FORMULIR PENDAFTARAN OBJEK PAJAK

Kepada Yth.
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pajak Daerah
Kota Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ..............................................................................................................
Alamat rumah : ..............................................................................................................
Nomor telepon / ponsel : ...................................................... /......................................................
Dengan ini mengajukan pendaftaran objek pajak dengan data sebagai berikut:

Nama wajib pajak : ..............................................................................................................

Alamat wajib pajak : ..............................................................................................................
Alamat objek pajak : ..............................................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : ................................................. / ..........................................................
Luas bumi / bangunan : ...........................................m2/ .........................................................m2

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Surabaya, ....................................
Pemohon,

( ..............................................)

(diisi oleh Petugas)

Syarat-syarat Permohonan Pendaftaran Objek Pajak :

Petugas pelayanan memberi tanda ( ) untuk kelengkapan persyaratan wajib pajak

 Mengisi dan menyetujui Formulir Permohonan, SPOP dan/atau LSPOP dan Surat Pernyataan
bermaterai cukup
 KTP Pemohon dan Wajib Pajak
 Foto Objek Pajak terbaru
 Fotocopy bukti kepemilikan, Alas hak atau penguasaan atas objek
 Surat Kuasa bermaterai cukup (jika dikuasakan)
 Dapat menunjukkan lokasi objek
 Fotocopy bukti perolehan, jika surat kepemilikan haknya belum berubah nama
 Untuk Tanah Hak Lama (antara lain Eigendom, STHM, Tanah Yasan, Tanah partikelir,
Grondkaart) dilengkapi fotocopy bukti perolehan/ surat keterangan saksi/ pernyataan pemohon/
kenyataan penguasaan fisik

Telah diteliti: Petugas

Lengkap dan benar
OP belum terdaftar sebelumnya ......................
 FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA

Kepada Yth.
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pajak Daerah
Kota Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : .................................................................................................................
Alamat rumah : .................................................................................................................
Nomor telepon / ponsel : ..................................................... /..........................................................
Tujuan pemutakhiran data : ..................................................................................................................
....................................................................................................................
Dengan ini mengajukan pemutakhiran data objek pajak sebagai berikut:
Sebelum
Nomor obyek pajak 3 5 7 8
Nama wajib pajak
Alamat wajib pajak
Alamat obyek pajak
Luas bumi / bangunan ........................................ m2 ........................................ m2

Menjadi
Nama wajib pajak
Alamat wajib pajak
Alamat obyek pajak
Luas bumi / bangunan ........................................ m2 ........................................ m2

Surabaya, .....................................
Pemohon,

(.................................................)
(diisi oleh Petugas)

Syarat-syarat Permohonan Pemutakhiran Data :

Petugas pelayanan memberi tanda ( ) untuk kelengkapan persyaratan wajib pajak

 Mengisi dan menyetujui Formulir Permohonan, SPOP dan/atau LSPOP dan Surat Pernyataan bermaterai
cukup
 Fotocopy KTP Pemohon dan Wajib Pajak
 Foto Objek Pajak terbaru
 Fotocopy bukti kepemilikan, Alas hak atau penguasaan atas objek
 Surat Kuasa bermaterai cukup (jika dikuasakan)
 Lunas PBB
 Dapat menunjukkan lokasi objek
 Gambar denah Objek Pecahan yang ditandatangani oleh pihak terkait (antara lain : site plan, peta bidang)
 Untuk Tanah Hak Lama (antara lain Eigendom, STHM, Tanah Yasan, Tanah partikelir,
Grondkaart) dilengkapi fotocopy bukti perolehan/ surat keterangan saksi/ pernyataan pemohon/ kenyataan
penguasaan fisik
 Surat Keterangan dari Kelurahan atas lokasi persil (hanya untuk permohonan mutasi pecah dan
mutasi gabung)

Telah diteliti: Petugas

Lengkap dan benar
......................

Formulir Permohonan Pembatalan

SPPT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD. PBB
Tahun Pajak .................

Kepada Yth.
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pajak Daerah
Kota Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Nomor Telepon : ....................................................................................................
Dengan ini mengajukan Pembatalan/SPPT/SKPDKB/SKPDKBT/*) STPD.
PBB Tahun Pajak ........................., objek pajak sebagai berikut :
Nomor Objek Pajak (NOP) : ....................................................................................................
Nama Wajib Pajak : ....................................................................................................
Alamat Wajib Pajak : ....................................................................................................
Letak Objek Pajak : ....................................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : ....................................................................................................
Ketetapan PBB Tahun ......s.d…...: Rp................................................................................................
Dengan alasan sebagai berikut
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Demikian atas perhatian Bapak sebelumnya kami sampaikan terima kasih.

Surabaya, ..........................................
Pemohon,

( ....................................................... )

(diisi oleh Petugas)

Syarat-syarat Permohonan Pembatalan :

Petugas pelayanan memberi tanda ( ) untuk kelengkapan persyaratan wajib pajak

 Mengisi dan menyetujui Formulir Permohonan, SPOP dan/atau LSPOP dan Surat Pernyataan
bermaterai cukup
 Fotocopy KTP Pemohon dan Wajib Pajak
 Foto Objek Pajak terbaru
 Fotocopy bukti kepemilikan, Alas hak atau penguasaan atas objek
 Surat Kuasa bermaterai cukup (jika dikuasakan)
 Dokumen Pendukung

Telah diteliti: Petugas

Lengkap dan benar
......................

Formulir Permohonan Surat Keterangan NJOP ( Fasilitas Umum )

 Kepada Yth.
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pajak Daerah
Kota Surabaya.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………...............................................
Alamat : ………………………………………………………...............................................
Kelurahan : ………………………………………………………...............................................
Kecamatan : ………………………………………………………...............................................
Kota : ………………………………………………………...............................................
Nomor Telepon : ………………………………………………………...............................................
Mengajukan permohonan Surat Keterangan NJOP untuk :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

Atas objek PBB sebagai berikut :

NOP : ………………………………………………………..........................................

Alamat : ………………………………………………………..........................................

Kelurahan : ………………………………………………………..........................................

Kecamatan : ………………………………………………………..........................................

Demikian atas perhatian Bapak sebelumnya kami sampaikan terima kasih.

Surabaya, ...............................

( ..................................................... )

(diisi oleh Petugas)

Syarat – syarat Permohonan Surat Keterangan NJOP Fasum:

Petugas pelayanan memberi tanda ( ) untuk kelengkapan persyaratan wajib pajak

 Mengisi dan menandatangani Formulir Permohonan

 Foto copy KTP Pemohon dan Wajib Pajak
 Foto Objek Pajak Terbaru
 Surat kuasa bermaterai cukup (jika dikuasakan)
 Dapat menunjukkan lokasi objek
 Fotocopy bukti kepemilikan, Alas hak atau penguasaan atas objek

Telah diteliti: Petugas

Lengkap dan benar
......................

FORMULIR PENGAKTIFAN NOP

 Kepada Yth.
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pajak Daerah
Kota Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ..............................................................................................................

Alamat rumah : ..............................................................................................................
Nomor telepon / ponsel : ...................................................... /......................................................
Dengan ini mengajukan pengaktifan NOP dengan data sebagai berikut:
Nomor Objek Pajak (NOP) : ..........................................................................................................
Nama wajib pajak : ..............................................................................................................
Alamat wajib pajak : ..............................................................................................................
Nama objek pajak : ..............................................................................................................
Alamat objek pajak : ..............................................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : ................................................. / ..........................................................
Luas bumi/bangunan : ...........................................m2/ .........................................................m2

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Surabaya, ...............................
Pemohon,

( ..............................................)

(diisi oleh Petugas)

Syarat-syarat Permohonan Pengaktifan NOP:

Petugas pelayanan memberi tanda ( ) untuk kelengkapan persyaratan wajib pajak

 Mengisi dan menandatangani Formulir Permohonan/ Surat Permohonan Pengaktifan NOP PBB yang
memuat minimal tentang NOP, Jenis Hak, Nomor Hak dan Luas serta letak tanah yang dimohon
 KTP Pemohon dan Wajib Pajak
 Foto Objek Pajak terbaru
 Fotocopy bukti kepemilikan, Alas hak atau penguasaan atas objek
 Surat Kuasa bermaterai cukup (jika dikuasakan)
 Lunas PBB (setelah NOP diaktifkan)
 Dapat menunjukkan lokasi objek
 Atas permintaan aparat penegak hukum (Pidana)/ Bukti Putusan pengadilan yang sudah memiliki
kekuatan hukum tetap

Telah diteliti: Petugas

Lengkap dan benar
......................

Formulir Permohonan Penundaan Ketetapan

SPPT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD. PBB
Tahun Pajak .................

Kepada Yth.
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pajak Daerah
Kota Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Nomor Telepon : ....................................................................................................
Dengan ini mengajukan Pembatalan/SPPT/SKPDKB/SKPDKBT/*) STPD.
PBB Tahun Pajak ........................., objek pajak sebagai berikut :
Nomor Objek Pajak (NOP) : ....................................................................................................
Nama Wajib Pajak : ....................................................................................................
Alamat Wajib Pajak : ....................................................................................................
Letak Objek Pajak : ....................................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : ....................................................................................................
Dengan alasan sebagai berikut
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Demikian atas perhatian Bapak sebelumnya kami sampaikan terima kasih.

Surabaya, .........................................
Pemohon,

( ....................................................... )

(diisi oleh Petugas)

Syarat-syarat Permohonan Penundaan Ketetapan :

Petugas pelayanan memberi tanda ( ) untuk kelengkapan persyaratan wajib pajak

 Mengisi dan menandatangani Formulir Permohonan/ Surat Permohonan Penundaan Ketetapan

PBB yang memuat minimal tentang NOP, Jenis Hak, Nomor Hak dan Luas serta letak tanah
yang dimohon
 KTP Pemohon dan Wajib Pajak
 Foto Objek Pajak terbaru
 Dapat menunjukkan lokasi objek
 Atas permintaan aparat penegak hukum (Pidana)/ Bukti Gugatan Perdata di pengadilan

Telah diteliti: Petugas

Lengkap dan benar
......................

Formulir Pencabutan Blokir

 Kepada Yth.
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pajak Daerah
Kota Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ..............................................................................................................

Alamat rumah : ..............................................................................................................
Nomor telepon / ponsel : ...................................................... /......................................................
Dengan ini mengajukan pencabutan blokir dengan data sebagai berikut:
Nomor Objek Pajak (NOP) : ..........................................................................................................
Nama wajib pajak : ..............................................................................................................
Alamat wajib pajak : ..............................................................................................................
Nama objek pajak : ..............................................................................................................
Alamat objek pajak : ..............................................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : ................................................. / ..........................................................
Luas bumi/bangunan : ...........................................m2/ .........................................................m2

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Surabaya, ....................................
Pemohon,

( ..............................................)

(diisi oleh Petugas)

Syarat-syarat Permohonan Pencabutan Blokir :

Petugas pelayanan memberi tanda ( ) untuk kelengkapan persyaratan wajib pajak

 Mengisi dan menandatangani Formulir Permohonan Pencabutan Blokir

 KTP Pemohon dan Wajib Pajak
 Foto Objek Pajak terbaru
 Fotocopy bukti kepemilikan, Alas hak atau penguasaan atas objek
 Surat Kuasa bermaterai cukup (jika dikuasakan)
 Lunas PBB
 Dapat menunjukkan lokasi objek
 Atas permintaan aparat penegak hukum (Pidana)/ Bukti Putusan pengadilan yang sudah memiliki
kekuatan hukum tetap

Telah diteliti: Petugas

Lengkap dan benar
......................