Laporan Pendahuluan

Kebutuhan Rasa Nyaman

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Di susun oleh:

MUHAMMAD JEFRY RIVAI R

14420202142

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2020
A. KONSEP DASAR KEBUTUHAN RASA NYAMAN
1. PENGERTIAN
Menurut Noorbaiti (2019) Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami
sensasi yang tidak menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan
yang berbahaya. Menurut Kolcaba, dalam Potter dan Penry (2005) mengungkapkan
kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia seperti (1) Kebutuhan ketentraman yaitu suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari, (2) Kelegaan yaitu telah terpenuhinya segala
kebutuhan, dan (3) Transenden yaitu keadaan tentang sesuatu yang melebihi
masalah dan nyeri. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak
menyenangkan, bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya pada orang tersebutlah yang
dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia (2016) menjelaskan, Nyeri pada umumnya terbagi atas 2
yaitu : nyeri akut dan nyeri kronis.
Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik / emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual / fungsional, dengan onset mendadak / lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Nyeri kronis
adalah pengalaman sensoris / emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual / fungsional dengan onset mendadak / lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
2. ANATOMI FISIOLOGI
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas
dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial
merusak.
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
karena benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin,
ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.
Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus,
garis tengah 2-5 mm, kecepatan 6-30 m/detik.
 b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis tengah
0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.

3. ETIOLOGI
a. Lingkungan
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Kelelahan
e. Budaya
f. Ansietas
g. Gaya koping
h. Pengalaman sebelumnya
i. Dukungan keluarga dan sosial

4. MANIFESTASI KLINIS
a. Nyeri Akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukan kerusakan
 Gangguan tidur
 Muka dengan ekspresi nyeri
 Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Penurunan Tanda-tanda vital
b. Nyeri Kronis
 Perubahan berat badan
 Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
 Kelelahan
 Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun
5. PATOFISIOLOGI
a) Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan
tubuh yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory
neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat 
edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.
b) Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik,
 proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai
nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat
ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke otak melalui
spinothalamic tracts  thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk
reticular formation, limbic system, dan somatosensory cortex.
c) Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri  individu
mulai menyadari nyeri.
d) Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek
menghilangkan nyeri.
6. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Masalah mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi
 Kompres hangat
 b. Penatalaksanaan Medis
 Pemberian obat Analgetik
Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang
yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.
 Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)
Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung saraf
perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang
dihasilkan luka.

8. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan dengan skala nyeri
 Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
 Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal
 Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
 CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak
 EKG
 MRI

B. KONSEP ASPEK LEGAL ETIK KEPERAWATAN

Etika keperawatan (nursing ethic) merupakan bentuk ekspresi bagaimana perawat
seharusnya mengatur diri sendiri, dan etika keperawatan diatur dalam kode etik
keperawatan.
Aspek Legal Etik Keperawatan adalah Aspek aturan Keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya pada
berbagai tatanan pelayanan, termasuk hak dan kewajibannya yang diatur dalam undang-
undang keperawatan.
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan
kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat baik sehat maupun sakit yang
mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Perawat sebagai profesi dan bagian
integral dari pelayanan kesehatan tidak saja membutuhkan kesabaran. Kemampuannya
untuk ikut mengatasi masalah-masalah kesehatan tentu harus juga bisa diandalkan.
International Council of Nurses (ICN) mengeluarkan kerangka kerja kompetensi bagi
 perawat yang mencakup tiga bidang, yaitu bidang Professional, Ethical and Legal
Practice, bidang Care Provision and Management dan bidang Professional Development
“Setiap profesi pada dasarnya memiliki tiga syarat utama, yaitu kompetensi yang
diperoleh melalui pelatihan yang ekstensif, komponen intelektual yang bermakna dalam
melakukan tugasnya, dan memberikan pelayanan yang penting kepada masyarakat”.
(Budi Sampurna, Pakar Hukum Kesehatan UI 2006) Praktik keperawatan yang aman
memerlukan pemahaman tentang batasan legal yang ada dalam praktik perawat. Sama
dengan semua aspek keperawatan, pemahaman tentang implikasi hukum dapat
mendukung pemikiran kristis perawat. Perawat perlu memahami hukum untuk
melindungi hak kliennya dan dirinya sendiri dari masalah. Perawat tidak perlu takut
hukum, tetapi lebih melihat hukum sebagai dasar pemahaman terhadap apa yang
masyarakat harapkan dari penyelenggara pelayanan keperawatan yang profesional.

C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Fokus
a. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.
Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan hidup
pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden
terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan
nyaman pasien.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung pada
reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman,
karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena
penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.
b. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara
lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
c. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
d. Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara
lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
e. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau
dapat menggunakan skala dari 0-10.
f. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai,
berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri
terakhir timbul.
g. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
• Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
• Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara mandiri)
h. Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
2) Membuka mata lebar-lebar
3) Menggigit bibir dibawah
Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak
nyaman.
2. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis, fisik, kimia.
b) Nyeri berhubungan dengan inflamasi
c) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
d) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
3. Intervensi dan Rasional Keperawatan
a. Nyeri akut
Tujuan yang diharapkan :
1) Adanya penurunan intensitas nyeri
2) Ketidaknayaman akibat nyeri berkurang
3) Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut
Rencana Tindakan :
Intervensi Rasional
Kaji Nyeri Mengetahui daerah nyeri, kualitas,
kapan nyeri dirasakan, faktor pencetus,
dan berat ringannya nyeri yang
dirasakan.
Ajarkan teknik relaksasi kepada Untuk mengajarkan pasien apabila
pasien nyeri timbul
Berikan analgetik sesuai program Untuk mengurangi rasa nyeri
Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui keadaan umum
pasien

b. Nyeri kronis
Tujuan yang diharapkan :
 Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah
 Tidak ada posisi tubuh yang melindungi
 Tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot
 Tidak kehilangan nafsu makan
 rekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau
ringan
Rencana Tindakan :
Intervensi
Kaji keadaan umum, karakteristik
nyeri, tanda-tanda vital serta efek
penggunaan obat jangka panjang
Bantu pasien mengidentifikasi tingkat
nyeri
Ajarkan pola istirahat/tidur yang
adekuat
Kolaborasi pemberian obat analgesik
Rasional
Untuk mengetahui keadaan umum
pasien, mengetahui daerah nyeri,
kualitas, kapan nyeri dirasakan,
faktor pencetus,berat ringannya nyeri
yang dirasakan serta mengetahui efek
penggunaan obat secara jangka
panjang.
Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
Untuk mengurangi rasa nyeri secara
adekuat
Untuk mengurangi rasa nyeri
D. MIND MAPPING & PATHWAY

Faktor Presipitasi

(Agen cedera, agen cedera biologis, agen cedera kimiawi, agen

pencedera, dilatasi serviks, eksblusi fetal)

Reseptor Nyeri

Persepsi Nyeri

Nyeri

Menekan saraf Mobilitas fisik terganggu

 
Nyeri di Persepsikan Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
 faktor presipitasi
Nyeri Akut


RAS Teraktivasi


REM Menurun


Gangguan Pola Tidur