CHECK LIST MONITORING PUSTU/PONKESDES

PUSTU/PONKESDES : PUSTU PETUNG

PUSKESMAS : CURAHDAMI

NO URAIAN HASIL KETERANGAN

I. RUANGAN TEMPAT PENYIMPANAN OBAT

1. Ventilasi memadai Ya Tidak

2. Kelembaban cukup Ya Tidak

3. Cahaya cukup Ya Tidak

4. Lemari/rak obat cukup Ya Tidak

5. Lemari mempunyai kunci Ya Tidak

II. PENATAAN OBAT

1. Digolongkan sesuai bentuk sediaan Ya Tidak

2. Diurut sesuai dengan alphabet Ya Tidak

3. Pengeluaran berdasarkan sistem FEFO Ya Tidak

4. Obat tertata rapi dan bersih Ya Tidak

III. ADMINISTRASI
1. Mengerjakan buku bantu harian obat (buku melidi)
secara rutin
Ya Tidak

2. Mengerjakan register harian obat secara rutin Ya Tidak

3. Menutup neraca pemasukan dan pengeluaran
Ya Tidak
obat per tanggal 31
4. Laporan LPLPO ke puskesmas tepat data Ya Tidak
a. Ada kesesuaian antara sisa stok,penerimaan
Ya Tidak
dan pengeluaran
b. Ada kesesuaian antara sisa stok bulan lalu
Ya Tidak
dan bulan ini pada LPLPO
c. Ada kesesuaian data LPLPO dan register
Ya Tidak
rawat jalan
5. Ada kesesuaian antara buku register rawat jalan
Ya Tidak
dan buku register harian obat
6. Ada kesesuaian antara buku register harian obat
Ya Tidak
dengan buku melidi
7. Laporan LPLPO ke puskesmas selama 6 bulan
Ya Tidak
terakhir tepat waktu
8. Arsip LPLPO tertata rapi dan bersih Ya Tidak

9. Membuat perencanaan obat setiap 6 bulan sekali Ya Tidak

10. Membuat laporan web 6 bulan terakhir Ya Tidak

CATATAN

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bondowoso,

Pengelola Obat Petugas Ponkesdes

Endang Sulistyowarni ....................................

NIP. 19710409 200701 2 010

Mengetahui
Kepala Puskesmas Curahdami

dr. UMI FADILLAH

NIP. 19761130 200501 2 015
 CHECK LIST MONITORING PUSTU/PONKESDES

PUSTU/PONKESDES :PONKESDESKLABANG
PUSKESMAS : KLABANG

NO URAIAN HASIL KETERANGAN

I. RUANGAN TEMPAT PENYIMPANAN OBAT

6. Ventilasi memadai Ya Tidak

7. Kelembaban cukup Ya Tidak

8. Cahaya cukup Ya Tidak

9. Lemari/rak obat cukup Ya Tidak

10.Lemari mempunyai kunci Ya Tidak

II. PENATAAN OBAT

5. Digolongkan sesuai bentuk sediaan Ya Tidak

6. Diurut sesuai dengan alphabet Ya Tidak

7. Pengeluaran berdasarkan sistem FEFO Ya Tidak

8. Obat tertata rapi dan bersih Ya Tidak

III. ADMINISTRASI
11.Mengerjakan buku bantu harian obat (buku melidi)
secara rutin
Ya Tidak
12. Mengerjakan register harian obat secara
Ya Tidak
rutin
13. Menutup neraca pemasukan dan
Ya Tidak
pengeluaran obat per tanggal 31
14.Laporan LPLPO ke puskesmas tepat data Ya Tidak
d. Ada kesesuaian antara sisa stok,penerimaan
Ya Tidak
dan pengeluaran
e. Ada kesesuaian antara sisa stok bulan lalu
Ya Tidak
dan bulan ini pada LPLPO
f. Ada kesesuaian data LPLPO dan register
Ya Tidak
rawat jalan
15. Ada kesesuaian antara buku register rawat
Ya Tidak
jalan dan buku register harian obat
16. Ada kesesuaian antara buku register harian
Ya Tidak
obat dengan buku melidi
17. Laporan LPLPO ke puskesmas selama 6
Ya Tidak
bulan terakhir tepat waktu
18. Arsip LPLPO tertata rapi dan bersih Ya Tidak
19. Membuat perencanaan obat setiap 6 bulan
Ya Tidak
sekali
20. Membuat laporan web 6 bulan terakhir Ya Tidak

JUMLAH ITEM “YA”

JUMLAH ITEM “TIDAK”

HASIL STOCK OPNAME

N SISA STOK DI
NAMA OBAT KENYATAAN KETERANGAN
O REGISTER
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CATATAN

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bondowoso,

Pengelola Obat Petugas Ponkesdes

Indri Ikawati ....................................

NIP. 19730830 200312 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klabang

Dr. Retno Warasati

NIP. 19760505 200312 2 009
 CHECK LIST MONITORING PUSTU/PONKESDES

PUSTU/PONKESDES :PONKESDESKLAMPOKAN
PUSKESMAS : KLABANG

NO URAIAN HASIL KETERANGAN

I. RUANGAN TEMPAT PENYIMPANAN OBAT

11. Ventilasi memadai Ya Tidak

12. Kelembaban cukup Ya Tidak

13. Cahaya cukup Ya Tidak

14.Lemari/rak obat cukup Ya Tidak

15.Lemari mempunyai kunci Ya Tidak

II. PENATAAN OBAT

9. Digolongkan sesuai bentuk sediaan Ya Tidak

10. Diurut sesuai dengan alphabet Ya Tidak

11. Pengeluaran berdasarkan sistem FEFO Ya Tidak

12. Obat tertata rapi dan bersih Ya Tidak

III. ADMINISTRASI
21.Mengerjakan buku bantu harian obat (buku melidi)
secara rutin
Ya Tidak
22. Mengerjakan register harian obat secara
Ya Tidak
rutin
23. Menutup neraca pemasukan dan
Ya Tidak
pengeluaran obat per tanggal 31
24.Laporan LPLPO ke puskesmas tepat data Ya Tidak
g. Ada kesesuaian antara sisa stok,penerimaan
Ya Tidak
dan pengeluaran
h. Ada kesesuaian antara sisa stok bulan lalu
Ya Tidak
dan bulan ini pada LPLPO
i. Ada kesesuaian data LPLPO dan register
Ya Tidak
rawat jalan
25. Ada kesesuaian antara buku register rawat
Ya Tidak
jalan dan buku register harian obat
26. Ada kesesuaian antara buku register harian
Ya Tidak
obat dengan buku melidi
27. Laporan LPLPO ke puskesmas selama 6
Ya Tidak
bulan terakhir tepat waktu
28. Arsip LPLPO tertata rapi dan bersih Ya Tidak
29. Membuat perencanaan obat setiap 6 bulan
Ya Tidak
sekali
30. Membuat laporan web 6 bulan terakhir Ya Tidak

JUMLAH ITEM “YA”

JUMLAH ITEM “TIDAK”

HASIL STOCK OPNAME

N SISA STOK DI
NAMA OBAT KENYATAAN KETERANGAN
O REGISTER
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CATATAN

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bondowoso,

Pengelola Obat Petugas Ponkesdes

Indri Ikawati ....................................

NIP. 19730830 200312 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klabang

Dr. Retno Warasati

NIP. 19760505 200312 2 009
 CHECK LIST MONITORING PUSTU/PONKESDES

PUSTU/PONKESDES :PONKESDES SUMBERSUKO

PUSKESMAS : KLABANG

NO URAIAN HASIL KETERANGAN

I. RUANGAN TEMPAT PENYIMPANAN OBAT

16. Ventilasi memadai Ya Tidak

17. Kelembaban cukup Ya Tidak

18. Cahaya cukup Ya Tidak

19.Lemari/rak obat cukup Ya Tidak

20.Lemari mempunyai kunci Ya Tidak

II. PENATAAN OBAT

13.Digolongkan sesuai bentuk sediaan Ya Tidak

14. Diurut sesuai dengan alphabet Ya Tidak

15. Pengeluaran berdasarkan sistem FEFO Ya Tidak

16. Obat tertata rapi dan bersih Ya Tidak

III. ADMINISTRASI
31.Mengerjakan buku bantu harian obat (buku melidi)
secara rutin
Ya Tidak
32. Mengerjakan register harian obat secara
Ya Tidak
rutin
33. Menutup neraca pemasukan dan
Ya Tidak
pengeluaran obat per tanggal 31
34.Laporan LPLPO ke puskesmas tepat data Ya Tidak
j. Ada kesesuaian antara sisa stok,penerimaan
Ya Tidak
dan pengeluaran
k. Ada kesesuaian antara sisa stok bulan lalu
Ya Tidak
dan bulan ini pada LPLPO
l. Ada kesesuaian data LPLPO dan register
Ya Tidak
rawat jalan
35. Ada kesesuaian antara buku register rawat
Ya Tidak
jalan dan buku register harian obat
36. Ada kesesuaian antara buku register harian
Ya Tidak
obat dengan buku melidi
37. Laporan LPLPO ke puskesmas selama 6
Ya Tidak
bulan terakhir tepat waktu
38. Arsip LPLPO tertata rapi dan bersih Ya Tidak
39. Membuat perencanaan obat setiap 6 bulan
Ya Tidak
sekali
40. Membuat laporan web 6 bulan terakhir Ya Tidak

JUMLAH ITEM “YA”

JUMLAH ITEM “TIDAK”

HASIL STOCK OPNAME

N SISA STOK DI
NAMA OBAT KENYATAAN KETERANGAN
O REGISTER
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CATATAN

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bondowoso,

Pengelola Obat Petugas Ponkesdes

Indri Ikawati ....................................

NIP. 19730830 200312 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klabang

Dr. Retno Warasati

NIP. 19760505 200312 2 009
 CHECK LIST MONITORING PUSTU/PONKESDES

PUSTU/PONKESDES :PONKESDES PANDAK

PUSKESMAS : KLABANG

NO URAIAN HASIL KETERANGAN

I. RUANGAN TEMPAT PENYIMPANAN OBAT

21. Ventilasi memadai Ya Tidak

22. Kelembaban cukup Ya Tidak

23. Cahaya cukup Ya Tidak

24.Lemari/rak obat cukup Ya Tidak

25.Lemari mempunyai kunci Ya Tidak

II. PENATAAN OBAT

17.Digolongkan sesuai bentuk sediaan Ya Tidak

18. Diurut sesuai dengan alphabet Ya Tidak

19. Pengeluaran berdasarkan sistem FEFO Ya Tidak

20. Obat tertata rapi dan bersih Ya Tidak

III. ADMINISTRASI
41.Mengerjakan buku bantu harian obat (buku melidi)
secara rutin
Ya Tidak
42. Mengerjakan register harian obat secara
Ya Tidak
rutin
43. Menutup neraca pemasukan dan
Ya Tidak
pengeluaran obat per tanggal 31
44.Laporan LPLPO ke puskesmas tepat data Ya Tidak
m. Ada kesesuaian antara sisa stok,penerimaan
Ya Tidak
dan pengeluaran
n. Ada kesesuaian antara sisa stok bulan lalu
Ya Tidak
dan bulan ini pada LPLPO
o. Ada kesesuaian data LPLPO dan register
Ya Tidak
rawat jalan
45. Ada kesesuaian antara buku register rawat
Ya Tidak
jalan dan buku register harian obat
46. Ada kesesuaian antara buku register harian
Ya Tidak
obat dengan buku melidi
47. Laporan LPLPO ke puskesmas selama 6
Ya Tidak
bulan terakhir tepat waktu
48. Arsip LPLPO tertata rapi dan bersih Ya Tidak
49. Membuat perencanaan obat setiap 6 bulan
Ya Tidak
sekali
50. Membuat laporan web 6 bulan terakhir Ya Tidak

JUMLAH ITEM “YA”

JUMLAH ITEM “TIDAK”

HASIL STOCK OPNAME

N SISA STOK DI
NAMA OBAT KENYATAAN KETERANGAN
O REGISTER
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CATATAN

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bondowoso,

Pengelola Obat Petugas Ponkesdes

Indri Ikawati ....................................

NIP. 19730830 200312 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klabang

Dr. Retno Warasati

NIP. 19760505 200312 2 009
 CHECK LIST MONITORING PUSTU/PONKESDES

PUSTU/PONKESDES :PONKESDES LEPRAK

PUSKESMAS : KLABANG

NO URAIAN HASIL KETERANGAN

I. RUANGAN TEMPAT PENYIMPANAN OBAT

26. Ventilasi memadai Ya Tidak

27. Kelembaban cukup Ya Tidak

28. Cahaya cukup Ya Tidak

29.Lemari/rak obat cukup Ya Tidak

30.Lemari mempunyai kunci Ya Tidak

II. PENATAAN OBAT

21.Digolongkan sesuai bentuk sediaan Ya Tidak

22. Diurut sesuai dengan alphabet Ya Tidak

23. Pengeluaran berdasarkan sistem FEFO Ya Tidak

24. Obat tertata rapi dan bersih Ya Tidak

III. ADMINISTRASI
51.Mengerjakan buku bantu harian obat (buku melidi)
secara rutin
Ya Tidak
52. Mengerjakan register harian obat secara
Ya Tidak
rutin
53. Menutup neraca pemasukan dan
Ya Tidak
pengeluaran obat per tanggal 31
54.Laporan LPLPO ke puskesmas tepat data Ya Tidak
p. Ada kesesuaian antara sisa stok,penerimaan
Ya Tidak
dan pengeluaran
q. Ada kesesuaian antara sisa stok bulan lalu
Ya Tidak
dan bulan ini pada LPLPO
r. Ada kesesuaian data LPLPO dan register
Ya Tidak
rawat jalan
55. Ada kesesuaian antara buku register rawat
Ya Tidak
jalan dan buku register harian obat
56. Ada kesesuaian antara buku register harian
Ya Tidak
obat dengan buku melidi
57. Laporan LPLPO ke puskesmas selama 6
Ya Tidak
bulan terakhir tepat waktu
58. Arsip LPLPO tertata rapi dan bersih Ya Tidak
59. Membuat perencanaan obat setiap 6 bulan
Ya Tidak
sekali
60. Membuat laporan web 6 bulan terakhir Ya Tidak

JUMLAH ITEM “YA”

JUMLAH ITEM “TIDAK”

HASIL STOCK OPNAME

N SISA STOK DI
NAMA OBAT KENYATAAN KETERANGAN
O REGISTER
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CATATAN

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bondowoso,

Pengelola Obat Petugas Ponkesdes

Indri Ikawati ....................................

NIP. 19730830 200312 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klabang

Dr. Retno Warasati

NIP. 19760505 200312 2 009
 CHECK LIST MONITORING PUSTU/PONKESDES

PUSTU/PONKESDES :PUSTU WONOBOYO

PUSKESMAS : KLABANG

NO URAIAN HASIL KETERANGAN

I. RUANGAN TEMPAT PENYIMPANAN OBAT

31. Ventilasi memadai Ya Tidak

32. Kelembaban cukup Ya Tidak

33. Cahaya cukup Ya Tidak

34.Lemari/rak obat cukup Ya Tidak

35.Lemari mempunyai kunci Ya Tidak

II. PENATAAN OBAT

25.Digolongkan sesuai bentuk sediaan Ya Tidak

26. Diurut sesuai dengan alphabet Ya Tidak

27. Pengeluaran berdasarkan sistem FEFO Ya Tidak

28. Obat tertata rapi dan bersih Ya Tidak

III. ADMINISTRASI
61.Mengerjakan buku bantu harian obat (buku melidi)
secara rutin
Ya Tidak
62. Mengerjakan register harian obat secara
Ya Tidak
rutin
63. Menutup neraca pemasukan dan
Ya Tidak
pengeluaran obat per tanggal 31
64.Laporan LPLPO ke puskesmas tepat data Ya Tidak
s. Ada kesesuaian antara sisa stok,penerimaan
Ya Tidak
dan pengeluaran
t. Ada kesesuaian antara sisa stok bulan lalu
Ya Tidak
dan bulan ini pada LPLPO
u. Ada kesesuaian data LPLPO dan register
Ya Tidak
rawat jalan
65. Ada kesesuaian antara buku register rawat
Ya Tidak
jalan dan buku register harian obat
66. Ada kesesuaian antara buku register harian
Ya Tidak
obat dengan buku melidi
67. Laporan LPLPO ke puskesmas selama 6
Ya Tidak
bulan terakhir tepat waktu
68. Arsip LPLPO tertata rapi dan bersih Ya Tidak
69. Membuat perencanaan obat setiap 6 bulan
Ya Tidak
sekali
70. Membuat laporan web 6 bulan terakhir Ya Tidak

JUMLAH ITEM “YA”

JUMLAH ITEM “TIDAK”

HASIL STOCK OPNAME

N SISA STOK DI
NAMA OBAT KENYATAAN KETERANGAN
O REGISTER
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CATATAN

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bondowoso,

Pengelola Obat Petugas Ponkesdes

Indri Ikawati ....................................

NIP. 19730830 200312 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klabang

Dr. Retno Warasati

NIP. 19760505 200312 2 009
 CHECK LIST MONITORING PUSTU/PONKESDES

PUSTU/PONKESDES :PONKESDES BLIMBING

PUSKESMAS : KLABANG

NO URAIAN HASIL KETERANGAN

I. RUANGAN TEMPAT PENYIMPANAN OBAT

36. Ventilasi memadai Ya Tidak

37. Kelembaban cukup Ya Tidak

38. Cahaya cukup Ya Tidak

39.Lemari/rak obat cukup Ya Tidak

40.Lemari mempunyai kunci Ya Tidak

II. PENATAAN OBAT

29.Digolongkan sesuai bentuk sediaan Ya Tidak

30. Diurut sesuai dengan alphabet Ya Tidak

31. Pengeluaran berdasarkan sistem FEFO Ya Tidak

32. Obat tertata rapi dan bersih Ya Tidak

III. ADMINISTRASI
71.Mengerjakan buku bantu harian obat (buku melidi)
secara rutin
Ya Tidak
72. Mengerjakan register harian obat secara
Ya Tidak
rutin
73. Menutup neraca pemasukan dan
Ya Tidak
pengeluaran obat per tanggal 31
74.Laporan LPLPO ke puskesmas tepat data Ya Tidak
v. Ada kesesuaian antara sisa stok,penerimaan
Ya Tidak
dan pengeluaran
w.Ada kesesuaian antara sisa stok bulan lalu
Ya Tidak
dan bulan ini pada LPLPO
x. Ada kesesuaian data LPLPO dan register
Ya Tidak
rawat jalan
75. Ada kesesuaian antara buku register rawat
Ya Tidak
jalan dan buku register harian obat
76. Ada kesesuaian antara buku register harian
Ya Tidak
obat dengan buku melidi
77. Laporan LPLPO ke puskesmas selama 6
Ya Tidak
bulan terakhir tepat waktu
78. Arsip LPLPO tertata rapi dan bersih Ya Tidak
79. Membuat perencanaan obat setiap 6 bulan
Ya Tidak
sekali
80. Membuat laporan web 6 bulan terakhir Ya Tidak

JUMLAH ITEM “YA”

JUMLAH ITEM “TIDAK”

HASIL STOCK OPNAME

N SISA STOK DI
NAMA OBAT KENYATAAN KETERANGAN
O REGISTER
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CATATAN

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bondowoso,

Pengelola Obat Petugas Ponkesdes

Indri Ikawati ....................................

NIP. 19730830 200312 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klabang

Dr. Retno Warasati

NIP. 19760505 200312 2 009
 CHECK LIST MONITORING PUSTU/PONKESDES

PUSTU/PONKESDES :PONKESDES KARANG SENGON

PUSKESMAS : KLABANG

NO URAIAN HASIL KETERANGAN

I. RUANGAN TEMPAT PENYIMPANAN OBAT

41. Ventilasi memadai Ya Tidak

42. Kelembaban cukup Ya Tidak

43. Cahaya cukup Ya Tidak

44.Lemari/rak obat cukup Ya Tidak

45.Lemari mempunyai kunci Ya Tidak

II. PENATAAN OBAT

33.Digolongkan sesuai bentuk sediaan Ya Tidak

34. Diurut sesuai dengan alphabet Ya Tidak

35. Pengeluaran berdasarkan sistem FEFO Ya Tidak

36. Obat tertata rapi dan bersih Ya Tidak

III. ADMINISTRASI
81.Mengerjakan buku bantu harian obat (buku melidi)
secara rutin
Ya Tidak
82. Mengerjakan register harian obat secara
Ya Tidak
rutin
83. Menutup neraca pemasukan dan
Ya Tidak
pengeluaran obat per tanggal 31
84.Laporan LPLPO ke puskesmas tepat data Ya Tidak
y. Ada kesesuaian antara sisa stok,penerimaan
Ya Tidak
dan pengeluaran
z. Ada kesesuaian antara sisa stok bulan lalu
Ya Tidak
dan bulan ini pada LPLPO
aa. Ada kesesuaian data LPLPO dan register
Ya Tidak
rawat jalan
85. Ada kesesuaian antara buku register rawat
Ya Tidak
jalan dan buku register harian obat
86. Ada kesesuaian antara buku register harian
Ya Tidak
obat dengan buku melidi
87. Laporan LPLPO ke puskesmas selama 6
Ya Tidak
bulan terakhir tepat waktu
88. Arsip LPLPO tertata rapi dan bersih Ya Tidak
89. Membuat perencanaan obat setiap 6 bulan
Ya Tidak
sekali
90. Membuat laporan web 6 bulan terakhir Ya Tidak

JUMLAH ITEM “YA”

JUMLAH ITEM “TIDAK”

HASIL STOCK OPNAME

N SISA STOK DI
NAMA OBAT KENYATAAN KETERANGAN
O REGISTER
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CATATAN

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bondowoso,

Pengelola Obat Petugas Ponkesdes

Indri Ikawati ....................................

NIP. 19730830 200312 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klabang

Dr. Retno Warasati

NIP. 19760505 200312 2 009
 CHECK LIST MONITORING PUSTU/PONKESDES

PUSTU/PONKESDES :PONKESDES BESUK

PUSKESMAS : KLABANG

NO URAIAN HASIL KETERANGAN

I. RUANGAN TEMPAT PENYIMPANAN OBAT

46. Ventilasi memadai Ya Tidak

47. Kelembaban cukup Ya Tidak

48. Cahaya cukup Ya Tidak

49.Lemari/rak obat cukup Ya Tidak

50.Lemari mempunyai kunci Ya Tidak

II. PENATAAN OBAT

37.Digolongkan sesuai bentuk sediaan Ya Tidak

38. Diurut sesuai dengan alphabet Ya Tidak

39. Pengeluaran berdasarkan sistem FEFO Ya Tidak

40. Obat tertata rapi dan bersih Ya Tidak

III. ADMINISTRASI
91.Mengerjakan buku bantu harian obat (buku melidi)
secara rutin
Ya Tidak
92. Mengerjakan register harian obat secara
Ya Tidak
rutin
93. Menutup neraca pemasukan dan
Ya Tidak
pengeluaran obat per tanggal 31
94.Laporan LPLPO ke puskesmas tepat data Ya Tidak
bb. Ada kesesuaian antara sisa stok,penerimaan
Ya Tidak
dan pengeluaran
cc. Ada kesesuaian antara sisa stok bulan lalu
Ya Tidak
dan bulan ini pada LPLPO
dd. Ada kesesuaian data LPLPO dan register
Ya Tidak
rawat jalan
95. Ada kesesuaian antara buku register rawat
Ya Tidak
jalan dan buku register harian obat
96. Ada kesesuaian antara buku register harian
Ya Tidak
obat dengan buku melidi
97. Laporan LPLPO ke puskesmas selama 6
Ya Tidak
bulan terakhir tepat waktu
98. Arsip LPLPO tertata rapi dan bersih Ya Tidak
99. Membuat perencanaan obat setiap 6 bulan
Ya Tidak
sekali
100.Membuat laporan web 6 bulan terakhir Ya Tidak

JUMLAH ITEM “YA”

JUMLAH ITEM “TIDAK”

HASIL STOCK OPNAME

N SISA STOK DI
NAMA OBAT KENYATAAN KETERANGAN
O REGISTER
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CATATAN

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bondowoso,

Pengelola Obat Petugas Ponkesdes

Indri Ikawati ....................................

NIP. 19730830 200312 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klabang

Dr. Retno Warasati

NIP. 19760505 200312 2 009
 CHECK LIST MONITORING PUSTU/PONKESDES

PUSTU/PONKESDES :PUSTU WONOBOYO

PUSKESMAS : KLABANG

NO URAIAN HASIL KETERANGAN

I. RUANGAN TEMPAT PENYIMPANAN OBAT

51. Ventilasi memadai Ya Tidak

52. Kelembaban cukup Ya Tidak

53. Cahaya cukup Ya Tidak

54.Lemari/rak obat cukup Ya Tidak

55.Lemari mempunyai kunci Ya Tidak

II. PENATAAN OBAT

41.Digolongkan sesuai bentuk sediaan Ya Tidak

42. Diurut sesuai dengan alphabet Ya Tidak

43. Pengeluaran berdasarkan sistem FEFO Ya Tidak

44. Obat tertata rapi dan bersih Ya Tidak

III. ADMINISTRASI
101. Mengerjakan buku bantu harian obat (buku
melidi) secara rutin
Ya Tidak
102. Mengerjakan register harian obat secara
Ya Tidak
rutin
103. Menutup neraca pemasukan dan
Ya Tidak
pengeluaran obat per tanggal 31
104. Laporan LPLPO ke puskesmas tepat data Ya Tidak
ee. Ada kesesuaian antara sisa stok,penerimaan
Ya Tidak
dan pengeluaran
ff.Ada kesesuaian antara sisa stok bulan lalu
Ya Tidak
dan bulan ini pada LPLPO
gg. Ada kesesuaian data LPLPO dan register
Ya Tidak
rawat jalan
105. Ada kesesuaian antara buku register rawat
Ya Tidak
jalan dan buku register harian obat
106. Ada kesesuaian antara buku register harian
Ya Tidak
obat dengan buku melidi
107. Laporan LPLPO ke puskesmas selama 6
Ya Tidak
bulan terakhir tepat waktu
108. Arsip LPLPO tertata rapi dan bersih Ya Tidak
109. Membuat perencanaan obat setiap 6 bulan
Ya Tidak
sekali
110.Membuat laporan web 6 bulan terakhir Ya Tidak

JUMLAH ITEM “YA”

JUMLAH ITEM “TIDAK”

HASIL STOCK OPNAME

N SISA STOK DI
NAMA OBAT KENYATAAN KETERANGAN
O REGISTER
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CATATAN

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Bondowoso,

Pengelola Obat Petugas Ponkesdes

Indri Ikawati ....................................

NIP. 19730830 200312 2 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Klabang

Dr. Retno Warasati

NIP. 19760505 200312 2 009