Pas Foto

3x4
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
MENTARI
(Diisi oleh Siswa)
KATEGORI BEASISWA:

SD SMP SMA KELAS

TANGGAL MASUK :

/ /

TAHUN AJARAN:
FORMULIR PENDAFTARAN
/
BEASISWA MENTARI
NILAI RATA – RATA :

1. Identitas Peserta

• Nama lengkap :

• Nama panggilan :

• Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

• Tempat lahir :
Tanggal lahir :

• Agama :
• Kewarganegaraan :
• Anak nomor : Gol Darah : A B AB O

• Jumlah saudara
Saudara kandung : ......Kakak ......Adik

Saudara tiri : ......Kakak ......Adik

Saudara angkat : ......Kakak ......Adik

• Bahasa sehari-hari :
• Berat Badan : ...... Kg Tinggi Badan : …. Cm

Penyakit yang pernah

• diderita :
• Bertempat tinggal pada : Orang Tua Menumpang Asrama
• Alamat Lengkap :
....................... , ............/............ / 20..

Ttd

Peserta Program

...............................................
(Tanda tangan & Nama Lengkap)

2. Identitas Orang Tua

Nama ayah kandung :
Nama ibu kandung :

• Umur ayah kandung :

Umur Ibu Kandung :

• Agama ayah kandung :

Agama ibu kandung :

• Pendidikan Ayah kandung : SD SMP SMA D2 D3 S1 S2

• Pendidikan Ibu Kandung : SD SMP SMA D2 D3 S1 S2

*Silahkan dilingkari

• Pekerjaan ayah kandung :

Pekerjaan ibu kandung :

 Penghasilan perbulan
Ayah kandung : Rp

Ibu kandung : Rp
  Alamat Rumah Lengkap :

Kode Pos :

Nomor telepon :

Nomor HP/WA :

3. Identitas Wali (jika ada)

 Nama wali murid :
 Agama :
 Alamat Lengkap :

Kode Pos :

Nomor telepon :

Nomor HP/WA
 • Hubungan terhadap anak :
• Pekerjaan :
• Penghasilan per bulan : Rp

4. Pernyataan dan Persetujuan

Lampiran, scan :

............., ........../..................... / 20.. 1. Formulir,

2. Surat keterangan aktif siswa terbaru
Orang Tua / Wali dari pihak sekolah,
3. Legalisir hasil belajar terakhir,
4. KTP Ibu atau Bapak,
5. Kartu keluarga,
6. Melengkapi persyaratan khusus.

- Scan dokumen dalam satu file PDF sesuai urutan

dan diberi nama siswa.
............................................... File diupload pada link yang diinformasikan oleh
(Tanda tangan & Nama admin.
Lengkap)
*) Mohon untuk dilengkapi persyaratan tersebut, apabila
persyaratan tersebut tidak dipenuhi maka permohonan
aplikasi ditolak.

WA informasi beasiswa: 08112640062 (Divisi Pendidikan-

Lazismu Pusat)