Kontroversi & penatalaksanaan terkini

Hendy Hendarto
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr Sutomo Surabaya
 KONSENSUS NYERI ENDOMETRIOSIS

HIFERI POGI 2017

 07 Oct 2019

Endometriosis: Diagnosis delays leave

thousands of women in pain
Thousands of women are being left in excruciating pain because of
delays in diagnosing the condition endometriosis, the BBC has found. In
the largest study of its kind, more than 13,500 women from across the
UK have shared their experiences of a condition that affects 1.5 million.

August 14, 2020 at 6:09 pm-

1 in 10 Women Are Affected by Endometriosis.

So Why Does It Take So Long to Diagnose?
 Diagnosis delay
Mulai Awal 4 tahun Diagnosis
al konsultasi
keluhan konsultasi laparoskopi

1 tahun

rata2 5.4 ± 6.7 tahun

Terlambat konsultasi awal: 4.16 ± 4.91
periksa ± 4 dokter sebelum diagnosis
rata2 6.7 ± 6.3 tahun
Masalah di lini primer-diagnosis pasti
periksa ke ± 7 dokter
A multicenter study across 10 countries Diagnosis delay study in Surabaya
(Nnoaham et al, Fertil Steril 2011) (Ayu, Hendarto, 2019)
Diagnostic delay in endometriosis is confirmed – but why?
Ballard KD et al, Fertil Steril 2006

1. Keluhan nyeri haid dianggap normal

2. Diberi informasi dokter keluhan tsb normal
3. Diberi terapi hormon untuk mengurangi nyeri
4. Metode diagnosis tidak adekuat
Ayu, Hendarto, 2019

1. Normalisasi nyeri haid

2. Informasi endometriosis minimal
Progressive
3. konsumsi obat anti nyeri
disease
4. Pendidikan rendah

Severe disease
INFLAMASI LESI

<
Clinical < Surgical
diagnosis diagnosis

Mudah dieksekusi Lebih akurat

§ Pasien histori § Identifikasi lesi
§ Pemeriksaan fisik § Prosedur invasif
§ Tes Non-invasif § Biaya tinggi
Corresponding author: Hugh S. Taylor, MD. hugh.taylor@yale.edu
@ 2019 The Author(s). Published by Elsevier Inc.
 Clinical Diagnosis
Pertanyaan pada wanita usia reproduksi :
§ Nyeri dan/atau infertilitas?
§ Keluhan ginekologi: dismenorea, Nyeri panggul, dispareunia?
§ Keluhan nonginekologi: dyschezia, disuri, hematuri, rectal bleeding?
§ Remaja + nyeri tidak respon dengan NSAIDs?
Jika jawaban: Ya
Pemeriksaan Fisik :
§ Painful induration, uterus tenderness
Suspek DIE
§ Lesi vagina, nodul forniks post, uterus retrofeksi
§ Mass adneksa + à susp. endometrioma
§ Normal / tidak ditemukan kelainan à susp. endometriosis

Imaging / TVS

TERAPI ENDOMETRIOSIS
 Ekspektan MAR
§ IUI
§ IVF

Terapi Bedah Terapi Medis

§ Reseksi optimal & komplet § Kontrol nyeri

semua lesi § Supresi estrogen
§ Diagnosis & terapi

Terapi kombinasi
 Clinical Diagnosis
Pertanyaan pada wanita usia reproduksi :
§ Nyeri dan/atau infertilitas?
§ Keluhan ginekologi: dismenorea, Nyeri panggul, dispareunia?
§ Keluhan nonginekologi: dyschezia, disuri, hematuri, rectal bleeding?
§ Remaja + nyeri tidak respon dengan NSAIDs?
Jika jawaban: Ya
Pemeriksaan Fisik :
§ Painful induration, uterus tenderness Suspek DIE
§ Lesi vagina, nodul forniks post, uterus retrofeksi
§ Mass adneksa + à susp. endometrioma
§ Normal / tidak ditemukan kelainan à susp. endometriosis

Imaging / TVS

CLINICAL DIAGNOSIS ENDOMETRIOSIS

EARLY TREATMENT Apakah ingin hamil? Tidak

Ya
Panduan endometriosis
TERAPI MEDIS
dan Infertilitas
SUPRESI >< “CURE”

KAMBUH

TERAPI JANGKA PANJANG

MENGATASI
NYERI ENDOMETRIOSIS
Menekan aktivitas mediator pro-inflamasi
melalui supresi Estrogen

IL-1 IL-6 IL-8 TNF⍺

Aksis Internal Lesi
Hipotalamus-
Hipofisis-Ovarium

E E
Terapi medis
 September 2013

Management of women with endometriosis

Hormonal therapies for treatment of endometriosis-associated pain

Klinisi direkomendasikan menggunakan terapi medis untuk

mengatasi nyeri endometriosis, yaitu:
§ Pil kontrasepsi hormon (B )
§ Progestin (A)
§ GnRH agonis (A)
§ Aromatase inhibitor, kombinasi dgn pil KB, progestin (B )

There is no clear evidence about the superiority of one

treatment over the others
 KONSENSUS TATA LAKSANA
NYERI ENDOMETRIOSIS
Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI)

Tata Laksana Konservatif Nyeri Endometriosis

Endometriosis: penyakit yang bergantung pada estrogen

sehingga pengobatan yang diberikan salah satu pilihannya
adalah menggunakan obat yang menekan hormon.

§ Progestin (A) TERAPI JANGKA

§ Pil Kontrasepsi Kombinasi (A) PANJANG
§ Agonis GnRH (A)
§ Danazol (tidak digunakan) (A)
§ Aromatase Inhibitor (kombinasi) (A) HIFERI, 2017
Indikasi pembedahan endometriosis :

§ Tidak respon/ada kontra indikasi terapi medis

Nyeri § Kondisi adneksa akut : torsi
§ Severe invasive disease : DIE

§ Nyeri
Endometrioma
§ Infertilitas

(Leyland N; JOGC 2010)

 Hati2 Hati2
Kekambuhan Ovarian reserve
Kualitas hidup↓ Infertilitas

Pembedahan
Kurang radikal endometriosis Radikal
Tidak optimall Banyak intervensi

Lesi mikroskopis masih aktif pasca operasi

 Himpunan Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia (HIFERI)

Tatalaksana Bedah Nyeri Endometriosis

Terapi bedah merupakan suatu pilihan jika terapi medis
tidak ada perbaikan (A)

Ketika endometriosis teridentifikasi saat laparoskopi,

dianjurkan melakukan tindakan bedah karena efektif untuk
mengurangi nyeri (‘see and treat’) (A)

Operasi berulang pada endometriosis harus hati-hati, berisiko,

yaitu hilangnya jaringan ovarium, penurunan jumlah folikel
antral, dan volume ovarium dibandingkan operasi pertama (C)
 Hubungan endometriosis dan infertilitas

INFLAMASI
Gangguan perkembangan
oosit-folikulogenesis embrio
Distorsi anatomi organ reproduksi
menghambat “ovum capture”
Pengaruh endometriosis pada fungsi ovarium

Kerusakan mekanik
§ Kompresi & regangan ovarium
§ Hambatan sirkulasi darah Reaksi inflamasi
§ Gangguan neo-vaskularisasi § Jumlah sel imun ↑
§ Level sitokin dan ROS ↑
§ Fibrosis jaringan

§ Berpotensi menghambat ovulasi

§ Ovarian Reserve ↓
§ AMH ↓
§ Mengganggu folikel, kualitas oosit & embrio
 TERAPI MEDIS PADA ENDOMETRIOSIS - INFERTILITAS

N Engl J Med, Vol. 345, No. 4, July 26, 2001

Tidak ada obat yang lebih baik dari plasebo

Tidak ada satu obat yang lebih baik dari obat yang lain
Terapi bedah pada endometriosis-Infertilitas

Laparoscopic surgery for endometriosis

Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 03 April 2014
Duffy JM, Arambage K, Correa FJ, Olive D, Farquhar C, Carry R, Barlow DH

Authors' conclusions
There is moderate quality evidence that laparoscopic surgery
to treat mild and moderate endometriosis reduces overall pain
and increases live birth or ongoing pregnancy rates
 Klasifikasi Endometriosis ASRM

RINGAN Endometrioma BERAT

Ablasi / eksisi
+ Lisis adesi A Eksisi kapsul
A Laparoskopi
operatif > B
Ekspektatif
Angka kehamian ⇡ Angka kehamian ⇡
Cochrane review
 BioMed Research International
Volume 2015,

Review Article
An Update on Surgical versus Expectant Management
of Ovarian Endometriomas in Infertile Women

Although endometriomas can be detrimental to the ovarian reserve, surgical

therapy may further lower a woman’s ovarian reserve. Nevertheless, the
presence of an endometrioma does not appear to adversely affect IVF
outcomes, and surgical excision of endometriomas does not appear to
improve IVF outcomes. Regardless of treatment plan, infertile patients with
endometriomas must be counseled appropriately before choosing either
treatment path
Bypass
distorsi anatomi

Bypass gangguan Mengatasi lingkungan

fungsi tuba peritoneum “toksik”
Tergantung :
Indikasi :
§ Usia § Didapat faktor tuba, sperma
§ Lama infertilitas § Gagal 3-4 IUI
§ Stadium § Setelah 6-12 bulan operasi
§ Endometriosis ovarium
§ Kegagalan terapi sebelumnya
§ Didapatkan penyebab infertilitas lain
 Medically Assisted Reproduction

Endometriosis § Masalah tuba

minimal § Masalah sperma
§ Terapi lain gagal

Inseminasi
Intrauteri C IVF C
Angka kehamian ⇡
 Human Reproduction Open, pp. 1–15, 2019

When more is not better: 10 ‘don’ts’ in endometriosis

management. An ETIC position statement
* 1. Jangan melakukan laparoskopi pada wanita infertil tanpa nyeri
2. Jangan melakukan IUI pada wanita infertil-endometriosis
* 3. Jangan melakukan operasi pada endometrioma < 4cm
4. Jangan melakukan operasi DIE yang asimptomatik
5. Jangan melakukan investigasi diagnosis berlebihan pada DIE
6. Jangan melakukan pemeriksaan Ca-125 berulang
* 7. Jangan biarkan tanpa terapi medis jangka panjang pasca
operasi endomtrioma yang tidak infertil
8. Jangan melakukan laparoskopi pada remaja dengan nyeri haid
* 9. Jangan memberikan terapi medis yg tidak bisa jangka panjang
10. Jangan menggunakan robotic assisted laparoscopy
Dismeno (DLBS1442) is a bioactive
fraction of Phaleria Macrocarpa

Designed and studied in endometriosis cell model

Mechanism of action as a novel dual functions of progesterone

receptor upregulator and antiinflammatory activities
 Estrogen Receptor Gene Expression in Progesterone Receptor Gene Exp COX-2 Gene Expression in
Endometrial Cells in Endometrial Cells Endometrial Cells

12000
0,14
0,12 10000
0,1 8000
PGE2 (ng)

0,08
0,06 6000
0,04
4000
0,02
0 2000
Control 10 25 50 100
0
µg/ml µg/ml µg/ml µg/ml K DLBS DLBS DLBS DLBS
Treatment of DLBS2411 1442 10 1442 25 1442 50 1442 100

Prostaglandin E2 in VEGF Expression in Cellular Proliferation

endometrial cells Endometrosis Cells
in Endometriosis Cells
Management of women with endometriosis
Non-medical management strategies for treatment of
endometriosis-associated pain

Several types of complementary and alternative therapies are used

by patients to reduce pelvic pain, dysmenorrhea

DLBS1442 Resulting in proliferation arrest of

endometrosis tissues
 Human Reproduction Open, pp. 1–15, 2019

When more is not better: 10 ‘don’ts’ in endometriosis

management. An ETIC position statement
* 1. Jangan melakukan laparoskopi pada wanita infertil tanpa nyeri
2. Jangan melakukan IUI pada wanita infertil-endometriosis
* 3. Jangan melakukan operasi pada endometrioma < 4cm
4. Jangan melakukan operasi DIE yang asimptomatik
5. Jangan melakukan investigasi diagnosis berlebihan pada DIE
6. Jangan melakukan pemeriksaan Ca-125 berulang
* 7. Jangan biarkan tanpa terapi medis jangka panjang pasca
operasi endomtrioma yang tidak infertil
8. Jangan melakukan laparoskopi pada remaja dengan nyeri haid
* 9. Jangan memberikan terapi medis yg tidak bisa jangka panjang
10. Jangan menggunakan robotic assisted laparoscopy