MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TUJUAN, PRINSIP, DAN MANFAAT DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Penyusun :

Ni Kadek Terisna Mulya Dewi (01)

Ni Kadek Intan Puspita (08)
Bagus Nanda Putra Sedana (15)
Sang Ayu Agung Kusumas Dwi Febyanti (22)
Ni Kadek Sri Mahendri (29)
Ni Putu Putri Okta Windari (36)
Anak Ayu Dwi Mahayani (40)
I Made Andre Pinartayana (47)

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan dengan baik makalah Dokumentasi
Keperawatan yang dimana berisikan pokok pembahasan mengenai Konsep Dokumentasi
Keperawatan yang akan membahas mengenai pengertian, tujuan, prinsip, dan manfaat dari
dokumentasi keperawatan.

Dalam penyusunan makalah dokumentasi ini mungkin ada sedikit hambatan. Namun
berkat bantuan dan dukungan dari teman-teman serta bimbingan dari dosen pembimbing,
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat waktu sesuai deadline
yang ditentukan. Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses
pembelajaran dan dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Kami para penulis juga
tidak lupa mengucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak atas bantuan, dukungan dan
doa yang diberikan. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca
makalah ini dan dapat mengetahui tentang Dokumentasi dalam Keperawatan, makalah ini
mungkin kurang sempurna, untuk itu kami mengharap kritik dan saran untuk penyempurnaan
makalah ini.

Semarapura, 04 Agustus 2021

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR………………………………………………………………………2

DAFTAR ISI………………………………………………………………………………..3

BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………..4

Latar Belakang………………………………………………………………………4

Rumusan Masalah…………………………………………………………………..4

Tujuan Penulisan……………………………………………………………………4

Manfaat Penulisan………………………………………………………………….5

BAB II PEMBAHASAN……………………………………………………………………6

Pengertian Dokumentasi Keperawatan……………………………………………6

Tujuan Dokumentasi Keperawatan………………………………………………..6

Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan……………………………………….7

Manfaat Dokumentasi Keperawatan………………………………………………8

BAB III PENUTUP………………………………………………………………………..10

Kesimpulan……………………………………………………………………….10

Saran………………………………………………………………………………10

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………………11

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan

keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.
Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang
lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan
dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam
mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi
keperawatan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional
yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan
benar. Kegiatan pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan
mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan
agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan
yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Apa pengertian dari Dokumentasi Keperawatan?
2. Apakah tujuan adanya Dokumentasi Keperawatan?
3. Apa saja prinsip – prinsip Dokumentasi Keperawatan?
4. Apakah manfaat dari Dokumentasi Keperawatan?
1.3 TUJUAN PENULISAN
1. Untuk mengetahui pengertian dokumentasi dalam keperawatan
2. Untuk mengetahui tujuan dilakukannya dokumentasi dalam keperawatan
3. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi dalam keperawatan
4. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi dalam keperawatan.

4
1.4 MANFAAT PENULISAN
Dari penelitian ini diharapkan agar dapat memberikan sesuatu dampak yang bermanfaat
dan berharga untuk :
A. Penulis, sebagai media belajar untuk menambah pengetahuan, wawasan dan
pengalaman serta menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama
mengikuti pendidikan di Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Denpasar.
B. Institusi, makalah ini diharapkan dapat memberi manfaat dan menambah
perbendaharaan bacaan bahan bagi mahasiswa/mahasiswi Akademi
keperawatan Poltekkes Kemenkes Denpasar.

5
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. (Tungpalan). Dokumentasi yaitu setiap penglihatan atau bukti fisik dapat berupa
tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat dikumpulkan atau
dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan
dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi
klien ( Informed Concent ). Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap,
nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas
pelayanan kesehatan yang diberikan. (Fisbach, 1991).

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidentifikasi masih

klien, merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. (Kozier dan ERB). Dokumentasi keperawatan
adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi
tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan.
(Zaidin Ali, 1998 ).

Dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu rangkaian

kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup banyak dalam
proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan keperawatan dapat
mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan yang
berulang-ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan
yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.

6
2.2 TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan
tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak
manfaat dan penggunaannya. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan :
- Bukti kualitas asuhan keperawatan
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
- Informasi terhadap perlindungan individu
- Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
- Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
- Pengurangan biaya informasi
- Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
- Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
- Informasi untuk murid
- Persepsi hak klien
- Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan
kerahasiaan informasi klien
- Suatu data keuangan yang sesuai
- Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang, Selain itu, dokumentasi
juga diperlukan untuk :
a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi
dalam asuhan keperawatan
b. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau
pihak lain melalui komunikasi tulisan.
c. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan
d. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
e. Perawat mendapat perlindungan secara hukum
f. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan
penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

7
2.3 PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy
(Carpenitto, 1991). Prinsip - prinsip di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus
brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi
dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukkan kata
- kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak
sesuai.
Misal : a.Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit
(ringkas/brevity), b.Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per
menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp. D. yang jaga
sif pagi.(tidak brevity). Dengan menuliskan catatan yang ringkas dan
mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami
dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau
profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian.
Misal : a. Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca
dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang
tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera
di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus
memasukkan data pada dokumentasi keperawatan harus benar dan sesuai
dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini
adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan
klien lain.
Misal : Dalam memasukkan data pemberian obat perawat harus teliti dan
tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan
kepada Tn. C.

8
2.4 MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan
profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien
sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi di perlukan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas,
obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan ( perawat ), tanggal dan
perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi
yang salah
2. Jaminan Mutu (kualitas pelayanan)
a) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
klien.
b) Untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
catatan yang akurat.
c) Ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam “ terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain
akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang
dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
a) Dokumentasi dapat bernilai keuangan.
b) Semua tindakan keperawatan yang belum, sedangkan telah diberikan
dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.

9
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
a) Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien.
b) Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang di berikan, guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain
bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu
perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

10
 BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti
secara hukum, dokumentasi dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset, dan lain
lainnya. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung
jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran
masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang
lengkap dan jelas sangat dibutuhkan. Salah satu bentuk kegiatan keperawatan
adalah dokumentasi keperawatan yang akan tercapai dengan baik apabila sistem
pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasian
meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumentasikan proses
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.

3.2 SARAN
Demikian, sedikit informasi dari kami selaku penulis makalah ini. Tentu masih
banyak sekali kekurangan yang jauh dari kata sempurna. Maka dari itu kritik dan
saran yang membangun masih sangat kami perlukan demi kemajuan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi saat ini. Selain itu ucapan terima kasih kami
persembahkan bagi para pembaca. Terakhir, kami ucapan maaf yang sebesar –
besarnya apabila dalam penulisan ini kami banyak melontarkan kata – kata yang
kurang berkenan dihati para pembaca.

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wirawan, I Nyoman Ade Indra. 2019. Makalah Dokumentasi

Keperawatan. Tersedia :
http://nyomanade.blogspot.com/2019/10/makalah-dokumentasi-
keperawatan-di.html?m=1 diakses pada 31 Juli 2021
2. Pinatih, Dyah. 2018. Prinsip Dokumentasi Keperawatan. Tersedia :
https://id.scribd.com/document/370922578/Prinsip-Dokumentasi-
Keperawatan diakses pada 31 Juli 2021
3. Putri, Miftia Yunanda. 2013. Manfaat Dokumentasi Keperawatan.
Tersedia : https://id.scribd.com/doc/131341124/Manfaat-Dokumentasi-
Keperawatan diakses pada 31 Juli 2021
4. Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit.
Jakarta : UIP Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional.
Jakarta : Widya Medika

12