekuat
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam , diharapkan mampu
menelan dan mencerna
makanan dengan kriteria
hasil :
- bising usus normal
- mual muntah berkurang
ambulasi melakukan ambulasi
Terapeutik 1. Agar klien bisa belajar
1. Fasilitasi aktivitas berjalan dengan
ambulasi dengan alat menggunakan alat bantu
bantu (mis. Tongkat, kruk) 2. Agar klien dapat
2. Fasilitasi melakukan melakukan mobilisasi jika
mobilisasi fisik, jika perlu perlu
3. Libatkan keluarga untuk 3. Agar klien dapat dibantu
membantu dalam keluarga untuk
peningkatan ambulasi peningkatan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi 1.
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
1) Identifikasi status nutrisi 1)Untuk mengetahui
penurunan atau peningatan
pada nutrisi pasien
2) Identifikasi alergi dan 2)Untuk meminimalisir tingkat
intoleransi makanan alergi dalam memberikan
makanan
3) Identifikasi makanan yang 3)Untuk meningkatkan nafsu
disukai makan pasien
4) Identifikasi kebutuhan 4)Untuk mengoptimalkan
otot mengunyah adekuat kalori dan jenis nutrient kebutuhan pasien
5) Identifikasi perlunya 5)Agar memudahkan pasien
penggunaan selang dalam pemirian asupan
nasogastrik makanan
6)Untuk mengetahui
6) Monitor BB peningkatan atau
penurunan berat badan
pada pasien
7) Monitor hasil pemeriksaan 7)Untuk mengetahui masalah
labolatoruim pada pasien
b. Terapeutik
1) Lakukan oral hygine 1)Untuk menimbulkan rasa
sebelum makan, jika perlu nyaman pasa pasien
2) Sajikan makanan secara 2)Untuk meningkatkan nafsu
menarik dan suhu yang makan pasien
sesuai 3)Untuk mencegah kontipasi
3) Berikan makanan tinggi 4)Untuk meningkatkan energi
serat pada pasien
4) Berikan makanan tinggi 5)Untuk meningkatkan nafsu
kalori dan tinggi protein makan pada pasien
 5) Berikan suplemen
makanan jika perlu 1)Untuk memandirikan pasien
c. Edukasi
1) Anjurkan posisi duduk, jika 2)Untuk meyeimbangkan
mampu asupan nutrisi yang
2) Ajarkan diet yang di dibutuhkan
programkan
b. Kolaborasi 1)untuk mengurangi nyeri dan
1) Kolaborasi pemberiam muntah
medikasi sebelum makan
(mis. Reda nyeri, 2)untuk menentukan diet yang
aniemetik), jika perlu tepat
2) Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika
perlu

4 Hipertermia b.d proses penyakit Tupan : Manajemen Hipertermia

Setelah dilakukan tindakan
meningkat d.d keperawatan selama 3x24
Observasi
jam diharapka,hipertermia 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui
DS : -
DO : kembali normal hipertemia (mis. penyebab hipertermi
- Suhu tubuh di atas normal Tupen :
Dehidrasi, terpapar
- Kulit merah Setelah dilakukan tindakan
- Takikardi keperawatan selama 1x24 lingkungan panas,
- Kulit terasa hangat jam diharapka,hipertermia
penggunaan inkubator) 2. Untuk memantau suhu
kembali normal dengan
kriteria hasil : 2. Monitor suhu tubuh tubuh klien
- Suhu tubuh kembali
3. Untuk memantau
normal
- Kulit kembali normal 3. Monitor komplikasi akibat adanyanya komplikasi
- Denyut nadi kembali hipertemia akibat hipotermi
normal
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang 1. Agar suhu badan klien
dingin tidak meningkat
2. Agar klien merasa
2. Longgarkan atau lepaskan nyaman
pakaian
3. Lakukan pendinginan 3. Agar suhu tubuh pasien
eksternal (mis. Selimut cepat menurun dan
hipertermia atau kompres normal kembali
dingin pada dahi , leher,
dada, abdomen, aksila)
Edukasi E
1. Anjurkan tirah baring 1.
Kolaborasi
 1. Berikan cairan dan
elektrolit intravena jika
1. Kolaborasi pemberian
perlu
cairan dan elektrolit, jika
perlu
5 Pola napas tidak efektif b.d Tupan : 1. Pemantauan respirasi
Hipermetabolisme d.d Setelah dilakukan tindakan a. Observasi
keperawatan selama 3x24 1) Monitor frekuensi, irama,
DS : 1) Untuk mengetahui apakah
- Dipnea jam, pola napas efektif kedalaman dan upaya
DO : ada peningkatan respirasi
Tupen : nafas
- Penggunaan otot bantu 2) Untuk mengutahui normal
pernapasan Setelah dilakukan tindakan 2) Monitor pola nafas
- Fase ekspirasi memanjang atau tidaknya pernafasan,
keperawatan selama 1x24 (seperti
Pola napas abdormal (mis. atau untuk mengetahi ada
jam , deformitas dinding bradipnea,takipnea,
Takipnea, brandipnea,
tidaknta suara tambahan.
hiverpentilasi, kussmaul, chyne-
dada, gangguan hiperventilasi, kussmaul,
3) Untuk
stokes) neuromuscular teratasi chyne-strokes, biot,
menghindarisumbatan jalan
dengan kriteria hasil : attaksik)
nafas
- Sesak berkurang 3) Monitor adanya produksi
4) Untuk membebaskan jalan
Pola napas berkurang sputum
nafas apabila ada sumbatan
4) Monitor adanya
pada jalan nafas
hambatan jalan nafas
5) Untuk mengetahui ada
tidak nya gangguan pada
5) Palpasi kesimetrisan
paru
ekspansi paru
 6) Auskultasi bunyi nafas
6) Untuk mengetahui apakah
ada suara tambahan atau
7) Monitor saturasi oksigen
tida
7) Untuk mengetahui apakah
8) Monitor nilai AGD
ada penurunan pada
oksigen
9) Monitor hasil eks-ray
8) Untuk mengetahui tingkat
toraks
oksigen dalam tubuh
9) Untuk mengetahui cedeta
atau fraktur yang di derita

b. Terapeutik
1) Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi 1) Untuk menjaga interval

pasien respirasi pasien

2) Dokumentasikan hasil 2) Untuk mengetahui hasil

pemantauan setelah dilakukannya


6 Gangguan integritas kulit b.d
Peningkatan produksi
keringat,kulit kemerahan d.d
DS : -
DO :
- Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Tupan Perawatan Luka
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor karakteristik
jam diharapkan gangguan luka (mis, drainase,
integritas jaringan dapat warna, ukuran, bau)
teratasi
Tupen 2. Monitor tanda-tanda
Setelah dilakukan tindakan infeksi
keperawatan selama 1 x 24
jam maka luka debriment
berangsur mrmbaik dengan
kriteria hasil : Terapeutik
tindakan
1) Untuk memastikan
pengetahuan pasien.
Untuk memberikan hasil
pengetahuan yang actual pada
pasien
Perawatan luka
Observasi
1. Mengetahui sejauh
mana luka yang
terdapat pada klien dan
penenangan apa yang
tepat dilakukan
2. Memantau tanda jika
kemungkinan terjadi
infeksi dan mencegah
terjadinya infeksi
Terapeutik
1. Menghindari adanya
Kerusakan jaringan dapat 1. Lepaskan balutan dan oerlukaan pada bagian
teratasi
pleaster secara perlahan kulit lain karena kulit
atau jaringan yang
mengelupasatau
terlepas
2. Cukur rambut di sekitar 2. Agar bakteri dalam
daerah luka, jika perlu luka mati dan luka
cepat kering
3. Bersihkan dengan 3. Menghindari
cairan NaCl atau kemungkinan infeksi
pembersih nontoksik, pus yang menyebabkan
sesuai kebutuhan bau tidak sedap dan
menstimulasi
kemunculan
pertumbuhan sel atau
4. Membantu
penyembuhan luka
5. Agar balutan berfungsi
4. Bersihkan jaringan
dengan baik
nekrotik
6. Mencegah adanya
infeksi yang bisa
5. Berikansalep sesuai ke
menyebabkan kondisi
 kulit/lesi, jika perlu luka semakin parah
6. Pasang balutan sesuai 7. Menjaga kelembapan
jenis luka luka, jika eksudat dan
drainase sudah
memenuhi kain balutan
7. Pertahankan teknik permukaan luka akan
steril saat melakukan lebih lembap dan hal
perawatan luka tersebut bisa memicu
adanya jamur
8. Karena asupan nutrisi
sangat berpengaruh
bagi penderita diabetes
dalam menjaga
8. Ganti balutan sesuai kestabilan glukosa
jumlah eksudat dan dalam darah, kadar
drainase glukosa darah sendiri
sangat berperan dalam
proses penyembuhan
luka
 9. Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondsi pasien
10. Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/BB/hari dan
protein 1,25 – 1,5
g/kg/BB/hari
11. Berikan suplemen
vitamin dan mineral
(mis, Vitamin A, Edukasi
Vitamin C, ZINC, asam 1. Hal ini dilakukan agar
amino), sesuai indikasi klien mengetahui tanda
12. Berikan TENS dan gejala dari infeksi,
(stimulasi saraf sehingga saat ia sudah
transkutaneouos), jika kembali ke rumah
perlu setelaj perawatan, klien
Edukasi dan memastikan bahwa
1. Jelaskan tanda dan tidak ada tanda dan
gejala infeksi gejala infeksi yang
terjadi
 2. Asupan nutisi yang
baik bisa menyuplai
kebutuhan sel sehingga
proses pemulihan luka
lebih cepat
3. Ketyika klien atau
2. Anjrkan mengkonsumsi keluarga sedikitnya
makanan tinggi kalori memahami bagaimana
dan protein cara perawatan luka,
mereka masih tetap
bisa merawat luka
3. Ajarkan prosedur sesuai dengan yang
perawatan luka secara diajarkan untuk
mandiri dilakukan seperti di
rumah sakit saat telah
pulang ke rumah
Kolaborasi
1. Agar tindakan yang
dilakukan tepat sesuai
dengan penyebab dan
pemulihannya
Untuk pencegahan infeksi
 yang mungkin saja bisa terjadi
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debriment (mis,
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu
Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu