Pengaruh Vitamin C Terhadap Kecepatan Konversi Kultur M. Tuberculosis Dari Pasien TB Paru Yang Sensitif Terhadap Rifampicin

PENGARUH VITAMIN C TERHADAP KECEPATAN KONVERSI
KULTUR M. tuberculosis DARI PASIEN TB PARU YANG

SENSITIF TERHADAP RIFAMPICIN
TESIS
LASMONO SUSANTO
147008018
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU BIOMEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2017
Universitas Sumatera Utara

TESIS
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

untuk Memperoleh Gelar Magister Biomedik
dalam Program Studi Magister Ilmu Biomedik
Minat Studi Ilmu Biokimia pada Fakultas Kedokteran
Oleh
LASMONO SUSANTO
147008018
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU BIOMEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2017

Judul tesis :PENGARUH VITAMIN C TERHADAP KECEPATAN
KONVERSI KULTUR M. tuberculosis DARI PASIEN
TBPARU YANG SENSITIF TERHADAP RIFAMPICIN
Nama mahasiswa: Lasmono Susanto
NIM : 147008018
Program studi: S2 Biomedik
Minat : Ilmu Biokimia
Menyetujui
Komisi Pembimbing
Dr. med. dr. Yahwardiah Siregar dr. R. Lia Kusumawati, MS, SpMK (K)
Ketua Anggota
Ketua Program Studi Dekan
Dr. med. dr. Yahwardiah SiregarDr. dr. Aldy Safruddin Rambe, SpS (K)
NIP. 195508071985032001 NIP. 196605241992031002
Tanggal Lulus: 13 Juli 2017

Telah diuji
Pada Tanggal: 13 Juli 2017
Panitia Penguji Tesis

Ketua : Dr. med. dr. Yahwardiah Siregar
Anggota : 1. dr. R. Lia Kusumawati, MS, SpMK (K)
2. Dr. dr. Fazrinur Sjahrani, M.ked (P), SpP(K)
3. dr. Dian Dwi Wahyuni, SpMK

PERNYATAAN

TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang
pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi,
dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang
pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu
dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Juli 2017
Lasmono Susanto
147008018

ABSTRAK
Kegagalan pengobatan penyakit TB lini pertama sangat mempengaruhi

munculnya penyakit TB resisten obat. Secara invitro vitamin C mampu
menginduksi kematian bakteri M. tuberculosis melalui reaksi Fenton dan akan
mempercepat proses penyembuhan penyakit TB, sehingga munculnya penyakit
TB resisten obat dapat dihindari. Tujuan penelitian ini untuk membandingkan
kecepatan konversi kultur BTA penderita TB sensitif rifampicin yang mendapat
OAT dan penderita TB yang mendapat OAT ditambah suplementasi vitamin C.
Penelitian melibatkan 62 penderita TB dan dibagi menjadi dua kelompok yang
setiap kelompok terdiri dari 83.9% laki-laki dan 16.1% perempuan dengan usia
rata-rata 35.03 ±11.7 dan 36,39 ±13,9. Kadar vitamin C dalam darah diukur
sebelum dan dua bulan setelah pengobatan. Follow up kultur terhadap kedua
kelompok dilakukan setiap minggu selama delapan minggu. Data yang diperoleh
dianalisis menggunakan uji t dengan tingkat kepercayaan 95%. Pada kelompok
kontrol perbadingan kadar vitamin C sebelum dan sesudah pengobatan adalah
228,35µM/L dan 200,29 µM/L (p=0,13). Pada kelompok perlakuan perbandingan
rata-rata kadar vitamin C adalah 201,19 µM/L dan 273,61µM/L (p=0,03).
Perbandingan kecepatan konversi kultur BTA antara kedua kelompok pada
minggu ke-I adalah 0% dan 9,6% (p=0,83), pada minggu II adalah 0% dan 16,1%
(p=0,003). Angka konversi minggu ke VIII pada kelompok kontrol 83,9% dan
kelompok perlakuan adalah 100%. Ini menunjukan bahwa suplementasi vitamin
C dapat meningkatkan kecepatan konversi kultur M. tuberculosis dibandingkan
dengan kelompok yang tidak mendapat suplementasi vitamin C pada dua bulan
masa intensif pengobatan.
Kata Kunci: Tuberculosis, konversi BTA, vitamin C.

ABSTRACT
Failure treatment of first-line TB disease will be strongly affects the emergence of

drug resistant TB disease. Study invitro showed vitamin C can induce the death of
M. tuberculosis bacteria through Fenton reaction and will accelerate the healing
process of TB disease, so the emergence of drug resistant TB disease can be
avoided. The objectives of this study were to compare the conversion rate of TB
culture of rifampicin-sensitive TB patients receiving OAT and TB patients
receiving OAT plus vitamin C supplementation. The study involved 62 TB
patients and divided into two groups, each group consisting of 83.9% of men and
16.1% women with an average age of 35.03 ± 11.7 and 36.39 ± 13.9. The levels
of vitamin C in the blood are measured before and two months after treatment.
Follow up cultures on both groups were performed weekly for eight weeks. The
data obtained were analyzed using t test with 95% confidence level. In the control
group the levels of vitamin C before and after treatment were 228.35 μM/L and
200.29 μM/L (p=0.13). In the treatment group the mean ratio of vitamin C was
201.19 μM/L and 273,61μM/L (p=0.03). The ratio of AFB culture conversion
rates between the two groups at week I was 0% and 9.6% (p = 0.83), in week II
was 0% and 16.1% (p = 0.003). The conversion rate of week VIII in the 83.9%
control group and the treatment group was 100%. This suggests that vitamin C
supplementation may increase the rate of conversion of M. tuberculosis cultures
compared to groups not receiving vitamin C supplementation at two months of
intensive treatment.
Keyword: Tuberculosis, Convertion AFB, Vitamin C

KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur, penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang
telahmemberikan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikanpenelitian dan penyusunan tesis ini dengan judul “Pengaruh
Vitamin C Terhadap Kecepatan Konversi Kultur M. Tuberculosis Dari
Pasien TB Paru Yang Sensitif Terhadap Rifampicin”.
Penyusunan tesis ini dimaksudkan untuk memenuhi sebagian
persyaratanakademik untuk menyelesaikan Pendidikan Program Studi S2 Ilmu
Biomedik Minat Studi Biokimia Sekolah Pasca Sarjana Universitas Sumatera
Utara.
Dalam penelitian serta penulisan tesis ini penulis banyak
mendapatbimbingan, arahan, bantuan dan kemudahan dari berbagai pihak,
sehingga tesis inidapat diselesaikan. Dengan ketulusan hati, penulis
menyampaikan terima kasih,semoga sehat, bahagia dan selalu dalam Lindungan
Allah SWT:
1. Prof. Dr. Runtung Sitepu, S.H. M.Hum selaku Rektor Universitas
Sumatera Utara.
2. Dr. dr. Aldy Safaruddin Rambe, SpS (K) selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. Dr. med. dr. Yahwardiah Siregar selaku ketua Program Studi S2
Biomedik sekaligus selaku Komisi Pembimbing yang dengan sabar dan
tulus telah banyak memberikan perhatian, dukungan dan pengarahan sejak
awal hingga selesainya tesis ini.

4. dr. R. Lia Kusumawati, MS, SpMK (K) selaku Komisi Pembimbing yang
dengan sabar dan tulus telah banyak memberikan perhatian, dukungan,
pengertian dan pengarahan sejak awal hingga selesainya tesis ini.
5. Dr. dr. Fajrinur Sjahrani, M.Ked (Paru) SpP (K) dan dr Dian Dwi
Wahyuni, SpMK selaku Komisi Penguji yang telah memberi banyak
masukan sehingga dapat meningkatkan kesempurnaan tesis ini.
6. Dr. rer. med. dr. M. Ichwan, M.Sc selaku Sekretaris Program Studi S2
Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
7. Seluruh Dosen Program Studi Biomedik terutama Minat Ilmu Biokimia
Program Studi S2 Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara, semoga ilmu dan pengetahuan yang diberikan selama penulis
belajar menjadi amal ibadah dan mendapat Rahmat dari Allah SWT.
8. Direktur RSU Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan izin
untuk melakukan penelitian di RSU Pusat H. Adam Malik pada Unit Poli
DOTS dan Laboratorium TB MDR.
9. Kepala Instalasi Laboratorium Diagnostik Terpadu RSUP H. Adam Malik
Medan dan dr. R. Lia Kusumawati, MS, SpMK (K) selaku penanggung
jawab Laboratorium TB MDR RSUP H. Adam Malik Medan.
10. Para teman sejawat di Lingkungan unit Laboratorium TB MDR
Laboratorium Diagnostik Terpadu RSUP H. Adam Malik Medan.
11. Rekan-rekan mahasiswa/i di lingkungan Program Studi S2 Ilmu Biomedik
stambuk 2014 khususnya minat studi ilmu Biokimia.

Ucapan terima kasih yang tulus dan ikhlas kepada ibunda tercinta yang
dengan restunya penulis dapat menempuh tugas belajar, serta kepada istri dan
anak anak terkasih yang banyak memberi pengertian selama masa pendidikan.
Penulis menyadari atas segala keterbatasan, untuk itu saran dan kritik yang
membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan tesis ini dengan
harapan, semoga tesis ini bermanfaat terutama dalam penanggulangan penyakit
TB di Indonesia dan menjadi dasar untuk pengembangan ilmu pengetahuan bagi
penelitian selanjutnya.
Medan, 2017
Penulis,
Lasmono Susanto
147008018

RIWAYAT HIDUP
Lasmono Susanto, lahir pada tanggal 23 November 1975 di Medan,
beragama Islam, anak kedua dari delapan bersaudara dari pasangan Ayahanda
Risman bin Riswan (Alm) dan Ibunda Rusmini, sekarang menetap di Kelurahan
Tanah Enam Ratus Kecamatan Medan Marelan.
Pendidikan formal penulis dimulai dari pendidikan di Sekolah Dasar
Subsidi Tri Bakti pada tahun 1982 dan diselesaikan pada tahun 1988, melanjutkan
pada Sekolah Menengah Pertama (SMP) Negeri 30 Medan pada tahun 1988 dan
diselesaikan pada tahun 1991, pada tahun 1992 melanjutkan pendidikan pada
Sekolah Menengah Analis Kesehatan (SMAK) Medan dan selesai pada tahun
1995. Pada tahun 1995 sampai 1998 menempuh pendidikan D3 Kimia pada
Fakultas MIPA Universitas Sumatera Utara.Selanjutnya penulis menyelesaikan
pendidikan Sarjana Sains pada Fakultas Biologi Universitas Medan Area pada
kurun waktu tahun 2008 sampai tahun 2011. Strata Dua (S2) di Program Studi S2
Ilmu Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan Minat
Studi Ilmu Biokimia tahun 2014 sampai dengan tahun 2017.
Penulis pernah bekerja di Laboratorium Patologi Anatomi RSUD dr.
Djasamen Saragih di Pematang Siantar pada tahun 2001 sampai tahun 2007. Pada

tahun 2007 sampai sekarang bekerja di Laboratorium TB MDR Instalasi
Mikrobiologi Klinik RSU Pusat H. Adam Malik Medan.
DAFTAR ISI
ABSTRAK ........................................................................................................ i
ABSTRAC .......................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ...................................................................................... iii
RIWAYAT HIDUP .......................................................................................... vi
DAFTAR ISI ..................................................................................................... vii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ ix
DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... x
BAB I PENDAHULUAN
1. 1. Latar Belakang ............................................................................. 1

1. 2. Rumusan Masalah ........................................................................ 6
1. 3. Hipotesis ....................................................................................... 6
1. 4. Tujuan Penelitian ......................................................................... 7
1. 5. Manfaat Penelitian ....................................................................... 7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2. 1. Penyebab Penyakit Tuberculosis .................................................. 8

2. 2. Karakteristik M. Tuberculosis ........................................................ 9
2. 3. Struktur Dinding Sel M. Tuberculosis .......................................... 10
2. 4. Pathogenesis M. Tuberculosis ...................................................... 13
2. 5. Mekanisme Aksi Obat Anti Tuberculosis (OAT) ........................ 19
2. 6. Vitamin C ..................................................................................... 20

2. 7. Biosintesis Vitamin C ................................................................. 21
2. 8. Transport Vitamin C .................................................................... 23
2. 9. Metabolisme Vitamin C ............................................................... 27
2. 10. Interaksi Vitamin C, Ion Fe Dan Bakteri M. Tuberculosis ........ 27
2. 11. Kerangka Teori ........................................................................... 32
2. 12. Kerangka Konsep ....................................................................... 33
BAB III METODOLOGI
3. 1. Desain Penelitian .......................................................................... 34

3. 2. Tempat Dan Waktu Penelitian ..................................................... 34
3. 3. Populasi Dan Sampel ................................................................... 34
3. 4. Kriteria Inklusi Dan Eksklusi ....................................................... 35
3. 5. Besar Sampel ................................................................................ 35
3. 6. Cara Kerja .................................................................................... 36
3. 7. Identifikasi Variable ..................................................................... 45
3. 8. Rencana Managemen Dan Analisa Data ...................................... 46
3. 9. Defenisi Operasional .................................................................... 47
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4. 1. Hasil ............................................................................................. 49
4. 2. Pembahasan .................................................................................. 53
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5. 1. Kesimpulan .................................................................................. 64
5. 2. Saran ............................................................................................. 65
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 66
LAMPIRAN

DAFTAR GAMBAR
No Judul Halaman
1. Skema Dinding Sel M.Tuberculosis Yang Terdiri Dari Beberapa
Lapisan Lemak Yang Unik ...................................................................... 11
2. Struktur L-Asam Askorbat ....................................................................... 20
3. Skema Biosintesis Vitamin C Pada Hewan ............................................. 22
4. Skema Biosintesis Vitamin C Pada Tumbuhann ..................................... 22
5. Asam Dehidro Askorbat Sebagai Bentuk Dari Asam Askorbat Yang
Teroksidasi Dan Dapat Tereduksi Kembali Menjadi Asam Askorbat Oleh
Aktivitas Dari Glutations ......................................................................... 24
6. Transport Vitamin C Dari Lumen Kedalam Sel Jaringan ........................ 25

DAFTAR LAMPIRAN
No. Judul
Halaman
1. Lembar Penjelasan ................................................................................. 84
2. Pernyataan Kesediaan Menjadi Responden .......................................... 86
3. Hasil Analisa Statistik Penelitian .......................................................... 88
4. Dokumentasi Kegiatan Penelitian ......................................................... 97

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Penyakit tuberkulosis (TB) merupakan jenis penyakit infeksi yang telah
menginfeksi hampir 9,6 juta penduduk dunia dan mengakibatkan 1,5 juta jiwa
meninggal dunia. Di Indonesia angka kejadian penyakit TB pada tahun 2014
adalah sekitar satu juta jiwa, dengan angka kematian sekitar 100 ribu jiwa/254 juta
jiwa (WHO, 2015). Angka kematian akibat penyakit TB ini semakin meningkat
bila dibandingkan dengan angka kematian akibat penyakit TB pada tahun 2013
yaitu sebesar 64 ribu jiwa/250 juta jiwa (WHO, 2014a).
Tantangan dalam hal pencegahan, diagnosa dan pengobatan penyakit TB
menjadi lebih kompleks karena adanya faktor-faktor yang mempengaruhi
penyebaran penyakit TB.Faktor sosial ekonomi pada beberapa kelompok
masyarakat, serta persepsi yang salah terhadap manfaat dari imunisasi BCG masih
merupakan tantangan dalam hal pencegahan penyakit TB (Depkes, 2011).
Terhambatnya akses masyarakat terhadap pelayanan penyakit TB, kurangnya
penemuan kasus baru penyakit TB serta diagnosa penyakit TB yang tidak standar
merupakan tantangan yang masih dihadapi dalam hal diagnosa penyakit TB.
Metode diagnosa penyakit TB yang paling sederhana adalah metode
mikroskopis yaitu menemukan bakteri M. tuberculosis didalam sampel secara
mikroskopis.Kelemahan metode ini adalah kurang sensitif dan tidak bisa
diperoleh informasi mengenai sifat resistensi terhadap obat anti tuberkulosis
(OAT). Metode yang lebih baik dari metode mikroskopis adalah metode kultur

karena lebih sensitif dan dapat dibedakan antara kelompok bakteri M. tuberculosis
complexatau kelompokMycobacterium Other Then Tuberculosis (MOTT), serta
dapat diperoleh informasi mengenai sifat resistensi terhadap OAT (CDC,
2013.b).Metode yang terbaru adalah metode Polymerase Chain Reaction(PCR)
yang dikenal dengan Tes Cepat Molekuler (TCM). Metode ini lebih sensitif bila
dibandingkan dengan metode kultur serta waktu pengerjaan yang lebih singkat
serta hasil pemeriksaan akan dapat memberikan informasi tentang sifat resistensi
bakteri M. tuberculosis terhadap obat Rifampicin (Hillemann et al, 2011).
Tantangan dalam hal pengobatan penyakit TB juga semakin meningkat
dengan munculnya fakta tentang resistensi terhadap OAT setelah ditemukannya
galur bakteri M. tuberculosisyang kebal terhadap dua jenis OAT lini pertama
yaitu obat Rifampicin dan Isoniazid yang diistilahkan dengan TB Resisten Obat
(TB-RO). Galur TB-ROmuncul karena kegagalan pengobatan TB dengan OAT
lini pertama, hal ini disebabkan oleh tatalaksana pasien TB dan panduan OAT
yang tidak memenuhi standar serta rendahnya adherensi pasien TB (WHO,
2014a).
Tujuan utama dalam program penanggulangan penyakit TB adalah
menurunkan angka kesakitan dan angka kematian akibat penyakit TB melalui
usaha memutus mata rantai penularan serta mencegah terjadinya kasus TB-RO
(Depkes, 2011). Pencegahan terjadinya kasus TB-RO masih menjadi prioritas
utama dalam pengendalian penyakit TB karena efek samping pengobatan TB-RO
lebih besar bila dibandingkan dengan pengobatan TB yang belum resisten obat
serta sangat berpengaruh pada tingkat adherensi pasien TB-RO sehingga tingkat
kesembuhannya juga akan menurun (Shin et al, 2007; Nathanson et al, 2004).

Kegagalan pengobatan pada pasien TB paru menimbulkan bahaya besar
bagi upaya menyeluruh dalam pengendalian penyakit TB. Menurut penelitian oleh
Jibrin et al, (2013) di Nigeria, tingkat kegagalan pengobatan penyakit TB adalah
sebanyak 22,6% di antara pasien TB yang diobati,sedangkan temuan Dooley et al,
(2011) di Maroko 25% pasien mengalami kegagalan dalam pengobatan penyakit
TB. Temuan oleh Brust et al, (2010) angka kegagalan pengobatan penyakit TB di
Afrika Selatan adalah sebesar 21%. Angka kegagalan sembuh pada pengobatan
penyakit TB di Indonesia sebesar 26% dan Sumatera Utara menyumbang angka
kegagalan pengobatan penyakit TB adalah sebesar 27% (DEPKES, 2015). Upaya
yang dilakukan oleh organisasi kesehatan dunia (WHO) untuk pengendalian
penyakit TB, adalah dengan strategi pengobatan jangka pendek dengan
pengawasan langsung (Directly Observed Treatment Short/DOTS). Strategi ini
merekomendasikan penggunaan kemoterapi jangka pendek dan memastikan
kepatuhan minum obat melalui pengawasan langsung oleh petugas Pengawas
Minum Obat (PMO) untuk meningkatkan angka kesembuhan pasien TB (Moonan
et al, 2011).
Strategi DOTS yang diterapkan dalam pengobatan pasien TB yang masih
sensitif terhadap obat Rifampicin memerlukan waktu pengobatan selama enam
bulan dengan masa pengobatan intensif selama dua bulan pertama setelah tegak
diagnosa TB positif (WHO, 2003). Masa intensif ini akan sangat mempengaruhi
tingkat kesembuhan penyakit TB di masa pengobatan lanjutan (Horne et al, 2010).
Pengobatan selama enam bulan ini juga akan mempengaruhi tingkat adherensi
pasien TB sehingga dapat menyebabkan kegagalan kesembuhan penyakit TB
(Dooley et al, 2011).

Rifampicin dan Isoniazid merupakan OAT utama lini pertama yang
mempunyai efek samping jangka panjang, misalnya peningkatan kerusakan hati
(Awondele et al, 2010) serta peningkatan oksidative stress (Alli et al, 2014; Hasmi
et al, 2012). Kadar Malondialdehyde (MDA) juga meningkat pada pasien TB dan
terjadi penurunan kadar total status antioksidan (Pawar et al, 2011). Aktivitas
enzim antioksidan misalnya enzim catalase (CAT), superoxide dismutase (SOD),
glutathione S-transferase(GST) danglutathione Peroxidase(GPx) juga menurun
pada pasien dengan smear BTA positif dan pasien dengan rifampicin resisten (Alli
et al, 2014).
Vitamin C (asam askorbat) merupakan senyawa yang berfungsi sebagai
senyawa pereduksi dan bersifat antioksidan. Vitamin C juga berfungsi sebagai co-
factor pada beberapa reaksi biokimia monooxygenase yang dikatalisa oleh ion
Cu+ dan reaksi dioxygenase yang dikatalisa oleh ion Fe2+ (Hacisevki, 2009).
Vitamin C dalam dosis rendah terbukti mampu melindungi sel hati mencit dari
kerusakan akibat dari penggunaan obat Isoniazid (INH) (Ergul et al, 2010).
Kombinasi vitamin C dan vitamin E juga terbukti mampu melindungi DNA dari
kerusakan yang diakibatkan oleh efek samping dari obat Rifampicin (Awodele et
al, 2010). Vitamin C juga berfungsi sebagai regulator pada transduksi sinyal
reaksi redoks dari sitoxin sehingga dapat mengendalikan respon peradangan
(Ca´rcamo et al, 2002).
Selain bersifat sebagai antioksidan, vitamin C juga mempunyai
kemampuan sebagai anti bakteri.Efek vitamin C secara farmakologis juga terbukti
dapat berperan dalam perbaikan penyakit kanker dan penyakit infeksi (Levine et
al, 2011). Vitamin C yang diberikan dalam dosis tunggal atau dikombinasikan

dengan antibiotik azithromycin terbukti mampu menekan pertumbuhan bakteri
Bacillus cereus. (Biswas et al, 2013).Kombinasi antara vitamin C dengan
beberapa antibiotik juga efektif terhadap bakteri Pseudomonas auruginosa yang
multiresisten (Cursino et al, 2005). Kombinasi pengobatan Ampisilin dengan
vitamin C terbukti mampu menekan pertumbuhan bakteri Staphylococcus aureus
dan Escherechia colli (Khrisnan, 2013). Perlambatan pertumbuhan dan
munculnya dormancy phenotype bakteri M.tuberculosis juga bisa dipicu oleh
vitamin C (Taneja et al, 2010). Vitamin C juga mampu menghambat degradasi
protein hyaluronat oleh enzim hyaluronat lyase yang disekresikan oleh bakteri S.
pneumonia sehingga dapat mengurangi resiko terjadinya pneumonia, bakterimia,
meningitis, sinusitis dan otitis (Li et al, 2001).
Penelitian oleh Nikita et al, (2015) yang menguji pengaruh vitamin C
terhadap isolat M. tuberculosis yang sensitif dan yang resisten terhadap OAT lini
pertama menunjukan bahwa vitamin C dapat menghambat pertumbuhan bakteri
M. tuberculosis pada media padat Lowenstein Jensen. Temuan olehVilcheze et
al,(2013) yang dilakukan secara in-vitro menunjukan bahwa vitamin C dapat
membantu proses bakterisida M. tuberculosis sehingga diharapkan akan dapat
mempercepat proses penyembuhan pasien TB. Proses bakterisida oleh vitamin C
terhadap bakteri M. tuberculosis terjadi melalui mekanisme reaksi berantai yang
akan menghasilkan senyawa hidroksil reaktif, senyawa superoxide serta hydrogen
peroksida yang terbentuk dari hasil kombinasi reaksi Haber-Weiss dan reaksi
Fenton dimana pembentukan radikal bebas yang diinduksi oleh vitamin C ini
sangat bergantung pada ion Fe(Haber dan Weiss, 1934; Koppenol, 2001).Radikal
bebas yang terbentuk akan menyebabkan perubahan susunan phospolifid,

gangguan membran, ketidakseimbangan reaksi Redoks, deplesi NADPH, serta
kerusakan DNA (Fotti et al, 2012).Radikalbebas ini juga akan mengaktifkan
komponen sistem respon stress dari bakteri (Kohanski et al, 2008).
Mekanisme pembentukan radikal bebas didalam sel bakteri dimulai pada
saat vitamin C masuk ke dalam sel bakteri M. tuberculosis melalui chanel Porin,
yaitu fasilitas difusi yang tidak memerlukan energi pada dinding sel bakteri M.
tuberculosis (Kartmann et al, 1999). Selanjutnya akan terjadi reaksi reduksiion
Ferri (Fe3+ ) menjadi ion Ferro (Fe2+) didalam sel bakteri yang diperoleh bakteri
dari molekul heme dari host (Jones and Niederweis, 2011). Ion Fe2+ akan bereaksi
dengan O2 sehingga akan dihasilkan senyawa radikal bebas (ROS) berupa
Superoksida (O-), Hidrogen peroksida dan senyawa Hidroksil (OH-). Senyawa
ROS ini akan dapat menyebabkan kerusakan pada DNA bakteri, perubahan
struktur lipid serta keseimbangan reaksi Redoks dari sel bakteri (Vilcheze et al,
2013).
1.2.Rumusan Masalah
Bila secara in vitro vitamin C mampu bersifat bakterisida terhadap bakteri
M. tuberculosis, pertanyaan penelitian ini adalah apakah secara in vivo vitamin
Cberdampak bakterisida terhadap M. tuberculosis sehingga mampu mempercepat
proses konversi kultur BTA negatif pada pasien TB yang sensitif terhadap
Rifampicin?
1.3.Hipotesis
Vitamin C berdampak pada kecepatan konversi kultur BTA negatif lebih
cepat pada kelompok terapi OAT + vitamin C dibanding dengan kelompok terapi
OAT saja.

1.4. Tujuan Penelitian
Tujuan Umum
Untuk mengetahui pengaruh suplementasi vitamin C terhadap kecepatan
konversi MTB Positif/RIF Sensitif menjadi Kultur BTA negatif antara kelompok
terapi OAT (kontrol) dengan kelompok terapi OAT + vitamin C (perlakuan).
Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui karakteristik subjek penelitian di poli DOTS RSU Pusat
H.Adam Malik Medan.
2. Untuk mengetahui kadar vitamin C dalam darah pasien TB sebelum dan
setelah 8 minggu pengobatan pada kelompok kontrol.
3. Untuk mengetahui kadar vitamin C dalam darah pasien TB sebelum dan
setelah 8 minggu pengobatan pada kelompok perlakuan.
4. Membandingkan kadar vitamin C pada kedua kelompok sebelum dan sesudah
pengobatan
5. Untuk mengetahui kecepatan konversi kultur M. tuberculosis negatif pada
kelompok kontrol dan kelompok perlakuan.
6. Untuk mengetahui persentase konversi kultur M. tuberculosis negatif pada
kelompok kontrol dan kelompok perlakuan pada akhir masa intensif
pengobatan.
1.5.Manfaat Penelitian
1. Memberi informasi tentang manfaat suplementasi vitamin C pada pasien TB
yang mendapat terapi OAT dalam hal kecepatan penyembuhan pasien TB.
2. Sebagai tambahan kajian pustaka dalam penanggulangan penyakit TB paru.
3. Sebagai dasar dalam pengambilan kebijakan baru dalam tatalaksana
pengobatan penyakit TB.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Penyebab Penyakit Tuberkulosis
Penyakit tuberkulosis (TB) pada manusia disebabkan oleh infeksi bakteri
golongan Mycobacterium tuberculosis complex (Van Crevel et al,
2003).Kelompok Mycobacterium tuberculosis complex adalah Mycobacterium
yang dapat menimbulkan gejala patologis terhadap manusia.Mycobacterium
tuberculosis complex (Mtb complex) meliputi spesiesM. tuberculosis serta enam
spesies lain yang terkait erat, yaitu : M. bovis, M. africanum, M. microti, M.
pinnipedii, M. caprae, dan M. Canetti (Stead et al, 1995).Walaupun semua
anggota M. tuberculosis complex adalah bersifat patogen obligat dan penyebab
penyakit TB, mereka menunjukkan sifat fenotipik yang berbeda beda dan
menunjukan respon yang berbeda pada host yg berbeda (Cole et al, 1998).
Bakteri M. tuberculosis sebagian besar menyebabkan penyakit pada organ
paru manusia, namun bakteri ini juga dapat menyebabkan penyakit pada organ
lain dan disebut dengan tuberkulosis extraparu. Bakteri M.tuberculosis dapat
menyerang kelenjar lymp, pleura, pericardium, saluran cerna, saluran genital,
tulang dan sendi serta sistem syaraf pusat (Golden dan Vikram,
2005).Mycobacterium bovis adalah jenis spesies yang menimbulkan penyakit pada
ternak dan manusia. Strain Mycobacterium bovis lebih dikenal sebagai Bacille de
Calmette et Guerin dan digunakan sebagai bahan untuk pembuatan vaksin TB
(WHO, 2004). Mycobacterium africanum menimbulkan penyakit pada manusia
terutama menyebabkan penyakit TB di negara-negara Afrika Barat. Gejala yang

ditimbulkan oleh Mycobacterium africanum hampir sama dengan bakteri M.
tuberculosis namun dengan patogenitas yang lebih rendah bila dibandingkan
dengan Mycobacterium bovis (Gengenbacher dan Kaufmann, 2012).
Mycobacterium canettiadalah strain langka dari kelompok M. tuberculosis
complex yang berhasil diisolasi dari pasien TB di daerah Afrika (Pfyffer et al,
1998). Mycobacterium microti terutama menyebabkan penyakit pada serangga
kecil, pada mammalia termasuk manusia walau dalam kasus yang sangat kecil
(Emmanuel et al, 2007) Mycobacterium caprae menginfeksi manusia dan hewan
terutama domba (Rodgriguez et al, 2011).Mycobacterium pinnipedii terutama
menginfeksi mammalia laut, misalnya anjing laut (Kiers et al, 2008).
2.2. Karakteristik M. tuberculosis
Secara mikroskopis bakteri M. tuberculosis berbentuk batang lurus atau
bengkok, berwarna merah bila diwarnai dengan jenis pewarnaan tahan asam,
bersifat lebih tahan terhadap asam/basa dibandingkan dengan bakteri lain,
memerlukan oksigen dalam pertumbuhannya, namun bisa bersifat fakultatif
anaerob dan tidak membentuk atau menghasilkan spora.
Bakteri M. tuberculosis tidak mempunyai alat untuk pergerakan sehingga
bersifat non motil (Pfyffer, 2007).Bila diwarnai dengan pewarnaan Gram,
kelompok bakteri Mycobacterium agak sulit dibedakan antara gram positif dan
gram negatif karena struktur dinding sel bakteri ini tidak memberikan reaksi kimia
yang spesifik terhadap pewarnaan gram, kadang dapat berwarna merah lemah
namun kadang bisa tidak berwarna sama sekali (Trifiro et al, 1990). Lapisan pada
dinding sel juga menampilkan karakteristik yang berbeda dengan kelompok
bakteri yang lain. Keunikan genus Mycobacterium karena lapisan pada dinding sel

M. tuberculosis adalah tahan terhadap pencucian dengan asam kuat, bersifat
sangat hidrofobik, tahan terhadap proses pengeringan, tahan terhadap sifat
asam/basa, dan tahan terhadap banyak antibiotik, serta mempunyai kemampuan
imunostimulan (Zuber et al, 2008).
Bakteri M. tuberculosis adalah anggota dari genus Mycobacterium yang
patogen dengan laju pertumbuhan yang sangat lambat, waktu pertumbuhan pada
kultur dengan media padat ditandai dengan tingkat pembelahan 12 hingga 24 jam
sehingga memerlukan periode kultur hingga 21 hari untuk dapat menampilkan
bentuk dari koloni. Secara in vitro pertumbuhan M. tuberculosis pada media padat
membentuk koloni yang berukuran kecil, permukaan kasar dan berwarna putih
sampai kuning lemah (Lemassu et al, 1992). Mekanisme pertumbuhan bakteri M.
tuberculosis yang tumbuh begitu lambat belum diketahui dengan baik, namun
dugaan yang paling logis adalah proses penyerapan nutrisi melalui dinding sel
yang lambat karena sifat permeabilitas dinding sel yang kedap air sehingga
memperlambat sintesis RNA (Harshey dan Ramakhrisnan, 1977). Secara umum
kelompok bakteri M. tuberculosis complex melakukan metabolisme secara
aerobik, namun dapat berubah menjadi fakultatif anaerob pada saat melakukan
metabolisme lemak. Perkembangan bakteri M. tuberculosis complex terjadi
didalam sel-sel makrofag dan sel monosit (Bloch dan Segal, 1956).
2.3. Struktur Dinding Sel M. tuberculosis
Permukaan luar bakteri M. tuberculosisbersifat hidrofobik yang ekstrim
karena mengandung lipid dan glikolipid yang khas. Lipid ini meliputi asam
mikolik (Mycolic Acid), mannosides fosfatidil inositol, phthiocerol
dimycocerosate dan lipoglycans seperti lipomannan dan lipoarabinomannan yang

berperan penting dalam menjaga integritas membran sel (Draper, 1998). Bakteri
M. tuberculosis memiliki kandungan asam mikolik yang sangat khas pada struktur
dinding sel yang berperan pada struktur dan fungsi dinding sel bakteri M.
tuberculosis. Komposisi asam mikolik ini juga mempengaruhi virulensi dan sifat
resistensi terhadap antibiotik(Carel et al, 2014).
Gambar 1. Skema dinding sel Mycobacterium yang terdiri dari

beberapa lapisan lemak (wax) yang unik.
(sumber: Rajni et al, 2011)
Struktur dinding sel M. tuberculosis terdiri dari tiga kompartemen yaitu
membran plasma, komplek-mAGP serta membran bagian luar. Membran bagian
luar terdiri dari lemak bebas, yang dilengkapi dengan asam lemak alfa rantai
pendek(Brenan, 2003) dan protein termasuk porin (pore forming protein) (Arora
et al, 2011; Danilchanka et al, 2008). Inti dari dinding sel diistilahkan dengan
komplek mAGP (mycolyl-arabinogalactan-peptidoglikan), merupakan matriks
yang tidak larut dari peptidoglikan (PG) yang terikat secara menyilang dengan
arabinogalactans (AG), dan diesterifikasi pada bagian ujung distal dari asam
mikolik, dan disatukan melalui ikatan secara non-kovalen pada senyawa glycans,

lipid dan protein (Alsteens et al, 2008). Komponen utama penyusun membran
plasma bakteri M. tuberculosis adalah phospholipid berupa Cardiolipin (CL),
Phosphatidylethanolamine (PE), Phosphatidylinositol (PI),Phosphatidyl Inositol
Mannosides (PIM), Lipomannans (LM) dan lipoarabinomannans (LAM) (Crellin,
2013).
Cardiolipin merupakan phospholipid yang secara umum ditemukan pada
membran dari semua jenis prokariot dan eukariot yang mengangkut beberapa
elektron dan terlibat pada proses fosforilasi. Peran yang diusulkan dari CL di
membran ini terutama meliputi dua aspek, yaitu efek pada struktur dan dinamika
komponen lipid membran serta interaksi dengan protein yang berhubungan
dengan membran (Poyry et al, 2009). Meskipun dasar molekuler untuk
pengamatan ini belum diketahui secara jelas, CL yang dilepaskan dari M. bovis
bacillus Calmette-Guerin (BCG) yang berada di phagosom host dan dikonversi ke
bentuk lyso-CL oleh fosfolipase A2 host (Fischer et al, 2001) dan hal ini
membuktikan bahwa lyso-CL dapat mempengaruhi respon imun selama proses
infeksi (Crellin, 2013).
Phosphatidylethanolamine (PE) merupakan jenis phospogliserol terbesar
yang ditemukan pada semua jenis bakteri termasuk Mycobacyterium (Nishibori et
al, 2005; Jackson et al, 2000). Fungsi PE masih menjadi misteri pada tingkat
molekul, tapi dugaan terkuat adalah memainkan peran penting sebagai komponen
dari membran plasma. Phosphatidylinositol (PI) adalah kelas penting dari
fosfolipid dan dimodifikasi oleh glikosilasi secara luas menghasilkan lipoglycans
yang disebut Phosphatidyl Inositol Mannosides (PIM), Lipomannan dan
lipoarabinomannans (LAM) yang diduga melakukan peran tambahan dalam

memodulasi respon imun hostmelalui efek pada makrofag termasuk produksi
sitokin, penghambatan pematangan phagosom dan apoptosis (Pitarque et al,
2008).
2.4. Pathogenesis M. tuberculosis
Penyakit TB ditularkan melalui droplet yang dilepaskan pada saat seorang
penderita TB aktif mengalami batuk atau bersin. Setiap droplet yang dilepaskan
oleh seorang penderita TB dengan ukuran diameter kira kira 1-5 mikron berisi sel
bakteri M. tuberculosis (CDC, 2013a). Jumlah sel bakteri M. tuberculosis yang
dibutuhkan untuk dapat menginfeksi dan menimbulkan gejala penyakit TB adalah
antara 1-200 sel M. tuberculosis (CDC, 2016). Akan tetapi faktor penularan ini
juga dipengaruhi oleh faktor eksogen dan faktor endogen.
Faktor eksogen meliputi jumlah sel bakteri M. tuberculosis yang terdapat
didalam sputum penderita TB yang dilepaskan dalam bentuk droplet pada saat
bersin atau batuk, selain itu intensitas kontak seseorang dengan penderita TB juga
sangat mempengaruhi tingkat penularan. Faktor-faktor endogen yang sangat
berperan dalam kejadian penyakit TB antara lain, infeksi HIV (Human
Imunodefesiensi Virus), status gizi, usia, merokok, peminum alkohol dan gaya
hidup yang buruk, penderita Diabetes Millitus (DM), serta penggunaan obat-obat
imunosufresif (Narasimhan et al, 2013).
Bakteri M. tuberculosis yang berada didalam droplet nuklei terbawa
bersama udara melalui saluran pernafasan menuju alveoli, dan akan dikenali oleh
makrofag sebagai antigen patogen sehingga menginisiasi makrofag untuk
mempagosit bakteri M. tuberculosis (Ernst, 1998). Bakteri M. tuberculosisakan
dikenali oleh reseptor hosttermasuk TLR (Toll-like reseptor) (Means et al, 1999),

NOD (nucleotida-binding oligomerizations Domain) (Franchi et al, 2006), NLRs
(Like-Receptor), dan Lektin type C. Lektin type-C termasuk reseptor mannose
(CD207), molekul adhesi sel dendritik spesifik non-integrin (DC-SIGN) dan
Dectin-1 (Harding dan Boom, 2010).
Lektin tipe C mengandung suatu domain yang disebut Carbohydrate
Recognitions Domain(CRDs) yang mengikat struktur karbohidrat yang
bergantung pada ion kalsium (Ca2+). Ion Ca2+ terlibat secara langsung dalam
mengikat kedua ligan serta menjaga integritas struktural dari CRDs yang
diperlukan untuk kegiatan lectin (Drickamer, 1999). C-jenis CRDS membentuk
subfamili dari kelompok protein domain yang lebih besar yang disebut C Type
Lectin-like Domains (CTLDs).Beberapa CTLDs mengikat gugus protein atau
gugus lipid bukan karbohidrat (Zelensky dan Grady, 2005).
TLR memainkan peran yang sangat penting terhadap infeksi bakteri M.
tuberculosis, baik itu pada sistem imunitas bawaan maupun pada sistem imunitas
adaptif. TLR bekerja dengan cara mengenali struktur molekul yang spesifik atau
berbeda pada setiap agen infeksi (Iwasaki dan Medzhitov, 2004; Tipping, 2006).
Bakteri M. tuberculosis serta golongan Mycobacterialainnya mengandung ligan
TLR yang sangat ampuh dalam merangsang pembentukan sitokin proinflamasi,
termasuk TNF dan IL-12 (Feng et al, 2003).
TLR2 akan teraktivasi oleh komponen LAM dari dinding sel
Mycobacterium typeRapid Grower (tumbuh cepat), sedangkan TLR4 tidak
teraktivasi oleh komponen LAM dari dinding bakteri M. tuberculosis (Means et
al, 1999). TLR9 diketahui berada di endosom serta phagolysosom, TLR9 ini bisa
dipicu oleh adanya DNA dari Mycobacteria setelah terjadi proses pagositosis oleh

makrofag (Ahmad-Nejad et al, 2002), sehingga TLR9 menjadi reseptor yang
penting pada pengenalan pola sistem perlawanan host terhadap infeksi bakteri M.
tuberculosis. Pengendalian sistem imunitas oleh adanya infeksi M tuberculosis
sangat tergantung pada sel T CD4 Th1 serta produksi sitokin TNF, IFN, dan IL-12
(Caruso et al, 1999).IL12 diproduksi sebagian besar oleh sel-sel APC seperti sel
dendritik dan makrofag, yang berfungsi dalam merespon infeksi oleh M.
tuberculosis yang didorong dan diatur oleh Th1 dan dimediasi oleh respon IFN-γ
yang dihasilkan oleh sel T CD8 efektor.(Cooper et al, 1995; Bold dan Ernst,
2012).
Proses pagositosis M. tuberculosis oleh makrofag akan menyebabkan
terjadinya rangsangan pelepasan sitokin proinflamasi, misalnya TNF-α, IL-1β,
IL-6 dan IL-12 oleh karena terbentuknya ligase TLR2 dan TLR4 (Biedermann et
al, 2001; Means et al, 1999).Aktivitas makrofag ini distimulasi oleh ligasi antara
TLRs (toll like receptor signaling) dan reseptor pengenal molekul (pattern
recognition receptors(PRRs) yang menginisiasi sinyal kaskade intraseluler yang
akan menghasilkan sitokin proinflamasi dan kemokin, yang akan mengendalikan
pembentukan leukosit dan migrasi leukosit ke lokasi infeksi (Carvalho et al, 2011;
Martinez et al, 2013). Aktivitas TLR yang menginduksi sinyal proinflamasi ini
akan dibatasi untuk menghindari risiko produksi sitokin proinplamasi secara
berlebihan yang dapat merusak jaringan host. Kelompok reseptor tirosin kinase
disebut Tyro3 / Axl / Mer (TAM) akan memberikan mekanisme umpan balik
negatif untuk TLR (Rothlin et al, 2007).
Proses pagositosis bakteri M. tuberculosisoleh makrofag melalui reseptor
mannose berhubungan dengan respon anti-inflamasi karena komponen ManLAM

dari dinding bakteri M. tuberculosis akan menghambat reseptor Manosse yang
bergantung pada produksi IL-12. Penghambatan respon makrofag terhadap M.
tuberculosis akan mengakibatkan terjadinya infeksi dan selanjutnya meningkatkan
kelangsungan hidup M. tuberculosis di dalam makrofag. Komponen ManLAM
yang dimiliki bakteri M. tuberkulosis akan berdampak pada penghambatan proses
pematangan fagolisosom dengan membatasi fusi phagosomelysosome (Nigou et
al, 2001; Kang et al, 2005)
Neutrofil dan monosit yang pertama tiba akan mempagosit bakteri dan
selanjutnya akan melepaskan sitokin dan kemokin dalam jumlah yang besar, dan
mulai mengatur pembentukan granuloma awal. Neutrofil dan makrofag akan
dirangsang secara autokrin dan parakrin oleh TNF-αsehingga akan merangsang
terjadinya apoptosis serta menghasilkan Reaktif Oksigen Intermediated(ROI) atau
Reaktif Nitrogen Intermediated (RNI), senyawa ini akan mengakibatkan
hancurnya beberapa bakteri M. tuberculosis yang dipagosit (Gan et al, 2005).
TNF-α juga merupakan sitokin penting yang mempunyai peran dalam proses
perkembangan penyakit TB, regulasi demam serta pengaturan pembentukan
granuloma TB (Flynn et al, 1995). Peran TNF-α ini sangat bergantung pada
kemokin yang dihasilkan karena peran TNF-α ini adalah bagian dari aktivitas
perekrutan leukosit itu sendiri (Algood et al, 2004).
TNF-α, IL-6 merupakan produk hasil rangsangan IL-1β terhadap
makrofag yang dilaksanakan secara autokrin maupun secara parakrin. IL-1 juga
berfungsi me-upregulasi ekspresi sel T dari IL-2 dan reseptornya sehingga
merangsang proliferasi sel T (Toossi et al, 1990).Bersama dengan TNF-αIL-1β
juga berperan penting dalam pembentukan granuloma dan berhubungan dengan

aktivitas penyakit dan demam pada infeksi pasien.(Fantuzzi dan Dinarello, 1996:
Wen et al, 2010).
Sel-sel Dendritic (DC) adalah stimulator sel-sel lymfosit B dan T. Sel B
sebagai prekursor dari sel yang melepaskan antibodi, langsung dapat mengenali
antigen asli melalui reseptor sel B(Lim et al, 2011). Hal ini berbeda dengan
limfosit T yang memerlukan antigen yang harus diproses dan disajikan oleh APC
bersama dengan protein pengikat peptida yang dikenal dengan Major
Histocompatability Complex(MHC) (Sornase et al, 1992).Protein pengikat
peptida terdiri dari dua jenis, yaitu MHC kelas I dan MHC kelas II. MHC kelas 1
berikatan dengan reseptor yang ada pada sel T CD8+ yang dipengaruhi oleh
pematangan sel T dan glikosilasi (Daniels et al, 2001). MHC class II merangsang
reseptor yang ada pada permukaan sel lymposit T CD4+ (Alan et al, 2006).
Antigen yang berada intraseluler dari APC dipotong menjadi peptida di dalam
sitosol dari APC, dan akan terikat dengan molekul MHC kelas I (Brossart dan
Brevan, 1997). Reseptor antigen dari sel lymposit T CD8+ akan mengenali
fragmen antigen yang terikat dengan molekul kompleks histokompatibilitas utama
(MHC) class I pada permukaan APC antigen intraseluler, dan sekali diaktifkan,
dapat langsung membunuh sel target (Skov et al, 1997).
Antigen ekstraseluler yang telah memasuki jalur endocytic dari APC
diproses dan umumnya disajikan bersama molekul MHC class II akan dikenali
oleh sel T CD4+ sehingga akan berdiferensiasi menjadi sel T-helper CD4+ (TH1)
dan sel T-inflamantory CD4+ (TH2). TH1 dan TH2 ini disebut dengan sel T
efektor yang memiliki kemampuan untuk mengenali antigen yang dipresentasikan
oleh sel sel APC terutama sel-sel dendritik (Ferber et al, 1995).

Sel dendritik yang mempagosit M. tuberculosisakan menampilkan
pragmen peptide yang berikatan dengan MHC kelas I kemudian bermigrasi ke
kelenjar getah bening untuk menampilkan antigen bakteri M. tuberculosis kepada
limfosit (Ferrari et al, 1999). Pada akhirnya akan terbentuk granuloma yang
ditandai dengan sel makrofag yang terinfeksi, dikelilingi oleh epitel makrofag, sel
busa serta terbentuknya sel sel besar dengan beberapa inti dari type sel Langhans
dengan limfosit yang berasal dari perifer dan kapsul fibrosa. Semakin lama
granuloma akan mengalami nekrosis yang diakibatkan oleh kadar protein dan
lipid yang tinggi sebagai akibat kematian sel makrofag (Seiler et al, 2003).
Granuloma ini dipengaruhi oleh reaksi hypersensitivitas tipe lambat sehingga akan
merespon antigen secara terus menerus dan lipid imunosimultan sehingga bakteri
M. tuberculosis dapat terus bertahan hidup di intrasel dan ekstrasel makrofag
yang ada pada granuloma (McCune et al, 1966).
Natural Killer Cell (NKC) pertama kali diidentifikasi karena oleh sifat
sitotoksiknya melawan tumor dan sel-sel yang terinfeksi oleh virus, namun
penelitian terbaru menunjukan banyak NKC merupakan mediator penting dari
sistem imun bawaan untuk berbagai mikroorganisme pathogen, termasuk bakteri
intraseluler seperti M. tuberculosis (Culley, 2009; Horowitz et al, 2012). NKC
merupakan komponen penting dari sistem imun bawaan dengan kemampuan
untuk mengekspresikan fungsi imunologi termasuk penghancuran sel target,
produksi sitokin dan pengaturan fungsi sel lain(Elliott dan Yokoyama, 2011).
NKC juga akan mengeliminasi M. tuberculosis dan aktifasi NKC ini akan
menghasilkan pelepasan INF-γ, IL-15 dan IL-18, senyawa ini mempunyai fungsi
yang sangat kritis dalam pengaturan sel T CD-8 selama proses infeksi M.
tuberculosis (Vankayalapati et al, 2004).

2.5. Mekanisme Aksi Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Pengobatan pada penyakit TB yang masih sensitif terhadap rifampicin
menggunakan kombinasi OAT lini pertama yang bersifat bakterisida dan
bakteristatik. Tujuan penggunaan kombinasi OAT ini adalah membuat konversi
sputum BTA positif menjadi negatif dalam waktu yang singkat (WHO, 2009).
Mekanisme umum dari OAT adalah menginduksi kematian sel bakteri M.
tuberculosis melalui interaksi antara OAT dan target obat.
Isoniazid bekerja dengan cara membentuk ikatan dengan enzim katalase
peroksidase dari bakteri M. tuberculosis sehingga menghambat kerja enzim enoyl
reduktase. Terganggunya aktivitas enzim enoyl reduktase ini akan menyebabkan
gangguan pembentukan asam mikolik yang dapat menginduksi kematian sel
(Bardou et al, 1998). Kerja dari obat Ethambutol adalah menghambat aktivitas
enzim arabinosil transperase yang berperan dalam pembentukan komponen
arabinogalactan sehingga akan mengganggu struktur dinding sel (Mikusova et al,
1995). Aktivitas Streptomycin adalah dengan menghambat sintesis protein.
Streptomycin akan menempati active site dari ribosom bakteri pada sub unit 30S
sehingga akan terjadi kegagalan pembentukan protein yang berkaitan dengan
metabolisme dan pembentukan dinding sel (Luzzatto et al, 1968).
Rifampicin menginduksi kematian sel bakteri M. tuberculosis melalui
penghambatan sintesis RNA yang akan menimbulkan efek pada kerusakan
dinding sel. Rifampicin menghambat proses transkripsi dengan membentuk ikatan
yang kuat dengan sub unit β yang dikode oleh gen rpoB dari DNA bakteri M.
tuberculosis (Campbell et al, 2001). Interaksi rifampicin dan target obat akan
menstimulasi reaksi oksidasi NADH pada rantai transport elektron. Aktivasi ini
akan menghasilkan pembentukan superokside (O2-) yang akan merusak ikatan Fe

dan Sulfida. Ion Fe yang dihasilkan ini akan memicu terjadinya reaksi Fenton
(Kohanski et al, 2010). Melalui reaksi Fenton ini akan dihasilkan radikal
Hidroksil (OH•) yang dapat menginduksi kematian sel (Kohanski et al, 2007).
2.6. Vitamin C
Vitamin merupakan senyawa organik yang terkandung di dalam bahan
makanan dalam jumlah yang sedikit, namun sangat dibutuhkan untuk fungsi
metabolisme yang normal didalam tubuh manusia. Berdasarkan sifat
kelarutannya, vitamin terbagi menjadi dua kelompok, yaitu vitamin yang larut
dalam air yaitu vitamin B dan vitamin C serta vitamin yang larut dalam lemak
yaitu vitamin A, D, E dan K (WHO, 1998).
Vitamin C adalah suatu senyawa ber-karbon 6 (heksosa) yang dapat larut
dalam air. Pada mammalia kecuali manusia vitamin C disintesis di hepar dari
senyawa D-glukosa, sedangkan pada pada burung dan reptile vitamin C disintesa
di ginjal (Chatterje et al, 1975).Pada kelompok tumbuhan vitamin C disintesis
melalui jalur D-galaktosa (Wheeler et al, 1998).Manusia tidak dapat menghasilkan
vitamin C dalam tubuh sendiri karena manusia tidak memiliki enzim
gulonolaktone oksidase, yang berperan dalam sintesis prekursor vitamin C, yaitu
2-keto-1-gulonolakton (Nishikimi et al, 1994). Vitamin Cakan mengalami reaksi
oksidasi menjadi asam dehidroaskorbat dan pada kondisi tertentu juga akan
mengalami reaksi reduksi kembali menjadi asam askorbat (Borsook et al, 1936)
asam askorbat asam monodehidroaskorbat asam dehidroaskorbat

Gambar 2. Reaksi oksidasi dan reduksi asam askorbat (sumber: Buettner dan
Schafer, 1996)

Vitamin C merupakan salah satu senyawa kimia yang mempunyai peran
yang sangat penting pada banyak fungsi fisiologis pada setiap organisme. Vitamin
C berperan sebagai cofactor untuk enzim P4H (propylil hidrolase) yang pada
pasca transkripsinya akan memodifikasi kolagen sehingga akan meningkatkan
kekuatan dan elastisitas jaringan (Chatterje et al, 1975). Vitamin C juga berfungsi
sebagai neuromodulator pada interaksi extraseluller serta dapat bersifat sebagai
anti bakteri dan anti virus (Packer dan Fuchs, 1997), vitamin C juga melindungi
komponen sel dari kerusakan oksidativ. Vitamin C dapat digunakan sebagai
pencegah dan pengobatan pada penyakit tetanus pada anak-anak usia 1-2 tahun
yang terbukti menurunkan angka kematian sebesar seratus persen dan pada usia
antara 13-30 tahun akan menurunkan 45% angka kematian akibat tetanus (Hemilä
dan Teija, 2008).
2.7. Biosintesis Vitamin C
Biosintesis vitamin C pada kelompok hewan terjadi di hepar dalam proses
yang termasuk dalam jalur metabolisme asam glukoronat yang merupakan bagian
dari jalur yang mengubah gula secara enzimatik menjadi vitamin C (Chatterje et
al, 1975). Sintesis vitamin C dimulai dengan D-glukosa yang dirubah oleh enzim
Hexokinase menjadi D-glukosa 6-phospat, dan oleh enzim phospoglukomutase
dirubah menjadi glukosa 1-phospat. Adanya aktivitas enzim UDP D-glukosa
pyrophosparylase terhadap glukosa 1-phospat akan menghasilkan UDP D-
glukosa. Melalui beberapa mekanisme reaksi enzimatik selanjutnya akan
dihasilkan asam L-askorbat (Mapson dan Breslow, 1956; Linster and Van
Schaftingen, 2006; Hacisevki, 2009).Pada kelompok hewan yang tidak dapat
mensisntesis vitamin C adalah karena tidak adanya enzim L-gulono-lactone

oksidase yang sangat diperlukan dalam tahap perubahan L-gulono-γ-lactone
menjadi 2-okso-L-gulono-lactone yang merupakan isomer dari asam L-askorbat
dan perubahan spontan menjadi vitamin C (Nishikimi et al, 1994).
Gambar 3. Skema biosintesis vitamin C pada hewan (sumber: Tripathi, 2009)
Jalur mekanisme biosintesis vitamin C pada tumbuhan yang dipahami
secara jelas saat ini adalah melalui jalur L-Galaktosa dimana D-manossa yang
dirubah menjadi L-asam askorbat melalui beberapa reaksi yang berurutan
(Wheeler et al, 1998). D-glukosa dirubah oleh enzim Hexokinase menjadi D-
glukosa 6-phospat yang selanjutnya akan diubah menjadi D-Fruktosa 6-Phospat
oleh enzim Phospoglukose isomerase. Melalui reaksi enzimatis secara berurutan
akan dihasilkan asam L-askorbat oleh 5enzim L-galaktone-1,4-Lactone
dehydrogenase (Pineau et al, 2008).
Gambar 4. Skema biosintesis vitamin C pada tumbuhan (sumber: Wheeler, 1998)

2.8. Transport Vitamin C
Setelahvitamin C dikonsumsi dan berada dalam saluran cerna, dengan
kondisi fisiologis vitamin C akan larut dalam bentuk yang terionisasi sebagai
askorbat (ASC) dan bentuk teroksidasi sebagai asam dehidroaskorbat (DHA) dan
akan diserap, diangkut, digunakan serta segera di ekskresikan. Vitamin C diserap
dari nutrisi yang masuk kedalam epitel usus melalui transport vitamin dan akan
diakumulasikan didalam plasma darah. Vitamin C diangkut melintasi membran
sel melalui mekanisme yang berbeda. Vitamin C dalam bentuk teroksidasi yaitu
asam dehidroaskorbat (DHA) akan melintasi apikal membran melalui difusi yang
difasilitasi (GLUT), sedangkan transport dalam bentuk askorbat (ASC) adalah
melalui proses elektrogenik yang bergantung pada ion Na (Sodium Vitamin C
Transportes (SVCTs) (Malo dan Wilson, 2000). Terdapat dua SVCTs yaitu
SVCTs1 dan SVCTs2 yang bersifat sangat spesifik untuk asam askorbat (Liang et
al2001; Rajan et al 1999; Wang et al, 1999). Kedua bentuk SVCTsini berfungsi
secara tidak berlebihan(Boyer et al 2005) dan tidak terikat satu sama lain (Kuo et
al 2004).
Asam askorbat akan menyumbangkan satu atau dua elektron dalam suatu
reaksi redoks (Ruiz, et al, 1977). Pada kondisi pH yang fisiologis, lebih dari 99
persen dari asam askorbat dalam bentuk monoanion. Pembentukan ASC terjadi
karena hilangnya elektron pertama dari asam askorbat, namun bentuk dari ASC
ini distabilkan oleh resonansi oksigen pada atom C cincin ke tiga sehingga bentuk
ASC sangat tidak reaktif (Buettner dan Schafer, 2001). Oksidan ringan seperti
senyawa [Fe(CN)6]3-akan mereduksi elektron kedua dan mengubah bentuk ASC
menjadi bentuk DHA serta ion ferri akan menjadi ion ferro [Fe(CN)6]2- yang

berhubungan dengan peningkatan pembentukan ATP intraseluler. Konversi ASC
menjadi DHA diprakarsai oleh PMOR (Plasma Membran Oxidoreductase),
sebuah multienzim kompleks yang mencakup NADPH- ferisianida Reductase dan
NADPH oksidase bersama dengan sitokrom-B5 reduktase (Van Duijn et al, 1998;
Njus et al, 2001). Pada pH fisiologis bentuk DHA tidak stabil dan akan kembali
ke bentuk ASC, baik secara langsung oleh Glutathione atau melalui reaksi yang
dikatalisis oleh Tioredoksin Reductase atau Glrx (glutaredoxin) (Meister, 1992)
Gambar 5.Asam dehidroaskorbat sebagai bentuk dari asam askorbat yang

teroksidasi dan dapat tereduksi kembali menjadi bentuk
asamaskorbatoleh aktivitas dari glutation(sumber: Hacisevkđ, 2009)
Vitamin C yang berada diluar sel yang teroksidasi akan menjadi bentuk
asam dehidroaskorbat (DHA) akan diangkut melalui mekanisme difusi yang
difasilitasi (Welch et al, 1995; Prasad et al, 1998). Secara struktur kimia bentuk
dari asam dehidroaskorbat (DHA) lebih mirip dengan glukosa sehingga
mekanisme transportnya diduga difasilitasi oleh transporter glukosa (GLUT),
yaitu oleh GLUT 1, GLUT 2, GLUT 3 dan GLUT 4 (Rumsey et al, 1997; KC
Sagun et al, 2005) serta GLUT 8 (Corpe et al, 2013) dan setiap GLUT memiliki
efesiensi yang berbeda beda.

Proses transport DHA oleh GLUT sendiri secara kompetitif dipengaruhi
oleh konsentrasi gula (glukosa). Konsentrasi gula yang tinggidi dalam plasma atau
usus akan menyebabkan glukosa menempati active site dari GLUT sehingga akan
menurunkan kemampuan GLUT dalam memindahkan DHA (Rumsey et al, 1997).
Sifat distribusi GLUT juga mempengaruhi distribusi dan proses transport DHA
pada setiap organ, GLUT 1 diekspresikan di hampir setiap sel diseluruh tubuh,
GLUT 2 diekspresikan terutama di hepar, limpa, ginjal, serta sel epitel bagian
lateral. Jaringan otak dan neuron banyak mengekpresikan GLUT 3 sedangkan
GLUT 4 diekspresikan di tulang, sel otot jantung dan jaringan adipose (Zhao dan
Keating, 2007), GLUT 8 diekspresikan terutama di jaringan intestinal (Corpe et
al, 2013).
Setelah di dalam sel DHA segera direduksi menjadi bentuk askorbat
melalui proses yang dimediasi oleh enzim thioredoxin reduktase (May et al,
1998). Ada dua aktivitas protein yaitu protein-disulfidaisomerase dan ketersediaan
protein tiol sebagai pengurang keseimbangan asam askorbat dan berperan dalam
akumulasi dari askorbat didalam lumen retikulum endoplasma. Ini menunjukan
bahwa DHA dapat bertindak sebagai oksidan dalam protein disulfida isomeras
yang mengkatalisa bentuk dari protein disulfide (Nardai et al, 2001).
Gambar 6. Transport vitamin C dari lumen usus ke dalam sel jaringan(sumber:

www.qiagen.com)

Setelah penyerapan yang melewati sel eptel dinding usus, vitamin C akan
dilepas ke pembuluh darah dalam bentuk ASC. Bentuk ASC yang diangkut
melalui transporter vitamin Cyang bergantung natrium type 1 (SVCTs1)
transporter ini memungkinkan ASC untuk melawan gradient konsentrasi
(Tsukaguchi et al, 1999). Kemampuan dalam melawan gradient konsentrasi ASC
yang ditransport oleh SVCTs1 akan menyebabkan konsentrasi ASC didalam sel
bisa mencapai 50 kali lipat dari konsentrasi pada cairan ekstraseluler (Welch et al,
1993). Keseimbangan reaksi yang dimiliki oleh SVCTs1 adalah dua ion Na+ akan
membawa satu anion ASC sehingga sebagai transport aktif yang menggunakan Na
sebagai pengendali, maka SVCTs1 akan dikelola oleh Na+/K+ ATPase (Wilson et
al, 1991). Setelah berada dalam darah, vitamin Cakan dipindahkan ke dalam
jaringanperifer olehtransportervitamin Ctergantung natriumtype 2 (SVCTs2).
SVCTs diekspresikan pada banyak sel terutama pada sel limpa, sel otak,
sel mata, sel pankreas, testis, ovarium, sel paru-paru, sehingga memungkinkan
organ ini mendapatkan dan mempertahankan konsentrasi vitamin C secara
mencolok dan mampu mempertahankan konsentrasinya pada kondisi kekurangan
asupan vitamin C (Lykkesfeldt et 2007). SVCTs 1 diekspresikan pada bagian
apical sel epitel sedangkan SVCTs 2 diekspresikan pada membrane basolateral
(Liang et al, 2001). SVCTs2 dan GLUT2 ditemukan dalam sel- sel epitel bronkus
apikal, dimana SVCTs2 kebanyakan ditemukan berada di sel-sel goblet (Hemila
dan Louhiala, 2007)
Penyerapan dan distribusi vitamin Cbersifat saturable dan tergantung
dosis, yang memungkinkan adanya mempertahankan kadar vitamin selama asupan
yang rendah dan membatasi kadar tertinggi dalam serum pada saat adanya

asupan/intake yang tinggi. Hal yang menarik adalah adanya fakta bahwa SVCTs1
dan SVCTs2 diatur oleh substrat mereka sendiri yaituvitamin C,pada saat kadar
vitamin C tinggi akan menurunkan ekspresi SVCTs1 di usus dan SVCTs2
memediasiserapan seluler di kompartemen lain (Savini et al 2007).
2. 9. Metabolisme Vitamin C
Vitamin C yang diimport dari usus akan di metabolisme di hepar dan pada
batas batas tertentu akan di bawa ke ginjal melalui serangkaian reaksi. Vitamin C
dikatabolisme untuk menghasilkan oksalat dari atom karbon 1 dan 2 serta
pembentukan karbon dioksida dari atom karbon 1 pada manusia serta di spesies
lain (Kallneriet al, 1985). Radikal bebas antara yang bersifat reversible
membentuk asam dehidroaskorbat (DHA) yang akan mengarah pada
pembentukan asam 2,3 diketogulonic yang bersifat irreversibledan tidak aktif
pada kondisi fisiologis (Baxmann et al, 2003). Asam 2,3 diketogulonic
selanjutnya akan dipecah menjadi asam oksalat dan asam threonic atau akan
dikarboksilasi menjadi karbondioksida, xylose dan xylulose yang pada akhirnya
akan membentuk asam xylonic dan asam lyxonic. Semua metabolit ini bersama
dengan vitamin C akan disekresikan bersama urine (Kallneri et al, 1985).
2. 10. Interaksi Vitamin C, ion Fe dan bakteri M. tuberculosis
Didalam tubuh manusia ion Fe merupakan komponen penting yang
berikatan dengan berbagai jenisstruktur protein yang terlibat dalam pengangkutan
oksigen dan berperan secara integral dalam pengaturan pertumbuhan dan
diferensiasi sel. Ion Fe dari sumber makanan diserap oleh mukosa usus menjadi
dua sumber zat besi yang terpisah yaitu heme dan nonheme. Ion Besi heme,
berasal dari hemoglobin dan mioglobin, mudah diserap dan relatif sedikit

dipengaruhi oleh makanan lain yang dimakan dalam menu yang sama. Sebaliknya
penyerapan besi non-heme, sebagai sumber zat besi dari makanan utama, sangat
dipengaruhi oleh komposisi makanan (Roughead et al, 2002). Pada lingkungan
tubuh host,ion Fe ditemukan dalam kondisi yang terbatas, bersifat sukar larut pada
kondisi aerobik, ion Fe bebas tidak ditemukan dalam host. Kebanyakan ion Fe
dalam sel terikat dengan kompleks protein pengikat besi, seperti transferin,
laktoferin, dan ferritin (Weinberg,1999).Kelompok ion Fe dan sulfur merupakan
kofaktor penting dari banyak enzim yang terlibat dalam pembentukan asam
amino, siklus asam tricarboxylic dan juga transport elektron (Saini et al, 2012).
Vitamin C adalah vitamin yang larut dalam air yang dapat meningkatkan
penyerapan zat besi nonheme. Vitamin C bertindak sebagai agen pereduksi untuk
memperlancar penyerapan zat besi dari saluran pencernaan dan untuk
memungkinkan mobilisasi penyimpanannya. Vitamin C dan besi bergabung
membentuk kompleks chelate besi, yang meningkatkan kelarutan zat besi di usus
halus, sehingga meningkatkan serapan ion besi di duodenum. Untuk meningkatan
penyerapan ini sumber zat besi harus dikonsumsi bersamaan dengan vitamin C
(Lynch and Cook,1980)
Pada saat bakteri M. tuberculosis menginfeksi host, bakteri M.
tuberculosis harus berhadapan dengan kondisi lingkungan yang sangat tidak
menguntungkan bagi dirinya, sehingga bakteri M. tuberculosis berusaha untuk
dapat tetap bertahan hidup melalui peningkatan metabolisme. Usaha ini
membutuhkan nutrisi maupun mineral yang yang hanya bisa diperoleh melalui
penyerapan dari host. Ion Fe merupakan salah satu mineral penting yang
diperlukan oleh bakteri M. tuberculosis.Ion Fe berhubungan erat dengan sitokrom

yang bertanggung jawab atas proses oksidasi fosforilasi dan produksi energi
(Banarjee et al, 2011). Bakteri M. tuberculosis memiliki sumber ion Fe yang
sangat melimpah yang bisa diperoleh dari host dalam bentuk besi heme maupun
besi nonheme.
Bakteri M. tuberculosis memerlukan sistem khusus untuk mengakuisisi
ion besi yang akan digunakan untuk replikasi dan menyebabkan penyakit
(Rodriguez dan Smith, 2006).Untuk memperoleh ion besi dalam kondisi kadar
besi yang rendah, bakteri M. tuberculosis mensintesis dan meningkatkan produksi
microvesicle. Pelepasan microvesicles ini mengandung mycobactin, yang dapat
berfungsi sebagai donor besi dan akan mendukung replikasi mycobacteria pada
kondisi rendah besi, ini menunjukan peran microvesicles dalam akuisisi besi oleh
M. tuberculosis yang menjadi penting untuk kelangsungan hidup bakteri dalam
tubuh host (Reddy et al,2013). Pelepasan microvesicle yang mengandung
mycobactins ini dilakukan oleh bakteri M. tuberculosis dengan afinitas yang
tinggi (Snow dan White, 1969), dan secara in vitro terbukti bahwa bakteri M.
tuberculosis menggunakan heme sebagai sumber zat besi (Jones and Niederweis,
2011).
Dua bentuk mycobactins yang dihasilkan adalah carboxymycobactin dan
mycobactin.Carboxymycobactin adalah molekul amfifilik yang disekresikan, dan
mycobactin adalah molekul lipofilik yang tetap terikat pada sel (Ratledge and
Ewing, 1996).Carboxymycobactin secara efektif menangkap ion ferri dari
lingkungan sekitar sel dan akan ditransfer ke mycobactin (Gobin dan Horwitz,
1996), atau membawa ke dalam sel melalui pengaturan transporter besi IrtAB
(Ryndak et al, 2010).Meskipun penting bagi perkembangan M. tuberculosis, zat

besi juga bisa menjadi racun karena kemampuan ion Fe untuk mengkatalisasi
pembentukan radikal yang bersifat merusak melalui reaksi Fenton. Untuk
mencegah sifat toksik yang dimediasi oleh ion Fe ini, bakteri M tuberculosis
mengontrol kadar zat besi didalam sel melalui pengaturan transkripsi gen yang
terlibat dalam akuisisi Fe, transportasi Fe, dan penyimpanan Fe (Gold et al,
2001). Dalam keadaan dengan konsentrasi zat besi yang cukup, bakteri M.
tuberculosisakan merepresi akuisisi besi dan menginduksi penyimpanan besi.
Protein penyimpanan besi ini berperan penting dalam pengaturan keseimbangan
zat besi.Bakteri M. tuberculosis mensintesis dua protein penyimpanan besi yaitu
ferritin (Harrison dan Arosio, 1996); (Pandey and Rodriguez, 2012) dan protein
mirip feritin yang mengandung heme b, yang dikenal sebagai bacterioferritin
(BfrA) (Rodriguez dan Smith, 2006).
Ferritin dikenal sebagai molekul esensial untuk pertahanan diri pada
mikroorganisme patogen (Waidner et al,2002). Kontribusi masing-masing protein
ini adalah untuk respon tambahan dari M. tuberculosis terhadap perubahan
ketersediaan zat besi yang tidak jelas. Efek dari perubahan homeostasis besi,
akibat gangguan penyimpanan besi, pada resistensi M.tuberculosis secara invitro
dan invivo menunjukkan bahwa feritin diperlukan untuk mempertahankan
homeostasis besi, sedangkan bacterioferritin fungsinya belum begitu jelas. M.
tuberculosis yang tidak menghasilkan feritin lebih sensitif terhadap keracunan
yang dimediasi ion besi, dan M. tuberculosis menjadi lebih rentan terhadap
antibiotik, hal ini menunjukkan bahwa stres oksidatif endogen dapat
meningkatkan daya bunuh antibiotik (Pandey and Rodriguez, 2012).

Vitamin C mempunyai dua sifat yang saling bertolak belakang, pada satu
sisi vitamin C bisa bersifat sebagai antioksidan dan juga mampu bersifat sebagai
pro-oksidan (Frei et al, 1989; Podmore et al, 1998). Sifat vitamin C sebagai pro-
oksidan ini akan dapat mendorong reaksi Fenton dengan mereduksi ion Ferri
menjadi ion Ferro (Buettner and Jurkiewicz, 1996). Kemampuan vitamin C untuk
mereduksi ion Ferri menjadi ion Ferro merupakan dasar dari kemampuan vitamin
Csebagai pro-oksidan. Terbentuknya ion Ferro akan mengarah pada pembentukan
ROS (Superoksida, hidrogen peroksida dan radikal hidroksil) melalui mekanisme
reaksi Harber-Weiss dan reaksi Fenton, yang dapat mengakibatkan kerusakan
DNA (Vilcheze et al, 2013). Radikal hidroksil yang dihasilkan juga merupakan
mutagen yang sangat berpotensi untuk merubah susunan basa dan turunan ribosa
dari urutan basa DNA sehingga DNA dapat mengalami kerusakan (Tsunoda et al,
2010).

2.11. Kerangka Teori
Infeksi oleh M tuberculosis
M.tuberculosis intra Paru
OAT lini I Vitamin C
Insersi melalui porin

M. tuberculosis
Rifampisin berikatan pada sub unit β dari Fe3+ + Vit C [Asc H2] 
RNA polymerase yang dikode oleh gen rpoβ Fe 2+ + Asc - + 2H+
Rifampisin menginduksi pembentukan ROS yang Fe 2+ + O2  Fe 3+ + O2-

bergantung pada ion Logam melalui reaksi
-
pembentukan O2
O2- + 2 H + H2O2 + O2-

Pembentukan radikal
Hidroksil (OH-)
H2O2 + Fe 2+  Fe3+ + OH- + OH•
Terjadi kerusakan DNA

Kerusakan DNA
Kegagalan sintesis
dinding sel
M. tuberculosis mati
Masa intensif pengobatan

8 minggu
Kulltur Negatif. Kurang dari 8 minggu

2.12. Kerangka Konsep
M tuberculosis positif/Rifampicin sensitive
OAT lini I + Suplementasi

OAT lini I Vitamin C
Vitamin C dalam darah Vitamin C dalam darah
OAT + Vitamin C intra

OAT intra sel sel M. tuberculosis
M. tuberculosis
3+
Vit. C akan mereduksi ion Fe melalui
reaksi Penton akan menghasilkan
•
radikal OH +
OAT menghasilkan stress oksidative
OAT menghasilkan stress oksidative
Terjadi kerusakan DNA M tuberculosis

dan Kegagalan sintesis dinding sel
Kulltur Negatif Kulltur Negatif

(8 minggu) (< 8minggu)
Variable tergantung
Variable bebas

BAB III
METODOLOGI
III.1. Desain
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental yang dilakukan pada
manusia dengan desain parallel 2 kelompok dengan pemilihan pasangan serasi
(matching), yaitu menyamakan variabel perancu diantara kelompok kontrol dan
kelompok perlakuan sehingga dapat dilihat pengaruh dari vitamin C (sebagai
variabel bebas) terhadap kecepatan konversi kultur BTA negatif (sebagai variabel
tergantung).
III.2. Tempat dan Waktu
III.2.1. Tempat
Penelitian dilakukan di poli DOTS/MDR TB dan Laboratorium TB MDR
Instalasi Mikrobiologi Klinik RSU Pusat H. Adam Malik Medan serta
Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran USU Medan.
III.2.2. Waktu
Penelitian dilakukan sejak September 2016 sampai dengan Januari 2017.
III.3. Populasi Dan Sampel
III.3.1. Populasi Penelitian
Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien dengan diagnosa TB
positif/Rifampicin sensitif menggunakan metode tes cepat molekuler (TCM) di
Laboratorium TB MDR RSU Pusat H. Adam Malik Medan.

III.3.2. Sampel Penelitian
Sampel penelitian dilakukan dengan cara Consecutive Sampling yaitu
semua subjek yang datang berurutan dan yang memenuhi kriteria pemilihan
dirandomisasi hingga jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi.
III.4. Kriteria Inklusi Dan Ekslusi
Iii.4.1. Kriteria Inklusi
Pasien TB berusia diatas 17 tahun (dewasa) dengan diagnosa pasti TB
positif/Rifampicin sensitif berdasarkan hasil pemeriksaan tes cepat molekuler
(TCM).
III.4.2. Kriteria Ekslusi
− Pasien TB yang sudah konversi BTA
− Pasien yang tidak dapat mengeluarkan sputum/dahak.
− Pasien TB dengan Diabetes Millitus (DM).
− Pasien TB dengan HIV
− Pasien TB ibu hamil dan menyusui
III. 5. Besar Sampel
Ingin diketahui kecepatan konversi kultur sputum dua kelompok penderita
penyakit TB yang mendapat terapi OAT. Pada kelompok yang diterapi dengan
OAT (kontrol) akan konversi dalam 5,4 ± 4,7 minggu (mean ± SD) (Fortun et al,
2007). Perbedaan kecepatan konversi selama 2,5 minggu pada kelompok terapi
OAT + vitamin C dianggap berarti. Bila tingkat kepercayaan 95% dan power
80%. Dengan menggunakan rumus:
𝑍𝑍𝑍𝑍 + 𝑍𝑍𝑍𝑍 𝑥𝑥 𝑆𝑆𝑆𝑆 2

𝑛𝑛 = � �
𝑑𝑑

1,96 + 0,842 𝑥𝑥 4,7 2
𝑛𝑛 = � �
2,5
n = 28 pasangan sampel
Asumsi 10 % subjek yang droup out atau loss to follow up, maka besar sampel
adalah:
28
𝑛𝑛 =
1 − 0,10
n = 31 pasang subjek .
III.6. Cara Kerja
III.6.1. Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) (WHO, 2014b)
1. Alat:
a. Mesin TCM (Xpert MTB/Rif Dx System)
b. Catridge TCM (Xpert MTB/Rif Dx System).
c. Pipet tetes
d. Pot Sputum
e. Sarung tangan karet
f. Kertas Tisu
2. Bahan:
a. Sampel sputum.
b. Larutan buffer lysis (Xpert MTB/Rif sampel reagen)
c. Larutan xylol 5%
d. Larutan alkohol 70%

3. Cara kerja:
a. Sampel sputum ditambah larutan buffer lysis (Xpert MTB/Rif sampel
reagen) dengan perbandingan satu bagian sampel dan dua bagian buffer
lysis dan dihomogenkan.
b. Larutan campuran diinkubasi pada suhu kamar selama 20 menit.
c. Dengan menggunakan pipet steril larutan campuran diambil sebanyak 2
ml dan dimasukan kedalam Catridge TCM (Xpert MTB/Rif Dx System).
d. CatridgeTCM yang telah berisi sampel dimasukan kedalam mesin TCM
(Xpert MTB/Rif Dx Sistem).
e. Pada menu dekstop dipilih ikon GeneXpert Dx System dan diklik sehingga
akan muncul kotak menu GeneXpert Dx Systemdan selanjutnya di klik
pada menu Create test.
f. Akan muncul kotak perintah Scan Catridge Barcode, dan dilakukan
scanning pada barkode Catridge TCM
g. Akan muncul kotak Create test, dan dilakukan pengisian data identitas
pasien dan data sampel, dan pemilihan modul dilakukan secara otomatis.
h. Tombol Start Testdi Klik dan lampu indikator berwarna hijau pada modul
akan menyala.
i. Catridge TCM yang sudah berisi sampel dimasukan kedalam modul.
j. Pintu modul ditutup rapat sampai bunyi Klik untuk memulai tes.
k. Hasil akan diperoleh dalam waktu sekitar 1 jam 50 menit.

III.6.2.Kultur Mycobacterium Pada Media Padat Lowenstain
Jenssen(LJ)(WHO, 2014c)
1. Alat:
a. Tabung Centrifuge volume 50 ml
b. Mesin centrifuge (Eppendorf 5810R)
c. Inkubator (Memmert type INE700)
d. Autoclave (Hirayama HVA85)
e. Oven blower (Memmert)
f. Pipet tetes
g. Vortex
h. Rak tabung Centrifuge
i. Timer/stopwatch
j. Botol Mc Carthney.
k. Timbangan (Ohaus Pioneer PA214)
l. Gelas Erlenmeyer volume 1000 mL
m. Gelas ukur volume 1000 mL
n. Gelas Beaker volume 1000 mL
o. Blender
p. Corong saring
2. Bahan:
a. Lowenstain Jenssen Medium Base (Merck 1.05400.0500)
b. Gliserol (Merck 1.04092.1000)
c. Telur itik
d. Sampel sputum

e. Larutan NaOH-NALC (BD MycoPrep Kit)
f. Larutan Buffer Phospat pH 6,8 (BD MycoPrep Kit)
g. Alkohol 70%
h. Larutan Lysol 10%
i. Aquadest steril
3. Cara kerja.
3.a. Pembuatan media padat Lowenstain Jenssen.
a. Ditimbang sebanyak 37,5 gram Lowenstain Jenssen Medium Base dan
dilarutkan dalam 600 ml aquades.
b. Ditambahkan 12 ml gliserol dan diaduk sampai homogen.
c. Larutan media Lowenstain Jenssen Medium Base di sterilisasi dengan
autoclave pada suhu 121 oC selama 15 menit (larutan A).
d. Telur itik segar yang berumur tidak lebih dari 3 hari dicuci sampai bersih
dan dikeringkan pada suhu ruang.
e. Telur itik direndam dalam alkohol 70 % selama 15 sampai 20 menit, dan
kemudian dikeringkan kembali pada suhu ruang.
f. Telur itik dipecah dan dipisahkan dari cangkang dan selanjutnya diblender
selama satu atau dua detik secara berulang-ulang sebanyak lima kali
sampai diperoleh larutan telur yang homogen.
g. Larutan telur homogen diukur menggunakan gelas ukur sebanyak 1000
mL (larutan B)
h. Sebanyak 1000 mL telur homogen (larutan B) dicampur dengan 600 mL
larutan Lowenstain Jenssen Medium Base (larutan A) yang sudah
didinginkan sampai suhu 50-60 0C.

i. Campuran larutan dihomogenkan dan dibiarkan kira-kira 10 menit.
j. Dibuat aliquot kedalam botol Mc Charthney sebanyak kira-kira 6 mL.
k. Media di koagulasikan menggunakan oven blower pada suhu 85 oC
selama 45 menit dengan posisi media diagonal.
3.b. Kultur M. tuberculosis pada media padat Lowenstain Jenssen.
a. Sampel sputum dimasukan kedalam tabung centrifuge sebanyak maksimal
5 ml dan ditambah dengan larutan NaOH-NaLC dengan volume sama
banyak.
b. Campuran ini divortex sampai homogen dan dibiarkan pada suhu kamar
selama 15 menit.
c. Kedalam campuran ini ditambahkan larutan Buffer Phospat pH 6,8 sampai
volume 45 ml.
d. Larutan dihomogenkan dengan cara membolak balik tabung centrifuge
sebanyak dua sampai tiga kali.
e. Dilakukan centrifugasi dengan kecepatan 3000 G selama 15 menit.
f. Supernatan dibuang dan sedimen yang diperoleh ditambah dengan larutan
Buffer Phospat pH 6,8 sebanyak 2 ml dan divortex sampai sedimen
homogen kembali.
g. Larutan dibiarkan selama 15 menit untuk mengendapkan aerosol.
h. Konsentrat sampel diambil kira kira 0,25 ml dan diinokulasi kedalam
tabung media padat LJ sebanyak dua tabung.
i. Media padat LJ diinkubasi didalam inkubator dengan suhu 37 oC dengan
posisi miring selama kira kira 24 sampai 48 jam.

j. Setelah 24-48 jam dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan
terjadinya kontaminasi.
k. Bila tidak terjadi kontaminasi media padat LJ diinkubasi kembali dengan
posisi vertikal.
l. Dilakukan pengamatan pertumbuhan koloni setiap satu minggu sampai
diperoleh kultur positif atau kultur negatif selama periode inkubasi 8
minggu.
III. 6. 3.Pengukuran Kadar Vitamin C Dalam Plasma(Enzychrom Bioassay)
1. Alat:
a. Spuit 3 mL
b. Tabung EDTA
c. Larutan desinfektan
d. Torniquet
e. Tabung centrifuge
f. Mesin centrifuge
g. Micropippet
h. Tabung reaksi
i. Kuvet
j. Spektrofotometri
k. Pippet tips
2. Bahan:
a. EnzyChromAscorbic Acid Assay Kit (EASC-100) yang berisi:
1. Laruatn Buffer
2. Enzyme Mix

3. Dye Reagent
4. Larutan Standard 10 mM ascorbic acid
b. Darah/serum
c. Alkohol swab
d. Plaster luka
3. Cara kerja:
3.1.Pengambilan sampel darah.
a. Keadaan pasien diperiksa, diusahakan pasien dalam keadaan tenang begitu
pula petugas yang akan melakukan pengambilan darah.
b. Ditentukan vena yang akan ditusuk, pada orang dengan vena yang tidak
terlihat dapat dibantu dengan palpasi.
c. Daerah yang akan ditusuk diperhatikan dengan seksama terhadap adanya
peradangan, dermatitis atau bekas luka.
d. Tempat penusukan didesinfeksi dengan alkohol swab dan dibiarkan kering
e. Tourniquet dipasang pada lengan atas ( proximal lengan) 6 – 7 cm dari
lipatan tangan.
f. Kulit diatas vena ditegangkan dengan jari-jari tangan kiri petugas supaya
vena tidak bergerak.
g. Dengan lubang jarum menghadap keatas, kulit ditusuk dengan sudut 450 –
600 sampai ujung jarum masuk kedalam lumen vena yang ditandai dengan
berkurangnya tekanan dan masuknya darah keujung semprit.
h. Holder ditarik perlahan-lahan sampai volume darah yang diinginkan (3
ml).
i. Torniquet dilepas, kapas alkohol diletakkan diatas jarum dan ditekan
sedikit dengan jari kiri, lalu jarum ditarik.

j. Pasien diinstruksikan untuk menekan kapas selama 1 – 2 menit dan setelah
itu bekas luka tusukan diberi plester.
k. Darah dimasukkan kedalam tabung berisi antikoagulan EDTA melalui
dinding secara perlahan dan segera dicampur secara perlahan.
l. Tabung yang berisi darah diputar menggunakan mesin centrifugasi dengan
kecepatan 3000 rpm selama 5 menit.
m. Sampel plasma yang diperoleh dipisahkan dengan pipet dan dimasukan
dalam tabung cryo dan disimpan pada kulkas dengan suhu -70 oC.
3.2.Pengukuran kadar vitamin C dalam darah.
a. Dibuat larutan standar asam askorbat 1000 µM dengan cara
mencampurkan 22 µL larutan standar dengan 198 µL aquadest.
b. Dari larutan standart 1000 µM/L dibuat pengenceran sehingga diperoleh
konsentrasi sebagai berikut:
No. Volume Larutan Volume H2O Volume Konsentrasi

standart 1000 (µL) akhir akhir (µM/L)
µM/L (µL)
1 100 μL 0 μL 100 1000
2. 60 μL 40 μL 100 600
3. 30 μL 70 μL 100 300
4. 0 μL 100 μL 100 0
c. Selanjutnya dibuat larutan kerja yang terdiri dari:
1. 11 ml larutan Buffer Assay,
2. 124 μL Enzyme Mix
3. 124 μL Dye Reagent.
4. Campuran dihomogenkan

d. Didalam lempeng kuvet kaca dibuat campuran:
Larutan Larutan Larutan Larutan Larutan
Standart Standart Standart Standart Sampel
0 µM/L 300 µM/L 600 µM/L 1000
µM/L
20 µL 20 µL 20 µL 20 µL 20 µL
Larutan kerja 80 µL 80 µL 80 µL 80 µL 80 µL
Total volume 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL 100 µL
e. Campuran dihomogenkan secara perlahan dan dinkubasi selama 10 menit
pada suhu kamar.
f. Pengukuran absorbansi dilakukan menggunakan alat spektrofotometri
pada panjang gelombang 570 nm (550-585 nm)
g. Unit CPU dinyalakan dengan cara menekan tombol power, setelah terjadi
sinkronisasi antara CPU dan mesin spektrofotometri, pada tampilan
desktop ikon skanit software3,2 diklik sampai muncul menu dari software.
h. Pada menu skanit software diklik ikon Menu New lalu dilakukan
pengaturan posisi nomor sampel yang merujuk pada posisi sampel pada
lempeng kuvet.
i. Selanjutnya di klik icon protocol dan akan muncul menu untuk pengaturan
dari metode pengukuran, type pengukuran serta pengaturan panjang
gelombang.
j. Untuk membuka drawer di klik iconrun plat out sehingga drawer dari
mesin spektropotometri terbuka dan holder terdorong keluar.
k. Lempeng kuvet kaca mini ditempatkan padaholder dari mesin
spektrofotometri.

l. Kemudian ikon start di klik sehingga mesin akan melakukan analisa dan
akan mengeluarkan hasil sebagai kadar asam askorbat dalam satuan yang
sudah diatur sebelumnya.
m. Jika konsentrasi asam askorbat terlalui tinggi melebihi batas pengukuran
dapat dilakukan pengenceran pada sempel dengan menggunakan aquadest
dan dilakukan pengukuran ulang.
n. 1 mM asam askorbat ≈ 17,6 mg/dL ≈ 0,0176% atau 176 ppm.
III. 7. Identifikasi Variabel.
Variabel bebas yang digunakan adalah hasil pengukuran kadar vitamin C
dalam darah sebagai µM/L sebelum dan sesudah dua bulan pemberian
suplementasi vitamin C 500 mg/hari pada kelompok perlakuan dan pada
kelompok kontrol, serta konversi kultur M. tuberculosis Negatif sebagai variabel
tergantung dari kedua kelompok.

III. 8. Rencana managemen dan analisa data
Persetujuan dari Majelis Komisi

Etik Penelitian (ethical clearance)
Penetuan besar sampel
Hasil TCM
MTB positif/Rifampicin Kriteria eksklusi
sensitif
Kriteria inklusi
Pengumpulan sampel penelitian

(Consecutive sampling)
Kelompok kontrol Randomisasi Kelompok perlakuan

(terapi OAT saja) (terapi OAT + vitamin C)
Pengambilan sampel darah untuk

penentuan kadar vitamin C minggu Kadar vitamin C dalam
ke 0 darah sebelum perlakuan
Pengambilan sampel sputum untuk

Kecepatan konversi
pemeriksaan direck smear BTA dan Analisa data
kultur BTA Minggu ke1, 2, 3, 4, 5, 6, kultur BTA
7 dan 8
Pengambilan sampel darah untuk Kadar vitamin C dalam

penentuan kadar vitamin C minggu darah setelah perlakuan
ke 8

Untuk melihat manfaat suplementasi vitamin C terhadap kadar vitamin C
dalam darah dianalisa melalui pengukuran kadar vitamin C sebelum dan sesudah
dua bulan pengobatan dan dibandingkan dengan menggunakan uji T berpasangan.
Kelompok kontrol dipilih menggunakan cara matching individual sehingga untuk
melihat perbedaan kadar vitamin c dalam darah antara kedua kelompok digunakan
uji t berpasangan. Sebelum melakukan analisis data dengan uji-t, terlebih dahulu
dilakukan ujinormalitas data menggunakan Statistik uji Lilliefors (Kolmogorov-
Smirnov) normality test. Tujuan uji normalitas data adalah untuk mengetahui
apakah sampel yang diperoleh bener-bener mewakili populasi sehingga hasilnya bisa
digeneralisasikan pada populasi. Apabila uji normalitas data tidak menunjukan data
yang berdistribusi normal dilakukan uji statistik non parametrik.
Untuk menguji perbedaan kecepatan konversi kultur BTA menggunakan
uji beda t berpasangan, dengan cara menguji hasil kultur BTA pada kelompok
perlakuan dengan hasil kultur BTA pada kelompok kontrol yang dipilih
menggunakan cara matching individual. Bila nilai p < 0,05 maka ada perbedaan
kecepatan konversi kultur BTA yang signifikan antara kelompok kontrol dan
kelompok perlakuan.
III. 9. Definisi Operasional
1. Hasil pemeriksaan GeneXpert
a. Defenisi: ditemukan adanya sel bakteri Mycobacterium tuberculosis
didalam sampel sputum, yang dinilai oleh alat/mesin GeneXpert.
b. Alat ukur: Mesin GeneXpert.
c. Cara ukur: mengukur banyaknya sel bakteri M. tuberculosis pada sampel
sputum dan sifat resistensi terhadap obat rifampicin secara Polymerase
Chain Reaction.

d. Hasil ukur: ditemukan ada atau tidak bakteri M. tuberculosis serta
rifampicin resisten atau sensitif
e. Skala: katagorik
2. Waktu konversi kultur BTA
a. Defenisi: adalah waktu perubahan hasil pemeriksaan kultur sputum, yang
dinilai berdasarkan adanya pertumbuhan koloni M. tuberculosis pada
media pertumbuhan.
b. Alat ukur: Visual dan rekasi biokimia.
c. Cara ukur: melihat adanya pertumbuhan koloni dan mendeskripsikan hasil
pengamatan berdasarkan ciri koloni dan melakukan identifikasi secara
biokimia.
d. Hasil ukur: waktu konversi kultur BTA pada minggu ke-n dan
mengkatagorikan sebagai konversi atau tidak konversi.
e. Skala: nominal
3. Kadar vitamin C
a. Defenisi: kadar vitamin C dalam darah pada minggu ke 0, saat diagnosa
TB positif (Pre) dan minggu ke 8 setelah suplementasi (post).
b. Alat ukur: spektrophotometri
c. Cara ukur: melakukan analisa pengukuran kadar vitamin C dalam plasma
dengan metode Enzychrom Bioassay yang mengoksidasi vitamin C
menjadi H2O2 dan membentuk warna pink
d. Hasil ukur: kadar vitamin C dalam µM/L.
e. Skala: Numerik.

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil
4.1. a. Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian ini melibatkan 62 subjek penderita TB dari 197 pasien TB yang
di diagnosa menggunakan metode Tes Cepat Molekuler (TCM)selama kurun
waktu penelitian. Enampuluh dua subjek penelitian terdiri dari 83,9% laki-laki
dan 16,1% perempuan dengan usia rata-rata 35,7±12,8 tahun dengan variasi hasil
TCM tingkat tinggi dan menengah sebanyak 30,6 persen, pada tingkat rendah
25,8% dan tingkat sangat rendah sebanyak 12,9%.
Subjek penelitian dibedakan menjadi dua kelompok melalui pemilihan
pasangan serasi.Perbandingan karakteristik data subjek penelitian selengkapnya
dapat dilihat pada tabel 1:
Tabel 1. Karakteristik Sampel

Karakteristik sampel Kelompok Kelompok Nilai p
kontrol perlakuan
1. Jenis kelamin
- laki-laki 26 (83.9%) 26 (83.9%)
- perempuan 5 (16,1%) 5 (16,1%) 1,00 *
Total 31 (100%) 31 (100%)
2. Usia (tahun) 36.39 ± 13.9 35.03 ± 11.7 0,66 *
3. Hasil TCM
- Very low: 5 (16.1%) 4 (12.9%)
- Low: 8 (25.8%) 7 (22.6%)
- Medium: 9 (29.0%) 10 (32.3%) 0,57**
- High: 9 (29.0%) 10 (32.3%)
Total 31 (100%) 31 (100%)
4. Rata-rata kadar vitamin C sebelum 228,35± 121,30 201,19 ± 128,44 0,41**
pengobatan(µM/L)
*Wilcoxon Signed Rank Test: **: Paires t tes.
Masing-masing kelompok terdiri dari 26 0rang laki-laki (83.9%) dan 5
orang wanita (16.1%) dengan nilai signifikansi 1,00 (>0 ,05) sehingga variabel
jenis kelamin dari kedua kelompok tidak terdapat perbedaan yang signifikan. Usia

rata-rata kelompok kontrol adalah 36,39±13,9 dan pada kelompok perlakuan
adalah 35,03 ±11,7 tahun dengan nilai signifikansi 0,66 (>0,05) sehingga variabel
umur antara kedua kelompok tidak memiliki perbedaan yang signifikan.
Perbandingan hasil TCM pada kelompok kontrol dan hasil TCM pada kelompok
perlakuan menunjukan nilai signifikansi 0,57 (> 0,05) sehingga variabel hasil
TCM dari kedua kelompok tidak memiliki perbedaan yang signifikan.
Kadar rata-rata vitamin C dalam darah diawal pengobatan pada kelompok
kontrol adalah 228,35±121,30µM/Ldan kadar rata-rata vitamin C dalam darah
diawal pengobatan pada kelompok perlakuan adalah 201,19±128,44µM/L.
Perbandingan kadar rata-rata vitamin C dalam darah diawal pengobatan pada
kelompok kontrol dengan kelompok perlakuan menunjukan nilai signifikansi 0,41
(>0,05) sehingga tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kadar vitamin C
dalam darah dari kedua kelompok. Dengan melihat nilai signifikansi yang tidak
berbeda antara kedua kelompok terlihat bahwa karakteristik subjek kedua
kelompok mempunyai kesamaan/seimbang sehingga diharapkan beberapa
variabel perancu dapat dihindari.
4.1.b. Manfaat Suplementasi Vitamin CTerhadap Kadar Vitamin CDalam
Darah
Untuk melihat adanya manfaat suplementasi vitamin C 500 mg/hari
terhadap peningkatan kadar vitamin C dalam darah, dilakukan uji beda terhadap
kadar vitamin C dalam darah sebelum dan sesudah dua bulan pengobatan pada
kedua kelompok serta membandingkan kadar vitamin C dalam darah dari setiap
kelompok. Kadar vitamin C dalam darah pada kelompok kontrol sebelum
pengobatan adalah 228,35±121,30µM/Ldan dua bulan setelah pengobatan adalah

200,29±107,59 µM/Ldengan nilai signifikansi 0,13 (>0,05) yang berarti kadar
vitamin C dalam darah sebelum dan sesudah dua bulan pengobatan tidak berbeda
secara signifikan (tabel 2).
Tabel 2. Kadar Rata-Rata Vitamin C Dalam Darah Sebelum Dan Sesudah

Pengobatan Dua Bulan Pada Kelompok Kontrol Dan Kelompok
Perlakuan
Kadar rata-rata Kelompok Kelompok Nilai p

vitamin C kontrol((µM/L)) perlakuan ((µM/L))
Sebelum pengobatan 228,35± 121,30 201,19 ±128,44 0,41*
Setelah dua bulan pengobatan 200,29± 107,59 273,61±183,06 0,21**
Nilai p 0,13* 0,03**
* paired ttes ;** Wilcoxon Signed Rank Tes.
Pada kelompok perlakuan yang mendapat suplementasi vitamin C 500
mg/hari kadar rata-rata vitamin C dalam darah sebelum pengobatan adalah 201.19
±128,44µM/Ldengan kadar rata-rata setelah dua bulan pengobatan adalah
273,61±183,06 µM/Ldengan nilai signifikansi 0,03 (<0,05) yang menunjukan
bahwa kadar rata-rata sebelum suplementasi dan dua bulan setelah suplementasi
berbeda secara signifikan. Ini menunjukan bahwa ada manfaat suplementasi
vitamin C terhadap peningkatan kadar vitamin C dalam darah.
Perbedaan kadar rata-rata vitamin C sebelum masa pengobatan pada
kelompok kontrol dan kelompok perlakuan menunjukan tingkat signifikansi
0,41(>0,05) sehingga tidak ada perbedaan yang signifikan antara kadar rata-rata
vitamin C sebelum pengobatan. Perbedaan kadar rata-rata vitamin C setelah dua
bulan antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan menunjukan nilai
signifikansi 0,21 (>0,05) yang berarti tidak ada perbedaan yang signifikan.

4.1.c. Perbedaan Kecepatan Konversi Kultur BTA
Untuk mengetahui perbedaan kecepatan kultur BTA antara kelompok
kontrol dengan kelompok perlakuan dilakukan pengujian dengan menggunakan
uji t independent.
Tabel 3. Perbandingan Kecepatan Konversi Kultur BTA Kelompok Kontrol

Dan Kelompok Perlakuan
Waktu Jumlah kultur yang konversi
Nilai p*
kultur Kelompok kontrol Kelompok perlakuan
Minggu I 0 3 (9,6%) 0,83
Minggu II 0 5 (16,1%) 0.003
Minggu III 2 (6,5%) 14 (45,2%) 0,000
Minggu IV 6 (19,4%) 21 (67,7%) 0,000
Minggu V 15 (49,5%) 25 (80,6%) 0,023
Minggu VI 17 (54,8%) 29 (93,5%) 0,001
Minggu VII 20 (64,5%) 30 (96,8%) 0,002
Minggu VIII 26 (83,9%) 31 (100%) 0,023
* uji T independent; tingkat kepercayaan 95%.
Perbandingan kecepatan konversi antara kelompok kontrol dan kelompok
perlakuan tidak berbeda secara signifikan pada minggu ke-I dengan nilai
signifikansi 0,83 (>,05). Pada minggu II sampai minggu ke VIII menunjukan
perbedaan kecepatan konversi kultur BTA yang signifikan, sehingga ada
perbedaan kecepatan konversi kultur BTA antara kelompok kontrol dan kelompok
perlakuan. Pada akhir masa intensif pengobatan selama delapan minggu,
persentase konversi kultur BTA pada kelompok kontrol adalah 26 subjek (83,9%)
sehingga masih terdapat 5 subjek (16,1%) subjek yang belum konversi kultur
BTA. Pada kelompok perlakuan 31 subjek (100%) mengalami konversi kultur
BTA.

4.2.Pembahasan
4.2.a. Karakteristik Subjek Penelitian
Pengumpulan subjek penelitian dilakukan melalui penegakan diagnosa
menggunakan alat TCM yang terdapat di Laboratorium TB MDR RSU Pusat H.
Adam malik Medan. Selama tiga bulan masa pengumpulan subjek penelitian
terdapat197 subjek yang ditegakan MTB +/Rifampicin sensitif yang terdiri dari
138 orang dengan jenis kelamin laki-laki dan 58 orang dengan jenis kelamin
perempuan dengan rasio perbandingan 2,4. Karakteristik usia dan jenis kelamin
pada populasi sampel penelitian hampir sama dengan laporan WHO tahun 2014
yang melaporkan bahwa 80% penderita TB di seluruh dunia adalah berusia diatas
15 tahun dengan rasio persentase jenis kelamin laki-laki dan perempuan adalah
sebesar 1,4 (WHO, 2014-d). Dari 197 penderita TB yang didiagnosa TB positif
dengan rifampicin sensitif dilakukanpemilihan subjek melalui kriteria
inklusi/eksklusi, dan dilakukan randomisasi sehingga diperoleh jumlah sampel
yang mencukupi. Kelompok perlakuan sebanyak 31 orang terdiri dari 26 orang
(83,9%) dengan jenis kelamin laki-laki dan 5 orang (16,1%) dengan jenis kelamin
perempuan dengan usia rata-rata adalah 36,39±13,98 tahun. Untuk menghindari
adanya perancu, subjek untuk kelompok kontrol dipilih melalui teknik matching
sehingga kelompok perlakuan jugaterdiri dari 26 orang (83,9%) dengan jenis
kelamin laki-laki dan 5 orang (16,1%) subjek dengan jenis kelamin perempuan
dengan rata-rata usia 35,03 ±11,76 tahun.
Tingkat kekuatan penularan penyakit TB berdasarkan hasil TCM pada
kelompok kontrol adalah 29,0% pada tingkat tinggi (High)dan tingkat menengah
(medium), sebanyak 25,8% pada tingkat rendah (Low) serta 16,1% pada tingkat

sangat rendah (Very low). Teknik matching juga dilakukan untuk
menseimbangkan subjek penelitian sehingga diperoleh karakteristik subjek yang
sama pada kelompok perlakuan.Hasil TCM pada kelompok perlakuan adalah
32,3% pada tingkat tinggi (High) dan tingkat menengah (medium), sebesar 22,6%
pada tingkat rendah (Low) serta 12,9% pada tingkat sangat rendah (Very low).
Untuk mengetahui apakah kedua kelompok pada variabel hasil TCM sudah sesuai
(matching) dilakukan uji statistik sehingga diperoleh nilaip=0,57 (>0,05)
sehingga variabel hasil TCM antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan
sudah seimbang.
4.2.b. Manfaat Suplementasi Vitamin CTerhadap Kadar Vitamin CDalam
Darah
Pada kelompok kontrol yang tidak mendapat suplementasi vitamin C
kadar rata-rata vitamin C dalam darah setelah dua bulan masa pengobatan tidak
berbeda secara signifikan dengan kadar rata-rata sebelum masa pengobatan, fakta
ini dapat dipahami karena peningkatan kadar vitamin C dalam darah pada manusia
sangat bergantung pada asupan yang cukup dari sumber makanan yang
dikonsumsi karena tubuh manusia tidak dapat mensintesis vitamin C
sendiri(Nishikimi et al, 1994). Vitamin C yang diperoleh dari asupan makanan
akan segera digunakan oleh tubuh bila diperlukan, namun akan segera dikeluarkan
bersama urine bila sudah tidak digunakan, sehingga vitamin C tidak akan
disimpan terlalu lama dalam tubuh (Fukushima dan Kamazaki, 2010). Pada saat
asupan vitamin C yang berasal dari makanan berlimpah maka kadar vitamin C
dalam darah juga akan meningkat, namun pada saat asupan dari makanan
menurun maka kadar vitamin C dalam darah juga akan berkurang. Hal ini

mengakibatkan kadar vitamin C dalam darah dari kelompok kontrol tidak dapat
dipertahankan secara terus menerus atau hanya mewakili kadar vitamin C dalam
darah sesaat.
Pada kelompok perlakuan yang mendapat suplementasi vitamin Ckadar
rata-rata sebelum pengobatan dan dua bulan setelah pengobatan menunjukan
peningkatan yang signifikan. Peningkatan dalam hal ini bukanlah suatu bentuk
peningkatan yang bersifat kumulatif namun lebih pada usaha untuk mempertahan
kadar vitamin C dalam darah. Pada kelompok yang mendapat suplementasi
vitamin, selain memperoleh sumber vitamin C dari makanan juga memperoleh
suplementasi secara terus menerus sehingga kadar maksimal vitamin C dalam
darah hanya dipertahankan tanpa ada peningkatan secara terus menerus.
Setelah dikonsumsi asam askorbat akan diserap, diangkut, dimanfaatkan
dan akan segera diekskresikan bersama urine.Banyaknya variasi proses ini dapat
mempengaruhi konsentrasi tetap vitamin C dalamsirkulasi.Penyerapan dan
distribusi asam askorbat juga sangat bergantung pada banyaknya vitamin C yang
tersedia dalam tubuh dan tergantung pada dosis yang digunakan. Penyerapan
optimal dari asam askorbat adalah dengan dosis < 200 mg, namun penyerapan ini
akan diturunkan seiring dengan peningkatan asupan melalui makanan (Levine et
al, 1996).Pemberian vitamin C secara oral dengan dosis sampai 3 gram/4 jam
hanya akan meningkatkan kadar vitamin C dalam darah sebesar 220
µM/L(Padayatty et al, 2004).Dengan asupan melalui sumber makanan,
konsentrasi vitamin C dalam plasma tidak melebihi 100 mM/L. Dengan
suplementasi sebanyak 500 mg/hari atau bahkan dengan suplementasi dengan
dosis mendekati maksimal yang ditoleransi, konsentrasi askorbat dalam plasma

selalu <250 mmol/L dan sering <150 mmol/L (Levine et al, 2011).Didalam
jaringan tertentu seperti kelenjar adrenal, kelenjar pituitari,timus, retina, korpus
luteum, otak dan berbagai jenis sel saraf, kemampuan sel untuk menyimpan
vitamin C setidaknya 100 kalilebih tinggi bila dibandingkan dengan konsentrasi
didalam plasma (Hediger, 2002).
Penyerapan dan transportasi asam askorbat dimulai dari lumen usus dan
dilakukan oleh transporter vitamin C-1 yang bergantung natrium (Sodium
Vitamin-CTransporter-1). Setelah berada dalam darah, asam askorbat dipindahkan
ke dalam jaringan perifer olehtransportervitamin C-2tergantung natrium (SVCT2)
(Wilson 2005). SVCT1 dan SVCT2 bersifat sangat spesifik untuk asam askorbat
danberfungsi secara tidak berlebihan dan tidak terikat satu sama lain (Kuo et al
2004). Ekspresi dari SVCT1 dan SVCT2 diatur oleh substrat mereka sendiri yaitu
asam askorbat, pada saat kadar asam askorbat tinggi akan menurunkan ekspresi
SVCT1 di usus dan SVCT2 memediasiserapan seluler di kompartemen lain
(Savini et al 2007). Hal ini yang memungkinkan adanya upaya untuk
mempertahankan kadar vitamin C selama asupan yang rendah dan untuk
membatasi kadar tertinggi dalam darah pada saat adanya asupan yang tinggi.
Karakteristik penyerapan dan transportasi asam dehidroaskorbat juga
berbeda dengan asam askorbat. Asam dehidroaskorbat diserap oleh membran
luminal dari jejunum manusiameskipun dengan afinitas rendah (Km ~ 0,8 mM)
dan difasilitasi difusi yang tidak bergantung dengan natrium (Wilson 2005).
Transport asam dehidroaskorbat pada sebagian besar sel dimediasi oleh kelompok
transporter glukosa (GLUT). Vitamin C diduga dipindahkan ke dalam
mitokondria oleh GLUT1 (Mandl et al 2009). GLUT 1 adalah transporter asam
dehidroaskorbat dengan afinitastertinggi(Montecinos et al 2007), tapi GLUT 3

dan GLUT 4 juga merupakan transporter asam dehidroaskorbat(Rumsey et al,
1997).Transportasam dehidroaskorbat ini memungkinkan daur ulang asam
dehidroaskorbat yang dihasilkan pada reaksi oksidatif, sebahagian asam
dehidroaskorbat segera dikurangi menjadi asam askorbat. Pengurangan secara
seluler ini dihipotesiskan menjadi dasar kebutuhan vitamin C harian yang rendah
pada manusia(Montecinos et al 2007).
4.2.c. Peran Vitamin CDalam Mempengaruhi Kecepatan Konversi Kultur
Pada kelompok kontrol subjek yang mengalami konversi kultur BTA
negatif pada minggu pertama dan minggu kedua adalah masih nol persen.
Konversi kultur BTA negatif terjadi pada minggu ke tiga sebanyak dua subjek
(6,2%). Pada minggu ke tujuh angka konversi kultur BTAsebanyak 20 subjek
(64,5%) dan pada minggu ke delapan konversi kultur M. tuberculosis pada
kelompok kontrol sebesar 26 subjek (83,9%).Persentase konversi kultur BTA
pada minggu kedelapan dari kelompok kontrol ini mempunyai kesamaan dengan
penelitian yang dilakukan oleh Kayigamba et al (2013) yang mempublikasikan
proporsi kesembuhan pengobatan TB setelah pengobatan dua bulan sebesar 82%.
Temuan yang dilakukan oleh Bouti et al (2013) menunjukan persentase konversi
sputum BTA yang lebih besar yaitu 95% setelah dua bulan pengobatan. Penelitian
oleh Bawri et al (2008) yang mengamati konversi sputum BTA pada pengobatan
penyakit TB yang diobati dengan sistem DOTS menunjukan persentase konversi
sebesar 84% setelah dua bulan pengobatan.
Pada kelompok perlakuan angka konversi kultur BTA pada minggu
pertama adalah 9,6% dan pada minggu kedua meningkat menjadi16,1%.
Peningkatan angka konversi kultur BTA ini terus meningkat setiap minggunya.
Pada minggu ke tujuh angka konversi kultur BTA sudah sebanyak 30
subjek(96,8%) dan pada minggu ke delapan konversi kultur BTA pada kelompok

perlakuan ini sudah mencapai 31 subjek (100%).Angka konversi dan kecepatan
waktu konversi pada kelompok perlakuan ini lebih cepat dua minggu bila
dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hal ini terjadi karena peran OAT yang
masih maksimal karena subjek yang dipilih adalah subjek yang masih sensitive
terhadap OAT lini pertama terutama obat Rifampicin.
Mekanisme bagaimana sinergi antara OAT dan vitamin C belum dapat
dijelaskan secara jelas. Dugaan yang paling diutamakan adalah adanya aktivitas
yang diistilahkan dengan serangan bertubi-tubi (combo attack) dari OAT lini
pertama dan peran vitamin C melalui reaksi Fenton didalam sel bakteri
M.tuberculosis. Telah diketahui bagaimana mekanisme peran obat rifampicin
yang menghasilkan radikal bebas yang akan mempengaruhi proses transkripsi
protein pembentuk dinding sel yang pada akhirnya akan menyebabkan
terganggunya sintesis dinding sel sehingga sel bakteri akan mati.Rifampicin akan
menempati target obat pada sub unit β pada gen rpoB dan membentuk ikatan yang
kuat. Interaksi ini akan menstimulasi reaksi oksidasi NADH pada rantai transport
elektron(Campbell et al, 2001). Aktivasi ini akan menghasilkan pembentukan
superokside (O2-) yang akan merusak ikatan Fe dan Sulfida. Ion Fe yang
dihasilkan ini akan memicu terjadinya reaksi Fenton (Kohanski et al,
2010).Serangan pertama oleh rifampicin yang menyebabkan kerusakan ikatan ion
ferri dan ion sulfida, ion Fe yang dihasilkan ini dimanfaatkan oleh vitamin C
untuk menghasilkan reaksi Fenton versi vitamin C sehingga akan terjadi reaksi
Fenton yang lebih besar.Kombinasi OAT lini pertama yang lain akan semakin
mempersulit usaha untuk mempertahankan kehidupan bakteri M.tuberculosis.
Reaksi Fenton yang diinduksi oleh vitamin Cdimulai dengan reaksi
reduksi ion Ferri menjadi ion Ferro yang sangat reaktif sehingga pada saat
bereaksi dengan oksigen akan menghasilkan superoksida. Superoksida yang

terbentuk ini akan berreaksi dengan ion Hidrogen menghasilkan senyawa
hydrogen peroksida. Pada saat hydrogen peroksida bereaksi dengan ion Ferro
akan teroksidasi kembali menjadi ion Ferri dan senyawa hidroksil. Senyawa
hidroksil ini akan menyebabkan oksidasi asam lemak dan kerusakan DNA
(Kohanski et al, 2007).
Lipid adalah salah satu target yang paling besar yang mengalami
kerusakan sebagai akibat dari kerusakan oksidatif. Kerusakan oksidatif membran
dan dinding sel lipid dapat mengganggu fungsi penting dari molekul-molekul
dalam menjaga homeostasis. Analisis transkripsi mengungkapkan bahwa yang
paling di up-regulasi dalam kultur M. tuberculosis yang diberi vitamin C adalah
pengkodean gen PSD (phosphatidyl serine adekarboksilase), yang mengubah
phosphatidylserine ke phosphatidyl ethanolamine yang terlibat dalam biosintesis
lipid. Kematian sel yang melibatkan ROS berhubungan dengan translokasi
phosphatidylserine pada bagian membran luar bakteri (Dwyer et al, 2012)
Selain menginduksi terbentuknya ROS, vitamin C juga mempengaruhi
biosintesis lipid. Pada pengobatan yang menggunakan suplementasi vitamin C
akan mengakibatkan terbentuknya asam lemak bebas rantai panjang 2-
hydroxylasi, dimana asam lemak ini tidak ditemukan pada bakteri M.tuberculosis
secara normal karena bakteri M.tuberculosis tidak mensisntesis asam lemak ini
(Layre et al, 2011). Asam lemak ini merupakan hasil oksidasi dari turunan asam
2-alkenoic yang mengandung radikal hidroksil hasil dari reaksi Fenton yang
diinduksi oleh adanya vitamin C (Vilcheze, et al, 2013). Asam lemak 2-hidroksil
ini (C16 dan C18) lebih beracun untuk Mycobacteriun dibandingkan dengan asam
lemak jenuh yang sama. Akumulasi dari Asam lemak 2-Hidroksil dapat bersifat
sebagai bakterisida pada bakteri M. tuberculosis. Selain itu, penurunan kandungan

fosfolipid dari bakteri M. tuberculosis yang diberi vitamin C dapat mempengaruhi
struktur dinding sel Mycobacterium dan dapat mengancam kelangsungan hidup
bakteri M. tuberculosis (Kondo and Kanai, 1977).
Persyaratan untuk dapat terjadinya reaksi Fenton yang diinduksi oleh
vitamin C sehingga menghasilkan stress oksidatif adalah konsentrasi vitamin C di
dalam sel bakteri M. tuberculosis yang harus tinggi dan ini terkait erat dengan
mekanisme insersi vitamin C kedalam sel bakteri. Ketersediaan ion Fe didalam
sel bakteri M. tuberculosis juga merupakan komponen penting yang berperan
dalam terjadinya reaksi Fenton. Peran ion Fe yang ada pada bakteri M.
tuberculosis juga sangat penting karena tanpa adanya ion Fe yang cukup maka
langkah awal dari reaksi Fenton versi vitamin C tidak akan terjadi.
. Bagaimana mekanisme transport vitamin C oleh bakteri M. tuberculosis
juga masih merupakan misteri. Bila pada manusia transport vitamin C sebagai
asam askorbat maupun asam dehidroaskorbat difasilitasi oleh SVCT dan GLUT,
sehingga akumulasi vitamin C didalam sel dapat dicapai sampai batas maksimal.
Pada bakteri M. tuberculosis transport vitamin C belum diketahui dengan pasti
kecuali untuk transport vitamin B12 (Gopinath et al, 2013).Dugaan yang paling
besar bagaimana vitamin C masuk kedalam sel bakteri M. tuberculosis adalah
melalui protein transport (porin) yang terdapat pada dinding sel bakteri M.
tuberculosis (Haeli et al, 2015).
Porin merupakan saluran protein yang bersifat non-spesifik yang berada
pada membran luar bakteri yang memungkinkan masuknya zat terlarut yang
bersifat hidrofilik (Nikaido, 2003) dan berukuran kecil, misalnya gula dan fospat
(Stephan et al, 2005) dansenyawa hidrofobik diasumsikan berdifusi langsung dari

membran luar.Pada golongan bakteri, porin terbagi atas porins nonspesifik yang
berhubungan dengan perbedaan permeabilitas kation dan anion sertaporins
spesifik yang menjadi bagian dari sistem penyerapan energi (Walte et al, 1995).
Ada dugaan fungsi yang tumpang tindih antara penyerapan vitamin C dengan
nutrisi sehingga proses masuknya vitamin C kedalam sel bakteri M. tuberculosis
berkompetisi dengan nutrisi lain yang bersifat hirdrofilik. Alasan ini yang
mendasari pemikiran bahwa vitamin C secara invivo hanya bersifat sebagai
bakteriostatik.
Dugaan kompetisi fungsi penyerapan vitamin C dengan nutrisi pada
bakteri M. tuberculosis memungkinkan pencapaian konsentrasi vitamin C yang
tidak maksimal.Konsentrasi vitamin C yang tidak sampai 4 mMol/L hanya akan
menyebabkan penghambatan perkembangan bakteri M. tuberculosis secara invitro
(Vilzhe’ze et al, 2013). Penelitian oleh Wiles et al (2014) yang menguji lapisan
biofilm bakteri M. tuberculosis akan steril setelah tiga minggu dengan konsentrasi
32 mMol/L. Penelitian oleh Sikri et al (2015) yang menguji pengaruh vitamin C
terhadap proses transkripsi pada bakteri M. tuberculosis menemukan bahwa
konsentrasi efektif vitamin C yang ditambahkan kedalam media adalah sebesar 10
mMol/L.
Meskipun ada variasi konsentrasi vitamin C yang diperlukan agar vitamin
C mampu beraksi sebagai antibakteri namun konsentrasi yang tinggi adalah
merupakan persyaratan mutlak. Syarat ini yang selanjutnya menimbulkan
pertanyaan berikutnya yaitu berapa besar konsentrasi vitamin C yang terakumulasi
dalam jaringan untuk dapat diabsorbsi oleh bakteri M. tuberculosis, serta berapa
konsentrasi vitamin C didalam sel bakteri yang diperlukan sehingga dapat
memaksimalkan terjadinya reaksi Fenton belum dipahami secara jelas.

Bakteri M. tuberculosis sangat memerlukan ion Fe untuk tetap bertahan
hidup terutama didalam makrofag, sementara makrofag juga sangat memerlukan
ion Fe untuk kelangsungan proses mengeleminasi bakteri M. tuberculosis yang
telah dipagosit (Cherayil, 2011).Terjadi kompetisi pada proses absorbsi ion besi
ini antara makrofag dan bakteri M. tuberculosis, namun bakteri M. tuberculosis
memanfaatkan ion Fe setelah makrofag selesai melakukan mekanisme absorbsi
ion Fe melalui mekanisme pemanfaatan sumber besi heme dan sumber besi Non
Heme (Tullius et al, 2011)
Pemanfaatan ion Fe oleh makrofag yang bersumber dari besi heme
diperoleh dari transfer ion Fe dari sel darah merah dan mengikat ion Fe bebas ini
dalam protein yang disebut Rv0203 dan membawa ikatan proteinRv0203-Fe ini
menuju reseptor mmpL3 dan mmpL11 yang ada pada membran bakteri, dan
dengan mengaktifkan protein MhuD akan mendegradasi ikatan protein-Fe
didalam sitoplasma sehingga akan diperoleh ion Fe bebas dan akan disimpan oleh
bakteri M. tuberculosis dalam bentuk bacteriferitin (Owen et al, 2013). Sumber
zat besi Non Heme dalam bentuk laktoferin dan ferritin diabsorbsi oleh makrofag
setelah laktoferin dan ferritin berikatan dengan reseptornya yang ada pada
makrofag. Ion Fe yang ada pada sitoplasma makrofag akan diakuisisi oleh bakteri
M. tuberculosisdengan mengaktifkan protein Carboxymikobaktin/mikobaktin dan
mengikat ion Fe serta membawa ion Fe kedalam sel bakteri melalui transporter
IrtAB. Ion Fe ini juga disimpan oleh bakteri dalam bentuk bacteriferritin dan akan
digunakan bila diperlukan atau dalam kondisi bakteri kekurangan besi (Pandey et
al, 2014). Ketersediaan besi yang ada ini merupakan bahan potensial yang dapat

dimanfaatkan untuk terjadinya reaksi Fenton baik yang diinduksi oleh obat
Rifampicin maupun oleh vitamin C.
Meskipun mekanisme masuknya vitamin C diduga berkompetisi dengan
nutrisi yang bersifat hidrofilik sehingga pencapaian konsentrasi maksimal vitamin
C di dalam sel bakteri tidak tercapai dan tidak menghasilkan reaksi Fenton yang
maksimal namun hasil penelitian menunjukan ada perbedaan kecepatan konversi
kultur M. tuberculosis antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan. Vitamin
C mampu mempercepat proses konversi kultur BTA serta meningkatkan
persentase konversi kultur BTA pada dua bulan masa intensif pengobata sebesar
16,1%. Pengaruh vitamin C tidak bisa berdiri sendiri, dalam hal ini pengaruh
vitamin C hanya sebagai penghambat laju pertumbuhan dan bukan sebagai
bakterisida, sehingga vitamin C mempunyai peran yang kecil namun sangat
membantu kerja utama dari OAT dalam mengeleminasi bakteri M. tuberculosis.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
V. 1. Kesimpulan
1. Suplementasi vitamin C pada pengobatan pasien TB secara signifikan
mampu meningkatkan kecepatan konversi kultur M. tuberculosis dua
minggu lebih cepat dibandingkan dengan pengobatan pasien TB yang
tidak mendapat suplementasi vitamin C(p= 0.003).
2. Subjek penelitian melibatkan 62 orang subjek yang terdiri dari 83,9% laki-
laki dan 16,1% perempuan dengan usia rata-rata 35,7±12,8 tahun dengan
variasi hasil TCM tingkat tinggi dan menengah sebanyak 30,6 persen,
pada tingkat rendah 25,8% dan padatingkat sangat rendah sebanyak
12,9%.
3. Pada kelompok kontrol kadar rata- rata vitamin Csebelum pengobatan
adalah 228,35µM/L dan setelah dua bulan pengobatan adalah 200,29µM/L
dan kadar rata-rata vitamin C sebelum dan sesudah dua bulan pengobatan
tidak berbeda secara signifikan.
4. Pada kelompok perlakuan kadar rata- rata vitamin C pasien TB sebelum
pengobatan adalah 201,19 µM/L dan setelah dua bulan suplementasi
adalah 273,61 µM/L dan kadar rata-rata vitamin C sebelum dan sesudah
dua bulan suplementasi berbeda secara signifikan (p=0,03).
5. Kadar rata- rata vitamin C sebelum pengobatan dan dua bulan setelah
pengobatan pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan tidak berbeda
secara signifikan.

6. Kecepatan konversi kultur M. tuberculosisnegatif pada kelompok kontrol
dimulai pada minggu ke tiga sebesar 6,5% dan pada kelompok perlakuan
dimulai pada minggu ke satu sebesar 9,67%.
7. Persentase konversi kultur M. tuberculosis kelompok kontrol pada minggu
ke delapan adalah sebesar 83,9% dan pada kelompok perlakuan adalah
100%
V. 2. Saran.
1. Harapan untuk adanya penelitian tentang mekanisme absorbsi vitamin Coleh
bakteri M. tuberculosis sehingga akan dapat dipahami secara jelas bagaimana
pengaturan akuisisi vitamin C sehingga mampu menginduksi reaksi Fenton
secara maksimal.
2. Untuk menjawab keraguan tentang konsentrasi ion Fe dalam mempengaruhi
kerja vitamin Cterhadap M. tuberculosis diharapkan ada peneliti lain yang
mengukur kadar ion Fe dalam sel.

DAFTAR PUSTAKA
Ahmad-Nejad P, Hacker H, Rutz M, Bauer S, Vabulas RM, and Wagner H.

Bacterial CpG-DNA and lipopolysaccharides activate Toll-like
receptors at distinct cellular compartments. Eur. J. Immunol,
2002;32:1958–1968.
Algood HM, Lin PL, Yankura D, Jones A, Chan J and Flynn JL,TNF influences
chemokine expression of macrophages in vitro and that of CD11bþ
cells in vivo during Mycobacterium tuberculosis infection. J
Immunol. 2004;172: 6846–6857.
Allan CB, Wolf E and Hafler DA, MHC Class II Expression Identifies
Functionally Distinct Human Regulatory T Cells, J. Immunol, 2006;
176: 4622–463doi: 10.4049/jimmunol.176.8.4622
Alli JA, Kehinde AO, Kosoko AM, Ademowo OG, Oxidative Stress and
Reduced VitaminsC and E Levels Are Associated with Multi-Drug
Resistant Tuberculosis, Journal of Tuberculosis Research, 2014; 2: 52-
58.
Alsteens D, Verbelen C, Dague E, Raze D, Baulard AR, Dufrêne YF.

Organization of the mycobacterial cell wall: a nanoscale view.
Pflugers Arch 2008;456:117–25.
Arora A, Chandra NR, Das A, Gopal B, Mande SC, Prakash Bet al, Structural
Biology Of Mycobacterium Tuberculosis Proteins: The Indian
Efforts, Tuberculosis, 2011; 91:456-468.
doi:10.1016/j.tube.2011.03.004
Awodele O, Akintonwa A, Osunkalu VO, and Coker HAB,Modulatory Activity

Of Antioxidants Against The Toxicity Of Rifampicin In Vivo,Rev.
Inst. Med. trop. S. Paulo, 2010; 52(1):43-46
Banerjee S, Farhana A, Ehtesham NZ, Hasnain SE. Iron acquisition,

assimilationand regulation in mycobacteria. Infect Genet Evol J Mol
Epidemiol Evol GenetInfect Dis 2011; 11(5):825-838
Bardou F, Raynaud C, Ramos C, Laneelle MA, Laneelle G, Mechanism of

Isoniazid Uptake in Mycobacterium tuberculosis, Microbiology 1998;
144:2539-2544.
Bawri S, Ali S, Phukan C, Tayal S, Baruwa P. A Study Of Sputum Conversion

In New Smear Positive Pulmonary Tuberculosis Cases At The
Monthly Intervals Of 1st, 2nd, And 3rd Month Under Directly
Observed Treatment, Short Course (Dots) Regimen, Lung India,
2008; 25(3):118-123.

Baxmann AC , De OG Mendonç a C , and Heilberg IP, Effect Of Vitamin C
Supplements On Urinary Oxalate And Ph In Calcium Stone-
Forming Patients, Kidney International, 2003; 63: 1066–1071
Biedermann T, Mailhammer RMai A, et al. Reversal of established delayed type

hypersensitivity reactions following therapy with IL-4 or antigen-
specific Th2 cells. Eur J Immunol. 2001; 31: 1582–1591.
Biswas S, Thomas N, Mandal A, In Vitro Analysis Of Antibacterial Activity Of

Vitamin C Alone And In Combination With Antibiotics On Gram
Positive Rod Isolated From Soil Of A Dumping Site Of
Kolkata,IJPBS, 2013; 3(3): 101-110
Bloch H and Segal W,Biochemical differentiation of Mycobacterium

tuberculosis grown in vivo and in vitro. J Bacteriol, 1956; 72: 132–
141.
Bold TD and Ernst JD, CD8 + Effector T Cells in Mycobacterium CD4+ T Cell-
Dependent IFN-g Production by tuberculosis Infection, J Immunol,
2012; 189: 2530-2536, doi: 10.4049/jimmunol.1200994
Bouti K,Aharmim M, Marc K, Soualhi M, Zahraoui R,Benamor J, et al, Factors

Influencing Sputum Conversion among Smear-PositivePulmonary
Tuberculosis Patients in Morocco, ISRN Pulmonology, 2013: Article
ID 486507. http://dx.doi.org/10.1155/2013/486507
Borsook H, Davenport HW, Jeffreys CEP, Warner RC, The Oxidation Of

Ascorbic Acid And Its Reduction In Vitro And In Vivo,William G.
Kerckhoff Laboratories OfTheBiologicalSciences,CaliforniaInstituteOf
Technology,1936.
Boyer JC, Campbell CE, Sigurdson WJ, Kuo SM, Polarized localization of
vitamin C transporters, SVCT1 and SVCT2, in epithelial cells,
Biochem Biophys Res Commun, 2005; 334:150-6
Brennan PJ, Structure, function, and biogenesis of the cell wall of

Mycobacterium tuberculosis,Tuberculosis Elsevier Science, 2003; 83:
91–97.doi:10.1016/S1472-9792(02)00089-6
Braibant M, Gilot P, Content J, The ATP binding cassette (ABC) transport

systems of Mycobacterium tuberculosis, FEMS Microbiology, 2000;
24 :449^467
Brossart P and Bevan MJ, Presentation of Exogenous Protein Antigens on

Major Histocompatability Complex Class I Molecules by Dendritic
Cells: Pathway of Presentation and Regulation by Cytokines, Blood
Journal, 1997; 90(4): 1594–1599

Brust JCM, Gandhi NR, Carrara H, Osburn G, and Padayatchi N,High
Treatment Failure and Default Rates for Patients with MDR TB in
KwaZulu-Natal, South Africa, 2000–2003, Int J Tuberc Lung Dis,
2010; 14(4): 413–419.
Buettner GR and Schafer FQ, Ascorbate (Vitamin C), its Antioxidant

Chemistry,Oxygen Society Education Program. 2001. Diakses dari:
http://www.conradnaleway.net/XBuettner-Ascorbate-Chemistry-1.pdf.
Tanggal akses 22 April 2016.
Buettner GR and Jurkiewicz BA, Catalytic Metals, Ascorbate and Free

Radicals: Combinations to Avoid,Radiation Research, 1996; 145:532-
54.
Campbell EA, Korzheva N, Mustaev A, Murakami K, Nair S, Goldfarb A, et

al,Structural Mechanism for Rifampicin Inhibition of Bacterial
RNA Polymerase, Cell, 2001; 104:901-912.
Ca´rcamo JM, Bo´rquez-Ojeda O and Golde DW, Vitamin C inhibits

granulocyte macrophage–colony-stimulating factor–induced
signaling pathways, Blood, 2002; 99(9):3205-3212
Carel C, Nukdee K, Cantaloube S, Bonne M, Diagne CT, Laval F, et al,

Mycobacterium tuberculosis Proteins Involved in Mycolic Acid
Synthesis and Transport Localize Dynamically to the Old Growing
Pole and Septum. PLoS ONE, 2014; 9(5), DOI:
10.1371/journal.pone.0097148
Caruso AM, Serbina N, Klein E, Triebold K, Bloom BR, and Flynn JL, Mice
deficient in CD4 T cells have only transiently diminished levels of
IFN-gamma, yet succumb to tuberculosis.J. Immunol, 1999;162:
5407–5416.
Carvalho NB, Oliveira FS, Duraes FV, de Almeida LA, Florido M, Prata LO, et
al, Toll-Like Receptor 9 Is Required for Full Host Resistance to
Mycobacterium avium Infection but Plays No Role in Induction of
Th1 Responses, Infection And Immunity, 2011; 79(4): 1638–1646
CDC, Chapter 2: Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis, dalam Core

Curriculum on Tuberculosis:What the Clinician Should Know,
2013(a); sixt edition: 19-43.
CDC, Chapter 4: Diagnosis of Tuberculosis Diseases, dalam Core Curriculum

on Tuberculosis:What the Clinician Should Know, 2013(b); sixt
edition: 75-106.

Chatterjee IB, Majunder AK, Nandi BK, Subramadian N, Synthesis and some
major functions of vitamin C in animals, Ann.NY Acad.Sci, 1975;
258: 24-47.
Cherayil BJ,The Role Of Iron In The Immune Response To Bacterial

Infection, Immunol Res. 2011;50(1): 1–9.
Cole ST, Brosch R, Parkhill J, Garnier T, Churcher C, Harris D, et al.,

Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the
complete genome sequence, Nature, 1998; 393(6685): 537–544
Cooper AM, Roberts AD, Rhoades ER, Callahan JE, Getzy DM, and Orme IM,
The role of interleukin-12 in acquired immunity to Mycobacterium
tuberculosis infection. Immunology.1995;84:423–432.
Corpe CP, Eck P, Wang J, Al-Hasani H, Levine M, Intestinal Dehydroascorbic

acid (DHA) transport mediated by the facilitative sugar
transporters, GLUT2 and GLUT8,J Biol Chem. 2013, 288(13):
9092–910
Crellin PK, Luo CY and Morita YS, Chapter 6: Metabolism of Plasma

Membrane Lipids in Mycobacteria and Corynebacteria, INTECH,
2013; 119-148.
Culley FJ, Natural killer cells in infection and inflammation of the lung,
Immunology, 2009; 128:151–163. doi:10.1111/j.1365-
2567.2009.03167.x
Cursino L, Chartone-Souza E, and Nascimento AMA, Synergic Interaction

between Ascorbic Acid and Antibiotics against Pseudomonas
aeruginosa, Brazilian Archives of Biologycal and technology an
International Journal, 2005; 48(3): 379 -384
Daniels MA, Devine L, Miller JD, Moser JM, Lukacher AE, Altman JD, et
al,CD8 binding to MHC class I molecules is influenced by T cell
maturation and glycosylation,Journal Immunity . 2001 (6):1051-61
Danilchanka O, Pavlenok M, and Niederweis M, Role of Porins for Uptake of

Antibiotics by Mycobacterium smegmatis,Antimicrobial Agents And
Chemotherapy, 2008; 52(9): 3127–3134. doi:10.1128/AAC.00239-0
Drickamer K, C-type lectin-like domains. Curr Opin Struct Biol, 1999; 9: 585–
590
DEPKES, Strategi Nasional Pengendalian Tb Di Indonesia 2010-2014, Jakarta

2011

DEPKES, Tuberculosis, Temukan, Obati Sampai Sembuh, Pusat data dan
informasi Kementrian Kesehatan, Pusadatin, Jakarta, 2015.
Dooley KE, Lahlou O, Ghali I, Knudsen J, Elmessaoudi MD, Cherkaoui I, et al,

Risk factors for tuberculosis treatment failure, default, or relapse
and outcomes of retreatment in Morocco, BioMedCentral Public
Health, 2011; 11: 140
Draper P, The Outer Parts Of The Mycobacterial Envelope As Permeability

Barriers, Bioscience, 1998; 3: 1253-1261
Dwyer DJ, Camacho DM, Kohanski MA, Callura JM, Collins JJ. Antibiotic-
induced bacterial cell death exhibits physiological and biochemical
hallmarks of apoptosis. Mol. Cell. 2012; 46: 561–572. [PubMed:
22633370]
Elliott JM, and Yokoyama WM, Unifying concepts of MHC-dependent natural

killer cell Education, Trends Immunol, 2011; 32(8): 364–372.
doi:10.1016/j.it.2011.06.001.
Emmanuel FX, Seagar AL, Doig C, Rayner A, Claxton P, and Laurenson I,

Human and Animal Infections with Mycobacterium microti,
Scotland,Emerging Infectious Diseases, 2007; 13(12).
Ergul Y, Erkan Y, Uzun H, Genc H, Altug T, and Erginoz E, Effect of vitamin C

on oxidative liver injury due to isoniazid in rats, Pediatrics
International 2010; 52: 69–74
Ernst JD, Macrophage receptors for Mycobacterium tuberculosis, Infect

Immun. 1998; 66: 1277–1281.
Fantuzzi G, and Dinarello CA. The inflammatory response in interleukin-1

beta-deficient mice: comparison with other cytokine-related knock-
out mice. J Leukoc Biol. 1996; 59: 489–493.
Farber DL, Lugman M, Acuto O, Bottomly K, Control of memory CD4 T cell

activation: MHC class II molecules on APCs and CD4 ligation
inhibit memory but not naive CD4 T cells, Journal Immunity, 1995;
2: 249-259, DOI: doi.org/10.1016/1074-7613(95)90049-7
Feng CG, Scanga CA, Collazo-Custodio CM, Cheever AW, Hieny S, Caspar P, et
al, Mice lacking myeloid differentiation factor 88 display profound
defects in host resistance and immune responses to Mycobacterium
avium infection not exhibited by Toll-like receptor 2 (TLR2)- and
TLR4-deficient animals. J. Immunol.2003; 171: 4758–4764.
Fenton HJH. Oxidation of tartaric acid in presence of iron. J. Chem. Soc, 1894:
65:899 –911)

Ferrari G, Langen H, Naito M, Pieters J, A coat protein on phagosomes
involved in the intracellular survival of mycobacteria.Cell.1999; 97:
435–447.
Fischer K, Chatterjee D, Torrelles J, Brennan PJ, Kaufmann SH, Schaible

UE.Mycobacterial lysocardiolipin is exported from phagosomes
upon cleavage of cardiolipin by a macrophage-derived lysosomal
phospholipase A2.J Immunol. 2001; 167: 2187-92
Flynn JL, Goldstein MM, Chan J, Triebold KJ, Pfeffersps K, Lowensteln CJ, et al.
Tumor necrosis factor–alpha is required in the protective immune
response against Mycobacterium tuberculosis in mice.
Immunity.1995; 2: 561–572.
Forster BM, and Marquis H, Protein transport across the cell wall of
monoderm Grampositive Bacteria, Mol Microbiol, 2012; 84(3): 405–
413
Foti JJ, Devadoss B, Winkler JA, Collins JJ, Walker GC, Oxidation of the
Guanine Nucleotide Pool Underlies Cell Death by Bactericidal
Antibiotics, SCIENCE 2012; 336.
Fortuń J, Martin-Da vila P, Molina A, Navas E, Hermida JM, Cobo J, Sputum

conversion among patients with pulmonary tuberculosis: are there
implications for removal of respiratory isolation?, Journal of
Antimicrobial Chemotherapy, 2007, 59, 794–798.
doi:10.1093/jac/dkm025
Franchi L, McDonald C, Kanneganti TD, Amer A, and Nuń˜ez G, Nucleotide-

Binding Oligomerization Domain-Like Receptors: Intracellular
Pattern Recognition Molecules for Pathogen Detection and Host
Defense, J Immunol 2006;177:3507-3513; doi:
10.4049/jimmunol.177.6.3507
Frei B, England L, Ames BN, Ascorbate is an outstanding antioxidant in

human blood plasma. Proc. Natl. Acad. Sci, 1989; 86: 6377–6381.
[PubMed: 2762330]
Fukushima R, Yamazaki E,Vitamin C requirement in surgical patients.

Clinical Nutrition and Metabolic Care, 2010, 13(6):669-676.
Gengenbacher. M & Kaufmann, S. H. E.,Mycobacterium tuberculosis: success

through dormancy, FEMS Microbiol Rev, 2012; 36: 514–532
Gobin J dan Horwitz MA, Exochelins of Mycobacterium tuberculosis remove

iron from human iron-binding proteins and donate iron to
mycobactins in the M. tuberculosis cell wall, J. Exp. Med. 1996;
183:1527–1532.

Gold B, Rodriguez GM, Marras MP, Pentecost M, Smith I, The Mycobacterium
tuberculosis IdeR is a dual functional regulator that controls
transcription of genes involved in iron acquisition, iron storage and
survival in macrophages. Mol. Microbiol, 2001,42:851– 865.
Golden, M.P. and H.R. Vikram, Extrapulmonary tuberculosis: an

overview.Am Fam Physician, 2005; 72(9): 1761-8.
Gopinath K, Venclovas C, Loerger TR, Sacchettini JC, McKinney JD, Mizrahi V,

et al, A Vitamin B12transporter in Mycobacterium tuberculosis, Open
Biology, 2013, 3, 120175.
Haber F, Weiss J, The Catalytic Decomposition of Hydrogen Peroxide by Iron

Salts, 1934, Downloaded from http://rspa.royalsocietypublishing.org/
on October 10, 2015.
Haeili M, Speer A, Rowland JL, Niederweis M, Wolschendorf F, The role of

porins in copper acquisition byMycobacteria, InternationalJournal of
Mycobacteriology, 2015, 4, 91–92
Harding CV and Boom WH, Regulation of antigen presentation by

Mycobacterium tuberculosis: a role for Toll-like receptors,Nature
Reviews Microbiology, 2010:8 (4): 296–307.
Harrison PM, Arosio P, The Ferritins: molecular properties, iron storage

function and cellular regulation, Biochimica et Biophysica Acta,
1996; 1275: (161-203)
Harshey RM, Ramakrishnan T, Rate of ribonucleic acid chain growth in

Mycobacterium tuberculosis H37Rv. J Bacteriol. 1977; 129: 616–
622.
Hashmi MA, Ahsan B, Shah SIA and Khan MIU, Antioxidant Capacity and
Lipid Peroxidation Product in Pulmonary Tuberculosis,Al Ameen J
Med Sci 2012; (3): 313-319.
Hacisevki A, Overview Of Ascorbic Acid Biochemistry,J. Fac. Pharm, 2009;

233-255
Hediger, Hemilä H and Louhiala P, Vitamin C may affect lung infections, J R

Soc Med, 2007; 100: 495–498
Hemilä H and Teija K, Vitamin C for preventing and treating tetanus, The
Cochrane Library, 2008, Issue 4.
Hillemann D, Ru¨sch-Gerdes S, Boehme C, and Richter E, Rapid Molecular

Detection of Extrapulmonary Tuberculosis by the Automated

GeneXpert MTB/RIF System, Journal Of Clinical Microbiology,
2011; 49(4): 1202–1205 doi:10.1128/JCM.02268-10
Horne DJ, Royce SE, Gooze L, Narita M, Hopewell PC, Nahid P, et al, Sputum
Monitoring during Tuberculosis Treatment for Predicting
Outcome: A Systematic Review and Meta-analysis,Lancet Infect Dis.
2010; 10(6): 387–394.
Horowitz A, Stegmann KA, and Riley EM, Activation of natural killer cells
during microbial infections,Frontiers In Immunology, 2012; 2(88).
Doi: 10.3389/Fimmu.2011.00088
Huixian G, Xianbao H, Lei D, Mirabile-Levens E, Kornfeld H, and Remold HG,

Enhancement of antimycobacterial activity of macrophages by
stabilization of inner mitochondrial membrane potential. J Infect
Dis. 2005; 191: 1292–1300.
Iwasaki A dan Medzhitov R, Toll-Like Receptor Control Of The Adaptive

Immune Responses, Nature Immunology, 2004; 5,
Doi:10.1038/Ni1112
Jackson M, Crick DC, and Brenna PJ, Phosphatidylinositol Is an Essential

Phospholipid of Mycobacteria, The Journal Of Biological Chemistry,
2000, 275(39): 30092–30099
Jibrin YB, Ali AB, Saad ST and Kolo PM, Prevalence of Treatment Failure
among Pulmonary Tuberculosis Patients in Federal Medical
Centre, Gombe, Northeastern Nigeria,ISRN Infectious Diseases,
Volume 2013, ID 461704, http://dx.doi.org/10.5402/2013/461704
Jones CM, Niederweis M. Mycobacterium tuberculosis can utilize heme as an

iron source. J. Bacteriol. 2011, 193:1767–1770.
Kallneri A, Hornig D, Pellikka R, Formation of carbon dioxide from ascorbate

in man.Am.J.Clin.Nutr, 1985; 41: 609-613
Kayigamba FR, Bakker MI, Mugisha V,De Naeyer L, Gasana M,Cobelens F, et

al, Adherence to Tuberculosis Treatment, Sputum
SmearConversion and Mortality: A Retrospective Cohort Studyin
48 Rwandan Clinics, PLoS ONE 8(9): e73501.
doi:10.1371/journal.pone.0073501
Kang PB, Azad AK, Torrelles JB, Kaufman TM, Beharka A, Tibesar E, et al,
The human macrophage mannose receptor directs Mycobacterium
tuberculosis lipoarabinomannan-mediated phagosome biogenesis,
Journal of Experimental Medicine, 2005; 202(7): 987–999
Kartmann B, Stengler S, And Niederweis M, Porins In The Cell Wall Of

Mycobacterium Tuberculosis, Journal Of Bacteriology, 1999; 181 (20):
6543–6546.

KC Sagun, Carcamo JM, and Golde DW, Vitamin C enters mitochondria via
facilitative glucose transporter 1 (Glut1) and confers mitochondrial
protection against oxidative injury, The FASEB Journal, 2005; 19
Kiers A, Klarenbeek A, Mendelts B, Van Soolingen, Koëter DG, The Union

Transmission Of Mycobacterium Pinnipedii To Humans In A Zoo
With Marine Mammals, Int J Tuberc Lung Dis, 2008; 12(12): 1469–
1473.
Kohanski MA, Dwyer DJ and Collins JJ, How Antibiotics Kill Bacteria: From
Targets To Networks, Microbiology, 2010; 8;423-435.
Kohanski MA, Dwyer DJ, Wierzbowski J, Cottarel G, and Collins

JJ,Mistranslation of membrane proteins and two-component system
activation trigger aminoglycoside-mediated oxidative stress and cell
death,Cell, 2008; 135(4): 679–690. doi:10.1016/j.cell.2008.09.038
Kohanski MA,Dwyer DJ, Hayete B, Lawrence CA,and Collins JJ,A Common

Mechanism Of Cellular DeathInduced by Bactericidal Antibiotics,
Cell, 2007; 130: 797–810.
Kondo E, and Kanai K. The relationship between the chemical structure of

fatty acids and theirmycobactericidal activity.Jpn J. Med. Sci. Biol.
1977; 30:171–178. [PubMed: 409867]
Koppenol WH, The Haber-Weiss Cycle, 70 Years Later, Redox Report, 2001;
6(4):229-234.
Krishnan A, Estimation of Anti Microbial Activity of Ascorbic Acid in

uperoxide Dismutase Level in Microbial Culture with Amino
Penicillin – Ampicillin,Int. J. Pharm. Sci. Rev. Res, 2013; 20(2): 167-
169
Kuo SM, MacLean ME, McCormick K, Wilson JX,Gender and sodium-

ascorbate transporter isoforms determine ascorbate concentrations
in mice. J Nutr, 2004;134:2216-21
Layre E, Sweet L, Hong S, Madigan CA, Desjardins D, David C. Younga, et al. A

comparative lipidomics platform for chemotaxonomic analysis of
Mycobacterium tuberculosis.Chem. Biol. 2011; 18:1537–1549.
[PubMed: 22195556]
Lemassu A, Levy-FreBault VV, Laneelle MA, And Daff M, Lack of

correlation between colony morphology and lipooligosaccharide
content in the Mycobactevium tuberculosis complex, Journal of
General Microbiology, 1992; 138:1535-1541
Levine M, Conry-Cantilena , Wang Y, Welch RW, Washko PW, Dhariwal KR,

Vitamin C pharmacokinetics in healthy volunteers: evidence for a

recommended dietary allowance.Proc Natl Acad Sci
USA1996;93:3704–3709.
Levine MJ, Padayatty S And Espey MG, Vitamin C: A Concentration-Function

Approach Yields Pharmacology And Therapeutic Discoveries, Adv.
Nutr, 2011; 2: 78–88.
Li S, Taylor KB, Kelly SJ, and Jedrzejas MJ, Vitamin C inhibits the enzymatic
activity of Streptococcus pneumoniae hyaluronate lyase, JBC, 2001.
Liang WJ, Johnson D, Jarvis SM, Vitamin C transport systems of mammalian

cells, Mol. Membr. Biol.2001;18: 87–95.
Linster CL and Van Schaftingen E, Glucuronate, the precursor of vitamin C, is

directly formed from UDP-glucuronate in liver, FEBS Journal, 2006;
273:1516–1527
Linster CL and Van Schaftingen E, Vitamin C: Biosynthesis, Recycling and

Degradation in Mammals, FEBS Journal, 2007; 274: 1-22
Lim TS, Mortellaro A, Lim CT, Hammerling GJ and Castagnoli PR,

Mechanical Interactions between Dendritic Cells and T
CellsCorrelate with T Cell Responsiveness, The Journal of
Immunology, 2011; 187: 258-265, doi: 10.4049/jimmunol.1100267
Luzzatto I, Apirion D, Schlessinger D, Mechanism of Action of Streptomycin in

E. coli: Interruption of The Ribosome Cycle at the Initiation of
Protein Synthesis, Genetic, 1968; 60;873-880.
Lynch SR and Cook JD, Interaction of Vitamin C and Iron, Ann N Y Acad Sci.
1980; 355:32-44.
Lykkesfeldt J, Trueba GP, Poulsen, HE, Christen S, Vitamin C deficiency in

weanling guinea pigs: Differential expression of oxidative stress and
DNA repair in liver and brain.British. J. Nutr. 2007;98: 1116–1119.
Malo C and Wilson JX, Glucose Modulates Vitamin C Transport in Adult

Human Small Intestinal Brush Border Membrane Vesicles, J. Nutr,
2000; 130: 63–69.
Mandl J, Szarka A and Bánhegyi G, Vitamin C: update on physiology and

pharmacology, BJPharmacology, 2009, 157,1097–1110
Mapson LW And Breslow E, Biological Synthesis of Ascorbic Acid: L-

Galactono-y-lactone Dehydrogenase,J Biol Chem. 1956; 223 (1):123–
138

Martinez AN, Mehra S and Kaushal D, Role of Interleukin 6 in Innate
Immunity to Mycobacterium tuberculosis Infection, The Journal of
Infectious Diseases 2013; 207: 1253–1261
May JM, Cobb CE, Mendiratta S, Hill KE and Burk RF, Reduction of the
Ascorbyl Free Radical to Ascorbate by Thioredoxin Reductase,The
Journal Of Biological Chemistry, 1998; 273(36):23039–23045.
McCune RM, Feldmann FM, McDermott W. Microbial persistence, II:

characteristics of the sterile state of tubercle bacilli. J Exp Med,
1966; 123: 469–486.
Means TK, Wang S, Lien E, Yoshimura A, Golenbock DT and Fenton MJ,

Human Toll-like receptors mediate cellular activation by
Mycobacterium tuberculosis. J Immunol. 1999; 163: 3920–3927
Meister A. Commentary on the antioxidant effects of ascorbic acid and

glutathione. Biochem Pharmacol. 1992; 44: 1905-1915.
Mikusova K, Slayden RA, Besra GS, Brennan PJ, Biogenesis of the

Mycobacterial Cell Wall and the Site of Action of Ethambutol,
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1995; 39 (11):2484-2489.
Montecinos V, Guzmań P, Barra V, Villagrań M, Montesino CM, Sotomayor K,

Vitamin C Is an Essential Antioxidant That Enhances Survival of
Oxidatively Stressed Human Vascular Endothelial Cells in the
Presence of a Vast Molar Excess of Glutathione, The Journal Of
Biological Chemistry, 2007; 282 (21):15506–15515.
Moonan PK, Quitugua TN, Pogoda JM, Woo G, Drewyer G, Sahbazian B, et al.
Does directly observed theraphy (DOT) reduce drug resistant
tuberculosis?, BMC Public Health 2011; 11; 19
Narasimhan P, Wood J, MacIntyre CR and Mathai D, Risk Factors for

Tuberculosis (review), Pulmonary Medicine Volume 2013, Article ID
828939, doi.org/10.1155/2013/828939
Nardai G, Braun L, Csala M, Mile V, Csermely P, Benedetti A, Mandl J, and

Bańhegyi G, Protein-disulfide Isomerase and Protein Thiol-
dependent Dehydroascorbate Reduction and Ascorbate
Accumulation in the Lumen of the Endoplasmic Reticulum, 2001;
276(12): 8825–8828.
Nathanson E, Gupta R, Huamani R, Leimane V, Pasechnikov AD, Tupasi TE, et

al. Adverse events in the treatment of multidrug-resistant
tuberculosis: result from the DOTS-plus initiative, Int J Tuberc Lung
Dish, 2004; 8 (11): 1382-1384
Nigou J, Zelle-Rieser C, Gilleron M, Thurnher M, and Puzo G, Mannosylated

lipoarabinomannans inhibit IL-12 production by human dendritic

cells: evidence for a negative signal delivered through the mannose
receptor, The Journal of Immunology, 2001, 166(12): 7477–7485.
Nikaido H, Porins and Specific Diffusion Channels in Bacterial Outer

Membranes, The Journal Of Biological Chemistry, 2003, 269(6):3905-
3908.
Nikita ST, B Delia D, Savio R, MS Kulkarni, In Vitro Effect Of Vitamin C On The

Laboratory Isolates Of Mycobacterium Tuberculosis With Known
Sensitivity And Resistance To The First Line Anti Tubercular Drugs: An
Experimental Pilot Study, Int J Med Res Health Sci. 2015;4(2):396-400.
Nishibori A, Kusaka J, Hara, H, Umeda, M, and Matsumoto K,

Phosphatidylethanolamine Domains and Localization of
Phospholipid Synthases in Bacillus subtilis Membranes, Journal Of
Bacteriology, 2005; 187(6): 2163–2174, doi:10.1128/JB.187.6.2163–
2174.2005
Njus, D, Wigle, M, Kelley, PM, Kipp, BH, and Schlegel HB, Mechanism of
Ascorbic Acid Oxidation by Cytochrome b561, Biochemistry,
2001;40:11905-11911
Nishikimi M, Fukuyama R, Minoshima S, Shimizux N and Yagis K, Cloning and

chromosomal mapping of the human nonfunctional gene for L-
gulonolactone oxidase, the enzyme for L-ascorbic acid biosynthesis
missing in man, J.Biol.Chem, 1994; 269:13685-13688.
Owens CP, Chim N, Graves AB, Harmston CA, Iniguez A, Contreras H, Et Al,
The Mycobacterium Tuberculosis Secreted Protein Rv0203
Transfers Heme To Membrane Proteins Mmpl3 And Mmpl11,The
Journal Of Biological Chemistry, 2013:288(30); 21714–21728.
Padayatty SJ, Sun H, Wang Y, Riordan HD, Hewitt SM, Katz A, Wesley RA,
Levine M:Vitamin C pharmacokinetics: implications for oral and
intravenous use. Annals ofInternal Medicine, 2004, 140(7):533-538.
Pandey SD, Choudhury M,Yousuf S,Wheeler PR,Gordon SV,Ranjan A,Sritharana

M, Iron-Regulated Protein HupB of Mycobacterium tuberculosis
PositivelyRegulates Siderophore Biosynthesis and Is Essential for
Growth inMacrophages, Journal of Bacteriology, 2014; 196 (10):
1853–1865
Pandey R and Rodriguez GM, A Ferritin Mutant of Mycobacterium

tuberculosis Is Highly Susceptible to Killing by Antibiotics and Is
Unable To Establish a Chronic Infection in Mice, ASM Journal,
2012: 80 (10);3650–3659.

Packer L, Fuchs J, Vitamin C in health and disease Marcel Dekker, Inc., New
York, 1997.
Pawar BD, Suryakar AN, Khandelwal AS,Effect of micronutrients

supplementation on oxidative stress and antioxidant status in
pulmonary tuberculosis,Biomedical Research; 2011; 22(4): 455-459
Pineau B, Layoune O, Danon A, and De Paepe R, L-Galactono-1,4-lactone

Dehydrogenase Is Required for the Accumulation of Plant
Respiratory Complex I, The Journal Of Biological Chemistry, 2008,
283(47): 32500–32505
Pitarque S, Maumus GL, Payré B, Jackson, M, Puzo G, and Nigou J, The

immunomodulatory lipoglycans, lipoarabinomannan and
lipomannan, are exposed at the mycobacterial cell surface,
Tuberculosis, 2008; 88(6): 560–565. doi:10.1016/j.tube.2008.04.002.
Pöyry S, Cramariuc O, Postila P, Kaszuba K, Sarewicz M, Osyczka A, et al,

Clarifying the Roles of Cardiolipin, J.Phys.Chem.B, 2009; 113:
15513.
Podmore ID, Griffiths HR, Herbert KE, Mistry N, Mistry P, Lunec J. Vitamin C
exhibits pro-oxidant properties. Nature.1998; 392: 559.
Prasad PD, Huang W, Wang H, Leibach FH, Ganapathy V, Transport

mechanism for Vitamin C in the JAR Human Placental
Choriocarcinoma Cell Line, biochimica el biophysica Acta, 1998;
1369: 141-151
Pfyffer GE, Auckenthaler J, van Embden JDA and van Soolingen D,

Mycobacterium canettii, the Smooth Variant of M. tuberculosis,
Isolated from a Swiss Patient Exposed in Africa, Emerging
Infectious Diseases, 1998; 4(4).
Pfyffer GE, Mycobacterium: General Characteristics, Laboratory detection,

and Staining Procedures, In P. R. Murray (Ed), Manual of
Microbiology (9th ed., Washington D.C., ASM Press 2007; 543-572.
Rajan DP, Huang W, Dutta B, Devoe LD, Leibach FH, et al. Human placental
sodium dependent vitamin C transporter (SVCT2): molecular
cloning and transport function.Biochem Biophys Res Commun,
1999;262:762-8
Rajni, Rao N and Meena LS, Biosynthesis and Virulent Behavior of Lipids
Produced by Mycobacterium tuberculosis : LAM and Cord Factor:
An Overview, Biotechnology Research International, 2011,
doi:10.4061/2011/274693

Ratledge C and Ewing M, The occurrence of carboxymycobactin, the
siderophore of pathogenic mycobacteria, as a second extracellular
siderophore in Mycobacterium smegmatis, Microbiology, 1996; 142,
2207-2212).
Reddy PV, Puri RV, Chauhan P, Kar R, Rohilla A, Khera A, et al, Disruption of
Mycobactin Biosynthesis Leads to Attenuation of Mycobacterium
tuberculosis for Growth and Virulence, The Journal of Infectious
Diseases 2013; 208:1255–1265. DOI: 10.1093/infdis/jit250
Ryndak MB, Wang S, Smith I, Rodriguez GM. The Mycobacterium

tuberculosis high-affinity iron importer, IrtA, contains an FAD
binding domain. J. Bacteriol, 2010; 192:861–869.
doi.org/10.1128/JB.00223-09.)
Rodríguez S, Bezos J, Romero B, de Juan L, Álvarez J, Castellanos E, et al,

Mycobacterium caprae Infection in Livestock and Wildlife, Spain,
Emerging Infectious Diseases,2011, 17(3). DOI:
10.3201/eid1703.100618
Rodriguez GM, Smith .Identification of an ABC transporter required for iron

acquisition and virulence in Mycobacterium tuberculosis. J.
Bacteriol. 2006: 188:424–430.
Roughead Z.K (Fariba), Zito CA, and Hunt JR, Initial uptake and absorption of
nonheme iron and absorption ofheme iron in humans are
unaffected by the addition of calcium ascheese to a meal with high
iron bioavailability, Am J Clin Nutr 2002;76:419–25.
Rothlin CV, Ghosh S, Zuniga EI, Oldstone MBA, and Lemke G, TAM receptors
are pleiotropic inhibitors of the innate immune Response,Cell, 2007;
131(6): 1124–1136.
Ruiz JJ, Aldaz A And Manuel Dominguez M, Mechanism of L-ascorbic acid

oxidation and dehydro-L-ascorbic acid reduction on a mercury
electrode. I. Acid medium Can I. Chem, 1977; 55
Rumsey SC, Kwon O, Xu GW, Burant CF, Simpson I, and Levine M, Glucose
Transporter Isoforms GLUT1 and GLUT3 Transport
Dehydroascorbic Acid, JBC, 1997; 272(30): 18982–18989
Saini V, Farhana A, Glasgow JN, Steyn AJC.Iron sulfur cluster proteins and
microbial regulation: implications for understanding tuberculosis.
Curr Opin Chem Biol 201;16(1-2):45-53.
Sartain MJ, Dick DL, Rithner CD, Crick DC, Belisle JT. Lipidomic analyses of
Mycobacterium tuberculosis based on accurate mass measurements

and the novel "Mtb LipidDB". J. Lipid Res. 2011; 52:861–872.
[PubMed: 21285232]
Savini I, Rossi A, Pierro C, Avigliano L, Catani MV, SVCT1 and SVCT2: key
proteins for vitamin C uptake. Amino Acids, 2007.
Seiler P, Aichele P, Bandermann S, Hauser AE, Lu B, Gerard NP, Gerard C,

Ehlers S, Mollenkopf HJ, and Kaufmann SHE, Early granuloma
formation after aerosol Mycobacterium tuberculosis infection is
regulated by neutrophils via CXCR3-signaling chemokines, Eur. J.
Immunol. 2003; 33:2676–2686.
Sikri K, Batra SD, Nandi M,Kumari K, Taneja NK, Tyagi JS, The pleiotropic
transcriptional response of Mycobacterium tuberculosis to vitamin
C is robust and overlaps with the bacterial response to multiple
intracellular stresses,Microbiology, 2015:161;739–753 DOI
10.1099/mic.0.000049000049 G
Shin SS, Pasechnikov AD, Gelmanova IY, Peremitin GG, Strelis AK, Mishustin
S, et al. Adverse reactions among patients being treated for MDR-
TB in Tomsk, Rusia, Int J Tuberc Lung Dis, 2007; 11(12); 1314-1320.
Skov, S, Klausen, P and Claesson, MH, Ligation of Major Histocompatability

Complex (MHC) Class I Molecules on Human T Cells Induces Cell
Death through PI-3 Kinase–induced c-Jun NH 2-terminal Kinase
Activity: A Novel Apoptotic Pathway Distinct from Fas-induced
Apoptosis, The Journal of Cell Biology, 1997; 139(6): 1523–1531
Snow GA, White AJ. 1969. Chemical and biological properties of mycobactins
isolated from various mycobacteria.Biochem. J. 115:1031–1045.
Sornasse T, Flamand V, De Becker G, Bazin H, Tielemans F, Thielemans K,

Antigen-pulsed Dendritic Cells Can Efficiently Induce an Antibody
Response In Vivo, J. Exp. Volume, 1992; 175: 15-21
Stead WW, Eisenach KD, Cave MD, et al. When did Mycobacterium
tuberculosis infection first occur in the New World? An important
question with public health implications.Am J Respir Crit Care Med.
1995; 151: 1267–1268.
Stephan J, Bender J, Wolschendorf F, Hoffmann C, Roth E, Maila’nder C,

Engelhardt H, and Niederweis M.The growth rate of Mycobacterium
smegmatis depends on sufficient porin-mediated influx of nutrients.
Mol. Microbiol, 2005;58:714–730.
Taneja NK, Dhingra S, Mittal A, Naresh M, Tyagi, JS, Mycobacterium

tuberculosis Transcriptional Adaptation, Growth Arrest and
Dormancy Phenotype Development IsTriggered by Vitamin C, Plos
One, 2010; 5(5).

Tipping PG, Toll-Like Receptors: The Interface between Innate and Adaptive
Immunity, J Am Soc Nephrol, 2006; 17: 1769–1771, doi:
10.1681/ASN.2006050489
Toossi Z, Sedor JR, Lapurga JP, et al. Expression of functional interleukin 2

receptors by peripheral blood monocytes from patients with active
pulmonary tuberculosis. J Clin Invest. 1990; 85: 1777–1784.
Trifiro S, Bourgault AM, Lebel F, René P, Ghost Mycobacteria On Gram

Stain,Journal Of Clinical Microbiology, 1990; 28(1): 146-147
Tripathi RP, Singh B, Bisht S.S and Pandey J, L-Ascorbic acid in Organic
Synthesis: An Overview,Current Organic Chemistry, 2009; 13: 99-122
Tsukaguchi H, Tokui T, Mackenzie B, Berger UV, Chen XZ, Wang Y, Brubaker

RF, Hediger MA, A family of mammalian Na+-dependent L-
ascorbic acid transporters. Nature, 1999;399: 70–75.
Tsunoda M, Sakaue T, Naito S, Sunami T, Abe N, Ueno Y, et al, Insights into

the Structures of DNA Damaged by Hydroxyl Radical: Crystal
Structures of DNA Duplexes Containing 5-Formyluracil, Journal of
Nucleic Acids Vol. 2010, doi:10.4061/2010/107289
Tullius MV, Harmston CA, Owens CP, Chim N, Morse RP, McMath LM, et al,
Discovery and characterization of a unique mycobacterial heme
acquisition system, PNAS; 2011; 108(12):5051-5056
Van Duijn MM, Van Der Zee J, Vansteveninck J, and Van Den Broek PJA,
Ascorbate Stimulates Ferricyanide Reduction In Hl-60 Cells
Through A Mechanism Distinct From The Nadh-Dependent
Plasma Membrane Reductase.J. Biol. Chem. 1998; 273: 13415-
13420.
Van Crevel R, Ottenhaff TH, Van der Meer JW, Innate Imunity To
Mycobacterium Tuberculosis, Clin Microbio Rev. 2002; 309-294
Vankayalapati R, Klucar P, Wizel B, et al. NK cells regulate CD8þ T cell

effector function in response to an intracellular pathogen. J
Immunol.2004; 172: 130–137.
Vilchèze C, Hartman T, Weinrick B, and Jacobs Jr WR, Mycobacterium

tuberculosis is extraordinarily sensitive to killing by a vitamin C-
induced Fenton reaction,Nat Commun. 2013; 4: 1881.
doi:10.1038/ncomms2898.
Waidner B, Greiner S, Odenbreit S, Kavermann H, Velayudhan J, Stähler F, et

al.Essential role of ferritin Pfr in Helicobacter pylori iron
metabolism and gastric colonization. Infect. Immun, 2002; 70:3923–
3929).

Welte W, Nestel U, Wacker T, And Diederichs K, Structure And Function Of
The Porin Channel, Kidney International, Vol. 48 (1995), Pp. 930—
940
Wang H, Dutta B, Huang W, Devoe LD, Leibach FH, et al,. Human Na(+)-
dependent vitamin C transporter 1 (hSVCT1): primary structure,
functional characteristics and evidence for a non-functional splice
variant,Biochim Biophys Acta, . 1999;1461:1-9
Weinberg ED. Iron loading and disease surveillance.Emerg. Infect. Dis. 1999;
5:346–352.
Welch RW, Bergsten P, Butler JD, and Levine M, Ascorbic acid accumulation
and transport in human fibroblasts Biochem. J, 1993; 294:505–510
Welch RW, Wang Y, Crossman Jr A, Park JB, Kirk KL, and Levine M,
Acumulation of Vitamin C (Ascorbat) and Its oxidized Metabolite
dehidroascorbic acid Occurs by Separated Mechanisms, J. Biol.
Chem. 1995; 270:12584–12592
Wen LS, Wann CP, Ching HH, Cheng YY, Chin PW, and Jenn HC, Association
of Reduced Tumor Necrosis Factor Alpha, Gamma Interferon, and
Interleukin-1 (IL-1) but Increased IL-10 Expression with Improved
Chest Radiography in Patients with Pulmonary Tuberculosis,
Clinical And Vaccine Immunology, 2010; 17(2): 223–231
Wheeler GL, Jones MA and Smirnoff N, The biosynthetic pathway of vitamin

C in higher plants, Nature, 1998; Vol 393.
WHO, Vitamin and mineral requirements in human nutrition : report of a

joint FAO/WHO expert consultation, Bangkok, 1998.
WHO, Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National

Programmes,thirtEdition, Geneva, 2003; 1-17.
WHO, WHO Consultations on the Characterication of BCG Vaccines, Geneva,

2004.Diakses dari:
http://www.who.int/biologicals/publications/meetings/areas/vaccines/bc
g/BCG%20Vacci nes%20report%20December%202004.pdf
WHO, Global tuberculosis report 2015, WHO Press, Geneva, 2015.
WHO, Global tuberculosis report 2014, WHO Press, Geneva, 2014a.
WHO, Xpert MTB/RIF implementation Manual. Geneva. 2014b
WHO, Mycobacteriology Laboratory Manual, First Edition, Geneva, 2014c

WHO, Global tuberculosis report 2014, for the South-East Asia Region, WHO
Press, Geneva, 2014d.
WHO, Treathment of Tuberculosis Guidelines -4th ed. Geneva, 2009.
Wiles S, Dalton JP, Swift S, Uy B, Effect Of Ascorbic Acid On Mycobacterium

Tuberculosis Biofilms, Peerj Preprints, 2014,
doi.org/10.7287/peerj.preprints.633v1.
Wilson JX, Regulation of vitamin C transport. Annu Rev Nutr. 2005: 25:105-
25
Wilson JX, Jaworski EM, Dixon SJ, Evidence for electrogenic sodium-
dependent ascorbate transport in rat astroglia.Neurochem.Res.
1991; 16: 73–78.
Zelensky AN and Gready JE, The C-type lectin-like domain superfamily,

FEBS Journal, 2005; 272: 6179–6217. doi:10.1111/j.1742-
4658.2005.05031.X
Zhao FQ dan Keating AF, Functional properties and genomics of glucose

transporters.Curr. Genomics 2007;8: 113–128.
Zuber B, Chami M, Houssin C, Dubochet J, Griffiths G and Daffe M, Direct

Visualization of the Outer Membrane of Mycobacteria and
Corynebacteria in Their Native State. Journal Of Bacteriology, 2008;
190(16): 5672–5680doi:10.1128/JB.01919-07

Lampiran 1
PENJELASAN
“Pengaruh vitamin C terhadap kecepatan konversi kulturM. tuberculosis

Dari pasien TB Paru yang sensitive terhadap Rifampicin’’
Bapak/ibu diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian tentang manfaat vitamin C

terhadap kecepatan kesembuhan penyakit TBC.Silahkan membaca dan menyimpan
lembar informasi ini.
Apa latar belakang penelitian ini?

Penyakit TBC adalah penyakit yang banyak terjadi di Indonesia. Penyakit TBC dapat
diderita oleh laki-laki dan perempuan, usia dewasa dan anak-anak, kaya atau miskin.
Penyakit TBC dapat disembuhkan dengan menggunakan obat anti TBC dengan masa
pengobatan selama enam bulan dengan masa intensif adalah dua bulan pertama. Masa
intensif pengobatan ini dikatakan berhasil bila pada dahak penderita TBC sudah tidak
ditemukan lagi adanya kuman TBC melalui pemeriksaan mikroskopis maupun kultur
kuman TBC. Proses penyembuhan penyakit TBC sangat bergantung pada kepatuhan
penderita TBC dalam meminum obat. Untuk mempersingkat masa intensif pengobatan
akan ditambahkan vitamin c pada obat TBC. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
manfaat vitamin C terhadap percepatan penyembuhan awal dari pasien TBC
dibandingkan dengan pasien TBC yang tidak mendapat tambahan vitamin C. Informasi
dari penelitian ini dapat membantu untuk membuat panduan dalam pengobatan TBC.
Apa yang akan terjadi bila saya ikut berpartisipasi dalam penelitian ini?
• Bapak/ibu akan diwawancarai selama lebih kurang 10 menit.
• Bapak/ibu akan diberi tempat untuk menampung dahak/sputum sebanyak 1x
seminggu selama 8 minggu untuk kami periksa lebih lanjut.
• Bapak/ibu akan diambil darahnya sebanyak kira-kira 3 ml sebanyak 2 kali yaitu
pada saat bapak/ibu setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini serta 8
minggu setelah pengobatan.
Tes apa saja yang akan dilakukan?

• Dahak/sputum akan diperiksa untuk melihat apakah masih ada kuman TBC.
• Darah akan diperiksa untuk mengetahu kadar vitamin C didalam darah.
• Pemeriksaan akan dilakukan di Laboratorium TBC RSU Pusat H. Adam Malik
dan Laboratorium terpadu Fakultas Kedokteran USU.

Apakah akan ada resiko jika saya ikut berpartisipasi?
Tidak akan ada resiko yang bisa membahayakan Bapak/ibu. Bapak/ibu hanya akan
diminta untuk menjawab pertanyaan dan memberikan sampel dahak serta diambil
darahnya sebanyak kira-kira 3 ml.
Apakah keuntungan jika saya ikut berpartisipasi?

Hasil dari pemeriksaan dahak akan diinformasikan kepada Bapak/ibu serta dokter yang
mengobati bila diperlukan. Dokter Bapak/ibu dapat menggunakan hasil pemeriksaan ini
untuk pengobatan selanjutnya.
Apakah orang lain di rumah sakit akan tahu penyakit saya?

Hasil wawancara dan hasil tes yang dilakukan tidak akan diketahui oleh orang lain, selain
petugas kesehatan yang terlibat dalam penelitian ini. Nama Bapak/ibu akan digantikan
dengan angka pada formulir sehingga orang dalam penelitian in hanya akan melihat
angka tersebut.
Apa yang akan terjadi pada informasi saya pada saat penelitian ini selesai?
Semua spesimen dari hasil pemeriksaan darah dan kuman yang ditemukan didalam dahak
akan diberi label yang berisi nomor. Kuman akan disimpan didalam lemari pendingin di
RSU Pusat H. Adam Malik untuk dapat diperiksa kembali pada masa yang akan datang.
Demikian juga dengan sampel darah akan disimpan DNA nya agar berguna untuk
penelitian mendatang.
Hasil wawancara akan disimpan dan hanya bisa diakses oleh orang orang yang
berwenang dan akan disimpan sampai batas waktu yang tidak dapat ditentukan.
Kerahasiaan
Informasi tentang Bapak/ibu akan tetap bersifat rahasia, tanpa nama dan tidak akan
diberikan kepada siapapun yang tidak terlibat dalam penelitian ini tanpa persetujuan
Bapak/ibu.
Biaya
Bapak/ibu tidak akan mengeluarkan biaya apapun selain biaya rutin bapak/ibu ke dokter.
Tidak akan ada tambahan biaya untuk semua tes yang dilakukan berkaitan dengan
penelitian ini.
Pertanyaan
Apabila bapak/ibu mempunyai pertanyaan tentang penelitian ini, dapat menghubungi:
Lasmono Susanto – 081397770206

Lampiran 2

Lampiran 3
(Tidak di Simpan)

Lampiran 4
Kegiatan penelitian di Laboratorium.
Gbr 1A Gbr 1B Gbr 1C
Gambar lampiran 1A, 1B dan 1C; Kegiatan

kulturM. tuberculosis di Laboratorium TB MDR RSU Pusat H. Adam Malik
Gbr 2A Gbr 2B
Gambar lampiran 2A; proses sedimentasi untuk memperoleh konsentrat bakteri

M. Tuberculosis; 2B: proses inkubasi media padat dari kultur M. tuberculosis.
Gbr 3A Gbr 3B
Gambar lampira 3A dan 3B; pertumbuhan koloni bakteri M. tuberculosis pada

media padat

Gbr 4A Gbr 4B
Gambar lampiran 4A dan 4B; proses pencampuran sampel plasma dan reagensia
pada pengukuran kadar vitamin C dalam darah menggunakan metode
spektrofotometri.

Pengaruh Vitamin C Terhadap Kecepatan Konversi Kultur M. Tuberculosis Dari Pasien TB Paru Yang Sensitif Terhadap Rifampicin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengaruh Vitamin C Terhadap Kecepatan Konversi Kultur M. Tuberculosis Dari Pasien TB Paru Yang Sensitif Terhadap Rifampicin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGARUH VITAMIN C TERHADAP KECEPATAN KONVERSI

KULTUR M. tuberculosis DARI PASIEN TB PARU YANG

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU BIOMEDIK

Universitas Sumatera Utara

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU BIOMEDIK

Universitas Sumatera Utara

Ketua Program Studi Dekan

Tanggal Lulus: 13 Juli 2017

Universitas Sumatera Utara

Panitia Penguji Tesis

Universitas Sumatera Utara