ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,
ataukah ada secret yang menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan:
a. Chin lift/ Jaw thrust
b. Suction
c. Guedel Airway
d. Instubasi Trakea
2. Breathing
Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan :
a. Beri oksigen
b. Posisikan semi Flower
3. Circulation
Menilai sirkulasi/ peredaran darah
a. Cek capillary refill
b. Auskultasi adanya suara nafas tambahan
c. Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik
d. Cek Frekuensi Pernafasan
e. Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan
f. Cek tekanan darah

Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil

4. Disability
Menilai kesadaran pasien dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya
respon terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Kaji pula tingkat
mobilisasi pasien. Posisikan pasien posisi semi fowler, esktensikan kepala,
untuk memaksimalkan ventilasi. Segera berikan Oksigen sesuai dengan
kebutuhan, atau instruksi dokter.
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
Data dasar yang perlu dikaji adalah :
1. Keluhan utama :
Sering tidak jelas tetapi bisanya simptomatis, dan lebih sering hipoglikemi
merupakan diagnose sekunder yang menyertai keluhan lain sebelumnya seperti
asfiksia, kejang, sepsis.
2. Riwayat :
a. ANC
b. Perinatal
c. Post natal
d. Imunisasi
e. Diabetes melitus pada orang tua/ keluarga
f. Pemakaian parenteral nutrition
g. Sepsis
h. Enteral feeding
i. Pemakaian Corticosteroid therapi
j. Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika
k. Kanker
3. Data fokus
Data Subyektif:
a. Sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas
b. Keluarga mengeluh bayinya keluar banyaj keringat dingin
c. Rasa lapar (bayi sering nangis)
d. Nyeri kepala
e. Sering menguap
f. Irritabel
Data obyektif:
a. Parestisia pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku,
b. Hight—pitched cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat
irreguler, keringat dingin, mata berputar-putar, menolak makan dan koma
c. Plasma glukosa < 50 gr
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit sekarang
6. Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau
penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungandengan faktor-faktor
psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lainyang mempengaruhi glikosa
darah, penghentian insulin atau obat antihiperglikemik oral.
7. Pola pengkajian fungsional
a. Aktivitas/ Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan, kram otot, tonus
ototmenurun, gangguan istrahat/ tidur.
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas,
letargi/ disorientasi, koma.
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan
kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama,
takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang
menurun/ tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas,
kering, dan kemerahan, bola mata cekung.
c. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi.
Tanda : Ansietas, peka rangsang.
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/
terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/ berulang, nyeri tekan
abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/ anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk
(infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun,
hiperaktif (diare).
e. Nutrisi / Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/ muntah, tidak mematuhi diet,
peningkatan masukan glukosa/ karbohidrat, penurunan berat badan lebih
dari beberapa hari/ minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid).
Tanda : Kulit kering/ bersisik, turgor jelek, kekakuan/ distensi abdomen,
muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/ manis, bau buah (napas aseton).
f. Neurosensori
Gejala : Pusing/ pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada
otot, parestesi, gangguan penglihatan.
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/ koma (tahap lanjut),
gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam
menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
g. Nyeri/ Kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/ nyeri (sedang/ berat).
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.
h. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/ tanpa sputum
purulen (tergantung adanya infeksi/ tidak).
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/ tanpa sputum purulen, frekuensi
pernapasan meningkat.
i. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ ulserasi, menurunnya
kekuatan umum/ rentang gerak, parestesia/ paralisis otot termasuk otot-otot
pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).

j. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), masalah impoten pada pria,
kesulitan orgasme pada wanita
k. Penyuluhan/ pembelajaran
 Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi.
Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik
(thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa
darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan.
Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan
diit, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.

C. MASALAH ATAU DIAGNOSA KEPERAWATAN HIPOGLIKEMIA

YANG MUNGKIN MUNCUL
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
Hipoglikemia adalah sebagai  berikut:
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan gastric berlebihan, diare, muntah,
masukan di batasi, kacau mental, diuresis osmotic, intake yang kurang
2. Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan masukan oral,
anoreksia, mual, lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan kesadaran
3. Infeksi, resiko tinggi terhadap sepsis b.d kadar glukosa darah, penurunan fungsi
leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang sebelumnya
4. Perubahan sensori perceptual b.d perubahan kimia endogen,
ketidakseimbangan insulin  glukosa dan atau eletrolit
5. Kelelahan b.d penurunan produksi energi metabolic, perubahan energi darah
defisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi: status hipermetabolik/ infeksi

D. INTERVENSI
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan gastric berlebihan, diare, muntah,
masukan di batasi, kacau mental, diuresis osmotic, intake yang kurang
 Kriteria Hasil : Tanda vital yang stabil, nadi perifer dapat di raba,
turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluran urine
tepat secara individu
Intervensi :
a. Dapatkan riwayat pasien/ orang terdekat sehubungan dengan lamanya/
intensitas gejala seperti muntah, pengeluaran urine yang sangat berlebihan
b. Pantau tanda-tanda vital
c. Frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas dan
adanya periode apnoe dan munculnya sianosis
d. Pantau suhu, warna kulit/ kelembapannya
e. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrane mukosa
f. Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine
g. Ukur berat badan setiap hari
h. Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam
batas yang dapat di toleransi jantung
i. Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman
j. Catat hal-hal yang dapat di laporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah
dan distensi lambung
k. Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat edema, peningkatan
berat badan, nadi tidak teratur, dan adanya distensi pada vaskuler
l. Berikan therapy cairan sesuai indikasi (kolaborasi)
m. Kolaborasi untuk pemasangan DC
n. Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan atau melalui oral
sesuai indikasi
2. Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan masukan oral,
anoreksia, mual, lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan kesadaran
Kriteria Hasil : Mencerna jumlah kalori /nutrient yang tepat, menunjukkan
tingkat energi seperti biasanya.
Intervensi :
a. Timbang BB setiap hari
 b. Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan
makanan yang dapat di hasilkan pasien
c. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment/perur kenbung, mual,
muntahan makanan yeng belum dapat di cerna
d. Beri diit TKTP/ diit DM
e. Identifikasi makanan yang dapt di sukai/di kehendaki termasuk kebutuhan
etnik/cultural
f. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan
indikasi
g. Observasi adanya tanda-tanda hiperglikemia
h. Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “finger stiek”
i. Lakukan konsultasi dengan ahli diit
3. Infeksi, resiko tinggi terhadap sepsis b.d kadar glukosa darah, penurunan fungsi
leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang sebelumnya
Kriteria Hasil : Mengidentivikasi intervensi untuk mencegah terjadinya
infeksi, mendemontrasikan teknik, atau gaya hidup untuk
mencegah infeksi
Intervensi :
a. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
b. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik
pada semua orang yang berhubungan dengan pasien
c. Pertahankan teknik aseptic pada prosedur invasive
d. Pasang kateter/ lakukan perawatan perineal dengan baik
e. Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh
f. Awasi bunyi napas
g. Berikan tindakan kenyamanan pada pasien
h. Bantu pasien untuk melakukan oral hygine
i. Anjurkan untuk makan dan minum yang adekuat
4. Perubahan sensori perceptual b.d perubahan kimia endogen, ketidakseimbangan
insulin  glukosa dan atau eletrolit
 Kriteria Hasil : Mempertahankan tingkat mental seperti biasanya, mengenali
dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori
Intervensi :
a. Pantau tanda-tanda vital dan setatus mental
b. Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhan
c. Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak terganggu waktu istirahat
pasien
d. Pelihara aktivitas pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai kemampuanya
e. Lindungi pasien dari cidera (gunakan pengikat) ketika tingkat kesadaran
terganggu
f. Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi
g. Berika tempat tidur yang lembut
h. Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi.
5. Kelelahan b.d penurunan produksi energi metabolic, perubahan energi darah
defisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi: status hipermetabolik/ infeksi
Kriteria Hasil : Mengungkapkan peningkatan tingkat energi, menunjukkan
penigkatan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas
yang di inginkan
Intervensi :
a. Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas
b. Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa
gangguan
c. Pantau nadi/pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan 
aktivitas
d. Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan
sebagainya
e. Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
dengan yang dapat di toleransi