PAPER KASUS PERIODONTITIS

Dosen Pembimbing : Mahasiswa :

Zulkarnain, drg., M.Kes Elisabeth Fransiska Hutauruk

NIP. 19551020 198503 1 001 NIM : 180631040

DEPARTEMEN PERIODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2021
Perawatan Non-Bedah dan Bedah pada Periodontitis :
berapa banyak pilihan perawatan untuk satu kelainan?

Penyakit periondontal merupakan penyakit infeksi yang ditandai dengan adanya peradangan
pada jaringan pendukung gigi, yang dapat menyebabkan kerusakan pada ligamen periodontal
dan tulang alveolar dan memungkinan dapat menyebabkan kehilangan gigi. Kesehatan
periodontal merupakan komponen dari kesehatan secara keseluruhan dan itu merupakan hak
setiap orang. Perawatan periodontitis bertujuan untuk mencegah berkembangnya suatu
penyakit lebih lanjut, untuk meminimalkan gejala dan persepsi penyakit dan mengembalikan
jaringan yang hilang dan untuk mendukung pasien untuk menjaga kesehatan periodonsiumnya.
Perawatan periodontal menggunakan sejumlah besar intervensi terapeutik untuk mencapai
tujuan ini, termasuk perubahan perilaku, seperti: instruksi oral hygiene, berhenti merokok, diet,
instrumentasi subgingiva untuk menghilangkan plak dan kalkulus, farmakoterapi lokal dan
sistemik dan berbagai jenis perawatan bedah. Penatalaksanaan penyakit periodontal kronis
membutuhkan kombinasi terpeutik dan komitmen seumur hidup untuk perawatan periodontal.

Kontrol Biofilm Supragingival

Apakah periodontitis dapat dirawat dengan kontrol biofilm supragingival saja?

Kontrol plak supragingiva bergantung pada tindakan kebersihan mulut yang dilakukan sendiri
dan penghilangan plak/kalkulus/faktor terbentuknya plak secara profesional. Karena tingginya
tingkat pembentukan plak gigi, kontrol plak jangka panjang sangat bergantung pada kebersihan
mulut yang dilakukan sendiri. Akumulasi plak dengan tingkat tinggi dikaitkan dengan
kemampuan penyembuhan yang lebih rendah, jika tidak memperburuk kondisi periodontal, dan
menghalangi hasil yang sukses dengan perawatan periodontal non-bedah, pembedahan
konvensional dan pembedahan regeneratif. Dengan demikian, kebersihan mulut yang
dilakukan sendiri merupakan kunci dari perawatan penyakit periodontal, tetapi orang mungkin
bertanya-tanya apakah gangguan biofilm supragingiva setiap hari saja sudah cukup untuk
mengobati penyakit periodontal. Studi telah menilai efek rejimen kebersihan mulut saja pada
parameter klinis periodontal dan mikrobiota subgingiva. Dalam tinjauan sistematis pasien
dengan periodontitis kronis, kebersihan mulut saja kurang efektif dibandingkan debridement
subgingiva yang dikombinasikan dengan penghilangan plak supragingiva, yang diukur dengan
perdarahan saat probing, kedalaman poket dan tingkat perlekatan. Pada poket dengan
kedalaman awal 5 mm, kontrol plak supragingiva saja menghasilkan penurunan kedalaman
poket sebesar 0,59 mm dan peningkatan perlekatan klinis sebesar 0,37 mm, sedangkan skeling
dan root planing ditambah kebersihan mulut menghasilkan penurunan kedalaman poket sebesar
1,18 mm dan penguatan lampiran 0,64 mm. Selain itu, subjek yang terkena periodontitis parah
menunjukkan penurunan yang signifikan pada semua parameter mikroba 1 minggu setelah
instrumentasi subgingiva tetapi tidak pada mikrobiota subgingiva setelah 12 minggu instruksi
oral-hygiene saja. Sebuah studi 3 tahun pada subjek yang hanya menerima kontrol plak
supragingiva menunjukkan hilangnya perlekatan lebih lanjut atau frekuensi poket yang tidak
berubah lebih dalam dari 6 mm (8% pada awal dan 5,3% pada pemeriksaan 36 bulan),
sedangkan pasien yang juga menerima debridement subgingiva mengalami pengurangan yang
signifikan dari poket yang dalam (11% di awal vs 0,3% pada 36 bulan).

Apakah periodontitis dapat dirawat tanpa kontrol biofilm supragingival?

Sebuah pertanyaan yang muncul secara spontan dalam perawatan periodontitis adalah
mengenai keefektifan instrumentasi subgingiva tanpa adanya instruksi kebersihan mulut. Studi
tentang keberhasilan debridement akar tanpa kontrol plak supragingiva menunjukkan bahwa
peningkatan parameter klinis dan mikrobiologis periodontal secara substansial kurang dari
yang diamati setelah instrumentasi subgingiva ditambah instruksi kebersihan mulut. Parameter
klinis yang memburuk terjadi pada minggu ke 24 pasca perawatan pada pasien yang menerima
instrumentasi akar tetapi tidak ada instruksi oral-hygiene. Mengingat bahwa rekolonisasi
bakteri supragingiva dimulai segera setelah debridement akar, kontrol plak supragingiva setiap
hari tampaknya penting untuk menghindari kerusakan variabel klinis dan mikrobiologis
periodontal.

Bagaimana seharusnya kontrol biofilm supragingiva secara mekanis dilakukan?

Penerapan teknik kebersihan mulut yang benar dan teliti setiap hari dapat mengurangi plak dan
mencegah timbulnya gingivitis dan karies interdental. Pengembangan kebiasaan kebersihan
mulut yang benar adalah proses kompleks yang perlu didukung secara profesional. Kontrol
plak yang dilakukan sendiri didasarkan pada kontrol plak secara mekanis dan kimiawi.
Penghilangan plak secara mekanis pada bagian bukal/lingual dan oklusal dilakukan dengan
sikat gigi dan efektif secara maksimal dengan penggunaan sikat gigi yang bertenaga.
Mempertahankan batas atau tidak ada plak di daerah interdental membantu untuk memelihara
kesehatan oro-dental. Kontrol plak interdental biasanya dilakukan dengan flossing atau sikat
interdental. Menurut bukti yang tersedia saat ini, flossing, meskipun direkomendasikan secara
luas, tampaknya tidak efektif dalam menghilangkan plak interdental. Penjelasan yang pasti
untuk ini adalah kesulitan dari teknik itu sendiri, yang dapat membatasi kepatuhan pasien. Sikat
interdental disukai sebagai pilihan utama pembersihan interdental pada pasien dengan
periodontitis, sementara flossing disarankan untuk keadaan periodontal yang sehat, di mana
sikat interdental tidak dapat melewati area interproksimal tanpa menyebabkan trauma.
Singkatnya, literatur telah dengan jelas menunjukkan bahwa kebersihan mulut, ketika
dilakukan dengan benar, dapat mengontrol plak dan inflamasi gingiva, tetapi kebersihan mulut
saja tidak cukup untuk menghentikan penyakit periodontal progresif.

Gambar 1. Flossing pada daerah interdental

Apa peran bahan kimia pada anti-plak agent seperti pasta gigi dan obat kumur?
Kontrol plak secara mekanis saja tidak dapat mencegah timbulnya atau kambuhnya penyakit
periodontal secara destruktif, karena alasan waktu yang dihabiskan untuk menghilangkan plak,
keterampilan yang buruk atau kegagalan untuk melakukan pembersihan interdental. Dalam
konteks ini, produk kimia untuk mengontrol biofilm oral diperkenalkan sebagai tambahan
untuk kontrol plak secara mekanis. Standar untuk mengevaluasi kontrol plak dan gingivitis dari
produk tertentu adalah uji klinis secara acak selama 6 bulan, yang mencakup kontrol negatif
dan kontrol positif. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini yang merangkum uji coba
terkontrol secara acak selama 6 bulan menilai kemanjuran pasta gigi dan obat kumur vs. kontrol
negatif. Tingkat plak (diukur menggunakan modifikasi Turesky dari Quigley & Hein Index)
berkurang 0,475 (66 perbandingan) dan tingkat gingivitis (diukur menggunakan Indeks Loe &
Silness) berkurang 0,217 (46 perbandingan), menunjukkan adanya manfaat yang signifikan
untuk penggunaan pasta gigi atau obat kumur. Meskipun demikian, heterogenitas yang
signifikan dalam hasil studi juga ditunjukkan. Ketika dievaluasi secara terpisah, efektivitas
anti-plak ditunjukkan untuk pasta gigi yang mengandung stannous fluoride, triklosan dengan
kopolimer atau klorheksidin dan untuk obat kumur yang mengandung klorheksidin, minyak
esensial atau setilpiridinium klorida. Tidak ada perbandingan secara langsung yang dilakukan
antara agen yang berbeda karena hanya sedikit data relevan yang tersedia; karenanya, meta-
analisis jaringan dirancang untuk agen tersebut menggunakan modifikasi Turesky dari Quigley
& Hein Plaque Index. Pasta gigi yang mengandung klorheksidin atau triklosan dengan
kopolimer dan obat kumur yang mengandung klorheksidin atau minyak esensial cenderung
menunjukkan pengurangan plak tertinggi. Pada pasien dengan periodontitis, efektivitas kontrol
plak secara kimia perlu dievaluasi dalam jangka panjang di mana plak supragingiva adalah
variabel hasil sekunder dan perubahan tingkat perlekatan klinis adalah variabel hasil utama.
Perkembangan penyakit yang lebih sedikit dibandingkan dengan kontrol negatif ditemukan
untuk pasta gigi yang mengandung triklosan dengan kopolimer dan stannous fluoride dengan
natrium heksametafosfat.

Gambar 2. Penyikatan pada daerah Gambar 3. Trauma pada papila

interdental karena penyikatan interdental yang
salah

Penghilangan plak mekanis secara profesional

Bisakah periodontitis dirawat dengan pembersihan plak mekanik secara profesional saja?
Kebersihan mulut tidak dapat dilakukan dengan baik tanpa menghilangkan plak dan kalkulus yang
sudah ada sebelumnya. Dalam hal ini, 'profilaksis oral' dan recall untuk pembersihan gigi secara
profesional adalah istilah dari perawatan periodontal yang sebagian besar digunakan oleh praktisi non-
spesialis. Juga, istilah 'profesional' dalam penghilangan plak secara mekanis umumnya digunakan untuk
semua prosedur yang bertujuan untuk menghilangkan plak dan kalkulus supragingiva dan subgingiva
tanpa disengaja untuk melakukan root planing yang hati-hati. Komponen supragingiva dari
'penghilangan plak mekanik secara profesional' dapat terdiri dari pembersihan plak/kalkulus
supragingiva dengan teliti menggunakan instrumen tangan atau bertenaga, atau keduanya, sedangkan
bagian subgingiva dari prosedur ini terbatas pada debridement minimal pada poket gingiva. Prosedur
tersebut dapat dianggap efektif untuk mengurangi plak dan perdarahan gingiva tetapi informasi tentang
peningkatan kedalaman poket atau tingkat perlekatan klinis masih kurang. Karena penghilangan plak
mekanis secara profesional hanya merupakan bagian dari instruksi kebersihan mulut yang sederhana,
pembaca mungkin bertanya-tanya apakah prosedur ini akan meningkatkan hasil yang dicapai hanya
dengan melakukan perbaikan pada kebersihan mulut yang dilakukan sendiri. Hasil yang tersedia tidak
memberikan jawaban yang jelas tetapi tampaknya pembersihan gigi ditambah instruksi kebersihan
mulut vs instruksi kebersihan mulut saja memberikan manfaat yang sama dalam hal pengurangan plak
dan perdarahan gingiva. Hal ini dapat dikatakan benar jika instruksi oral-hygiene diberikan berulang
kali. Namun, perbaikan kebersihan mulut yang dilakukan sendiri mungkin sulit dicapai dengan adanya
kalkulus, yang dapat bertindak sebagai penahan plak dan merupakan hambatan fisik untuk manuver
kebersihan yang tepat. Selain itu, sensasi positif dari 'kebersihan' yang diperoleh dengan pembersihan
plak dan kalkulus profesional dapat memberikan pasien motivasi lain untuk peningkatan kebersihan
mulut dan mungkin menghasilkan kepatuhan yang lebih baik untuk program recall. Meskipun
demikian, harus ditekankan bahwa tanpa instruksi dan pelaksanaan kebersihan mulut yang tepat,
pengurangan plak dan kalkulus secara profesional akan menjadi sedikit, jika ada, nilai.

Instrumentasi Subgingiva

Apa hasil dari debridement subgingiva?

Keberhasilan terapi periodontal jangka pendek dan jangka panjang bergantung pada gangguan
mekanis dari biofilm subgingiva. Memang, instrumentasi subgingiva adalah landasan terapi
periodontal yang berhubungan dengan penyebabnya. Instrumentasi subgingiva biasanya dibagi
menjadi tiga prosedur yang berbeda: debridement; skeling; dan root planing. Debridement
didefinisikan sebagai penghilangan atau gangguan struktur plak subgingiva dan setara dengan
pemolesan supragingiva. Skeling dilakukan untuk menghilangkan akresi yang terkalsifikasi.
Root planing bertujuan untuk menghilangkan sementum akar yang sakit melalui pembentukan
kembali permukaan akar. Lebih khusus lagi, skeling merupakan penghilangan plak, kalkulus
dan stain dari mahkota klinis dan permukaan akar, sedangkan root planing terdiri dari
pengangkatan sementum atau permukaan dentin yang mengandung kalkulus atau toksin atau
mikroorganisme yang mengkontaminasi.
Instrumentasi subgingiva dianggap sebagai gold standar terapi periodontal dan keberhasilan
klinisnya didokumentasikan dengan baik dalam tinjauan sistematis. Penghilangan plak dan
debris subgingiva dapat mengurangi perdarahan gingiva saat probing di sekitar 45% lokasi.
Setelah terapi periodontal non-bedah, pengurangan kedalaman poket bervariasi dari 1,29 mm
untuk poket dengan awal kedalaman probing 5-6 mm hingga 2,2 mm untuk poket yang lebih
dalam; tingkat perlekatan klinis dapat meningkat sebesar 0,5-2 mm. Penskeleran poket dengan
kedalaman kurang dari 4 mm akan mengakibatkan kehilangan perlekatan, dan istilah
'kedalaman probing kritis' berarti kedalaman poket minimal yang sesuai untuk instrumentasi.

Apa efek dari debridement subgingiva pada hasil sistemik dan psikososial?
Studi menunjukkan bahwa periodontitis: (i) merupakan risiko relatif untuk memperburuk
diabetes yang sudah ada karena penurunan metabolisme glukosa; (ii) meningkatkan risiko
penyakit kardiovaskular karena kemungkinan meningkatkan berkembangnya aterosklerosis,
mungkin dimediasi oleh mediator inflamasi sistemik; dan (iii) merupakan risiko potensial
untuk hasil kehamilan yang merugikan. Instrumentasi subgingiva selama jam/hari pertama
pasca perawatan menghasilkan peningkatan yang tajam pada penanda inflamasi sistemik,
seperti protein C-reaktif, fibrinogen dan serum-amiloid A; peningkatan kecenderungan
koagulatif; dan pengurangan fungsi endotel. Hasil ini mungkin merupakan hasil trauma dari
instrumentasi dan bakteremia pasca bedah. Namun demikian, 3 bulan pasca perawatan, pasien
dengan periodontitis menunjukkan perbaikan pada profil aterosklerotik, yang dinilai dengan
kadar protein C-reaktif yang lebih rendah, fibrinogen dan kolesterol total dan densitas rendah.
Perawatan periodontal juga meningkatkan fungsi endotel dan memberikan pengurangan
hemoglobin terglikasi yang signifikan, sehingga menurunkan efek diabetes.

Periodontitis juga dapat memiliki efek yang signifikan pada kesejahteraan psikososial pasien,
karena penyakit ini berhubungan dengan kesulitan makan, nyeri, kehilangan gigi dan
perubahan penampilan wajah. Kualitas hidup terkait kesehatan mulut diakui sebagai bagian
integral dari kesehatan umum, tingkat dan keparahan periodontitis telah dikaitkan dengan
kualitas hidup terkait kesehatan mulut yang buruk. Tanda dan gejala periodontitis, seperti
gingiva yang bengkak, gingiva yang sakit dan resesi, gigi yang goyang dan bau mulut, dapat
sangat mempengaruhi aspek kehidupan fisik, sosial dan psikologis pasien. Kehilangan gigi
merupakan akibat dari periodontitis yang tidak dirawat, terkait dengan fungsi pengunyahan,
estetika, pengucapan kata dan hilangnya kepercayaan diri dan kesejahteraan sosial. Gigi yang
hilang dapat membatasi seseorang tertawa di depan umum, pembentukan hubungan dan susah
untuk menikmati makanan. Periodontitis juga dapat mempengaruhi profil psikologis subjek
secara keseluruhan karena dianggap sebagai penyakit yang memalukan, dimana pasien merasa
tidak nyaman membicarakannya dengan teman dan keluarga. Untungnya, perawatan
periodontitis telah terbukti meningkatkan aspek psikososial dan kualitas hidup pasien, dan
perbaikan tampaknya tidak tergantung pada jenis terapi periodontal yang diberikan.

Gambar 4. Kondisi awal bagian bukal pasien dengan periodontitis kronis dan hiperplasia gingiva (A-
C), dan perubahan jaringan lunak 3 bulan setelah perawatan periodontal non-bedah (D-F).

Apa itu keterbatasan dari debridement subgingiva?

Tidak semua daerah/gigi dapat merespon sama baiknya terhadap perawatan non-bedah
periodontal. Perokok tidak hanya memiliki risiko periodontitis yang lebih tinggi, perokok juga
menunjukkan penyembuhan yang menjanjikan setelah terapi bedah dan non-bedah
dibandingkan dengan bukan perokok dan mantan perokok. Perokok rata-rata 0,23-1 mm lebih
sedikit mengalami pengurangan kedalaman poket daripada bukan perokok dan menunjukkan
kemungkinan 30% lebih kecil mengalami 'penutupan poket' setelah terapi non-bedah. Selain
itu, setelah terapi non-bedah, secara signifikan lebih banyak perokok (42,8%) daripada bukan
perokok (11,5%) yang memerlukan perawatan lebih lanjut untuk keberadaan sisa poket yang
melebihi kedalaman 6 mm. Kemungkinan pengurangan keterlibatan furkasi setelah perawatan
periodontal non-bedah adalah tiga kali lebih besar untuk bukan perokok dibandingkan perokok.
Dengan demikian, edukasi terhadap merokok dan berhenti merokok harus dianggap sebagai
bagian integral dari perawatan periodontal yang komprehensif .

Kondisi medis dapat mempengaruhi penyembuhan setelah perawatan non-bedah. Pasien

dengan kontrol glikemik yang buruk cenderung memiliki kekambuhan yang lebih cepat dari
poket yang dalam dan hasil jangka panjang yang kurang menguntungkan. Pasien diabetes
dengan kontrol glikemik yang tepat menunjukkan perbaikan parameter klinis periodontal yang
serupa dengan individu non-diabetes. Obesitas juga dapat mengalami respon penyembuhan
yang lebih buruk setelah perawatan non-bedah pada poket yang sedang sampai dalam.

Faktor lain yang mempengaruhi hasil perawatan non-bedah adalah tergantung pada
gigi/lokasinya dan adanya plak atau gambaran anatomis, seperti poket yang dalam, keterlibatan
furkasi dan defek intraboni. Analisis regresi bertingkat mengungkapkan bahwa keberadaan
plak, bahkan pada satu gigi, memiliki dampak negatif pada hasil klinis perawatan periodontal
non-bedah secara keseluruhan. Gambaran anatomis juga mempengaruhi respon perawatan
karena dapat menghambat pembuangan debris pada daerah periodontal dengan kedalaman
yang meningkat. Perawatan poket yang dalam biasanya dikaitkan dengan pengurangan
kedalaman poket, resesi margin gingiva dan beberapa peningkatan perlekatan klinis. Penutupan
poket secara teratur dapat dicapai pada poket <5 mm tetapi kurang dapat diprediksi dengan
kedalaman poket awal yang lebih besar. Defek intraboni diyakini memiliki peningkatan risiko
kerusakan periodontal lebih lanjut dan mungkin memerlukan perawatan periodontal yang teliti.
Keterlibatan furkasi memiliki dampak yang signifikan pada penyembuhan setelah
instrumentasi subgingiva. Gigi berakar tunggal dan gigi posterior dengan furkasi utuh biasanya
memiliki respon lebih baik daripada gigi berakar banyak dengan furkasi yang dikompromikan
terhadap perawatan non-bedah dan lebih mudah dirawat daripada gigi dengan keterlibatan
furkasi. Molar dengan keterlibatan furkasi (derajat 2 atau 3), atau gigi apa pun yang terkait
dengan defek intraboni, dapat menunjukkan hasil jangka panjang yang relatif buruk.

Peningkatan hasil perawatan debridement subgingiva

Apakah strategi penyampaian yang berbeda akan berdampak pada hasilnya?

Perawatan periodontal secara tradisional memiliki jadwal dengan interval 1 minggu antara janji
untuk melakukan perawatan satu bagian gigi pada setiap kunjungan. Pendekatan bertahap
untuk perawatan ini dapat memerlukan empat hingga enam janji temu selama periode 3-6
minggu. Pendekatan perawatan bertahap memungkinkan perawatan yang teliti pada segmen
gigi yang terbatas dan penguatan kontrol plak pasien secara berulang. Di sisi lain, disarankan
bahwa translokasi bakteri dari daerah non-dental (lidah, mukosa, saliva) atau lesi periodontal
yang tidak dirawat dapat menyebabkan reinfeksi lokasi periodontal yang baru dirawat. Konsep
terapeutik desinfeksi mulut secara penuh dalam waktu 24 jam bertujuan untuk menghindari
transmisi bakteri ke daerah periodontal yang sudah dirawat. Desinfeksi mulut secara penuh
melibatkan skeling dan root planing dan aplikasi klorheksidin pada seluruh gigi yang dilakukan
dalam satu atau dua pertemuan dalam periode 24 jam. Pasien berkumur dengan klorheksidin
0,2% dan melakukan irigasi subgingiva dan menyikat lidah dengan klorheksidin 1%.
Amandemen protokol desinfeksi mulut secara penuh mengusulkan penghapusan aplikasi
klorheksidin dan pengenalan perawatan periodontal non-bedah di hari yang sama dari seluruh
gigi dalam dua sesi dalam periode 1,5 jam. Debridement mulut secara penuh satu tahap yang
dilakukan dalam sesi 1 jam yang menggunakan perangkat ultrasonik secara eksklusif dengan
ujung halus juga telah diusulkan. Dalam hal efektivitas, tidak ada bukti yang jelas bahwa
desinfeksi mulut secara penuh memberikan manfaat tambahan dibandingkan dengan terapi
periodontal bertahap. Perbedaan yang signifikan secara statistik dalam mendukung perawatan
mulut secara penuh adalah kecil dan mungkin tidak relevan secara klinis. Kedua pendekatan
terapeutik mungkin berhasil dan dengan demikian pilihan perawatan harus didasarkan pada
preferensi pasien, keterampilan profesional, pengaturan logistik dan efektivitas biaya.
Pendekatan mulut secara penuh dapat mewakili pilihan perawatan pada pasien yang
membutuhkan antibiotik sistemik, yang paling efektif jika diberikan bersamaan dengan
pengurangan jumlah bakteri subgingiva.
Waktu yang dibutuhkan untuk instrumentasi subgingiva lebih pendek per daerah poket dengan
desinfeksi mulut secara penuh (3,3 menit) dibandingkan dengan pendekatan perawatan
bertahap (8,8 menit). Namun, keuntungan waktu yang diperoleh untuk desinfeksi mulut secara
penuh hilang dengan kebutuhan untuk sejumlah besar sesi untuk instruksi kebersihan mulut.
Selain itu, pendekatan mulut secara penuh dapat menciptakan respon fase akut yang lebih besar
setelah 24 jam daripada pendekatan bertahap untuk perawatan, menunjukkan kemungkinan
preferensi untuk sesi klinis yang lebih pendek pada subjek dengan komorbiditas medis.

Gambar 5. Periodontitis agresif (A-C) dirawat dengan skeling mulut secara penuh dan
root planing, dan hasil pada follow-up 3 bulan ditunjukkan (D-F).
Apakah instrumen yang berbeda akan berdampak pada hasil?
Keberhasilan terapi periodontal tergantung pada pembuangan deposit yang keras dan lunak
dari permukaan akar. Berbagai mode instrumentasi subgingiva bervariasi dalam
kemampuannya untuk menghilangkan deposit subgingiva. Dibandingkan dengan instrumen
tangan, perangkat ultrasonik menghilangkan lebih sedikit struktur akar dan menyebabkan lebih
sedikit trauma jaringan lunak, kurang bergantung pada operator dan sensitif terhadap teknik
dan membutuhkan waktu perawatan yang jauh lebih singkat, tetapi hal tersebut meninggalkan
permukaan akar yang lebih kasar. Perangkat ultrasonik dengan sistem irigasi yang mengandung
klorheksidin glukonat atau povidone-iodine, umumnya tidak memberikan manfaat klinis
tambahan yang signifikan.

Kuretase, jika dibandingkan dengan skeler sonik dan ultrasonik, meninggalkan permukaan akar
yang lebih halus dan menghilangkan lebih banyak kalkulus secara signifikan. Jumlah sapuan
kuret yang aman cukup terbatas, karena 15 atau lebih sebagian besar menghilangkan
sementum. Kelemahan besar dari kuret tangan, selain teknik dan operator sensitif, adalah
kenyataan bahwa hal tersebut membutuhkan penajaman secara teratur untuk mencapai
efektivitas klinis tanpa merusak permukaan akar. Perawatan non-bedah saat ini terdiri dari
debridement akar dengan perangkat sonik/ultrasonik dan instrumentasi penyelesaian dengan
kuret.

Apakah teknologi baru akan berdampak pada hasil?

Karena skeling sonik dan ultrasonik dapat menyebabkan sensitivitas/nyeri yang tinggi selama
instrumentasi dan sebagai instrumentasi dengan kuret, meskipun sedikit, dapat mengurangi
dentin dan menginduksi hipersensitivitas, teknologi baru untuk debridement subgingiva telah
dikembangkan. Sayangnya, beberapa dari teknologi baru ini membawa biaya yang tinggi.

Sistem abrasif udara dengan bubuk didasarkan pada semprotan udara ke permukaan gigi/akar
untuk menghilangkan plak dan debris tanpa menghilangkan endapan keras. Sistem abrasif
udara tradisional digunakan untuk pemolesan gigi dan penghilangan stain tetapi abrasivitasnya
yang tinggi dan ditemukan menyebabkan kerusakan akar. Sistem abrasif udara bertenaga yang
lebih baru dikembangkan berdasarkan bubuk glisin asam amino abrasif rendah telah
menunjukkan efektivitas dalam menghilangkan biofilm dari permukaan akar tanpa merusak
jaringan keras dan lunak. Sistem bubuk glisin asam amino telah dibandingkan dengan
instrumentasi standar dan tidak ada perbedaan signifikan yang terdeteksi pada variabel hasil
klinis atau mikrobiologi. Penggunaan nozel yang tidak tepat, atau mengarahkan semprotan
udara ke bagian bawah atau komponen poket jaringan lunak, dapat menyebabkan emfisema,
sehingga disarankan untuk berhati-hati dalam penggunaannya.

Sistem VectorTM, berdasarkan getaran ultrasonik dengan osilasi vertikal, telah menunjukkan
hasil klinis dan mikrobiologi yang sebanding dengan instrumen ultrasonik manual dan
konvensional. Sistem VectorTM kurang efisien dibandingkan instrumentasi ultrasonik manual
dan konvensional dalam menghilangkan massa kalkulus yang besar tetapi mungkin berguna
dalam perawatan periodontal suportif karena dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dan
menghasilkan lebih sedikit pengangkatan sementum dibandingkan metode instruktif lainnya.
Selama 20 tahun terakhir, berbagai jenis laser telah digunakan dalam perawatan periodontitis.
Tinjauan sistematis telah membandingkan perawatan laser dengan instrumentasi subgingiva
konvensional dan tidak menemukan manfaat klinis atau mikrobiologis tambahan yang nyata
dengan terapi laser, bila digunakan baik sebagai monoterapi atau sebagai tambahan untuk
skeling dan root planing.

Gambar 6. Poket periodontal 10 mm (A, B) dan

eksudat setelah kompresi jaringan (C). Instrumentasi
dengan ujung halus ultrasonik (D) dan kuret mini
(E). Tiga bulan setelah instrumentasi (F, G).
 Gambar 7. Gambaran awal dari
poket yang meradang (A), selama
instrumentasi subgingiva dengan
pemolesan udara (B) dan 3 bulan
pasca bedah (C).

Terapi farmakologis tambahan

Di antara lebih dari 700 spesies bakteri yang berbeda dalam mikrobiota oral, hanya 10-15 yang
telah dikaitkan dengan tahap inisiasi dan perkembangan periodontitis. Meskipun tingkat
spesifisitas mikroba ini tinggi, terapi periodontal yang standar sangat tidak spesifik, yang pada
dasarnya terdiri dari debridement mekanis biofilm supraingival dan subgingiva. Terapi
mekanis saja dapat menghasilkan keberhasilan dalam jangka panjang bagi sebagian besar
pasien; namun, proporsi tempat dan pasien relatif kecil, meskipun relevan, mungkin tidak
memberikan respons yang memadai. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh keterbatasan
debridement mekanis, termasuk kesulitan dalam mengakses poket yang dalam dan berliku,
furkasi dan defek vertikal. Selain itu, terapi mekanik mungkin memiliki efek terbatas pada
beberapa patogen dan gagal untuk menghilangkan patogen periodontal pada biofilm non-dental
(misalnya lidah, mukosa mulut). Selain itu, debridement mekanis dapat menyebabkan efek
samping yang tidak menyenangkan, termasuk resesi gingiva, hilangnya substansi gigi dan
hipersensitivitas dentin. Keterbatasan ini sebagian dapat diatasi dengan menggunakan uji
diagnostik mikrobiologis untuk mengidentifikasi patogen periodontal spesifik atau dengan
sejumlah teknologi alternatif. Terapi farmakologis berdasarkan antimikroba (termasuk
antiseptik dan antibiotik lokal atau sistemik), probiotik dan modulasi host telah menarik minat
penelitian yang cukup besar.

Apa efek tambahan dari penggunaan antiseptik tambahan?

Antiseptik digunakan dalam perawatan periodontal untuk irigasi subgingiva dan kontrol
biofilm. Sebuah tinjauan sistematis membandingkan irigasi klorheksidin ditambah skeling dan
root planing dengan skeling dan root planing saja dan menemukan hasil yang serupa. Studi lain
juga menemukan bahwa klorheksidin, saline atau hidrogen peroksida tidak memberikan
manfaat tambahan untuk skeling dan root planing saja. Di sisi lain, tinjauan sistematis baru-
baru ini dengan meta-analisis dari enam studi menemukan 0,28 mm pengurangan tambahan
kedalaman poket setelah irigasi subgingiva dengan povidon-iodine. Natrium hipoklorit, yang
tersedia sebagai pemutih klorin, menawarkan keuntungan khusus dan merupakan antiseptik
baru dan menjanjikan dalam pencegahan dan perawatan penyakit periodontal.

Klorheksidin dapat menentukan pengurangan plak dan gingivitis. Ketika digunakan sebagai
tambahan untuk perawatan non-bedah, klorheksidin menghasilkan pengurangan tambahan plak
supragingiva dibandingkan dengan perawatan non-bedah saja, dan efek penghambatan plak
dari klorheksidin dapat menunda rekolonisasi bakteri subgingiva. Obat kumur klorheksidin
dapat membunuh bakteri juga pada reservoir oral lainnya (lidah, biofilm mukosa), yang secara
tidak langsung dipengaruhi oleh instrumentasi periodontal. Desinfeksi mulut secara penuh
menggunakan klorheksidin dapat berbentuk obat kumur, semprot, irigasi dan gel untuk dorsum
lidah. Obat kumur klorheksidin telah menghasilkan hasil klinis dan mikrobiologis yang lebih
baik daripada skeling dan root planing saja, skeling dan root planing ditambah kontrol plak
profesional yang ketat atau skeling dan root planing ditambah plasebo. Namun, efek samping
klorheksidin, dapat menyebabkan warna coklat pada gigi, lidah dan restorasi, perubahan
persepsi rasa dan peningkatan deposisi kalkulus, dapat membatasi penerimaan pasien.

Apa efek tambahan dari penggunaan antibiotik lokal tambahan?

Aplikasi antibiotik lokal dianjurkan untuk pasien dengan lesi lokal atau tidak merespon dan
berulang. Antimikroba lokal memiliki efek samping lebih sedikit, menghasilkan lebih sedikit
risiko berkembangnya resistensi bakteri dan memiliki kepatuhan pasien yang lebih baik
daripada antimikroba sistemik. Aplikasi antibiotik lokal telah dipromosikan sebagai pengganti
terapi bedah, tetapi nilai antibiotik yang diterapkan secara lokal dipertanyakan, dan beberapa
produk komersial telah ditarik.
Antimikroba lokal telah dievaluasi, untuk perawatan periodontitis, dalam tinjauan sistematis
dan uji coba terkontrol secara acak. Pengurangan kedalaman poket periodontal di luar yang
diperoleh dengan skelling saja dapat bervariasi dari 0,4 mm hingga 0,6 mm, dan penambahan
perlekatan klinis hingga 0,3 mm dapat dicapai. Agen yang paling efektif (dengan pengurangan
kedalaman probing rata-rata mulai dari 0,5 hingga 0,7 mm) adalah serat tetrasiklin, doksisiklin
pelepasan berkelanjutan dan minosiklin; agen yang kurang efektif adalah klorheksidin dan
metronidazol (pengurangan kedalaman probing rata-rata 0,1- 0,4 mm). Uji coba terkontrol
secara acak dengan durasi minimal 6 bulan menunjukkan tambahan perlekatan klinis sebesar
0,40 mm untuk klorheksidin, (bukti sedang, enam penelitian), 0,64 mm untuk gel doksisiklin
(bukti rendah, tiga penelitian) dan 0,24 mm untuk mikrosfer minosiklin (bukti rendah, lima
studi). Dua tinjauan sistematis menyarankan bahwa antimikroba lokal memberikan manfaat
tambahan untuk perokok dan pasien dengan periodontitis dan diabetes. Namun, keterbatasan
yang signifikan mencegah penilaian yang jelas tentang kegunaan antimikroba topikal. Studi
yang tersedia menunjukkan berbagai hasil yang bergantung pada agen aktif yang diuji, protokol
penelitian, populasi dan pemilihan sampel dan durasi studi dan sebagian besar obat antimikroba
belum dievaluasi dalam investigasi komparatif. Beberapa produk secara teknis sulit untuk
ditangani, cepat dibersihkan dari poket periodontal dan biaya yang tinggi.

Apa efek tambahan dari penggunaan antibiotik sistemik tambahan?

Efek tambahan antimikroba sistemik dalam perawatan periodontitis telah dianalisis dalam
sejumlah tinjauan sistematis. Orang mungkin bertanya-tanya apakah, karena sifat infeksi dari
penyakit periodontal, antibiotik sistemik akan menjadi satu-satunya perawatan periodontitis
yang layak. Hal ini tampaknya tidak terjadi, karena biofilm terorganisir sangat resisten
terhadap antimikroba, dan meta-analisis antimikroba yang digunakan sebagai monoterapi tidak
menunjukkan perbaikan yang signifikan. Antimikroba sistemik harus digunakan sebagai
tambahan untuk debridement mekanis, lebih disukai sebagai bagian dari terapi periodontal non-
bedah. Antimikroba sistemik ditambah skeling dan root planing dapat memberikan manfaat
tambahan dibandingkan skeling dan root planing saja, dengan tambahan keuntungan perlekatan
klinis sebesar 0,2-0,6 mm dan pengurangan kedalaman poket ekstra probing sebesar 0,2-0,8
mm, dan perubahan bahkan lebih jelas dengan poket yang sangat dalam dan pada subjek
dengan periodontitis agresif atau infeksi mikroba spesifik. Terapi antimikroba sistemik paling
efektif dengan gangguan mekanis bersamaan dari biofilm subgingiva, menunjukkan
debridement periodontal harus dilakukan segera sebelum atau selama periode terapi antibiotik.
Sebagian besar data penelitian berkaitan dengan perawatan dengan amoksisilin dengan
metronidazol, siprofloksasin dengan metronidazol, metronidazol saja atau azitromisin,
azitromisin umumnya kurang efektif tetapi lebih nyaman dalam hal penyesuaian dan efek
samping.

Terapi antimikroba sistemik tambahan diindikasikan terutama pada pasien dengan tipe
periodontitis yang parah, termasuk periodontitis agresif, parah dan 'refractory', dan
periodontitis yang terkait dengan profil mikrobiologis tertentu. Dari jumlah tersebut,
periodontitis agresif telah menarik banyak perhatian, tetapi skenario klinis yang berbeda ada
untuk penggunaan antimikroba sistemik. Penggunaan antimikroba dapat ditunda sampai
evaluasi ulang perawatan non-bedah konvensional karena yang terakhir dapat memberikan
perbaikan klinis yang signifikan. Perawatan antibiotik harus dihindari jika tidak diperlukan
untuk mencegah munculnya resistensi antimikroba. Antimikroba sistemik dapat dimasukkan
dalam perawatan periodontal dasar dari periodontitis agresif mengikuti pendekatan yang
digunakan pada tahun 1980-an untuk periodontitis juvenil lokal. Memang, penggunaan
kombinasi amoksisilin dan metronidazol didukung oleh hasil yang sangat baik, yang
dikonfirmasi dalam meta-analisis yang menemukan pengurangan kedalaman probing
tambahan sebesar 0,58 mm dan peningkatan perlekatan klinis tambahan sebesar 0,42 mm.
Kombinasi amoksisilin dan metronidazol pada awalnya dikembangkan untuk mengobati
periodontitis yang disebabkan oleh Aggregatibacter actinomycetemcomitans tetapi kemudian
diperluas untuk mengobati periodontitis yang disebabkan oleh mikroorganisme lain,
sebagaimana data menunjukkan bahwa selain pasien yang memiliki A.
actinomycetemcomitans, pasien dengan profil mikrobiologis lainnya juga dapat memperoleh
manfaat. Namun, prevalensi A. actinomycetemcomitans relatif rendah pada beberapa populasi
dan amoksisilin dengan metronidazol dapat dikaitkan dengan efek samping dan mungkin tidak
mencakup seluruh spektrum patogen periodontal. Penggunaan metronidazol saja dapat
dilakukan, tetapi terapi kombinasi cenderung menunjukkan efektivitas klinis yang lebih besar
daripada monoterapi. Keragaman mikroba mungkin memerlukan evaluasi mikrobiologis
sebelum meresepkan antibiotik.
Tabel 1. Tinjauan sistematis terpilih untuk menilai antiseptik tambahan, probiotik dan agen pemodulasi
host, sebagai tambahan untuk skeling dan root planing
Penulis Desain Follow-up Kelainan Kelompok Test Keterangan
Studi
Hallmon Human 3 bulan Periodontitis Skeling dan root Tinjauan sistematis
& Rees Studies Kronis, planing dengan yang
Periodontitis pendekatan dipresentasikan
Agresif fisik/kimia pada Lokakarya
Dunia tahun 2003.
Tiga makalah
membandingkan
irigasi subgingiva
tambahan,
melaporkan hasil
klinis yang sama
bila dibandingkan
dengan skeling dan
root planing saja
Hanes & Randomized 3 bulan Periodontitis Antimikrobial lokal Tinjauan sistematis
Purvis clinical Kronis dengan atau tanpa dipresentasikan
trial, cohort skeling dan root pada Lokakarya
study, case– planing Dunia tahun 2003.
control Enam makalah
membandingkan
irigasi subgingiva
tambahan dengan
klorheksidin,
melaporkan hasil
klinis yang serupa
bila dibandingkan
dengan skeling dan
root planing saja
Sahrman Randomized Tidak Periodontitis Skeling dan root Tinjauan sistematis
et al. clinical trial disebutkan Kronis planing dengan termasuk tujuh
povidone-iodine studi. Kecil, tetapi
signifikan secara
statistik (P =
0,007), manfaat
0,28 mm
dilaporkan dalam
perubahan
kedalaman poket
probing (interval
kepercayaan 95%:
0,08-0,48
Martin- Randomized Tidak Periodontitis Skeling dan root Tinjauan sistematis
Cabezas et clinical trial disebutkan Kronis planing ditambah termasuk empat
al. probiotik penelitian,
menunjukkan
manfaat jangka
pendek yang
signifikan dalam
tingkat perlekatan
 klinis (0,42 mm, P
= 0,002) dan
perdarahan saat
probing (14,66%, P
= 0,003). Untuk
perubahan
kedalaman poket
probing, perbedaan
signifikan secara
statistik ketika
kedalaman poket
probing
distratifikasi:
sedang (0,18 mm),
P = 0,001; dan
dalam (0,67 mm), P
< 0,001.
Matsubara Randomized Tidak Periodontitis Skeling dan root Tinjauan sistematis
et al. clinical trial disebutkan Kronis, planing ditambah termasuk 12 studi,
Periodontitis probiotik/ tetapi tidak ada
Agresif probiotik saja meta-analisis.
Tinjauan tersebut
menyimpulkan
bahwa pemberian
probiotik oral
adalah tambahan
yang aman dan
efektif untuk
skeling dan root
planing dalam
pengelolaan
periodontitis.
Reddy et Human Tidak Kelainan Antiproteinase/ Tinjauan sistematis
al. Studies disebutkan Periodontal, anti inflamasi/ yang
Implan bone-sparing agents dipresentasikan
pada Lokakarya
Dunia tahun 2003,
termasuk 16
makalah tentang
agen
antiproteinase, 23
tentang agen anti-
inflamasi dan tiga
tentang agen bone-
sparing. Meta-
analisis hanya
tersedia untuk
doksisiklin dosis
sub-antimikroba,
menunjukkan
bahwa penggunaan
tambahan dengan
skeling dan root
 planing secara
statistik lebih
efektif daripada
skeling dan root
planing saja dalam
hal kedalaman
poket probing dan
perubahan tingkat
perlekatan klinis
Smiley et Randomized 6 bulan Periodontitis Skeling dan root Tinjauan sistematis
al. clinical trial Kronis planing dengan dikembangkan
tambahan untuk penyusunan
(doksisiklin dosis pedoman American
sub-antimikroba) Dental
Association,
termasuk 11
makalah yang
menilai doksisiklin
dosis sub-
antimikroba.
Doksisiklin dosis
sub-antimikroba
sistemik dianggap
bermanfaat dengan
tingkat kepastian
yang sedang.
Muniz Randomized Tidak Kelainan Likopen, vitamin C, Tinjauan sistematis
clinical trial disebutkan Periodontal vitamin E, kapsul termasuk tujuh
yang berisi buah- makalah. Hanya
buahan/sayuran/beri, penelitian yang
intervensi diet menggunakan
likopen dan
vitamin E yang
menunjukkan
peningkatan yang
signifikan secara
statistik.
 Gambar 8. Sisa poket
periodontal dengan pus (A)
dirawat dengan skeling dan root
planing dan aplikasi antimikroba
subgingiva (B) dan 3 bulan pasca
perawatan (C).

Apa efek tambahan dari penggunaan probiotik tambahan?

Probiotik adalah konsep perawatan yang ditetapkan untuk infeksi saluran pernapasan dan usus.
Pada dasarnya, bakteri jinak diperkenalkan untuk bersaing dengan patogen untuk tempat
pengikatan dan nutrisi atau untuk menghasilkan zat melawan bakteri patogen. Dalam
periodontik, strain probiotik dapat mengganggu rekolonisasi bakteri, dan setidaknya sembilan
percobaan secara acak telah diterbitkan sejak 2010, di mana probiotik yang berbeda dievaluasi
sebagai tambahan untuk skeling dan root planing. Kebanyakan penelitian probiotik telah
menggunakan spesies Lactobacillus, dan lima penelitian mengevaluasi produk komersial yang
mengandung Lactobacillus reuteri. Sebuah meta-analisis dari percobaan secara acak
menemukan bahwa perawatan probiotik menambahkan 0,42 mm dalam peningkatan perlekatan
klinis, dan menambahkan 0,18 mm dalam pengurangan kedalaman poket probing pada poket
sedang dan 0,67 mm pada poket yang dalam. Asupan bakteri probiotik secara terus-menerus
dapat menghasilkan sebagian besar perbaikan. Meskipun hasil yang tersedia cenderung
mendukung probiotik, heterogenitas dalam desain penelitian dan variabilitas yang besar dalam
hasil menyarankan pendekatan yang hati-hati untuk interpretasi kegunaan klinis mereka.

Tabel 2. Tinjauan sistematis terpilih untuk menilai antimikroba lokal sebagai tambahan untuk skeling
dan root planing
Penulis Desain Follow-up Kelainan Kelompok Test Keterangan
Studi
Hanes & Randomized 3 bulan Periodontitis Antimikrobial Tinjauan sistematis
Purvis clinical trial, Kronis lokal dengan atau dipresentasikan pada
cohort study, tanpa skeling dan Workshop Dunia
case–control root planing tahun 2003; 19 studi
dimasukkan, dan
meta-analisis
menunjukkan
manfaat yang
signifikan dalam hal
kedalaman poket
probing dan
perubahan tingkat
perlekatan klinis
untuk agen pelepasan
berkelanjutan lokal
tambahan
dibandingkan dengan
skeling dan root
planing saja. Agen
yang paling efektif
adalah: gel
minosiklin,
minosiklin
mikroenkapsulasi,
klorheksidin dan gel
doksisiklin.
Bonito et Randomized Tidak Periodontitis Skeling dan root Tinjauan sistematis
al. clinical trial disebutkan Kronis planing dengan termasuk 50 makalah,
antimikrobial menunjukkan
lokal beberapa manfaat
dalam hal perubahan
kedalaman poket,
sementara manfaat
tingkat perlekatan
klinis lebih kecil dan
dengan signifikansi
statistik umum yang
 lebih rendah. Hasil
terbaik diidentifikasi
untuk agen dengan
tetrasiklin,
minosiklin,
metronidazol dan
klorheksidin
Preus et al. Randomized 3 bulan Periodontitis Skeling dan root Tinjauan sistematis
clinical trial Kronis planing dengan termasuk 11 studi dan
antimikrobial meringkas hasil
lokal tingkat perlekatan
klinis. Manfaat yang
mungkin ditunjukkan
dari penggunaan
antibiotik topikal
dalam hubungannya
dengan skeling dan
root planing, tetapi
manfaat ini kecil dan
secara klinis
meragukan.
Matesanz- Randomized Tidak Periodontitis Skeling dan root Tinjauan sistematis
Perez et al. clinical trial disebutkan Kronis planing dengan dengan 56 studi.
antimikrobial Meta-analisis
lokal menunjukkan efek
signifikan pada
kedalaman probing
poket dan perubahan
tingkat perlekatan
klinis klinikal (P <
0,001) dari 0,407 dan
0,310 mm, masing-
masing. Peningkatan
mulai dari 0-5-0,7
mm diperoleh dengan
serat tetrasiklin,
pelepasan
berkelanjutan
doksisiklin dan
minosiklin.
Smiley et Randomized 6 bulan Periodontitis Skeling dan root Tinjauan sistematis
al. clinical trial Kronis planing dengan dikembangkan untuk
tambahan persiapan Pedoman
(klorheksidin/ American Dental
doksisiklin/ Association,
monocycline) termasuk enam
makalah tentang
klorheksidin, tiga
pada doksisiklin dan
lima pada minosiklin.
Klorheksidin
dianggap sebagai
 terapi tambahan yang
bermanfaat dengan
tingkat kepastian
yang sedang
Chambrone Randomized 6 bulan Periodontitis Skeling dan root Tinjauan sistematis
et al. clinical trial Kronis planing dengan termasuk empat studi
antimikrobial yang menilai
lokal/sistemik antimikroba lokal
pada perokok. Meta-
analisis melaporkan
pengurangan
kedalaman poket
probing tambahan
sebesar 0,81 mm (P =
0,01) dan
peningkatan tingkat
perlekatan klinis
sebesar 0,91 mm (P =
0,01) di lokasi dengan
kedalaman probing
poket awal ≥ 5 mm
Rovai et al. Randomized 6 bulan Periodontitis Skeling dan root Tinjauan sistematis
clinical trial Kronis planing dengan termasuk enam studi
antimikrobial yang menilai
lokal antimikroba lokal
pada penderita
diabetes. Hanya
penelitian yang
melibatkan pasien
yang terkontrol
dengan baik dan
antimikroba yang
diterapkan di daerah
terdalam atau di
daerah dengan
kedalaman probing
poket dasar dari ≥ 5
mm menunjukkan
pengurangan
kedalaman poket
probing yang
signifikan dan
peningkatan tingkat
perlekatan klinis

Apa efek tambahan dari penggunaan agen modulasi host tambahan?

Karena patogenesis periodontitis melibatkan kerentanan subjek, terapi modulasi host dapat
berfungsi untuk membatasi kerusakan periodontal. Doksisiklin dosis rendah (20 mg dua kali
sehari) berpotensi menghambat matriks metaloproteinase dan membatasi kerusakan ligamen
periodontal, tetapi hanya 0,35-0,49 mm peningkatan perlekatan klinis yang dilaporkan. Sifat
inflamasi periodontitis telah mendorong penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid, terutama
flurbiprofen. Kebanyakan penelitian menemukan kurangnya efek yang signifikan ketika obat
anti-inflamasi nonsteroid digunakan sebagai tambahan untuk skeling dan root planing, dan
rebound penyakit setelah penggunaan jangka panjang juga dapat diharapkan. Selain itu, obat
antiinflamasi nonsteroid dapat menghasilkan efek samping, termasuk peningkatan waktu
perdarahan dan tukak lambung. Mediator lipid adalah obat anti inflamasi nonsteroid
menunjukkan lebih sedikit efek samping, dan potensi kegunaannya dalam perawatan
periodontal telah dievaluasi pada hewan. Konsep 'modulasi nutrisi' merupakan bagian dari
perawatan periodontal, karena peningkatan asupan kalori dapat menyebabkan peradangan dan
beberapa nutrisi dapat membantu mengurangi peradangan (misalnya antioksidan) atau
menghindari kekurangan gizi yang terkait dengan periodontitis (misalnya vitamin C dan D,
magnesium). Sebuah percobaan acak menemukan bahwa penggunaan suplemen makanan
antioksidan (misalnya buah dan sayuran) hubungannya dengan skeling dan root planing
menghasilkan manfaat klinis jangka pendek. Sebuah tinjauan sistematis, yang meneliti efek
antioksidan (likopen, vitamin C, kapsul dengan buah-buahan, sayuran atau berry, dan
intervensi diet) bersama-sama dengan penskeleran, menemukan bahwa likopen dan vitamin E
meningkatkan variabel penyakit periodontal.

Tabel 3. Tinjauan sistematis terpilih untuk menilai antimikroba sistemik sebagai tambahan untuk
skeling dan root planing
Penulis Desain Studi Follow-up Kelainan Kelompok Keterangan
Test
Herrera et Randomized 6 bulan Periodontitis Skeling dan Tinjauan
al. clinical trial, Kronis, root planing sistematis
controlled Periodontitis dengan dipresentasikan
clinical trial Agresif antimikrobial pada Lokakarya
sistemik Eropa tahun 2002.
Dua puluh lima
studi dimasukkan.
Meta-analisis
menunjukkan
manfaat yang
signifikan dalam
hal perubahan
kedalaman
probing
poket/tingkat
perlekatan klinis
setelah perawatan
dengan
metronidazol/
 spiramisin,
metronidazol/
amoksisilin dan
metronidazol saja,
pada poket yang
dalam
Haffajee et Randomized 1 bulan Periodontitis Antimikrobial Tinjauan
al. clinical trial, Kronis, sistemik sistematis
controlled Periodontitis dengan/atau dipresentasikan
clinical trial, Agresif, tanpa skeling pada Lokakarya
case series lainnya dan root Eropa tahun 2002.
planing Dua puluh
sembilan studi
dimasukkan.
Meta-analisis
menunjukkan
manfaat yang
signifikan dalam
hal perubahan
tingkat perlekatan
klinis untuk
penggunaan
antibiotik
tambahan yang
diberikan secara
sistemik dengan
dan tanpa skeling
dan root planing
dan/atau
pembedahan
Herrera et Randomized 6 bulan Periodontitis Skeling dan Tinjauan/narasi
al. clinical trial, Kronis, root planing sistematis review
controlled Periodontitis dengan disajikan pada
clinical trial Agresif antimikrobial Lokakarya Eropa
sistemik tahun 2008.
Terdapat tiga
puluh dua studi.
Disarankan bahwa
antimikroba
sistemik harus
digunakan sebagai
tambahan, untuk
skeling dan root
planing,
debridement harus
diselesaikan
dalam waktu
singkat
(sebaiknya <1
minggu)
sedangkan asupan
antimikroba
sistemik harus
 dimulai pada hari
dimana
debridement
selesai
Angaji et al. Randomized 6 bulan Periodontitis Skeling dan Tinjauan
clinical trial Kronis root sistematis
planing/bedah termasuk lima
dengan lokal/ studi pada
antimikrobial perokok.
sistemik Disimpulkan
bahwa bukti
manfaat tambahan
terapi antibiotik
tambahan pada
perokok dengan
periodontitis
kronis tidak cukup
dan tidak
meyakinkan.
Bono et al. Randomized Tidak Periodontitis Amoksisilin Tinjauan
clinical trial disebutkan Kronis dan atau sistematis
metronidazol termasuk 10 studi.
Tidak ada manfaat
yang signifikan
secara statistik.
Sgolastra et Parallel 3 bulan Periodontitis Skeling dan Tinjauan
al. randomized Kronis root planing sistematis
clinical trial dengan termasuk empat
amoksisilin/ studi.
metrodinazole Meta-analisis
menunjukkan
peningkatan
tingkat perlekatan
klinis yang
signifikan (0,21
mm; interval
kepercayaan 95%:
0,02-0,4mm) dan
pengurangan
kedalaman poket
probing (0,43
mm; interval
kepercayaan 95%:
0,24–0,63 mm)
Sgolastra et Randomized 2 bulan Periodontitis Skeling dan Tinjauan
al. clinical trial Agresif root planing sistematis dengan
dengan enam studi.
amoksisilin/ Meta-analisis
metrodinazole menunjukkan
peningkatan
tingkat perlekatan
klinis yang
signifikan (0,42
 mm; interval
kepercayaan 95%:
0,23-0,61 mm)
dan pengurangan
kedalaman poket
probing (0,58
mm; interval
kepercayaan 95%:
0,39-0,77 mm).
Zandbergen Randomized 1 bulan Periodontitis Skeling dan Tinjauan
et al. clinical trial, root planing sistematis dengan
controlled dengan 28 studi. Skeling
clinical trial, amoksisilin/ dan root planing
pilot study, case metrodinazole ditambah
series amoksisilin/
metronidazol
mencapai hasil
yang jauh lebih
baik (misalnya
0,86 mm
pengurangan
kedalaman poket
probing pada
poket awal 6 mm).
Kolakovic Randomized 3 bulan Periodontitis Skeling dan Tinjauan
et al. clinical trial root planing sistematis dengan
dengan 12 studi.
amoksisilin/ Pemberian
metrodinazole antibiotik
menghasilkan
kemungkinan
3,55-4,43 kali
lipat lebih tinggi
untuk penutupan
poket setelah 3-6
bulan
dibandingkan
dengan skeling
dan root planing
saja.
Faggion et Systematic Tidak Periodontitis Skeling dan Gambaran dari
al. review disebutkan root planing sembilan tinjauan
dengan sistematis. Tiga
antimikrobial tinjauan sistematis
sistemik menunjukkan
peningkatan yang
signifikan secara
statistik. Tidak
ada penelitian
yang melaporkan
keberhasilan
perawatan gigi
Keestra et Randomized 1 bulan Periodontitis Skeling dan Tinjauan
al. clinical trial Kronis root planing sistematis dengan
dengan 43 studi.
antimikrobial Pengurangan
sistemik kedalaman poket
probing tambahan
yang signifikan
diamati setelah 1
tahun untuk
sedang (0,25 0,27
mm) dan poket
yang dalam (0,74
0,30 mm)
Fritoli et al. Randomized Tidak Periodontitis Skeling dan Tinjauan
clinical trial disebutkan Kronis, root planing sistematis hanya
Periodontitis dengan satu studi. Hasil
Agresif antimikrobial yang lebih baik
sistemik dicapai ketika
antimikroba
diresepkan pada
fase awal
perawatan
dibandingkan
dengan setelah
penyembuhan
Smiley et Randomized 6 bulan Periodontitis Skeling dan Tinjauan
al. clinical trial Kronis root planing sistematis
dengan dikembangkan
tambahan untuk penyusunan
(antimikrobial pedoman
sistemik) American Dental
Association. Dua
puluh empat
makalah yang
menilai
antimikroba
sistemik
dimasukkan;
penggunaan
tambahan
antimikroba
dianggap
bermanfaat
dengan tingkat
kepastian yang
sedang
Chambrone Randomized 6 bulan Periodontitis Skeling dan Tinjauan
et al. clinical trial Kronis root planing sistematis
dengan termasuk tiga
antimikrobial studi yang menilai
lokal/sistemik penggunaan
antimikroba
sistemik pada
 perokok. Tidak
ada manfaat
tambahan yang
ditunjukkan

Tabel 4. Uji klinis acak terpilih untuk menilai probiotik sebagai tambahan untuk skeling dan root
planing
Penulis Durasi Pasien Test Probiotik Keterangan
Vivekananda 42 hari 30 Probiotik/ LactobacillusKelompok uji
et al. Periodontitis plasebo reuteri mencapai hasil
Kronis (Prodentis) yang lebih baik
21–42 hari, dalam
2x kedalaman
poket probing
(1,31 mm vs.
0,49 mm) dan
tingkat
perlekatan
klinis (1,09 mm
vs. 0,29 mm)
berubah.
Manfaat
mikrobiologis
tambahan
dinilai dengan
kultur
Shah et al. 2 bulan 30 Skeling dan root Lactobacillus Manfaat yang
Periodontitis planing dengan brevis signifikan
Agresif probiotik/ (Inersan), diamati,
doksisiklin/ 14 hari, 2–4 meskipun tidak
keduanya minggu, 2x ada skeling dan
root planing
saja yang
disertakan.
Data
mikrobiologi
tersedia dari
saliva (kultur)
Teughels 12 minggu 30 Skeling dan root Lactobacillus Tidak ada
et al. Periodontitis planing dengan reuteri perbedaan yang
Kronis probiotik (Prodentis) terdeteksi
12 minggu, dalam hal hasil
2x klinis.
Pengurangan
yang lebih
besar dalam
jumlah
Porphyromonas
gingivalis
diamati pada
kelompok uji
 (PCR
kuantitatif)
Vicario et al. 1 bulan 20 Skeling dan root Lactobacillus Manfaat
Periodontitis planing dengan reuteri signifikan
Kronis probiotik (Prodentis) dalam
4 minggu, 1x perubahan
kedalaman
poket probing
diamati pada
kelompok uji.
Tingkat
perlekatan
klinis dan
variabel
mikrobiologis
tidak dinilai
Ince et al. 1 tahun 30 Skeling dan root Lactobacillus Kelompok uji
Periodontitis planing dengan reuteri, 2x mencapai hasil
Kronis probiotik yang lebih baik
dalam
kedalaman
poket probing
(1,62 mm vs
1,52 mm) dan
perubahan
tingkat
perlekatan
klinis (1,39 mm
vs. 0,43mm).
Manfaat
tambahan
dalam
biomarker
dinilai oleh
ELISA
Laleman 12 minggu 48 Skeling dan root Streptococcus Tidak ada
et al. Periodontitis planing dengan oralis KJ3, perbedaan yang
Kronis probiotik Streptococcus terdeteksi
uberis KJ2, dalam hasil
Streptococcus klinis:
rattus JH145; kedalaman
12 minggu, poket probing
2x (1,70 mm vs
0,55 mm) dan
perubahan
tingkat
perlekatan
klinis (0,75 mm
vs. 0,71mm).
Beberapa
manfaat
mikrobiologis
 dinilai dengan
PCR kuantitatif
Tekce et al. 1 tahun 40 Skeling dan root Lactobacillus Kelompok uji
Periodontitis planing dengan reuteri, mencapai hasil
Kronis probiotik 3 minggu, 2x yang lebih baik
dalam
kedalaman
poket probing
(1,75 mm vs.
1,07 mm).
Tingkat
perlekatan
klinis tidak
dilaporkan.
Temuan
mikrobiologis
dinilai dengan
kultur
Morale et al. 1 tahun 28 Skeling dan root Lactobacillus Hasil serupa
Periodontitis planing dengan rhamnosus diamati pada
Kronis probiotik SP1, 3 bulan, kelompok uji
1x dan kontrol
Penala et al. 3 bulan 32 Skeling dan root Lactobacillus Beberapa
Periodontitis planing dengan salivarius dan perbedaan kecil
Kronis dan probiotik Lactobacillus dalam
Halitosis (subgingival reuteri kedalaman
dan (Unique poket probing
pembilasan) Biotech) terdeteksi,
mendukung
kelompok uji.
Selain itu,
dilakukan uji
N-benzoil-DL-
arginin-
naftilamida
(BANA) dan
organoleptik.

Perawatan Bedah pada Periodontitis

Mengapa dilakukan bedah periodontal? Bisakah perawatan kembali non-bedah pada

sisa poket efektif?
Tujuan utama dari bedah periodontal adalah untuk menciptakan aksesibilitas untuk skeling
profesional dan root planing dan untuk membentuk morfologi gingiva yang dapat digunakan
untuk kontrol plak yang efisien. Dibandingkan dengan intervensi non-bedah pada poket yang
dalam yang tidak dirawat, perawatan bedah menunjukkan kinerja yang lebih baik dalam hal
penutupan poket dan preservasi gigi dan sangat berguna pada lokasi yang berhubungan dengan
keterlibatan furkasi atau defek intraboni. Namun, pembedahan harus dibatasi pada poket yang
lebih dalam dari 5 mm untuk menghindari kerusakan mekanis pada periodonsium. Perbedaan
hasil dari berbagai jenis perawatan bedah dan non-bedah cenderung menghilang seiring waktu
dengan kebersihan mulut yang teliti.

Apa efek dari bedah periodontal tanpa dilakukan debridement non-bedah sebelumnya?
Perawatan periodontal tradisional terdiri dari reseksi bedah jaringan lunak untuk mendapatkan
akses ke area akar. Pendekatan perawatan bedah tanpa perawatan non-bedah sebelumnya telah
diselidiki dalam beberapa penelitian. Jumlah sisa poket dalam yang lebih tinggi tetap ada
setelah perawatan non-bedah daripada setelah perawatan bedah setelah terapi, tetapi perbedaan
dalam kedalaman poket tidak terdeteksi pada 6 bulan pasca perawatan. Biaya perawatan bedah,
karena waktu yang lebih lama, melebihi biaya perawatan non-bedah. Perbandingan antara
pembedahan dan perawatan non-bedah yang diikuti dengan pembedahan menemukan
pengurangan kedalaman poket yang lebih besar dan jumlah poket yang tertutup lebih banyak
di antara pasien yang telah menjalani perawatan non-bedah yang diikuti dengan pembedahan.
Perawatan non-bedah awal juga akan mengurangi peradangan gingiva dan dengan demikian
memfasilitasi visibilitas dan penanganan jaringan selama pembedahan, dan kadang-kadang
cukup sebagai satu-satunya perawatan. Dengan demikian, perawatan periodontal harus
dilakukan secara rutin dimulai dengan perawatan non-bedah.

Apa hasil bedah periodontal pada gigi yang sebelumnya dirawat dengan perawatan non-
bedah?
Hasil dari bedah periodontal tergantung pada anatomi defek tulang. Defek tulang periodontal
diklasifikasikan sebagai intraboni, supraboni dan interradicular.

Perawatan bedah sisa poket disertai dengan defek intraboni

Defek intraboni, meskipun jarang terjadi dibadingkan dengan cacat tulang yang lain, telah
dipelajari secara ekstensif. Defek intraboni dapat dirawat dengan pembedahan konservatif,
resektif atau regeneratif. Perawatan bedah konservatif (yaitu prosedur bedah yang bertujuan
untuk mendapatkan akses ke permukaan akar untuk menghilangkan plak/kalkulus residual
tanpa pengangkatan tulang alveolar secara aktif dan dengan reseksi minimal jaringan lunak)
dapat menghasilkan perbaikan yang signifikan. Studi meta-analisis menemukan, pada 12
bulan, pengurangan kedalaman poket probing sebesar 2,85 mm, penambahan perlekatan klinis
sebesar 1,65 mm dan resesi gingiva meningkat sebesar 1,15 mm. Follow-up minimal 24 bulan
untuk mengkonfirmasi temuan tersebut, tetapi desain flap bedah dapat menentukan besarnya
perbaikan. Debridement flap terbuka atau flap Widman yang dimodifikasi menghasilkan
penambahan perlekatan sebesar 1,57 mm dan pengurangan kedalaman poket sebesar 2,77 mm;
pemeliharaan papila menunjukkan peningkatan perlekatan sebesar 2,48 mm dan pengurangan
kedalaman poket sebesar 3,59 mm; dan desain flap invasif menunjukkan penguatan perlekatan
sebesar 4,1 mm dan pengurangan kedalaman poket sebesar 4,4 mm. Efek serupa dari desain
flap pada penyembuhan pasca operasi telah ditemukan dalam uji coba menilai akses operasi
flap vs operasi regeneratif. Akses flap ditandai dengan iskemia dan reperfusi berikutnya selama
fase penyembuhan primer, sedangkan flap pemeliharaan papila menunjukkan pemulihan pasca
operasi yang lebih cepat, mungkin karena pemeliharaan mikrovaskuler jaringan lunak dan
tingkat revaskularisasi yang lebih tinggi.

Defek intraboni kecil (<4 mm) yang terletak di palatal atau di daerah posterior gigi dapat
dilakukan pembedahan resektif (yaitu prosedur bedah yang bertujuan untuk mengurangi poket
residual melalui pengangkatan tulang alveolar dan reseksi ekstensif jaringan lunak). Indikasi
untuk jenis pembedahan ini didasarkan pada kebutuhan untuk perubahan anatomi dan
merupakan teknik bedah yang ideal untuk pemanjangan akar dan manajemen pra-prostetik
jaringan lunak.

Pembedahan regeneratif terutama digunakan untuk defek intraboni yang dalam, karena
keuntungan regenerasi minimal pada defek intraboni dangkal. Regenerasi jaringan telah
menghasilkan tambahan perlekatan klinis 1,22 mm dan pengurangan poket tambahan 1,21 mm.
Perawatan dengan derivat matriks enamel menunjukkan perbaikan klinis tambahan dengan
besaran yang sama, yaitu penambahan perlekatan 1,1 mm dan pengurangan kedalaman poket
0,9 mm. Kombinasi regenerasi jaringan dan turunan matriks enamel dapat memberikan
perbaikan lebih lanjut, meskipun besarnya cukup terbatas dan signifikansi klinis tidak pasti.
Tidak ada indikasi yang jelas untuk menggunakan satu atau lainnya dalam perawatan intraboni.

Penyembuhan defek intraboni yang dirawat dengan pembedahan dipengaruhi oleh faktor lokal
dan sistemik. Merokok dikaitkan dengan pengurangan kedalaman poket yang lebih rendah
setelah operasi konservatif terutama pada poket yang dalam, dan dengan perolehan perlekatan
yang lebih rendah, dan regenerasi tulang yang lebih rendah setelah operasi regeneratif. Kontrol
plak merupakan penentu penting dari keberhasilan hasil pascabedah. Pasien yang telah
menjalani bedah pada defek intraboni dapat menerima perawatan periodontal suportif setiap 2
minggu selama 2 tahun, atau profilaksis setiap 12 bulan. Pasien dalam kelompok uji
menunjukkan peningkatan perlekatan klinis sebesar 3,5 mm dan pengisian tulang dalam
gambaran radiografik sebesar 2,5 mm, sedangkan pasien pada kelompok kontrol mengalami
kehilangan perlekatan sebesar 2,1 mm dan kehilangan tulang sebesar 0,9 mm. Studi lain
menemukan bahwa pasien yang menerima berbagai jenis bedah periodontal mungkin
mengalami manfaat jangka pendek, tetapi kurangnya kontrol plak yang memadai akan sering
mengakibatkan terulangnya poket periodontal dan kehilangan perlekatan dalam jangka
panjang. Bakteri kompleks merah akan mempengaruhi hasil klinis.

Gambar 9. Debridement flap terbuka dari defek intraboni: gambaran pra-bedah (A, B); elevasi (C);
jahitan (D); pembukaan jahitan (E); dan penyembuhan jaringan lunak setelah 12 bulan (F, G).
Gambar 10. Debridement flap terbuka di area anterior rahang atas (A); insisi (B, C); elevasi (D); root
planing (E); jahitan (F); pembukaan jahitan (G); dan penyembuhan jaringan lunak setelah 12 bulan (H).

Perawatan bedah sisa poket yang disertai dengan cacat supraboni

Defek supraboni memiliki dasar poket yang terletak secara koronal ke puncak alveolar dengan
resorpsi tulang yang sama pada permukaan mesial dan distal interproksimal, dan secara klinis
tampak sebagai destruksi tulang horizontal. Meskipun defek supraboni sering terjadi pada
pasien dengan periodontitis, literatur tentang perawatan bedahnya masih jarang. Pembedahan
konservatif memperoleh pengurangan kedalaman poket 1,41 ± 1,35 mm, peningkatan
perlekatan klinis 0,55 ± 1,22 mm dan peningkatan resesi 1,15 ± 1,23 mm. Flap pemeliharaan
papila dapat meningkatkan hasil dari defek supraboni. Pembedahan regeneratif dapat
memberikan hasil yang lebih baik daripada debridement terbuka, tetapi tidak adanya sumber
seluler untuk penyembuhan luka dapat menghasilkan hasil yang sangat tidak terduga, dan
variasi anatomi dari defek supraboni dapat mempersulit perawatan regeneratif dan membuat
penanganan operatif bahan regeneratif menjadi lama dan melelahkan. Turunan matriks enamel
telah disarankan untuk perawatan defek supraboni; mungkin memberikan tambahan 1,19 mm
peningkatan perlekatan klinis dan 1,18 mm pengurangan kedalaman probing vs perawatan
akses terbuka tetapi tidak menunjukkan bukti klinis dalam pengisian tulang.
Gambar 11. Pendekatan bedah invasif minimal: gambaran pra-bedah (A-C);
paparan defek (D, E); jahitan (F); pembukaan jahitan (G); dan penyembuhan
setelah 12 bulan (H-J).
 Gambar 12. Panduan regenerasi jaringan dengan xenograft dan
membran kolagen: gambaran pra-bedah (A, B); paparan defek (C);
aplikasi cangkok dan membran (D–F); dan penyembuhan setelah 12
bulan (G, H).

Perawatan bedah sisa poket disertai yang dengan defek furkasi

Defek interradikular atau furkasi merupakan tantangan klinis karena anatominya yang unik dan
lokasi posteriornya pada gigi. Strategi terapi yang berbeda, selama bertahun-tahun, dari
debridement bedah, bedah resektif dan prosedur regeneratif. Debridement flap terbuka
menghasilkan perbaikan klinis yang lebih sedikit dengan lesi furkasi, yang terdiri dari kurang
dari 1 mm perlekatan horizontal, dibandingkan dengan jenis defek periodontal lainnya.
Perawatan terowongan dari defek furkasi paling baik dilakukan pada gigi dengan akar pendek,
kehilangan tulang intrafurkal yang parah dan divergensi akar yang lebar, tetapi dapat
menimbulkan reseksi jaringan lunak. Tingkat pertahanan gigi 5 tahun setelah perawatan
terowongan berkisar antara 57,1% hingga 92,9%, tetapi peningkatan luas permukaan akar
dikaitkan dengan peningkatan risiko karies. Perawatan regenerasi terpandu mungkin mendapat
manfaat dari penggunaan bahan regeneratif, seperti turunan matriks enamel, bioaktif glass atau
konsentrat trombosit, tetapi prosedur gabungan jarang dapat menghasilkan penutupan furkasi
yang sempurna. Perawatan bedah defek furkasi paling tidak dapat diprediksi dengan lesi
intraboni dan supraboni, kontrol plak yang tidak konsisten, merokok dan terapi periodontal
suportif yang jarang. Penentu hasil lainnya terkait dengan karakteristik defek, seperti derajat
dan lokasi furkasi, panjang akar, lebar pintu masuk furkasi dan kedalaman poket awal.

Akhirnya, reseksi/amputasi akar sering dianjurkan untuk gigi yang terlibat furkasi.
Reseksi/amputasi akar mungkin menghilangkan defek furkasi tetapi prosedur ini diimbangi
dengan perawatan endodontik dan restorasi prostodontik dari gigi yang berubah secara
anatomis. Ini dapat secara signifikan meningkatkan biaya dan risiko komplikasi lebih lanjut.

Gambar 13. Bedah regeneratif dengan turunan matriks enamel:

gambaran pra-bedah (A, B); paparan defek (C, D); aplikasi turunan
matriks enamel (E); jahitan (F); dan penyembuhan setelah 12 bulan (G,
H).

Perawatan suportif periodontal

Terapi periodontal suportif memerlukan sesi recall yang dijadwalkan secara teratur, dimulai
setelah fase perawatan aktif, untuk memantau kesehatan periodontal dan mengontrol faktor
risiko dengan tujuan mencegah kekambuhan dan perkembangan periodontitis. Pemeriksaan
berkala untuk penyakit periodontal aktif merupakan komponen perawatan periodontal yang
diperlukan karena sifat kronis dan etiologi multifaktorial penyakit periodontal dan
ketidakmampuan tes diagnostik yang ada untuk memprediksi perkembangan penyakit. Terapi
periodontal suportif dan intervensi penyakit dini mampu menghindari kerusakan gigi yang
parah.
Istilah yang berbeda telah digunakan untuk konsep 'pemeliharaan periodontal', termasuk
pemeliharaan preventif, recall, recall periodontal, perawatan pemeliharaan dan perawatan
periodontal suportif. Pada tahun 1989, American Academy of Periodontology menyarankan
istilah 'terapi periodontal suportif' untuk menyoroti perlunya tindakan terapeutik dalam
mendukung perawatan diri pasien. Terapi periodontal suportif bertujuan: (i) untuk mencegah
kekambuhan dan perkembangan penyakit periodontal pada pasien yang sebelumnya telah
dirawat karena gingivitis, periodontitis atau penyakit peri-implan; (ii) untuk mencegah atau
mengurangi insiden kehilangan gigi dengan memantau gigi dan setiap penggantian prostetik
dari gigi asli; dan (iii) untuk meningkatkan menemukan dan mengobati penyakit dan kondisi
lain yang terjadi di rongga mulut pada waktu yang tepat.

Gambar 14. Flap pemeliharaan papila pada defek supraboni: gambaran

pra-bedah (A, B); paparan defek (C–E); jahitan (F); dan penyembuhan
setelah 12 bulan (G).

Seberapa relevan perawatan periodontal suportif?

Pasien yang datang pada kunjungan periodontal suportif secara teratur mengalami perubahan
parameter klinis yang relatif sedikit. Pasien yang tidak datamg pada kunjungan periodontal
secara teratur cenderung menunjukkan peningkatan tingkat plak ke nilai pretreatment.
Kehilangan gigi adalah variabel utama yang menarik dalam terapi periodontal suportif.
Prevalensi kehilangan gigi selama 10 tahun bervariasi dari 1,3% hingga 20% tetapi hanya 9,5%
pada pasien periodontal yang terpelihara dengan baik, dengan lebih dari setengah pasien tidak
mengalami kehilangan gigi dan sebagian kecil pasien menunjukkan sebagian besar kehilangan
gigi. Kepatuhan terhadap program yang mendukung akan mengurangi risiko kehilangan gigi
dibandingkan dengan kepatuhan yang tidak menentu. Meskipun demikian, analisis kehilangan
gigi terhambat oleh banyaknya faktor risiko dan heterogenitas yang luas di antara penelitian
tentang kehilangan gigi. Indikator risiko kehilangan gigi termasuk kehilangan tulang dasar,
jumlah gigi geraham yang tersisa, keterlibatan furkasi derajat III, prognosis awal gigi, usia dan
merokok.

Gambar 15. Debridement flap terbuka dari

defek furkasi: gambaran pra-bedah(A, B);
paparan defek (C); dan penyembuhan setelah
6 bulan (D).

Berapa interval yang optimal untuk kunjungan periodontal suportif dan bagaimana
definisi seharusnya?
Interval kunjungan periodontal suportif merupakan masalah kontroversi. Literatur
menyarankan 2 minggu, 2-3 bulan, 3 bulan, 3-4 bulan, 3-6 bulan bahkan 18 bulan. Namun,
tidak ada perbandingan langsung dari interval yang berbeda antara kunjungan periodontal
suportif yang tersedia, dan tinjauan sistematis tidak membantu untuk mengidentifikasi interval
yang optimal. Kesulitan dalam menentukan interval recall yang tepat terkait dengan sifat
penyakit periodontal yang progresif dan kegagalan untuk mengidentifikasi pasien yang
berisiko kambuhnya penyakit. Oleh karena itu, frekuensi terapi periodontal suportif harus
disesuaikan secara individual dengan menilai faktor risiko (sistemik, genetik, lingkungan,
perilaku), keparahan penyakit awal, hasil perawatan, usia dalam kaitannya dengan keparahan
penyakit, kerentanan karies, kontrol plak atau adanya restorasi. Model tersedia untuk menilai
risiko dan kerentanan penyakit individu, dan pasien dengan risiko penyakit dapat menerima
perawatan periodontal suportif setiap 3-4 bulan dan pasien dengan risiko penyakit yang lebih
rendah dapat menerima perawatan tersebut setiap 6 bulan.

Penunjukan perawatan periodontal suportif: proses langkah demi langkah

Terapi periodontal suportif adalah proses klinis artikulasi yang melibatkan lebih dari satu fase
dan tidak identik dengan profilaksis profesional atau penghilangan plak mekanis profesional.
Sesi khas terapi periodontal suportif meliputi: (i) evaluasi keseluruhan status kesehatan mulut,
termasuk pembaruan riwayat medis dan gigi pasien, tinjauan efikasi kontrol plak pasien,
evaluasi radiografi (jika diperlukan) , pemeriksaan ekstraoral dan intraoral jaringan lunak,
pemeriksaan gigi dan penilaian periodontal; (ii) terapi suportif dengan penguatan, motivasi dan
instruksi dalam kebersihan mulut, promosi gaya hidup sehat (misalnya berhenti merokok) dan
pembersihan plak mekanik profesional (selalu termasuk daerah supragingiva dan debridement
subgingiva dari sisa poket); dan (iii) dalam kasus kekambuhan penyakit, penentuan alasan dan
rencana perawatan yang memadai.

Kesimpulan
Berbagai pilihan perawatan non-bedah dan bedah tersedia untuk mengobati penyakit
periodontal. Tidak ada perawatan periodontal yang menunjukkan keunggulan yang jelas
dibandingkan perawatan periodontal lainnya. Perawatan periodontitis melibatkan teknik yang
sangat maju dan keterampilan, dan keduanya dapat mengurangi risiko perkembangan penyakit.
Khususnya:
• Kontrol plak supragingiva yang dilakukan dengan perawatan sendiri pasien sangat penting
dalam perawatan penyakit periodontal. Namun demikian, terlepas dari pengurangan plak
dan gingivitis yang signifikan, kebersihan mulut dengan sendirinya dapat mengakibatkan
perbaikan status penyakit periodontitis yang tidak signifikan secara klinis.
• Instruksi kebersihan mulut pada pasien periodontal harus fokus pada pembersihan
interdental yang dilakukan dengan sikat interdental ketika tidak ada risiko trauma papiler
gingiva. Sikat gigi bertenaga menunjukkan keunggulan dalam hal pengurangan plak dan
gingivitis.
• Kontrol plak dengan bahan kimia dapat meningkatkan hasil penyikatan gigi dan
pembersihan interdental. Pasta gigi yang mengandung stannous fluoride, triklosan dengan
kopolimer atau klorheksidin, dan obat kumur yang mengandung klorheksidin, natrium
 hipoklorit, minyak esensial atau setilpiridinium klorida dapat meningkatkan efektivitas
perawatan sendiri pasien.
• Penyingkiran plak dan kalkulus profesional sebagai perawatan tunggal tidak efektif dalam
mengobati penyakit periodontal dan tidak menunjukkan manfaat tambahan untuk instruksi
kebersihan mulut saja. Namun demikian, karena kalkulus dan restorasi yang menggantung
dapat menjadi penghalang fisik untuk memperbaiki teknik kebersihan mulut, pembersihan
plak dan kalkulus diperlukan sebagai bagian dari perawatan keseluruhan untuk
memfasilitasi perawatan sendiri pasien.
• Instrumentasi subgingiva, dengan pendekatan terbuka atau tertutup, tidak akan
memberikan manfaat, jika tidak dan dapat merugikan, jika tidak ada kontrol plak
supragingiva oleh pasien.
• Instrumentasi subgingiva, yang dilakukan bersama dengan kontrol plak supragingiva yang
dilakukan sendiri oleh pasien, memberikan manfaat yang signifikan dalam hal pengurangan
kedalaman poket dan peningkatan perlekatan klinis di lokasi dengan kedalaman probing
poket di atas 4mm.
• Instrumentasi subgingiva dapat menimbulkan perbaikan signifikan dalam penanda
inflamasi sistemik dan metabolisme glukosa/lipid, menunjukkan kemungkinan peran
sistemik yang menguntungkan dari perawatan periodontal, terutama pada subjek dengan
komorbiditas medis.
• Kualitas hidup terkait kesehatan mulut dapat ditingkatkan secara signifikan setelah
instrumentasi non-bedah, terlepas dari instrumen dan jenis perawatan yang dipilih, tanpa
efek tambahan dari perawatan bedah.
• Penyembuhan setelah debridement non-bedah dapat dipengaruhi oleh karakteristik pasien,
seperti kebiasaan merokok dan kesehatan secara keseluruhan. Faktor lokal, termasuk
adanya plak, keterlibatan furkasi atau defek intraboni, dapat mempersulit penyembuhan.
• Instrumentasi biasanya dilakukan dengan debridement akar dengan instrumen
sonik/ultrasonik dan fase akhir dari root planing dengan kuret manual. Teknologi baru yang
lebih mahal belum menunjukkan, dalam skenario terbaik, peningkatan tambahan jika
dibandingkan dengan instrumentasi tradisional.
• Perawatan dapat diberikan dengan pendekatan bertahap atau mulut penuh konvensional.
Tidak ada perbedaan yang jelas antara kedua jenis perawatan, dan satu atau yang lain dapat
dipilih sesuai dengan situasi tertentu.
• Antimikroba lokal yang tersedia secara komersial mungkin berguna dalam beberapa situasi
klinis (yaitu poket dalam yang terlokalisasi, pada terapi periodontal suportif), tetapi
kegunaannya terbatas karena biaya-manfaat yang tidak pasti.
• Antimikroba sistemik tidak mampu mengobati periodontitis sebagai monoterapi. Namun,
amoksisilin dengan metronidazol, siprofloksasin dengan metronidazol, metronidazol saja
atau azitromisin, dapat meningkatkan hasil klinis terapi periodontal non-bedah terutama
pada subjek yang terkena periodontitis agresif, parah atau 'berulang'. Namun, antimikroba
sistemik dapat dikaitkan dengan efek samping yang signifikan dan peningkatan resistensi
bakteri, disarankan pertimbangan yang tepat.
• Terapi probiotik dan host-modulasi dapat dipertimbangkan dalam perawatan penyakit
periodontal di masa depan.
• Pengembalian poket yang dalam dengan tindakan non-bedah seringkali tidak efektif.
Meskipun demikian, perawatan ulang non-bedah dapat meningkatkan penyembuhan gigi
mono-radikular anterior dan gigi tanpa keterlibatan intraboni. Tingkat pengurangan poket
terbatas dan peningkatan hanya dapat diharapkan pada poket yang cukup dalam.
• Pembedahan periodontal, tanpa perawatan non-bedah sebelumnya, menghasilkan manfaat
yang tampaknya lebih rendah daripada pendekatan yang lebih 'konvensional' (yaitu
perawatan non-bedah diikuti dengan perawatan bedah). Juga, inflamasi yang berlebihan
dengan pembedahan langsung dapat mempersulit penanganan jaringan dan visibilitas
intraoperatif.
• Sisa poket disertai dengan defek intraboni dapat berhasil diobati dengan pembedahan.
Pembedahan konservatif dapat memberikan manfaat penting, terutama jika menggunakan
teknik flap invasif minimal yang lebih baru. Perawatan defek intraboni dalam dapat
mengambil manfaat dari penambahan bahan regeneratif. Defek kecil yang terletak di area
nonestetik masih dapat diobati dengan pembedahan resektif.
• Sisa poket yang berhubungan dengan defek supraboni dapat dikurangi dengan
pembedahan. Apakah aplikasi turunan matriks enamel memberikan manfaat tambahan
dengan studi lebih lanjut.
• Defek furkasi merupakan kenyataan klinis yang menantang dimana beberapa alternatif
terapi telah disarankan. Sebuah analisis yang cermat dan rinci dari defek diperlukan untuk
memilih perawatan yang optimal.
• Terapi periodontal suportif sangat penting untuk membatasi atau menghindari kekambuhan
penyakit dan kehilangan gigi. Program yang dirancang secara individual melibatkan
analisis faktor risiko perkembangan penyakit untuk memandu pengembalian yang optimal.

Daftar Pustaka
1. Abrahamsson KH, Wennstrom JL, Hallberg U. Patients € ’ views on periodontal disease;
attitudes to oral health and expectancy of periodontal treatment: a qualitative interview study.
Oral Heal Prev Dent 2008: 6: 209–216.
2. Adams DA, Barrington EP, Caton J, Genco RJ, Goodman SF, Hildebrand CN, Jeffcoat MK,
Karsh F, King SB, Mealey BL, Meffert RM, Mellonig JT, Nevins M, Offenbacher S, Reiser
GM, Rose LF, Rosen PR, Townsend CL, Zackin SJ. Parameters of care supplement. J
Periodontol 2000: 71: 847–883.
3. Aljateeli M, Koticha T, Bashutski J, Sugai JV, Braun TM, Giannobile WV, Wang HL.
Surgical periodontal therapy with and without initial scaling and root planing in the
management of chronic periodontitis: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2014: 41:
693–700.
4. American Academy of Periodontology. Position paper: tobacco use and the periodontal
patient. J Periodontol 1999: 70: 38–40.
5. American Academy of Periodontology. Parameter on periodontal maintenance. American
Academy of Periodontology. J Periodontol 2000: 71: 849–850.
6. American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. Chicago: The
American Academy of Periodontology, 2001.
7. Anderson GB, Bowden J, Morrison EC, Caffesse RG. Clinical effects of chlorhexidine
mouthwashes on patients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop
1997: 111: 606–612.
8. Angaji M, Gelskey S, Nogueira-Filho G, Brothwell D. A systematic review of clinical
efficacy of adjunctive antibiotics in the treatment of smokers with periodontitis. J Periodontol
2010: 81: 1518–1528.
9. Apatzidou D, Kinane D. Quadrant root planing versus same-day full-mouth root planing. I
Clinical Findings. J Clin Periodontol 2004: 31: 132–140.
10. Armitage GC, Xenoudi P. Post-treatment supportive care for the natural dentition and
dental implants. Periodontol 2000 2016: 71: 164–184.
11. Asikainen S, Alaluusua S, Sax en L. Recovery of A. actinomycetemcomitans from teeth,
tongue, and saliva. J Periodontol 1991: 62: 203–206.
12. Axelsson PJ. Lindhe. Effect of controlled oral hygiene procedure on caries and periodontal
disease in adults. J Clin Periodontol 1981: 8: 239–248.
13. Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal
disease. J Clin Periodontol 1981: 8: 281–294.
14. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of non-surgical periodontal therapy. I.
Moderately advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1981: 8: 190–200.
15. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of non surgical periodontal therapy II. Severely
advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1984: 11: 63–76.
16. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy III. Single
vs repeated instrumentation. J Clin Periodontol 1984: 11: 114–124.
17. Baehni P, Tonetti MS. Group 1 of the European Workshop on Periodontology. Conclusions
and consensus statements on periodontal health, policy and education in Europe: a call for
action – consensus view 1. Consensus report of the 1st European Workshop on Periodontal
Education. Eur J Dent Educ 2010: 14: 2–3.
18. Baehni PC, Tessier J. Supportive periodontal care. In: Lang NP, Karring T, editors. 1st
European Workshop in Periodontics. Berlin: Quintessence Pubblishing, 1994: 274–288.
19. Becker W, Berg LM, Becker BE. Untreated periodontal disease: a longitudinal study. J
Periodontol 1979: 50: 234–242.
20. Beikler T, Flemmig TF, Wiley J. Oral biofilm-associated diseases: trends and implications
for quality of life, systemic health and expenditures. Periodontol 2000 2011: 55: 87– 103.
21. Benfenati MP, Montesani MT, Benfenati SPND, Benfenati MP, Montesani MT, Benfenati
SP, Nathansan D. Scanning electron microscope: an SEM study of periodontally instrumented
root surfaces, comparing sharp, dull, and damaged curettes and ultrasonic instruments. Int J
Periodontics Restor Dent 1987: 2: 56–64.
22. Berchier CE, Slot DE, Haps S, Van der Weijden GA. The efficacy of dental floss in addition
to a toothbrush on plaque and parameters of gingival inflammation: a systematic review. Int J
Dent Hyg 2008: 6: 265–279.
23. Blomlof L, Jansson L, Appelgren R, Ehnevid H, Lindskog S. Prognosis and mortality of
root-resected molars. Int J Periodontics Restor Dent 1997: 17: 190–201.
24. Bonito AJ, Lux L, Lohr KN. Impact of local adjuncts to scaling and root planing in
periodontal disease therapy: a systematic review. J Periodontol 2005: 76: 1227–1236.
25. Bono A, Brunotto M. Amoxicillin/metronidazole or scaling and root planing in the
treatment of chronic periodontitis. Acta Odontol Latinoam 2010: 23: 196–203.
26. Borgnakke WS, Ylostalo PV, Taylor GW, Genco RJ. Effect of € periodontal disease on
diabetes: systematic review of epidemiologic observational evidence. J Clin Periodontol 2013:
40: S135–S152.
27. Bostanci HS, Arpak MN. Long-term evaluation of surgical periodontal treatment with and
without maintenance care. J Nihon Univ Sch Dent 1991: 33: 152–159.
28. Braun A, Krause F, Frentzen M, Jepsen S. Efficiency of subgingival calculus removal with
the VectorTM-system compared to ultrasonic scaling and hand instrumentation in vitro. J
Periodontal Res 2005: 40: 48–52.
29. Brown LJ, Johns B, Wall TP. The economics of periodontal diseases. Periodontol 2000
2002: 29: 223–234.
30. Buckley LA, Crowley MJ. A longitudinal study of untreated periodontal disease. J Cinical
Periodontol 1984: 11: 523– 530.
31. Cairo F, Carnevale G, Nieri M, Mervelt J, Cincinelli S, Martinolli C, Pini-Prato GP, Tonetti
MS. Benefits of fibre retention osseous resective surgery in the treatment of shallow infrabony
defects. A double-blind, randomized, clinical trial describing clinical, radiographic and
patientreported outcomes. J Clin Periodontol 2013: 40: 163–171.
32. Carnevale G, Cairo F, Nieri M, Tonetti MS. Fibre retention osseous resective surgery: how
deep is the infrabony component of the osseous-resected defects? J Clin Periodontol 2008: 35:
133–138.
33. Carnevale G, Cairo F, Tonetti MS. Long-term effects of supportive therapy in periodontal
patients treated with fibre retention osseous resective surgery. I: recurrence of pockets,
bleeding on probing and tooth loss. J Clin Periodontol 2007: 34: 334–341.
34. Carnevale G, Kaldahl WB. Osseous resective surgery. Periodontol 2000 2000: 22: 59–87.
35. Carnevale G, Pontoriero R, di Febo G. Long-term effects of root-resective therapy in
furcation-involved molars. A 10- year longitudinal study. J Clin Periodontol 1998: 25: 209–
214.
36. Castro AB, Meschi N, Temmerman A, Pinto N, Lambrechts P, Teughels W, Quirynen M.
Regenerative potential of leucocyte- and platelet-rich fibrin. Part A: intra-bony defects,
furcation defects and periodontal plastic surgery. A systematic review and meta-analysis. J Clin
Periodontol 2017: 44: 67–82.
37. Cattabriga M, Pedrazzoli V, Wilson TG. The conservative approach in the treatment of
furcation lesions. Periodontol 2000 2000: 22: 133–153.
38. Cercek JF, Kiger RD, Garrett S, Egelberg J. Relative effects of plaque control and
instrumentation on the clinical parameters of human periodontal disease. J Clin Periodontol
1983: 10: 46–56.
39. Chaffee BW, Couch ET, Ryder MI. The tobacco-using periodontal patient: role of the
dental practitioner in tobacco cessation and periodontal disease management. Periodontol 2000
2016: 71: 52–64.
40. Chambrone L, Chambrone D, Lima LA, Chambrone LA. Predictors of tooth loss during
long-term periodontal maintenance: a systematic review of observational studies. J Clin
Periodontol 2010: 37: 675–684.
41. Chambrone L, Pannuti CM, Guglielmetti MR, Chambrone LA. Evidence grade associating
periodontitis with preterm birth and/or low birth weight: II. A systematic review of randomized
trials evaluating the effects of periodontal treatment. J Clin Periodontol 2011: 38: 902–914.
42. Chambrone L, Vargas M, Arboleda S, Serna M, Guerrero M, de Sousa J, Laufarie GI,
Lafaurie GI. Efficacy of local and systemic antimicrobials in the non-surgical treatment of
smokers with chronic periodontitis: a systematic review. J Periodontol 2016: 87: 1–20.
43. Chapple IL, Walmsley AD, Saxby MS, Moscrop H. Effect of subgingival irrigation with
chlorhexidine during ultrasonic scaling. J Periodontol 1992: 63: 812–816.
44. Chapple ILC, Milward MR, Ling-Mountford N, Weston P, Carter K, Askey K, Dallal GE,
De Spirt S, Sies H, Patel D, Matthews JB. Adjunctive daily supplementation with encapsulated
fruit, vegetable and berry juice powder concentrates and clinical periodontal outcomes: a
doubleblind RCT. J Clin Periodontol 2012: 39: 62–72.
45. Chapple ILC, van der Weijden F, Doerfer C, Herrera D, Shapira L, Polak D, Madianos P,
Louropoulou A, Machtei E, Donos N, Greenwell H, van Winkelhoff AJ, Eren Kuru B, Arweiler
N, Teughels W, Aimetti M, Molina A, Montero E, Graziani F. Primary prevention of
periodontitis: managing gingivitis. J Clin Periodontol 2015: 42: S71–S76.
46. Checchi L, Pelliccioni GA. Hand versus ultrasonic instrumentation in the removal of
endotoxins from root surfaces in vitro. J Periodontol 1988: 59: 398–402.
47. Christgau M, Palitzsch KD, Schmalz G, Kreiner U, Frenzel S. Healing response to non-
surgical periodontal therapy in patients with diabetes mellitus: clinical, microbiological, and
immunologic results. J Clin Periodontol 1998: 25: 112– 124.
48. Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G, Mombelli A. Microbiologic testing and outcomes
of full-mouth scaling and root planing with or without amoxicillin/metronidazole in chronic
periodontitis. J Periodontol 2010: 81: 15–23.
49. Claydon NC. Current concepts in toothbrushing and interdental cleaning. Periodontol 2000
2008: 48: 10–22.
50. Cobb CM. Clinical significance of non-surgical periodontal therapy: an evidence-based
perspective of scaling and root planing. J Clin Periodontol 2002: 29: 6–16.
51. Cohen RE. Research Science and Therapy Committee, American Academy of
Periodontology. Position paper: periodontal maintenance. J Periodontol 2003: 74: 1395– 1401.
52. Cortellini P, Prato G, Tonetti M. The modified papilla preservation technique. A new
surgical approach for interproximal regenerative procedures. J Periodontol 1995: 66: 261–266.
53. Cortellini P, Prato G, Tonetti M. The simplified papilla preservation flap. A novel surgical
approach for the management of soft tissues in regenerative procedures. Int J Periodontics
Restor Dent 1999: 19: 589–599.
54. Cortellini P, Tonetti M. Clinical and radiographic outcomes of the modified minimally
invasive surgical technique with and without regenerative materials: a randomizedcontrolled
trial in intra-bony defects. J Clin Periodontol 2011: 38: 365–373.
55. Cortellini P, Tonetti MS. Improved wound stability with a modified minimally invasive
surgical technique in the regenerative treatment of isolated interdental intrabony defects. J Clin
Periodontol 2009: 36: 157–163.
56. Cortellini P, Tonetti MS. Clinical concepts for regenerative therapy in intrabony defects.
Periodontol 2000 2015: 68: 282–307.
57. Cortellini P, Tonetti MS, Lang NP, Suvan JE, Zucchelli G, Vangsted T, Silvestri M, Rossi
R, McClain P, Fonzar A, Dubravec D, Adriaens P. The simplified papilla preservation flap in
the regenerative treatment of deep intrabony defects: clinical outcomes and postoperative
morbidity. J Periodontol 2001: 72: 1702–1712.
58. Cortellini T, Tonetti MS. Focus on intrabony defects: guided tissue regeneration.
Periodontol 2000 2000: 22: 104–132.
59. Council on Dental Therapeutics. Guidelines for acceptance of chemotherapeutic products
for the control of supragingival dental plaque and gingivitis. J Am Dent Assoc 1986: 112: 529–
532.
60. D’Aiuto F, Orlandi M, Gunsolley JC. Evidence that periodontal treatment improves
biomarkers and CVD outcomes. J Clin Periodontol 2013: 40: S85–S105.
61. D’Aiuto F, Parkar M, Andreou G, Suvan J, Brett PM, Ready D, Tonetti MS. Periodontitis
and systemic inflammation: control of the local infection is associated with a reduction in
serum inflammatorymarkers.J Dent Res 2004: 83: 156–160.
62. D’Aiuto F, Parkar M, Tonetti MS. Acute effects of periodontal therapy on bio-markers of
vascular health. J Clin Periodontol 2007: 34: 124–129.
63. D’Aiuto F, Ready D, Parkar M, Tonetti MS. Relative contribution of patient-, tooth-, and
site-associated variability on the clinical outcomes of subgingival debridement. I. Probing
depths. J Periodontol 2005: 76: 398–405.
64. Dannewitz B, Krieger JK, Husing J, Eickholz P. Loss of € molars in periodontally treated
patients: a retrospective analysis five years or more after active periodontal treatment. J Clin
Periodontol 2006: 33: 53–61.
65. Danser MM, Timmerman MF, van Winkelhoff AJ, van der Velden U. The effect of
periodontal treatment on periodontal bacteria on the oral mucous membranes. J Periodontol
1996: 67: 478–485.
66. Ribeiro Del Peloso E, Bittencourt S, Ambrosano GMB, Nociti FH, Sallum EA, Sallum
AW, Casati MZ. Povidoneiodine used as an adjunct to non-surgical treatment of furcation
involvements. J Periodontol 2006: 77: 211–217.
67. Demmer RT, Desvarieux M, Holtfreter B, Jacobs DRJ, Wallaschofski H, Nauck M, Volzke
H, Kocher T. Periodontal status and A1C change: longitudinal results from the study of health
in Pomerania (SHIP). Diabetes Care 2010: 33: 1037–1043.
68. De Sanctis M, Murphy KG. The role of resective periodontal surgery in the treatment of
furcation defects. Periodontol 2000 2000: 22: 154–168.
69. De Sanctis M, Pini-Prato G. Root resection and root amputation. Curr Opin Periodontol
1993: 3: 105–110.
70. Di Tullio M, Femminella B, Pilloni A, Romano L, D’Arcangelo C, De Ninis P, Paolantonio
M. Treatment of supraalveolar- type defects by a simplified papilla preservation technique for
access flap surgery with or without enamel matrix proteins. J Periodontol 2013: 84: 1100–1110.
71. Drisko CH. Nonsurgical periodontal therapy. Periodontol 2000 2001: 25: 77–88.
72. Eastman J, Backmeyer J. A review of the periodontal, endodontic, and prosthetic
considerations in odontogenous resection procedures. Int J Periodontics Restor Dent 1986: 6:
34–51.
73. Eberhard J, Jepsen S, Jervoe-Storm P-M, Needleman I, Worthington HV. Full-mouth
treatment modalities (within 24 hours) for chronic periodontitis in adults. Cochrane Database
Syst Rev 2015: 4: CD004622.
74. Eberhard J, Jervøe-Storm PM, Needleman I, Worthington H, Jepsen S. Full-mouth
treatment concepts for chronic periodontitis: a systematic review. J Clin Periodontol 2008: 35:
591–604.
75. Eickholz P, Kim TS, Holle R, Hausmann E. Long-term results of guided tissue
regeneration-therapy with nonresorbable and bioabsorbable barriers. I. Class II furcations. J
Periodontol 2001: 72: 35–42.
76. Eickholz P, Kim TS, Steinbrenner H, Dorfer C, Holle R. Guided tissue regeneration with
bioabsorbable barriers: infrabony defects and class II furcations. J Periodontol 2000: 71: 999–
1008.
77. Engebretson S, Kocher T. Evidence that periodontal treatment improves diabetes outcomes:
a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2013: 40: S153–S163.
78. Escribano M, Figuero E, Martın C, Tobıas A, Serrano J, Roldan S, Herrera D. Ef ficacy of
adjunctive anti-plaque chemical agents: a systematic review and network metaanalyses of the
Turesky modification of the Quigley and Hein plaque index. J Clin Periodontol 2016: 43:
1059–1073.
79. Esposito M, Grusovin MG, Papanikolaou N, Coulthard P, Worthington HV. Enamel matrix
derivative (Emdogain) for periodontal tissue regeneration in intrabony defects. A Cochrane
systematic review. Eur. J Oral Implantol 2009: 2: 247–266.
80. Etienne D. Locally delivered antimicrobials for the treatment of chronic periodontitis. Oral
Dis 2003: 9: 45–50.
81. Faggion CM, Cullinan MP, Atieh M, Wasiak J. An overview of systematic reviews of the
use of systemic antimicrobials for the treatment of periodontitis. Br Dent J 2014: 217: 443–
451.
82. Falk H, Laurell L, Ravald N, Teiwik A, Persson R. Guided tissue regeneration therapy of
203 consecutively treated intrabony defects using a bioabsorbable matrix barrier. Clinical and
radiographic findings. J Periodontol 1997: 68: 571–581.
83. Fang F, Wu B, Qu Q, Gao J, Yan W, Huang X, Ma D, Yue J, Chen T, Liu F, Liu Y. The
clinical response and systemic effects of non-surgical periodontal therapy in end-stage renal
disease patients: a 6-month randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2015: 42:
537–546.
84. Farman M, Joshi RI. Full-mouth treatment versus quadrant root surface debridement in the
treatment of chronic periodontitis: a systematic review. Br Dent J 2008: 205: E18.
85. Faveri M, Gursky LC, Feres M, Shibli JA, Salvador SL, de Figueiredo LC. Scaling and
root planing and chlorhexidine mouthrinses in the treatment of chronic periodontitis: a
randomized, placebo-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2006: 33: 819–828.
86. Feres M, Gursky LC, Faveri M, Tsuzuki CO, Figueiredo LC. Clinical and microbiological
benefits of strict supragingival plaque control as part of the active phase of periodontal therapy.
J Clin Periodontol 2009: 36: 857–867.
87. Finlayson RS, Stevens FD. Subcutaneous facial emphysema secondary to use of the Cavi-
Jet. J Periodontol 1988: 59: 315–317.
88. Flemmig TF, Milian E, Karch H, Klaiber B. Differential clin- ical treatment outcome after
systemic metronidazole and amoxicillin in patients harboring Actinobacillus
actinomycetemcomitans and/or Porphyromonas gingivalis. J Clin Periodontol 1998: 25: 380–
387.
89. Frame PS, Sawai R, Bowen WH, Meyerowitz C. Preventive dentistry: practitioners’
recommendations for low-risk patients compared with scientific evidence and practice
guidelines. Am J Prev Med 2000: 18: 159–162.
90. Friedman N. Periodontal osseous surgery: osteoplasty and osteoctomy. J Periodontol 1955:
26: 267–269.
91. Fritoli A, Gonc alves C, Faveri M, Figueiredo LC, P erezChaparro PJ, Fermiano D, Feres
M. The effect of systemic antibiotics administered during the active phase of non-surgical
periodontal therapy or after the healing phase: a systematic review. J Appl Oral Sci 2015: 23:
249– 254.
92. Garcıa-Gargallo M, Zurlohe M, Montero E, Alonso B, Serrano J, Sanz M, Herrera D.
Evaluation of new chlorhexidine- and cetylpyridinium chloride-based mouthrinse formulations
adjunctive to scaling and root planing: pilot study. Int J Dent Hyg 2016: doi:
10.1111/idh.12254.
93. Garrett S, Johnson LR, Drisko CH, Adams DF, Bandt C, Bogle G, Donly K, Hallmon WW,
Hancock EB, Hanes P, Hawley CE, Kiger R, Killoy W, Mellonig JT, Polson AA, Raab FJ,
Ryder M, Stoller NH, Wang H, Wolinsky LE, Evans GH, Harrold CQ, Arnold RM, Atack DF,
Fitzgerald B, Hill M, Roger L, Nasi HF, Newell DH, Macneil RL, Macneill S, Vladimir W,
Duke SP, Polson AA, Southard GL, Johnson LR, Trapnell S, Harrold CQ, Garrett S. Two
multi-center studies evaluating locally delivered doxycycline hyclate, placebo control, oral
hygiene, and scaling and root planing in the treatment of periodontitis. J Periodontol 1999: 70:
490– 503.
94. Genco RJ, Borgnakke WS. Risk factors for periodontal disease. Periodontol 2000 2013:
62: 59–94.
95. Gerber FA, Sahrmann P, Schmidlin OA, Heumann C, Beer JH, Schmidlin PR. Influence of
obesity on the outcome of non-surgical periodontal therapy - a systematic review. BMC Oral
Health 2016: 16: 90–110.
96. Goldman H. Periodontal disease. Part VI: changes in function affecting the periodontium.
Compend Contin Educ Dent 1986: 7: 376–380.
97. Goldman H, Cohen W. The infrabony pocket: classification and treatment. J Periodontol
1958: 29: 272–291.
98. Goldman MJ, Ross IF, Goteiner D. Effect of periodontal therapy on patients maintained for
15 years or longer. A retrospective study. J Periodontol 1986: 57: 347–353.
99. Graziani F, Cei S, La Ferla F, Vano M, Gabriele M, Tonetti M, La Ferla F, Vano M,
Gabriele M, Tonetti M. Effects of non-surgical periodontal therapy on the glomerular filtration
rate of the kidney: an exploratory trial. J Clin Periodontol 2010: 37: 638–643.
100. Graziani F, Cei S, Orlandi M, Gennai S, Gabriele M, Filice N, Nisi M, D’Aiuto F. Acute-
phase response following fullmouth versus quadrant non-surgical periodontal treatment: a
randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2015: 42: 843–852.
101. Graziani F, Gennai S, Cei S, Cairo F, Baggiani A, Miccoli M, Gabriele M, Tonetti M.
Clinical performance of access flap surgery in the treatment of the intrabony defect. A
systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Clin Periodontol 2012: 39:
145–156.
102. Graziani F, Gennai S, Cei S, Ducci F, Discepoli N, Carmignani A, Tonetti M. Does enamel
matrix derivative application provide additional clinical benefits in residual periodontal
pockets associated with suprabony defects? A systematic review and meta-analysis of
randomized clinical trials. J Clin Periodontol 2014: 41: 377–386.
103. Graziani F, Gennai S, Karapetsa D, Rosini S, Filice N, Gabriele M, Tonetti M. Clinical
performance of access flap in the treatment of class II furcation defects. A systematic review
and meta-analysis of randomized clinical trials. J Clin Periodontol 2015: 42: 169–181.
104. Graziani F, Karapetsa D, Mardas N, Leow N, Donos N. Surgical treatment of the residual
periodontal pocket. Periodontol 2000 2018: doi: https://doi.org/10.1111/prd. 12156.
105. Guentsch A, Preshaw PM. The use of a linear oscillating device in periodontal treatment:
a review. J Clin Periodontol 2008: 35: 514–524.
106. Guerrero A, Griffiths GS, Nibali L, Suvan J, Moles DR, Laurell L, Tonetti MS. Adjunctive
benefits of systemic amoxicillin and metronidazole in non-surgical treatment of generalized
aggressive periodontitis: a randomized placebo-controlled clinical trial. J Clin Periodontol
2005: 32: 1096–1107.
107. Guerrero A, Nibali L, Lambertenghi R, Ready D, Suvan J, Griffiths G, Wilson M, Tonetti
M. Impact of baseline microbiological status on clinical outcomes in generalized aggressive
periodontitis patients treated with or without adjunctive amoxicillin and metronidazole: an
exploratory analysis from a randomized controlled clinical trial. J Cinical Periodontol 2014:
41: 1080–1089.
108. Haffajee AD, Cugini MA, Dibart S, Smith C, Kent RL, Socransky SS. The effect of SRP
on the clinical and microbiological parameters of periodontal diseases. J Clin Periodontol 1997:
24: 324–334.
109. Haffajee AD, Socransky SS. Introduction to microbial aspects of periodontal biofilm
communities, development and treatment. Periodontol 2000 2006: 42: 7–12.
110. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemic antiinfective periodontal therapy. A
systematic review. Ann Periodontol 2003: 8: 115–181.
111. Hallmon WW, Rees TD. Local anti-infective therapy: mechanical and physical
approaches. A systematic review. Ann Periodontol 2003: 8: 99–114.
112. Hamp S, Nyman S, Lindhe J. Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5
years. J Clin Periodontol 1975: 2: 126–135.
113. Hancock EB, Newell DH. Preventive strategies and supportive treatment. Periodontol
2000 2001: 25: 59–76.
114. Hanes PJ, Purvis JP. Local anti-infective therapy: pharmacological agents. A systematic
review. Ann Periodontol 2003: 8: 79–98.
115. Harrington G, Steiner D, Ammons W Jr. The periodontal– endodontic controversy.
Periodontol 2000 2002: 30: 123– 130.
116. Harris R, Gamboa A, Dailey Y, Ashcroft A. One-to-one dietary interventions undertaken
in a dental setting to change dietary behaviour. Cochrane Database Syst Rev 2012: 3:
CD006540.
117. Heasman L, Stacey F, Preshaw PM, McCracken GI, Hepburn S, Heasman PA. The effect
of smoking on periodontal treatment response: a review of clinical evidence. J Clin Periodontol
2006: 33: 241–253.
118. Heasman PA, McCracken GI, Steen N. Supportive periodontal care: the effect of periodic
subgingival debridement compared with supragingival prophylaxis with respect to clinical
outcomes. J Clin Periodontol 2002: 29: 163–172.
119. Heitz-Mayfield L, Tonetti MS, Cortellini P, Lang NP. Microbial colonization patterns
predict the outcomes of surgical treatment of intrabony defects. J Clin Periodontol 2006: 33:
62–68.
120. Herrera D, Alonso B, Leon R, Rold an S, Sanz M. Antimicro- bial therapy in periodontitis:
the use of systemic antimicrobials against the subgingival biofilm. J Clin Periodontol 2008: 35:
45–66.
121. Herrera D, Matesanz P, Bascones-Martınez A, Sanz M. Local and systemic antimicrobial
therapy in periodontics. J Evid Based Dent Pract 2012: 12: 50–60.
122. Herrera D, Sanz M, Jepsen S, Needleman I, Roldan S. A systematic review on the effect
of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling and root planing in periodontitis patients. J
Clin Periodontol 2002: 29: 136–159; discussion 160-162.
123. Hill RW, Ramfjord SP, Morrison EC, Appleberry EA, Caffesse RG, Kerry GJ, Nissle RR.
Four types of periodontal treatment compared over two years. J Periodontol 1981: 52: 655–
662.
124. Hirschfeld L, Wasserman B. A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal
patients. J Periodontol 1978: 49: 225–237.
125. Horwitz J, Machtei EE, Reitmeir P, Holle R, Kim TS, Eickholz P. Radiographic
parameters as prognostic indicators for healing of class II furcation defects. J Clin Periodontol
2004: 31: 105–111.
126. Hughes TP, Caffesse RG. Gingival Changes Following Scaling, Root Planing and Oral
Hygiene. J Periodontol 1978: 49: 245–252.
127. Hugoson A, Lundgren D, Asklow B, Borgklint G. Effect of € three different dental health
preventive programmes on young adult individuals: a randomized, blinded, parallel group,
controlled evaluation of oral hygiene behaviour on plaque and gingivitis. J Clin Periodontol
2007: 34: 407–415.
128. Humphrey LL, Fu R, Buckley DI, Freeman M, Helfand M. Periodontal disease and
coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med
2008: 23: 2079–2086.
129. Huynh-Ba G, Kuonen P, Hofer D, Schmid J, Lang NP, Salvi GE. The effect of periodontal
therapy on the survival rate and incidence of complications of multirooted teeth with furcation
involvement after an observation period of at least 5 years: a systematic review. J Clin
Periodontol 2009: 36: 164–176.
130. _ Ince G, Gursoy H, € _ Ipc i S D, Cakar G, Emekli-Alturfan E, Yılmaz S. Clinical and
biochemical evaluation of lozenges containing Lactobacillus reuteri as an adjunct to non-
surgical periodontal therapy in chronic periodontitis. J Periodontol 2015: 86: 746–754.
131. Iniesta M, Herrera D, Montero E, Zurbriggen M, Matos AR, Marın MJ, Sanchez-Beltr an
MC, Llama-Palacio A, Sanz M. Probiotic effects of orally administered Lactobacillus reuteri-
containing tablets on the subgingival and salivary microbiota in patients with gingivitis. A
randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2012: 39: 736–744.
132. Janket SJ, Baird AE, Chuang SK, Jones JA. Meta-analysis of periodontal disease and risk
of coronary heart disease and stroke. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2003: 95: 559–569.
133. Jepsen K, Jepsen S. Antibiotics/antimicrobials: systemic and local administration in the
therapy of mild to moderately advanced periodontitis. Periodontol 2000 2016: 71: 82–112.
134. Jepsen S, Eberhard J, Herrera D, Needleman I. A systematic review of guided tissue
regeneration for periodontal furcation defects. What is the effect of guided tissue regeneration
compared with surgical debridement in the treatment of furcation defects? J Clin Periodontol
2002: 29: 103- 116-162.
135. John M, Hujoel P, Miglioretti D, LeResche L, Koepsell T, Micheelis W. Dimensions of
Oral-health-related Quality of Life. J Dent Res 2004: 83: 956–961.
136. Jones C, Macfarlane TV, Milsom KM, Ratcliffe P, Wyllie A, Tickle M. Patient
perceptions regarding benefits of single visit scale and polish: a randomised controlled trial.
BMC Oral Health 2013: 13: 50–62.
137. Jones CL, Milsom KM, Ratcliffe P, Wyllie A, Macfarlane TV, Tickle M. Clinical
outcomes of single-visit oral prophylaxis: a practice-based randomised controlled trial. BMC
Oral Health 2011: 11: 35–48.
138. Jonsson B, Baker SR, Lindberg P, Oscarson N, Aohrn K. Factors influencing oral hygiene
behaviour and gingival outcomes 3 and 12 months after initial periodontal treatment: an
exploratory test of an extended Theory of Reasoned Action. J Clin Periodontol 2012: 39: 138–
144.
139. Jonsson B, Ohrn K. Evaluation of the effect of non-surgical periodontal treatment on oral
health-related quality of life: estimation of minimal important differences 1 year after
treatment. J Clin Periodontol 2014: 41: 275–282.
140. Jonsson B, Ohrn K, Lindberg P, Oscarson N. Evaluation of an individually tailored oral
health educational programme on periodontal health. J Clin Periodontol 2010: 37: 912–919.
141. Kaldahl WB, Kalkwarf KL, Patil KD, Molvar MP, Dyer JK. Long-term evaluation of
periodontal therapy: II. Incidence of sites breaking down.J Periodontol 1996: 67: 103–108.
142. Kalkwarf KL, Kaldahl WB, Patil KD. Patient preference regarding 4 types of periodontal
therapy following 3 years of maintenance follow-up. J Clin Periodontol 1992: 19: 788–793.
143. Kaner D, Christan C, Dietrich T, Bernimoulin JP, Kleber BM, Friedmann A. Timing
affects the clinical outcome of adjunctive systemic antibiotic therapy for generalized aggressive
periodontitis. J Periodontol 2007: 78: 1201–1208.
144. Kawashima H, Sato S, Kishida M, Yagi H, Matsumoto K, Ito K. Treatment of titanium
dental implants with three piezoelectric ultrasonic scalers: an in vivo study. J Periodontol 2007:
78: 1689–1694.
145. Keestra JAJ, Grosjean I, Coucke W, Quirynen M, Teughels W. Non-surgical periodontal
therapy with systemic antibiotics in patients with untreated chronic periodontitis: a systematic
review and meta-analysis. J Periodontal Res 2015: 50: 294–314.
146. Kerry GJ. Supportive periodontal treatment. Periodontol 2000 1995: 9: 176–185.
147. Kieser JB. Non-surgical periodontal treatment. In: Lang NP, Karring T, editors. 1st
European Workshop in periodontics. London: Quintessence Pubblishing, 1994: 121–158.
148. Killoy WJ. The clinical significance of local chemotherapies. J Clin Periodontol 2002: 29:
22–29.
149. Kirkland O. The suppurative periodontal pus pocket; its treatment by the modified flap
operation. J Am Dent Assoc 1931: 18: 1462–1470.
150. Kishida M, Sato S, Ito K. Effects of a new ultrasonic scaler on fibroblast attachment to
root surfaces: a scanning electron microscopy analysis. J Periodontal Res 2004: 39: 111–119.
151. Klein F. Radiographic defect depth and width for prognosis and description of periodontal
healing of infrabony defects. J Periodontol 2001: 72: 1639–1646.
152. Knowles JW, Burgett FG, Nissle RR, Shick RA, Morrison EC, Ramfjord SP. Results of
periodontal treatment related to pocket depth and attachment level. eight years. J Periodontol
1979: 50: 225–233.
153. Kocher T, Rosin M, Langenbeck N, Bernhardt O. Subgingival polishing with a teflon-
coated sonic scaler insert in comparison to conventional instruments as assessed on extracted
teeth (II). Subgingival roughness. J Clin Periodontol 2001: 28: 723–729.
154. Kolakovic M, Held U, Schmidlin PR, Sahrmann P. An estimate of pocket closure and
avoided needs of surgery after scaling and root planing with systemic antibiotics: a systematic
review. BMC Oral Health 2014: 14: 159.
155. Kontturi-Narhi V, Markkanen S, Markkanen H. Effects of airpolishing on dental plaque
removal and hard tissues as evaluated by scanning electron microscopy. J Periodontol 1990:
61: 334–338.
156. Koop R, Merheb J, Quirynen M. Periodontal regeneration with enamel matrix derivative
in reconstructive periodontal therapy: a systematic review. J Periodontol 2012: 83: 707–720.
157. Krishna R, De Stefano JA. Ultrasonic vs. hand instrumentation in periodontal therapy:
clinical outcomes. Periodontol 2000 2016: 71: 113–127.
158. Labriola A, Needleman I, Moles DR. Systematic review of the effect of smoking on
nonsurgical periodontal therapy. Periodontol 2000 2005: 37: 124–137.
159. Laleman I, Yilmaz E, Ozcelik O, Haytac C, Pauwels M, Herrero ER, Slomka V, Quirynen
M, Alkaya B, Teughels W. The effect of a streptococci containing probiotic in periodontal
therapy: a randomized controlled trial. J Clin Periodontol 2015: 42: 1032–1041.
160. Lang NP. Focus on intrabony defects – conservative therapy. Periodontol 2000 2000: 22:
51–58.
161. Lang NP. Commentary: bacteria play a critical role in the etiology of periodontal disease.
J Periodontol 2014: 85: 211–213.
162. Lang NP, Cumming BR, Loe H. Toothbrushing frequency as it relates to plaque
development and gingival health. J Periodontol 1973: 44: 396–405.
163. Lang NP, Nyman SR. Supportive maintenance care for patients with implants and
advanced restorative therapy. Periodontol 2000 1994: 4: 119–126.
164. Lang NP, Suvan JE, Tonetti MS. Risk factor assessment tools for the prevention of
periodontitis progression a systematic review. J Clin Periodontol 2015: 42: S59–S70.
165. Lang NP, Tan WC, Krahenmann MA, Zwahlen M. A systematic review of the effects of
full-mouth debridement with and without antiseptics in patients with chronic periodontitis. J
Clin Periodontol 2008: 35: 8–21.
166. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive
periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003: 1: 7–16.
167. Lea SC, Landini G, Walmsley AD. Thermal imaging of ultrasonic scaler tips during tooth
instrumentation. J Clin Periodontol 2004: 31: 370–375.
168. Lee JM, Song KB, Sohn HY, Jeong SH, Kwon HK. Comparison between patient
expectation before and satisfaction after periodontal surgical treatment. J Periodontol 2002: 73:
1037–1042.
169. Leknes KN, Lie T, Wikesjo UM, Bogle GC, Selvig KA. Influence of tooth instrumentation
roughness on subgingival microbial colonization. J Periodontol 1994: 65: 303–308.
170. Leonhardt A, Bergstrom C, Krok L, Cardaropoli G. Healing following ultrasonic
debridement and PVP-iodine in individuals with severe chronic periodontal disease: a
randomized, controlled clinical study. Acta Odontol Scand 2006: 64: 262–266.
171. Liebenberg W, Crawford B. Subcutaneous, orbital, and mediastinal emphysema
secondary to the use of an airabrasive device. Quintessence Int (Berl) 1997: 28: 31–38.
172. Lim LP, Davies WI. Comparison of various modalities of ‘simple’ periodontal therapy on
oral cleanliness and bleeding. J Clin Periodontol 1996: 23: 595–600.
173. Lindhe J, Nyman S. Long-term maintenance of patients treated for advanced periodontal
disease. J Clin Periodontol 1984: 11: 504–514.
174. Lindhe J, Palmer RM. Group C summary. J Clin Periodontol 2002: 29: 160–162.
175. Lindhe J, Socransky S, Nyman S, Haffajee A, Westfelt E. ‘Critical probing depths’ in
periodontal therapy. J Clin Periodontol 1982: 9: 323–336.
176. Lindhe J, Westfelt E, Nyman S, Socransky SS, Haffajee AD. Long-term effect of
surgical/non-surgical treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1984: 11: 448–458.
177. Lindhe J, Westfelt E, Nyman S, Socransky SS, Heijl L, Bratthall G. Healing following
surgical/non-surgical treatment of periodontal disease A clinical study. J Clin Periodontol
1982: 9: 115–128.
178. Listgarten MA, Loomer PM. Microbial identification in the management of periodontal
diseases. A systematic review. Ann Periodontol 2003: 8: 182–192.
179. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, Osinbowale O, Trevisan M, Levison ME,
Taubert KA, Newburger JW, Gornik HL, Gewitz MH, Wilson WR, Smith SC, Baddour LM.
Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an
independent association?: a scientific statement from the American heart association.
Circulation 2012: 125: 2520–2544.
180. Loe H, Schiott CR, Karring G, Karring T. Two years oral use of chlorhexidine in man. I.
General design and clinical effects. J Periodontal Res 1976: 11: 135–144.
181. Loos B, Claffey N, Crigger M. Effects of oral hygiene measures on clinical and
microbiological parameters of periodontal disease. J Clin Periodontol 1988: 15: 211–216.
182. Loos BG. Systemic markers of inflammation in periodontitis. J Periodontol 2005: 76:
2106–2115.
183. Magnusson I, Lindhe J, Yoneyama T, Liljenberg B. Recolonization of a subgingival
microbiota following scaling in deep pockets. J Clin Periodontol 1984: 11: 193–207.
184. Martın-Cabezas R, Davideau JL, Tenenbaum H, Huck O. Clinical efficacy of probiotics
as an adjunctive therapy to non-surgical periodontal treatment of chronic periodontitis: a
systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2016: 43: 520–530.
185. Matesanz-Perez P, Garc ıa-Gargallo M, Figuero E, Bascones-Martınez A, Sanz M,
Herrera D. A systematic review on the effects of local antimicrobials as adjuncts to subgingival
debridement, compared with subgingival debridement alone, in the treatment of chronic
periodontitis. J Clin Periodontol 2013: 40: 227–241.
186. Matsubara VH, Bandara HMHN, Ishikawa KH, Mayer MPA, Samaranayake LP. The role
of probiotic bacteria in managing periodontal disease: a systematic review. Expert Rev Anti
Infect Ther 2016: 14: 643–655.
187. Matthews DC, McCulloch CA. Evaluating patient perceptions as short-term outcomes of
periodontal treatment: a comparison of surgical and non-surgical therapy. J Periodontol 1993:
64: 990–997.
188. McFall WT, McFall WT Jr. Tooth loss in 100 treated patients with periodontal disease. A
long-term study. J Periodontol 1982: 53: 539–549.
189. Mınguez M, Ennibi OK, Pousa X, Lakhdar L, Abdellaoui L, Sanchez M, Sanz M, Herrera
D. Characterization of A. actinomycetemcomitans strains in subgingival samples from
periodontitis subjects in Morocco. Clin Oral Investig 2016: 20: 1809–1818.
190. Miremadi SR, De Bruyn H, Steyaert H, Princen K, Sabzevar MM, Cosyn J. A randomized
controlled trial on immediate surgery versus root planing in patients with advanced periodontal
disease: a cost-effectiveness analysis. J Clin Periodontol 2014: 41: 164–171.
191. Mombelli A, Cionca N, Almaghlouth A. Does adjunctive antimicrobial therapy reduce
the perceived need for periodontal surgery? Periodontol 2000 2011: 55: 205–216.
192. Mombelli A, Cionca N, Almaghlouth A, Decaillet F, Cour- voisier DS, Giannopoulou C.
Are there specific benefits of amoxicillin plus metronidazole in Aggregatibacter
actinomycetemcomitans-associated periodontitis? Doublemasked, randomized clinical trial of
efficacy and safety. J Periodontol 2013: 84: 715–724.
193. Morales A, Carvajal P, Silva N, Hernandez M, Godoy C, Rodriguez G, Cabello R, Garcia-
Sesnich J, Hoare A, Diaz PI, Gamonal J. Clinical effects of Lactobacillus rhamnosus in non-
surgical treatment of chronic periodontitis: a randomized placebo-controlled trial with 1-year
follow-up. J Periodontol 2016: 87: 944–952.
194. Muniz FW, Nogueira SB, Mendes FL, Rosing CK, Moreira MM, de Andrade GM,
Carvalho R de S. The impact of antioxidant agents complimentary to periodontal therapy on
oxidative stress and periodontal outcomes: A systematic review. Arch Oral Biol 2015: 60:
1203–1214.
195. Needleman I, Nibali L, Di Iorio A. Professional mechanical plaque removal for prevention
of periodontal diseases in adults - Systematic review update. J Clin Periodontol 2015: 42: S12–
S35.
196. Needleman I, Worthington HV, Giedrys-Leeper E, Tucker R. Guided tissue regeneration
for periodontal intrabony defects – a Cochrane Systematic Review. Cochrane Database Syst
Rev 2006: 37: 106–123.
197. Neuman R. Die Alveolar-Pyorrhoe und ihre Behandlung. Berlin: Herman Meusser, 1912.
198. Nevins M. Long-term periodontal maintenance in private practice. J Clin Periodontol
1996: 23: 273–277.
199. Newman MG. Improved clinical decision making using the evidence-based approach.
Ann Periodontol 1996: 1: i– ix.
200. Ng S, Leung W. Oral health related quality of life and periodontal status. Community
Dent Oral Epidemiol 2006: 34: 114–122.
201. Ng VW, Bissada NF. Clinical evaluation of systemic doxycycline and ibuprofen
administration as an adjunctive treatment for adult periodontitis. J Periodontol 1998: 69: 772–
776.
202. Nibali L, Zavattini A, Nagata K, Di Iorio A, Lin GH, Needleman I, Donos N. Tooth loss
in molars with and without furcation involvement - A systematic review and metaanalysis. J
Clin Periodontol 2016: 43: 156–166.
203. Nunn ME. Understanding the etiology of periodontitis: an overview of periodontal risk
factors. Periodontol 2000 2003: 32: 11–23.
204. Nyman S, Lindhe J, Rosling B. Periodontal surgery in plaque-infected dentitions. J Clin
Periodontol 1977: 4: 240– 249.
205. O’Leary TJ, Kafrawy AH. Total cementum removal: a realistic objective? J Periodontol
1983: 54: 221–226.
206. Ochsenbein C. Osseous resection in periodontal surgery. J Periodontol 1958: 29: 15–26.
207. Oda S, Nitta H, Setoguchi T, Izumi Y, Ishikawa I. Current concepts and advances in
manual and power-driven instrumentation. Periodontol 2000 2004: 36: 45–58.
208. Oosterwaal PJ, Matee MI, Mikx FH, van’t Hof MA, Renggli HH. The effect of
subgingival debridement with hand and ultrasonic instruments on the subgingival microflora.
J Clin Periodontol 1987: 14: 528–533.
209. Orlandi M, Suvan J, Petrie A, Donos N, Masi S, Hingorani A, Deanfield J, D’Aiuto F.
Association between periodontal disease and its treatment, flow-mediated dilatation and
carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis 2014:
236: 39–46.
210. Osterberg T, Steen B. Relationship between dental state and dietary intake in 70-year-old
males and females in Goteborg, Sweden: a population study. J Oral Rehabil 1982: 9: 509–521.
211. Papantonopoulos GH. Smoking influences decision making in periodontal therapy: a
retrospective clinical study. J Periodontol 1999: 70: 1166–1173.
212. Papapanou PN, Tonetti MS. Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions.
Periodontol 2000 2000: 22: 8–21.
213. Papas A, He T, Martuscelli G, Singh M, Bartizek RD, Biesbrock AR. Comparative
efficacy of stabilized stannous fluoride/sodium hexametaphosphate dentifrice and sodium
fluoride/triclosan/copolymer dentifrice for the prevention of periodontitis in xerostomic
patients: a 2-year randomized clinical trial. J Periodontol 2007: 78: 1505–1514.
214. Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. A systematic review and meta-analyses on C-
reactive protein in relation to periodontitis. J Clin Periodontol 2008: 35: 277–290.
215. Patel RA, Wilson RF, Palmer RM. The Effect of Smoking on Periodontal Bone
Regeneration: a Systematic Review and Meta-Analysis. J Periodontol 2012: 83: 143–155.
216. Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, Douque NH, Steures RW, de Graaff J. Microbiological
and clinical effects of metronidazole and amoxicillin in Actinobacillus
actinomycetemcomitans-associated periodontitis. A 2-year evaluation. J Clin Periodontol
1994: 21: 107–112.
217. Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, de Graaff J. Synergistic effects between amoxicillin,
metronidazole, and the hydroxymetabolite of metronidazole against Actinobacillus
actinomycetemcomitans. Antimicrob Agents Chemother 1991: 35: 961–966.
218. Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, Pavicic-Temming YA, de Graaff J. Amoxycillin causes
an enhanced uptake of metronidazole in Actinobacillus actinomycetemcomitans: A mechanism
of synergy. J Antimicrob Chemother 1994: 34: 1047–1050.
219. Penala S, Kalakonda B, Pathakota KR, Jayakumar A, Koppolu P, Lakshmi BV, Pandey
R, Mishra A. Efficacy of local use of probiotics as an adjunct to scaling and root planing in
chronic periodontitis and halitosis: a randomized controlled trial. J Res Pharm Pract 2016: 5:
86–93.
220. Persson R, Hollender L, Laurell L, Persson G. Horizontal alveolar bone loss and vertical
bone defects in an adult patient population. J Periodontol 1998: 69: 348–356.
221. Petersilka G. Letter to the Editor: Re: ‘Subgingival plaque removal using a new air-
polishing device’. J Periodontol 2010: 81: 962–963.
222. Petersilka GJ, Bell M, Mehl A, Hickel R, Flemmig TF. Root defects following air
polishing. J Clin Periodontol 2003: 30: 165–170.
223. Pihlstrom B, McHugh R, Oliphant T, Ortiz-Campos C. Comparision of surgival and
nonsurgical treatment of periodontal disease. A review of current studies and additional results
after 6 1/2 years.J Clin Periodontol 1983: 10: 524–541.
224. Pihlstrom BL. Periodontal risk assessment, diagnosis and treatment planing. Periodontol
2000 2001: 25: 37–58.
225. Pihlstrom BL, McHugh RB, Oliphant TH, Ortiz-Campos C. Comparison of surgical and
nonsurgical treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1983: 10: 524–541.
226. Polimeni G, Koo K-T, Qahash M, Xiropaidis A, Albandar JM, Wikesjo U. Prognostic
factors for alveolar regeneration: effect of space-providing biomaterial on guided tissue
regeneration. J Clin Periodontol 2004: 31: 725–729.
227. Polson AM, Stoller NH, Hanes PJ, Bandt CL, Garrett S, Southard GL. 2 Multi-center trials
assessing the clinical efficacy of 5% sanguinarine in a biodegradable drug delivery system. J
Clin Periodontol 1996: 23: 782–788.
228. Preber H, Bergstrom J. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following
surgical therapy. J Clin Periodontol 1990: 17: 324–328.
229. Preus HR, Mjoen E, Romstad E, Gjermo P. Are topically delivered antibiotics beneficial.
A systematic review. Periodontal Pract Today 2007: 4: 31–36.
230. Eyssen H. Full- vs. partial-mouth disinfection in the treatment of periodontal infections:
short-term clinical and microbiological observations. J Dent Res 1995: 74: 1459– 1467.
231. Quirynen M, Mongardini C, De Soete M, Pauwels M, Coucke W, van Eldere J, van
Steenberghe D. The role of chlorhexidine in the one-stage full-mouth disinfection treatment of
patients with advanced adult periodontitis. J Clin Periodontol 2000: 27: 578–589.
232. Ramfjord S, Nissle R. The modified Widman flap. J Periodontol 1974: 45: 601–607.
233. Ramfjord SP. Maintenance care for treated periodontitis patients. J Clin Periodontol 1987:
14: 433–437.
234. Ramfjord SP. Maintenance care and supportive periodontal therapy. Quintessence Int
(Berl) 1993: 24: 465–471.
235. Ramfjord SP, Caffesse RG, Morrison EC, Hill RW, Kerry GJ, Appleberry EA, Nissle RR,
Stults DL. 4 modalities of periodontal treatment compared over 5 years. J Clin Periodontol
1987: 14: 445–452.
236. Ramfjord SP, Morrison EC, Burgett FG, Nissle RR, Shick RA, Zann GJ, Knowles JW.
Oral hygiene and maintenance of periodontal support. J Periodontol 1982: 53: 26–30.
237. Ramseier CA, Suvan JE. Behaviour change counselling for tobacco use cessation and
promotion of healthy lifestyles: a systematic review. J Clin Periodontol 2015: 42: S47–S58.
238. Reddy MS, Geurs NC, Gunsolley JC. Periodontal host modulation with antiproteinase,
anti-inflammatory, and bonesparing agents. A systematic review. Ann Periodontol 2003: 8:
12–37.
239. Renvert S, Persson GR. Supportive periodontal therapy. Periodontol 2000 2004: 36: 179–
195.
240. Renvert S, Wikstrom M, Dahlen G, Slots J, Egelberg J. Effect of root debridement on the
elimination of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Bacteroides gingivalis from
periodontal pockets. J Clin Periodontol 1990: 17: 345–350.
241. Renvert S, Wikstrom M, Dahlen G, Slots J, Egelberg J. On the inability of root
debridement and periodontal surgery to eliminate Actinobacillus actinomycetemcomitans from
periodontal pockets. J Clin Periodontol 1990: 17: 351–355.
242. Retzepi M, Tonetti M, Donos N. Gingival blood flow changes following periodontal
access flap surgery using laser Doppler flowmetry. J Clin Periodontol 2007: 34: 437– 443.
243. Retzepi M, Tonetti M, Donos N. Comparison of gingival blood flow during healing of
simplified papilla preservation and modified Widman flap surgery: a clinical trial using laser
Doppler flowmetry. J Clin Periodontol 2007: 34: 903–911.
244. Robinson PG, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD, Worthington HV, Glenny
AM, Shaw WC. Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst
Rev 2005: 2: CD002281.
245. Rosen B, Olavi G, Badersten A, R onstrom A, Soderholm G, Egelberg J. Effect of different
frequencies of preventive maintenance treatment on periodontal conditions. 5-Year
observations in general dentistry patients. J Clin Periodontol 1999: 26: 225–233.
246. Rosling B, Nyman S, Lindhe J. The effect of systematic plaque control on bone
regeneration in infrabony pockets. J Clin Periodontol 1976: 3: 38–53.
247. Rosling B, Nyman S, Lindhe J, Jern B. The healing potential of the periodontal tissues
following different techniques of periodontal surgery in plaque-free dentitions. A 2-year
clinical study. J Clin Periodontol 1976: 3: 233–250.
248. Rosling B, Serino G, Hellstrom MK, Socransky SS, Lindhe J. Longitudinal periodontal
tissue alterations during supportive therapy. Findings from subjects with normal and high
susceptibility to periodontal disease. J Clin Periodontol 2001: 28: 241–249.
249. Rosling B, Wannfors B, Volpe AR, Furuichi Y, Ramberg P, Lindhe J. The use of a
triclosan/copolymer dentifrice may retard the progression of periodontitis. J Clin Periodontol
1997: 24: 873–880.
250. Rossi R, Smukler H. A scanning electron microscope study comparing the effectiveness
of different types of sharpening stones and curets. J Periodontol 1995: 66: 956–961.
251. Rovai ES, Souto MLS, Ganhito JA, Holzhausen M, Chambrone L, Pannuti CM. Efficacy
of local antimicrobials in the non-surgical treatment of patients with periodontitis and diabetes:
A systematic review. J Periodontol 2016: 87: 1406–1417.
252. Ruppert M, Cadosch J, Guindy J, Case D, Zappa U. In vivo ultrasonic debridement forces
in bicuspids: a pilot study. J Periodontol 2002: 73: 418–422.
253. Sahrmann P, Puhan MA, Attin T, Schmidlin PR. Systematic review on the effect of rinsing
with povidone-iodine during nonsurgical periodontal therapy. J Periodontal Res 2010: 45: 153–
164.
254. Saintrain MV, de Souza EH. Impact of tooth loss on quality of life. Gerodontology 2012:
29: e632–e636.
255. Salzer S, Slot DE, der Weijden F, Dorfer CE. Ef € ficacy of interdental mechanical plaque
control in managing gingivitis - meta-review. J Clin Periodontol 2015: 42: 92–105.
256. Santuchi CC, Cortelli JR, Cortelli SC. Miranda Cota LO, Fonseca DC, Alencar CO, Costa
FO. Scaling and root planing per quadrant versus one-stage full-mouth disinfection: assessment
of the impact of chronic periodontitis treatment on quality of life — a clinical randomized
controlled trial. J Periodontol 2016: 87: 1–14.
257. Sanz I, Alonso B, Carasol M, Herrera D, Sanz M. Nonsurgical treatment of periodontitis.
J Evid Based Dent Pract 2012: 12: 76–86.
258. Sanz M, Addy M. Group D summary. J Cinical Periodontol 2002: 29: 195–196.
259. Sanz M, Baumer A, Buduneli N, Dommisch H, Farina R, Kononen E, Linden G, Meyle
J, Preshaw PM, Quirynen M, Roldan S, Sanchez N, Sculean A, Slot DE, Trombelli L, West N,
Winkel E. Effect of professional mechanical plaque removal on secondary prevention of
periodontitis and the complications of gingival and periodontal preventive measures: consensus
report of group 4 of the 11th European Workshop on Periodontology on effective preve. J
Cinical Periodontol 2015: 42: S214–S220.
260. Sanz M, Teughels W. Innovations in non-surgical periodontal therapy: consensus Report
of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008: 35: 3–7.
261. Savage A, Eaton KA, Moles DR, Needleman I. A systematic review of definitions of
periodontitis and methods that have been used to identify this disease. J Clin Periodontol 2009:
36: 458–467.
262. Sbordone L, Ramaglia L, Gulletta E, Iacono V. Recolonization of the subgingival
microflora after scaling and root planing in human periodontitis. J Periodontol 1990: 61: 579–
584.
263. Scabbia A, Cho KS, Sigurdsson TJ, Kim CK, Trombelli L. Cigarette Smoking Negatively
Affects Healing Response Following Flap Debridement Surgery. J Periodontol 2001: 72: 43–
49.
264. Schluger S. Osseous resection: a basic principle in periodontal surgery. Oral Surgery, Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1949: 2: 316–325.
265. Sculean A, Schwarz F, Becker J, Brecx M. The application of an enamel matrix protein
derivative (Emdogain) in regenerative periodontal therapy: a review. Med Princ Pract 2007:
16: 167–180.
266. Serino G, Rosling B, Ramberg P, Socransky SS, Lindhe J. Initial outcome and long-term
effect of surgical and nonsurgical treatment of advanced periodontal disease. J Clin Periodontol
2001: 28: 910–916.
267. Serrano J, Escribano M, Roldan S, Mart ın C, Herrera D. Efficacy of adjunctive anti-
plaque chemical agents in managing gingivitis: a systematic review and meta-analysis. J Clin
Periodontol 2015: 42: S106–S138.
268. Sgolastra F, Gatto R, Petrucci A, Monaco A. Effectiveness of systemic
amoxicillin/metronidazole as adjunctive therapy to scaling and root planing in the treatment of
chronic periodontitis: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2012: 83: 1257–
1269.
269. Sgolastra F, Petrucci A, Gatto R, Monaco A. Effectiveness of systemic
amoxicillin/metronidazole as an adjunctive therapy to full-mouth scaling and root planing in
the treatment of aggressive periodontitis: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol
2012: 83: 731–743.
270. Sgolastra F, Severino M, Petrucci A, Gatto R, Monaco A. Sgolastra F, Severino M,
Petrucci A, Gatto R, Monaco A. Effectiveness of metronidazole as an adjunct to scaling and
root planing in the treatment of chronic periodontitis: a systematic review and meta-analysis. J
Periodontal Res 2014: 49: 10–19.
271. Shah MP, Gujjari SK, Chandrasekhar VS. Evaluation of the effect of probiotic (inersan)
alone, combination of probiotic with doxycycline and doxycycline alone on aggressive
periodontitis - a clinical and microbiological study. J Clin Diagnostic Res 2013: 7: 595–600.
272. Shanbhag S, Dahiya M, Croucher R. The impact of periodontal therapy on oral health-
related quality of life in adults : a systematic review. J Clin Periodontol 2012: 39: 725–735.
273. Sicilia A, Arregui I, Gallego M, Cabezas B, Cuesta S. A systematic review of powered vs
manual toothbrushes in periodontal cause-related therapy. J Clin Periodontol 2002: 29: 39-54-
91.
274. Slot DE, Dorfer CE, van der Weijden GA. The efficacy of interdental brushes on plaque
and parameters of periodontal inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg 2008: 6: 253–
264.
275. Slots J. Low-cost periodontal therapy. Periodontol 2000 2012: 60: 110–137.
276. Smiley CJ, Tracy SL, Abt E, Michalowicz BS, John MT, Gunsolley J, Cobb CM,
Rossmann J, Harrel SK, Forrest JL, Hujoel PP, Noraian KW, Greenwell H, Frantsve-Hawley
J, Estrich C, Hanson N. Systematic review and meta-analysis on the nonsurgical treatment of
chronic periodontitis by means of scaling and root planing with or without adjuncts. J Am Dent
Assoc 2015: 146: 508–524.
277. Smiley CJ, Tracy SL, Abt E, Michalowicz BS, John MT, Gunsolley J, Cobb CM,
Rossmann J, Harrel SK, Forrest JL, Hujoel PP, Noraian KW, Greenwell H, Frantsve-Hawley
J, Estrich C, Hanson N. Evidence-based clinical practice guideline on the nonsurgical treatment
of chronic periodontitis by means of scaling and root planing with or without adjuncts. J Am
Dent Assoc 2015: 146: 525– 535.
278. Socransky SS, Haffajee AD. The bacterial etiology of destructive periodontal disease:
current concepts. J Periodontol 1992: 63: 322–331.
279. Sohrabi K, Saraiya V, Laage T, Harris M, Blieden M, Karimbux N. An evaluation of
bioactive glass in the treatment of periodontal defects: a meta-analysis of randomized
controlled clinical trials. J Periodontol 2012: 83: 453–464. 2
80. Stein J, Fickl S, Yekta S, Hoischen U, Ocklenburg C, Smeets R. Clinical evaluation of a
biphasic calcium composite grafting material in the treatment of human periodontal intrabony
defects: a 12-month randomized controlled clinical trial. J Periodontol 2009: 80: 1774–1782.
281. Stern IB, Everett FG, Robicsek KS. Robicsek - A Pioneer in the Surgical Treatment of
Periodontal DIsease. J Periodontol 1965: 36: 265–268.
282. Suvan JE. Effectiveness of mechanical nonsurgical pocket therapy. Periodontol 2000
2005: 37: 48–71.
283. Svardstrom G, Wennstrom JL. Periodontal treatment decisions for molars: an analysis of
influencing factors and long-term outcome. J Periodontol 2000: 71: 579–585.
284. Takei H, Han T, Carranza FJ, Kenney E, Lekovic V. Flap technique for periodontal bone
implants. Papilla preservation technique. J Periodontol 1985: 56: 204–210.
285. Tan HH, Saxton CA. Effect of a single dental health care instruction and prophylaxis on
gingivitis. Community Dent Oral Epidemiol 1978: 6: 172–175.
286. Teeuw WJ, Slot DE, Susanto H, Gerdes VEA, Abbas F, D’Aiuto F, Kastelein JJP, Loos
BG. Treatment of periodontitis improves the atherosclerotic profile: A systematic review and
meta-analysis. J Clin Periodontol 2014: 41: 70– 79.
287. Tekce M, Ince G, Gursoy H. Dirikan Ipci S, Cakar G, Kadir T, Yılmaz S. Clinical and
microbiological effects of probiotic lozenges in the treatment of chronic periodontitis: a 1-year
follow-up study. J Clin Periodontol 2015: 42: 363– 372.
288. Tervonen T, Karjalainen K. Periodontal disease related to diabetic status. A pilot study of
the response to periodontal therapy in type 1 diabetes. J Clin Periodontol 1997: 24: 505–510.
289. Teughels W, Durukan A, Ozcelik O, Pauwels M, Quirynen M, Haytac MC. Clinical and
microbiological effects of Lactobacillus reuteri probiotics in the treatment of chronic
periodontitis: a randomized placebo-controlled study. J Clin Periodontol 2013: 40: 1025–1035.
290. Teughels W, Loozen G, Quirynen M. Do probiotics offer opportunities to manipulate the
periodontal oral microbiota? J Clin Periodontol 2011: 38: 159–177.
291. Tomasi C, Bertelle A, Dellasega E, Wennstrom JL. Full-mouth ultrasonic debridement
and risk of disease recurrence: a 1-year follow-up. J Clin Periodontol 2006: 33: 626– 631.
292. Tomasi C, Koutouzis T, Wennstrom JL. Locally delivered doxycycline as an adjunct to
mechanical debridement at retreatment of periodontal pockets. J Periodontol 2008: 79: 431–
439.

293. Tomasi C, Leyland AH, Wennstrom JL. Factors influencing the outcome of non-surgical
periodontal treatment: a multilevel approach. J Clin Periodontol 2007: 34: 682–690.
294. Tomasi C, Wennstrom JL. Locally delivered doxycycline as an adjunct to mechanical
debridement at retreatment of periodontal pockets: outcome at furcation sites. J Periodontol
2011: 82: 210–218.
295. Tomasi C, Wennstrom JL, Berglundh T. Longevity of teeth and implants - a systematic
review. J Oral Rehabil 2008: 35: 23–32.
296. Tonetti M, Muller-Campanile V, Lang N. Changes in the prevalence of residual pockets
and tooth loss in treated periodontal patients during a supportive maintenance care program. J
Clin Periodontol 1998: 25: 1008–1016.
297. Tonetti M, Pini-Prato G, Cortellini P. Periodontal regeneration of human infrabony
defects. IV. Determinants of healing response. J Periodontol 1993: 64: 934–940.
298. Tonetti MS. Cigarette smoking and periodontal diseases: etiology and Management of
Disease. Ann Periodontol 1998: 3: 88–101.
299. Tonetti MS, Chapple ILC. Working Group 3 of Seventh European Workshop on
Periodontology. Biological approaches to the development of novel periodontal therapies–
consensus of the Seventh European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2011: 38:
114–118.
300. Tonetti MS, D’Aiuto F, Nibali L, Donald A, Storry C, Parkar M, Suvan J, Hingorani AD,
Vallance P, Deanfield J. Treatment of periodontitis and endothelial function. N Engl J Med
2007: 356: 911–920.
301. Tonetti MS, Eickholz P, Loos BG, Papapanou P, van der Velden U, Armitage G, Bouchard
P, Deinzer R, Dietrich T, Hughes F, Kocher T, Lang NP, Lopez R, Needleman I, Newton T,
Nibali L, Pretzl B, Ramseier C, Sanz-Sanchez I, Schlagenhauf U, Suvan JE. Principles in
prevention of periodontal diseases: consensus report of group 1 of the 11th European Workshop
on Periodontology on effective prevention of periodontal and peri-implant diseases. J Clin
Periodontol 2015: 42: S5–S11.
302. Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Effect of cigarette smoking on periodontal healing
following GTR in infrabony defects. J Clin Periodontol 1995: 22: 229–234.
303. Torfason T, Kiger R, Egelberg J. Clinical improvement of gingival conditions following
ultrasonic versus hand instrumentation of periodontal pockets. J Clin Periodontol 1979: 6: 165–
176.
304. Trombelli L, Franceschetti G, Farina R. Effect of professional mechanical plaque removal
performed on a longterm, routine basis in the secondary prevention of periodontitis: a
systematic review. J Clin Periodontol 2015: 42: S221–S236.
305. Tsakos G, Allen P, Steele J, Locker D. Interpreting oral health-related quality of life data.
Community Dent Oral Epidemiol 2012: 40: 193–200.
306. Tu YK, Tugnait A, Clerehugh V. Is there a temporal trend in the reported treatment
efficacy of periodontal regeneration? A meta-analysis of randomized-controlled trials. J Clin
Periodontol 2008: 35: 139–146.
307. Tunkel J, Heinecke A, Flemmig TF. A systematic review of efficacy of machine-driven
and manual subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis. J Clin
Periodontol 2002: 29: 72–81.
308. Van der Velden U, Kuzmanova D, Chapple ILC. Micronutritional approaches to
periodontal therapy. J Clin Periodontol 2011: 38: 142–158.
309. Van der Weijden FA, Slot DE. Efficacy of homecare regimens for mechanical plaque
removal in managing gingivitis -meta-review. J Clin Periodontol 2015: 42: S77–S91.
310. Van der Weijden GA, Hioe KPK. A systematic review of the effectiveness of self-
performed mechanical plaque removal in adults with gingivitis using a manual toothbrush. J
Clin Periodontol 2005: 32: 214–228.
311. Van der Weijden GA, Timmerman MF. A systematic review on the clinical efficacy of
subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2002: 29:
55–71.
312. Van Dyke TE. The management of inflammation in periodontal disease. J Periodontol
2008: 79: 1601–1608.
313. Van Dyke TE. Proresolving lipid mediators: potential for prevention and treatment of
periodontitis. J Periodontol 2011: 38: 119–125.
314. Van Winkelhoff AJ, van der Velden U, de Graaff J, van Winkelhof AJ, van der Velden
U, de Graaff J. Microbial succession in recolonizing deep periodontal pockets after a single
course of supra- and subgingival debridement. J Clin Periodontol 1988: 15: 116–122.
315. Vicario M, Santos A, Violant D, Nart J, Giner L. Clinical changes in periodontal subjects
with the probiotic Lactobacillus reuteri Prodentis: a preliminary randomized clinical trial. Acta
Odontol Scand 2013: 71: 813–819.
316. Vivekananda MR, Vandana KL, Bhat KG. Effect of the probiotic Lactobacilli reuteri
(Prodentis) in the management of periodontal disease: a preliminary randomized clinical trial.
J Oral Microbiol 2010: 2: 5344.
317. Von Troil B, Needleman I, Sanz M. The prevalence of root sensitivity following
periodontal therapy: a systematic review. J Clin Periodontol 2012: 29: 173–177.
318. Wachtel H, Schenk G, Bohm S, Weng D, Zuhr O, Hurzeler M. Microsurgical access flap
and enamel matrix derivative for the treatment of periodontal intrabony defects: a controlled
clinical study. J Clin Periodontol 2003: 30: 496–504.
319. Waerhaug J. Healing of the Dento- Epithelial Junction Following Subgingival Plaque
Control II As Observed on Extracted Teeth. J Periodontol 1978: 49: 1–8.
320. Wennstrom J, Heijl L, Lindhe J. Periodontal surgery: access therapy. In Lindhe J, Lang
NP, Karring T, editors. Clinical periodontology and implant dentistry. Ames, IA: Wiley
Blackwell, 2008: 783–822.
321. Wennstrom JL, Tomasi C, Bertelle A, Dellasega E. Full-mouth ultrasonic debridement
versus quadrant scaling and root planing as an initial approach in the treatment of chronic
periodontitis. J Clin Periodontol 2005: 32: 851–859.
322. Westfelt E, Rylander H, Dahlen G, Lindhe J. The effect of supragingival plaque control
on the progression of advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1998: 25: 536–541.
323. WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. 2014.
324. Widman L. The operative treatment of pyorrhea alveolaris. A new surgical method. Sven
Tandlakaretidskrift 1918.
325. Wilson TG. Supportive periodontal treatment introduction–definition, extent of need,
therapeutic objectives, frequency and efficacy. Periodontol 2000 1996: 12: 11–15.
326. Wood WR, Greco GW, McFall WT. Tooth loss in patients with moderate periodontitis
after treatment and long-term maintenance care. J Periodontol 1989: 60: 516–520.
327. Zandbergen D, Slot DE, Niederman R, van der Weijden FA. The concomitant
administration of systemic amoxicillin and metronidazole compared to scaling and root planing
alone in treating periodontitis: a systematic review. BMC Oral Health 2016: 16: 27.
328. Zenthofer A, Dieke R, Dieke A, Wege K-C, Rammelsberg P, € Hassel AJ. Improving oral
hygiene in the long-term care of the elderly – a RCT. Community Dent Oral Epidemiol 2013:
41: 261–268.
329. Zimmer S, Jahn K, Barthel C. Recommendations for the use of fluoride in caries
prevention. Oral Heal Prev Dentistry 2003: 1: 45–51.