-MALARIA-

Penyebab dan Perkembangannya

DR. RISKI SULISTIARINI.,M.SI.,APT

 2
MALARIA

 Membutuhkan pencitraan mikroskopis sebagai pendukung utama

pemeriksaan
 Membutuhkan diagnosis medis
 Dapat ditangani oleh tenaga medis profesional

 Tingkat keparahan malaria bervariasi berdasarkan spesies plasmodium dan

kepadatan plasmodium
 3

• Menurut WHO, Malaria adalah penyakit

yang disebabkan oleh parasite
Plasmodium yang menyerang sel darah
merah dan sel hati. Parasit ditransfer ke
manusia oleh gigitan nyamuk Anopheles
yang terinfeksi.

Malaria pada manusia disebabkan oleh

lima jenis Plasmodium yang berbeda : P.
falciparum, P. malariae, P. ovale, P.
vivax dan P.falciparum.
 4

Angka kejadian malaria

(WHO Report 2018)
 5
Jenis plasmodium yang
P. malariae
menginfeksi manusia

P. falciparum

P. vivax

P. ovale

P. Knowlesi
(ditemukan menginfeksi manusia pada tahun 2004 di Malaysia)
 6

Singh B, Daneshvar C. Human infections and detection of Plasmodium

knowlesi. Clin Microbiol Rev. 2013;26(2):165-84
 7

Penyebaran Plasmodium
yang menginfeksi manusia
8
 9
Perbedaan Morfologi Plasmodium
P.falciparum P.vivax P.ovale P. malariae

Daur hidup praeritrosit 5.5 hari 8 hari 9 hari 10 – 15 hari

Hipnozoit - + + -

Jumlah merozoit hati 40.000 10.000 15.000 15.000

8 – 32 12 – 18 8 – 14 merozoit 8 – 10
Skizon merozoit merozoit merozoit

Daur dalam nyamuk pada

10 hari 8 – 9 hari 12 -14 hari 26 – 28 hari
27oC
 10
P.falciparum P.vivax P.ovale P. malariae
Eritrosit yang Retikulosit dan Retikulosit dan
Muda dan normosit normosit
diinfeksi normosit normosit muda
Mengakibatkan
- ++ + -
pembesaran eritrosit
Normal, pada saat
parasit matang RBC membesar, RBC berbentuk oval RBC normal
sitoplasma berwarna Scuffhner dots dan seperti berumbai, pada ukuran dan
pucat dan cell menjadi menjadi lebih Scuffhner dots bentuk. Tidak
Ukuran eritrosit RBC
mengkerut dan beberada banyak saat menjadi menjadi ada titik-titik
titik merah muncul di plasmodium menonjol merah yang
sitoplasma (Maurers matang terlihat
cleft)
11
 12

Siklus hidup Plasmodium

 13
Siklus hidup malaria
 • Infeksi dengan malaria manusia dimulai ketika nyamuk
Siklus eksoeritrositer anopheles betina menghisap darah manusia. 14
(primer dan sekunder) • Sporozit motil kecil disuntikkan selama fase probing
saat nyamuk mencari ruang vaskular sebelum
mengambil darah.
• Setelah injeksi, sporozit memasuki sirkulasi, baik
secara langsung atau melalui saluran getah bening
(sekitar 20%) dan dengan cepat menuju sel-sel
parenkim hati (reseptor sporozoit berada di hati).
• Sporozit masuk ke dalam hepatosit dan mulai fase
reproduksi aseksual.
• Tahap ini berlangsung rata-rata antara 5,5
(p.falciparum) dan 15 hari (p.malariae) sebelum skizon
hati pecah untuk melepaskan merozit.
 15

Fase eksoertitrosit primer :

P.falciparum, P.vivax, P.ovale
dan P.malariae

Fase eksoeritrosit sekunder :

P.vivax dan P.ovale (beberpa
bulan sampai denan 5 tahun)
 Merozoit yang dibebaskan dalam aliran darah sangat
16 ovoid
mirip dengan sporozoit. Merozoid adalah bentuk
motil yang menyerang sel darah merah dengan cepat.
 Merozoid masuk ke dalam erirosit secara invaginasi*
 Selama tahap awal pengembangan (<12 jam) 'bentuk
cincin' kecil dari empat parasit tampak serupa di
bawah mikroskop cahaya.
 Parasit muda yang berkembang terlihat seperti cincin
meterai atau dalam kasus p.falciparum seperti
sepasang headphone stereo, dengan kromatin bernoda
gelap di dalam nukleus dan lingkaran sitoplasma.
 17
 Parasit bebas bergerak dalam eritrosit
ketika mereka tumbuh mengkonsumsi
konten dalam eritrosit terutama
hemoglobin.
 Ketika proteolisis hemoglobin terjadi, ada
pelepasan hem, yang teroksidasi menjadi
bentuk Fe yang toksik bagi parasit.
 Toksisitas intra parasit dihindari dengan
dimerisasi spontan dengan pembentukan
hemozoin.
 18
• Akhirnya parasit yang tumbuh
menempati seluruh sel darah merah,
mengkonsumsi hemoglobin, dan
eritrosit penuh dengan merozoit.
• Kemudian eritrosit pecah
,merozoite dilepaskan untuk
menginvasi sel-sel merah (jumlah
merozoit berbeda untuk setiap
spesies).
• Merozoit yang dirilis dengan cepat
kembali menginfeksi sel darah
merah lain dan memulai siklus
aseksual baru.
 19
 Setelah 3 sampai dengan 5 siklus,
schizont berubah menjadi bentuk
seksual, proses ini disebut
gametogenesis
 Stadium seksual tumbuh namun
intinya tidak membelah
 20

 Proses gametocytogony
membutuhkan waktu
sekitar 7-10 hari pada
p.falciparum
dibandingkan dengan
p.vivax di mana hanya
membutuhkan 4 hari.
 Merozoit berdiferensiasi
menjadi gametosit
jantan dan betina.
 Bentuk gamet berbeda pada setiap 21
spesies Plasmodium P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

Bentuk pisang Bulat / oval Besar dan Besar dan

Bulat Bulat

Mikrogamet : Mikrogamet : Mikrogamet : Mikrogamet :

biru terang bulat, biru biru pucat biru pucat
pucat
Makrogamet : Makrogamet : Makrogamet : Makrogamet :
biru gelap oval, biru gelap biru tua biru tua

Pigmen granul Nukleus Pigmen Pigmen granul

berwarna biru segitiga, granul berwarna hitam
gelap pada pigmen granul berwarna
sitoplasma berwarna coklat
jingga
 22
 Setelah anopheline betina mengkonsumsi darah yang
mengandung parasite malaria, gametosit jantan dan
betina menjadi teraktivasi dalam usus nyamuk.
 Gametosit jantan dan betina mengalami pembelahan
yang sangat cepat.
 Mikrogamet jantan motil memisahkan dan mencari
makrogamete betina, fusi dan meiosis kemudian
membentuk zigot.
 Dalam 24 jam zigot membesar dan membentuk
ookinete yang menembus dinding usus nyamuk dan
kemudian berubah menjadi ookista.
 Ookista akhirnya pecah untuk membebaskan berjuta-
juta sporozit ke dalam rongga coelomic nyamuk.
 Sporozoit kemudian bermigrasi ke kelenjar ludah
untuk menunggu inokulasi ke inang manusia
berikutnya.
 23
Cara infeksi malaria

Secara alami
 Transfusi
melalui vector Secara induksi  Transplasenta / kongenital
Anopheles (stadium aseksual)  Kecelakaan laboratorium
(sporozoite)
 24

Ciri dan tanda klinis penyakit

malaria
 25
Tanda Klinis Malaria (1)

1. Demam / Trias Malaria / Malaria paroxysm, berhubungan dengan

waktu pecahnya sejumlah skhizon matang karena rilis prostaglandin
D2, E2 dan F2-alpa:
a. Periode menggigil (15 menit sampai 1 jam)
b. Periode panas (suhu meningkat samoai 40oC, berlangsung 2 sampai
6 jam)
c. Periode berkeringat (suhu turun, penderita tidur nyenyak
setelahnya)
 Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan 26
penyakit infeksi lain sebagai berikut

 Demam tifoid
Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare, obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif,
roseola, leukopenia.
 Demam dengue
Demam tinggi terus menerus selama 2 - 7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering
muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peningkatan hemoglobin dan hematokrit pada
demam berdarah dengue.
  Leptospirosis
Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjunctival injection (kemerahan pada
konjungtiva bola mata), dan nyeri betis yang mencolok. Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test
(MAT) atau tes serologi positif.
 27
Tanda Klinis Malaria (2)

2. Pembesaran limpa / Splenomegali

3. Mual, muntah, nyeri epigastrium
4. Anemia : hemolitik, normokrom, normositik
5. Komplikasi (anemia berat, jaundice, hipoglikemia,
asidosis metabolik, gangguan ginjal akut, malaria
selebral, penurunan kesadaran )
 28

Deteksi dan diagnosis Malaria

 29

 Pasien dengan gejala demam malaria

 Anamnesis riwayat bepergian ke wilayah endemis
 Pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis dengan pearnaan
giemsa atau field di bawah mikroskop cahaya*
 Malaria dipstick test / Rapid test malaria
 Pemeriksaan laboratorium : Anemia hemolitik, trombositopenia,
uraemia, hiperbilirubin, pemeriksaan fungsi hati, kogulopati
(G Cook, Infection Deseases and Microbiology)
 30
Pemeriksaan dengan mikroskop

 Selain pemeriksaan dengan mikroskop, deteksi malaria juga dapat

dilakukan dengan rapid test dan PCR namun hanya dengan pemeriksaan
mikroskop dapat diketahui perkembangan penyakit dan kegagalan terapi
(WHO)
 Pada pemeriksaan darah, digunakan apusan darah tipis dan apusan darah
tebal
 Pewarnaan dengan giemsa 10% (8 – 10 menit) atau 3 % (45 – 60 menit)
31
 32

Patogenesis Malaria
 33

 Perkembangan penyakit malaria ditentukan dari jenis spesies yang menginfeksi

 Perbedaan utama adalah densitas tinggi pada plasmodium falciparum, terjadinya
sitoadheren, sekuestrasi, kemampuan sitoadheren dan rosseting yang
mengakibatkan anoksemia organ
 Pada anak : sering kali gejalanya tidak spesifik : demam, batuk, muntah, diare,
anemia dan hipoglikemia
 Pada wanita : anemia, berat bayi lahir kurang, kelahiran premature hingga
abortus
 34

 Ciri utama yang sama (walau waktu perkembangan yang berbeda) adalah terjadinya
demam, anemia dan splenomegaly
 Demam : rilis skhizon darah, menghasilkan prostaglandin D2, E2, F2alpa yang
menyebabkan pireksia
 Splenomegali : eritrosit mengandung plasmodium dihancurkan oleh macrofag, macrofag
dieliminasi oleh hati dan limpa. Beban limpa memberat dan pada keadaan akut limpa
membesar
 Anemia : tingginya kadar parasitemia (terutama pada malaria falciparum) mengakibatkan
sel darah merah yang terinfeksi dan beberapa eritrosit yang tidak terinfeksi menjadi lisis
(kehilangan deformabilitas). Lisisnya sel darah merah mengakibatkan anemia
 35
Sitoadheren
• Setalah12-14 jam
perkembangan, protein
membran eritrosit
p.falciparum (pfEMP1) pada
permukaan luar sel darah
merah yang terinfeksi
memediasi perlekatan
eritrosit yang terinfeksi ke
endotelium vaskular.
 36

 Sithoadherens adalah ikatan

antara eritrosit yang
terinfeksi Plasmodium
dengan endotel pembuluh
darah
 Ikatan ini menyebabkan
terjadinya sekuesterisasi
Plasmodium pada kapiler-
Ikatan antara protein dengan reseptornya menyebabkan eritrosit yang
kapiler organ.
terinfeksi melekat pada pembuluh darah kapiler organ-organ tubuh,
menimbulkan gangguan aliran darah lokal dan jika terjadi gangguan yang
berat akan menimbulkan iskemia dan hipoksia dengan hasil akhir
kegagalan fungsi organ
 37
Rosseting

 Roseting adalah ikatan antara

RBC yang terinfeksi dengan
beberapa RBC yang tidak
terinfeksi membentuk suatu
gumpalan yang disebut roset.
 Blokade aliran darah
mengakibatkan anoksemia
 38
Malaria selebral

 Rilis
sitokin, prostaglandin, sitoadherenserta rosseting
mengakibatkan gangguan perfusi jaringan, terjadi
gangguan perfusi serebral, gangguan perfusi serebral
mengakibatkan vasokontriksi serebral hingga akhirnya
peneurnan kesadaran
 39
Anemia berat

 Anemia berat sering terjadi pada anak-anak (terutama sampai usia 3

tahun)
 Penyebab : hemolisis (penghancuran eritrosit yang mengandung
parasit dan tidak mengandung parasite) dan dis-eritropoesis
(kemungkinan diperantarai oleh TNF dan IFN-ɣ)
 40
Jaundice

 Eliminasi macrofag yang mengandung eritrosit yang

ternfeksi terjadi besar-besaran di limpa dan di hati, terjadi
peningkatan bilirubin bebas dan bilirubin terkonyugasi
 41
Hipoglikemia

 Gangguan regulasi hiperinsulilemia yang diinduksi

kuinin/kuinidin (terjadi pada hari kedua pemberian
kinin)
 42
Asidosis metabolik

 Gangguan aliran darah, gangguan penghantaran oksigen

ke mitokondria, gangguan fungsi mitokondria, gangguan
pembentukan ATP, pembentukan laktat meningkat
 43
Gangguan ginjal akut

 Rilis merozoite, rilis sitokin, iNOS, penghambatan eNOS (eNOS pada ginjal
berfungsi mengatur ronus interareola renal), vasokontriks intrarenal, penurunan
aliran darah renal Gangguan ginjal akut
 Sitoadhesi di kapiler ginjal, penurunan alirah darah ginjal Gangguan
ginjal akut
 44
Blackwater fever (malarial haemoglobinuria)

 Hemoglobinuria disebabkan hemolisis masif intravaskuler pada

infeksi berat, keadaan ini tidak berhubungan dengan disfungsi
renal.
 Blackwater fever dapat juga terjadi pada penderita defisiensi
G6PD yang diberikan primakuin atau obat oksidan lainnya.
 Blackwater fever bersifat sementara, tetapi dapat menjadi gagal
ginjal akut pada kasus-kasus berat.
 45
Malaria algid

 Malaria algid adalah kondisi malaria berat yang berhubungan

dengan syok dan hipotermia. Kondisi ini berhubungan dengan
gangguan sirkulasi yang disebabkan oleh sitoadhesi, roseting dan
sekuestrasi serta rilis TNF yang memicu koagulopati, hipoglikemia
dan gangguan erytropoeisis
 46
Sepsis

 Demam dengan tingkat infeksi yang jelas,

penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi
 47
Syok

Kondisi syok pada malaria dapat disebabkan oleh:

 Malaria algid
 Dehidrasi dengan hipovolemia (akibat muntah-muntah dan intake
cairan yang kurang)
 Sepsis
 Perdarahan karena stress ulcer (perdarahan masif saluran
pencernaan)
 48

Algoritma pengobatan Malaria

 49

Algoritma untuk
pengobatan malaria.

(CDC)
 50

Tata laksana kasus

malaria (Kemenkes
RI)
51
 52

Terima kasih
 53
Pustaka
Asahi, H., Inoue, S. I., Niikura, M., Kunigo, K., Suzuki, Y., Kobayashi, F., dan Sendo, F. (2017): Profiling molecular factors
associated with pyknosis and developmental arrest induced by an opioid receptor antagonist and
dihydroartemisinin in Plasmodium falciparum, PLoS ONE, 12(9), 1–19.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184874
Harijanto, P. N., Nugroho, A., dan Gunawan, C. A. (2012): Malaria dari Molekul ke klinis (Ed.2.) (P. N. Harijanto, A.
Nugroho, dan C. A. Gunawan, Ed.), Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Indonesia.
Kumar, V., K.Abbas, A., dan C.Aster, J. (2018): Robbins Basic Pathology (Tenth), Elsevier, Canada.
L.Kasper, D., dan Fauci, A. S. (2013): Harrison’s Infectious Diseases (2nd ed.), Mc Graw Hill, New York.
Nancy Dziedzic (2010): Perspective on Diseases and Disorders Malaria (1st Edition), Greenhaven Press, Farmington Hills.
Susanto, I., Ismid, I. S., dan Sjarifuddin, P. K. (2015): Parasitologi Kedokteran (Edisi keem), Badan Penerbit FKUI, Jakarta
Indonesia, 189–273.
Torok, E., Moran, E., dan Cooke, F. (2017): Oxford Handbook of Infectious DIseases and Microbiology (2nd ed.), United
States of America by Oxford University Press, United States of America.
WHO (2010): Basic malaria microscopy (2nd Edition., Ed.).