PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama ( Inisial ) : Tn. M
Umur : 36 Tahun
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Telungagng
Pekerjaan : Swasta
Jenis kelamin : Laki-laki
No. RM : 62xxx
Tanggal dirawat : 10 April 2016
Tanggal Pengkajian : 25 April 2016
Ruang Rawat : Ruang Cucakrowo
Sumber informasi : Kx dan Perawat

II. ALASAN MASUK

1. Data primer.
Kx mengatakan masuk RSJ hanya berobat

2. Data Sekunder.
Menurut informasi dari perawat px masuk karena marah-marah dan membanting gelas

III. FAKTOR PRESIPITASI

Kx mengatakan masuk RSJ karena membanting gelas, dan teriak-teriak sejak 1 minggu. Px
sakit sejak tahun 2003 pasien membanting gelas dan teriak teriak kesal karena tidak
bekerja.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernahkah klien mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
Sebelumnya klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2003, setelah berada
dirumah 1 bulan px hanya berdiam diri dan bicara seperlunya dan oleh keluarga px
bawa lagi keRSJ lawang, pasien maasuk rsj sudah ke 7 kali nya.

2. Pengobatan sebelumnya.

Pengobatan px kurang berhasil karena px tidak teratur minum obat sejak 1 minggu.
Px pernah berobat diRSiI ringin 7 Telungaguung
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Penatalaksanaan Regimen Terapeutik

1
 Koping keluarga inefektif

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Tidak terdapat riwayat penyakit fisik
Masalah Keperawatan : -

 RIWAYAT TRAUMA
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Kx mengatakan merasa jenuh karena px ingin pulang dan px mempunyai pengalaman
pernah dirawat ke RSJ pada tahun 2003, pasien juga merasa minder karena cita-citanya
belum tercapai tetapi pasien sudah berusaha belajar menyetir belum tercapai karena
masih ragu takut nabrak.
Masalah Keperawatan : Respon Paska Trauma

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Kalau ada : -
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan :-
Masalah Keperawatan : -

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : kx pendiam,lebih suka menyendiri, bicara seperlunya, kurang
kooperatif dengan perawat, ketika berbicara sering menunduk.
2. Tanda-tanda vital :
x
TD : 120/80 mmHg N : 84 / menit
S : 36 0 C RR : 20 x / menit
3. Ukur
Berat Badan : 68 kg Tinggi Badan :160 cm

4. Pemeriksaan fisik :
Kepala : Normal
Mata : Normal
THT : Normal
Leher : Normal
Dada : Normal
Perut : Normal
Punggung : Normal

2
 Ekstermitas : Normal

Masalah Keperawatan : -

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram

36

= perempuan = klien = orang terdekat

= laki-laki = orang tinggal serumah

= laki-laki meninggal = perempuan meninggal

Penjelasan :
a. Kx anak pertama dari dua bersaudara,dan di asuh langsung oleh orangtua kandung
b. Pola asuh : kx mengatakan di dalam keluarganya
c. Pola komunikasi : kx mengatakan pola komunikasi dalam keluarga cukup baik
d. Pengambil keputusan : kx mengatakan pengambil keputusan dalam keluarga adalah
ayahnya.

Masalah Keperawatan : -

2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Kx mengatakan tidak menyukai wajah nya karena wajah nya jelek, pasien minder.
b. Identitas
Kx mengatakan namanya Tn.M berumur 36 tahun,pekerjaannya pengepul rosokan. Kx
lulusan SD, dan kx menerima seutuhnya kx sebagai laki-laki.
c. Peran
Kx mengatakan di rumah berperan sebagai anak yang mempunyai kewajiban membantu
ibunya sebagai orangtua tunggal tetapi karena kx masih di RSJdan pasien mengatakan
belum mampu menjadi seorang kepala keluarga yang baik karena pasien belum
mempunyai pekerjaan yang tetap.

3
 d. Ideal diri
Kx mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul bersama ibunya dan saudara-
saudaranya. Harapan kx hanya ingin cepat sembuh supaya dapat cepat berkumpul di
rumah. Px mempunyai cita-cita sebagai sopir.
e. Harga diri
Px merasa malu karena wajahnya merasa jelek. Pasien juga mengatakan sudah menikah
tetapi tidak satu rumah karena pasien merasa malu tidak mempunyai pekerjaan.
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial.
a. Orang terdekat
Kx mengatakan selama dirumah orang terdekatnya adalah ibu dan adiknya dan di RS
orang terdekatnya adalah Tn.H
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Kx mengatakan selama di rumah kx kadang mengikuti kegiatan kelompok seperti kerja
bakti, kalau tidak ikut hanya berdiam saja dirumah, menyendiri dirumah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Px mengatakan ada hambatan komunikasi dengan orang lain, px merasa minder dan
malu bila mendekati lawan jenisnya dan px hanya berbicara seperlunya saja, berdiam
diri. Karena pasien merasa bersalah belum berhasil menjadi kepala keluarga yang baik.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan.
Kx mengatakan agamanya Islam dan kx percaya adanya Tuhan,
b. Kegiatan ibadah.
Kx mengatakan berusaha rajin sholat dalam kesehariannya.
Masalah Keperawatan : -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penampilan pasien bersih , rabut tidak ada ketombe, kulit tampak bersih, penampilan px rapi
jika pakaian px tidak terbalik.
Masalah Keperawatan : -

2. Interaksi selama wawancara.

Dalam interaksi selama wawancara kontak mata kx kurang, kx lebih suka memandang ke
bawah (menunduk).
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Pembicaraan.

4
 Kx dalam berbicara suaranya pelan tetapi dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan
terarah.
Masalah Keperawatan : -

4. Aktivitas motorik.
Selama wawancara aktifitas motoriknya tidak mengalami keterlambatan maupun
peningkatan.
5. Kesadaran
a. Kuantitatif
Kx tampak compos mentis secara penuh.
b. Kualitatif
1. Relasi
2. Limitasi
Relasi, Kx lebih banyak diam, menyendiri, dan bicara seperlunya.
Masalah Keperawatan :-
6. Orientasi
 Waktu : px dapat membedakan waktu pagi, siang, sore dan malam
 Tempat : px mengerti bahwa dirinya berada di rumah sakit Jiwa
 Orang :px mengenali dan dapat meneyebut nama beberapa orang terdekatnya.
Masalah Keperawatan : -

7. Perasaan
a. Emosi
Tidak ada gangguan
Masalah Keperawatan : -

b. Afek
Perasaan px berubah-ubah kadang senang kadang sedih, px ingin cepat pulang
Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan

8. Persepsi – sensori ( isi, frekuensi, waktu dan situasi, respon klien )

-
Masalah Keperawatan : -

9. Proses pikir
a. Arus pikir
Koheren. Jawaban yang di utarakan kx sesuai dengan pertanyaan.
Masalah Keperawatan : -

b. Isi pikir
Klien mempunyai isi pikir : pikiran rendah diri. Kx minder dengan orang
disekitarnya, merasa tidak berharga hidupnya bagi orang lain.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

c. Bentuk pikir

5
 Realistik. Apapun yang disampaikan oleh kx ketika wawancara sesuatu yang sesuai
dengan kenyataan.
Masalah Keperawatan : -

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( mengingat kejadian > 1 bulan )
Kx mampu menceritakan keadaannya selama dirumah sampai kenapa bisa di bawa ke
RSJ
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan )
Kx mampu mengingat selama di RS belum di jenguk oleh keluarganya.
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam )
Kx mampu mengingat bahwa kx tadi pagi sarapan telur dan tahu.
Masalah Keperawatan : -

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Kx mampu berkonsentrasi dan tidak mudah untuk untuk beralih, ketika diberi pertanyaan
px mampu menjawab dengan benar.
Masalah Keperawatan : -

12. Kemampuan penilaian

Px mengatakan mampu mengambil keputusan dan membantu orang lain seperti
membantu temannya bersih-bersih.
Masalah Keperawatan : -

13. Daya tilik diri

Kx mengatakan kalau dirinya sadar mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : -

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan.
Kx makan 3 kalai/hari. Tanpa bantuan
2. BAK/BAB
Kx Bab dan Bak di kamar mandi. Tanpa bantuan
3. Mandi
Kx mandi di kamar mandi 2kali/hari menggunakan sabun. Tanpa bantuan
4. Berpakaian/berhias
Kx rapi dalam berpakaian.
5. Istirahat dan tidur
 Tidur Siang, lama 1 jam : 12.00 s/d 15.00
 Tidur Malam, lama 8 jam: 19.00 s/d 03.00
 Aktivitas sebelum/sesudah tidur : -
6. Penggunaan obat
Kx minum obat secara mandiri, kx patuh akan berobat.
7. Pemeliharaan kesehatan

6
 Ya Tidak
Perawatan lanjutan : ^
Sistem pendukung : ^
8. Aktifitas dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan : ^
Menjaga kerapian rumah : ^
Mencuci pakaian : ^
Pengaturan keuangan : ^
9. Aktivitsa di luar rumah
Ya Tidak
Belanja : ^
Tranfortasi : ^
Lain-lain :

Masalah Keperawatan : -
IX. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping kx cenderung maladaptif . Apabila ada masalah klien lebih cenderung
menghindar dan menyendiri.
Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok :
Kx mempunyai sistem pendukung yaitu keluarga, teman dan perawat diruang cucak
rowo
2. Masalah hubungan dengan lingkungan :
Kx jarang bercakap-cakap dengan temannya diruang cucak rowo karena lebih senang
menyendiri
3. Masalah dengan pendidikan :
Kx cukup sekolah sebatas SD, pasien ingin bercita-cita melanjutkan sekolah.
4. Masalah dengan pekerjaan :
Kx pernah bekerja sebagai pengepul rosokan dan pasien ingin kembali bekerja seperti
dulu.
5. Masalah dengan perumahan :
Kx tinggal serumah dengan orang tuanya
6. Masalah dengan ekonomi :
Kebutuhan px dipenuhi oleh orangtuanya
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan :
Saat px sakit keluarga membawanya ke pelayanan kesehatan

Masalah Keperawatan : -

7
 XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal ?
Px mengerti tentang penyakitnya dan menyadari kalau dirinya sakit
Masalah Keperawatan : -

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis :F 20.1
Terapi medis :
1. Heloperidol 2x5 mg
2. CpZ 100 mg

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Ketidakberdayaan
4. Koping keluarga inefektif
5. Respon paska trauma
XIV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2. Isolasi sosial
3. Ketidakberdayaan
4. Ketidakefektifan penatalaksanaan Regimen Terapeutik

XV. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA PENUNJANG
KEPERAWATAN
1 DS : pasien mengatakan merasa malu kalau mendekati Gangguan konsep diri :
wanita karena pasien merasa dirinya jelek dan pasien Harga diri rendah
mengatakan belum mampu menjadi seorang kepala
keluarga yang baik karena pasien belum mempunyai
pekerjaan yang tetap.
DO :
 bicara seperlunya
 Berdiam diri
 Kontak mata kurang

2 DS : pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah Ketidakefektifan

mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2003, penatalaksanaan Regimen
setelah berada dirumah 1 bulan px hanya berdiam Terapeutik
diri dan bicara seperlunya dan oleh keluarga px
bawa lagi keRSJ lawang, pasien maasuk rsj sudah
ke 7 kali nya.

8
 MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA PENUNJANG
KEPERAWATAN

DO : -

3 DS : Kx mengatakan merasa jenuh karena px ingin Respon Paska Trauma

pulang dan px mempunyai pengalaman pernah
dirawat ke RSJ pada tahun 2003, pasien juga
merasa minder karena cita-citanya belum tercapai
tetapi pasien sudah berusaha belajar menyetir
belum tercapai karena masih ragu takut nabrak.
DO : -

4 DS : Px mengatakan ada hambatan komunikasi dengan Isolasi Sosial

orang lain, px merasa minder dan malu bila
mendekati lawan jenisnya dan px hanya berbicara
seperlunya saja, berdiam diri. Karena pasien
merasa bersalah belum berhasil menjadi kepala
keluarga yang baik.

DO : Kx bicara hanya seperlunya.

Kx lebih banyak diam
Kx ketika berbicara lebih banyak menunduk

XVI. POHON MASALAH

Isolasi Sosial

Gangguan Konsep Diri :

Harga Diri Rendah

Respon
Paska Trauma

Ketidakefektifan Koping Keluarga

Penatalaksanaan Tidak Efektif
Regimen Terapi

XVII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah