LAMPIRAN

Lembar Monitoring Konsultasi Pembimbing Utama

Nama : Hasri Widiaswati

NIM : 32722001D18048
Nama Pembimbing 1 : Ilma Farhania, S.Kep., Ners., M.Kep
Judul KTI : Asuhan Keperawatan Pada Klien Gagal Jantung Kongestif
Dengan Intoleransi Aktivitas Di Kp. X Desa. X
Kabupaten sukabumi

No Hari Materi Yang Saran Paraf

/Tanggal Dikonsulkan Pembimbing
1 5 -03-2021 Draf metlit dan kosul Cek plagiarism
riview ke 1
2 22-03-2021 Acc judul
3 3-04-2021 Konsul dan revisi review Perbaiki
ke 2 penulisan dan
mencantumkan
sumber
4 15-04-2021 Konsul dan revisi ke 3 Perbaiki
penulisan
5
6
7

Lembar Monitoring Pembimbing Pendamping

Nama : Hasri Widiaswati

NIM : 32722001D18048
Nama Pembimbing 1 : Ida .Kep., Ners., M.Kep
Judul KTI : Asuhan Keperawatan Pada Klien Gagal Jantung Kongestif
Dengan Intoleransi Aktivitas Di Kp. X Desa. X
Kabupaten sukabumi

No Hari Materi Yang Saran Paraf

/Tanggal Dikonsulkan Pembimbing
1 19-03-2021 Konsul judul Cari pasien di
lingkungan
sekitar
2 26-03-2021 Konsul judul Acc judul
3 30-03-2021 BAB 1 Penepatan
penulisan
4 2-04-2021 Revisi bab 1 Perbaikan
penulisan dan
lanjut BAB II
5 15-04-2021 BAB 2 Perbaikan
penulisan lanjut
bab III dan kirim
draf lengkap
6
7

Lembar Persetujuan Seminar Proposal

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Klien Gagal Jantung Kongestif Dengan

Intoleransi Aktivitas Di Kp. X Desa. X Kabupaten sukabumi

Nama : Hasri Widiaswati

NIM : 32722001D18048
 Usulan Proposal
Usulan Proposal ini telah disetujui untuk diajukan dihadapan
Tim penguji KTI program studi Diploma III Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi
Sukabumi, April 2021

Menyutujui :

Pembimbing Utama

Ilma Farhania, S.Kep., Ners., M.Kep

NIDN. 8828980018

Pembimbing pendamping

Ida .Kep., Ners., M.Kep

NIDN. 0404028402

FORMULIR
USULAN SEMINAR PROPOSAL
Nama : Hasri Widiaswati
NIM : 32722001D18048
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Klien Gagal Jantung Kongestif Dengan
Intoleransi Aktivitas Di Kp. X Desa. X Kabupaten sukabumi
Rencana Ujian
Tanggal : Apri 2021
Tempat : -
Waktu :
Rencana penguji :
Penguji 1 : Ilma Farhania, S.Kep., Ners., M.Kep
Penguji II: Ida .Kep., Ners., M.Kep

Sukabumi, april 2021

Pemohon

(Hasri Widiaswati)

Menyetujui

Pembimbing Utama pembimbing Pendamping

(Ilma Farhania, S.Kep., Ners., M.Kep) ( Ida .Kep., Ners., M.Kep)

NIDN. 8828980018 NIDN. 0404028402

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Tanggal pengkajian :

Oleh :

1) Identitas Klien
 Nama :

Umur :

Jenis Kel. :

Alamat :

Agama :

No. RM :

Dx. Medis :

Tanggal Masuk RS :

Tanggal Operasi :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Jenis Kel. :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan Dengan Klien :

3) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama

b) Riwayat Kesehatan Sekarang

c) Riwayat Kesehatan dahulu

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

4) Riwayat Psikososial
5) Riwayat Spiritual

6) Pola Aktifitas Sehari-hari

Jenis Kegiatan Sebelum Selama di RS keluhan

masuk RS

1. Pola Nutrisi
a. Makan
 Jenis
 Frek
 Porsi
b. Minum
 Jenis
 Frek
 Porsi

2. Pola Eliminasi
a. BAK
 Frek
 Warna
b. BAB
 Frek
 Konsitensi
 Warna
3. Pola Istirahat
a. Tidur Siang
b. Tidur Malam

4. Pola Hygine
a. Mandi
b. Gosok Gigi
c. Keramas

5. Pola Aktivitas

7) Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum :

2) Kesadaran :

3) Tekanan darah :

4) Nadi :

5) Suhu :

6) Pernapasan :
 7) Tinggi badan :

8) Berat badan :

9) Kepala :

a) Rambut

b) Mata

c) Telinga

d) Hidung

e) Mulut dan Gigi

10) Leher

11) Thoraks

a) Paru paru

b) Jantung

12) Abdomen

13) Ekstemitas

14) Genetalia

15) Intergumen

8) Pemeriksaan Penunjang

1) Hasil Pemeriksaan Labolatorium

2) Terapi farmakologi

3) Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1.
 4.1.2 Diagnosis Keperawatan

4.1.3 Perencanaan

N Diagnose Perencanaan
o Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

4.1.4 Implementasi dan Evaluasi

N Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi paraf

o dan waktu

4.1.5 Catatan Perkembangan

N Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi paraf

o dan waktu