INSTALASI RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT (RSGM)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
Jl. WACHID HASYIM No.65 KEDIRI

LEMBAR INTERPRETASI RADIOGRAF

Nomor : Tanggal Prosedur

Rekammedik Radiogfraf
Nama Pasien : mr X Usia 26 th -
Alamat :- Jenis Kelamin L
Diagnosa Klinis : nekrosis disertai kista radikuler

Jenis Radiograf : intraoral

Intra Oral : periapikal
Elemen Gigi : gigi 24

Evaluasi Mutu :

No Evaluasi Mutu Foto Radiografis Hasil Foto Pasien / Alasan Kegagalan Foto Checklist
Obyek tercakup dalam radiograf Objek terletak ditengah dan tidak tercakup secara
1. sesuai dengan tujuan keseluruhan dari oklusal hingga periapikal beserta jaringan
pembuatan radiograf sehat dan sesuai tujuan pembuatan radiograf
Tidak ada tumpang tindih
2. Tidak terdapat overlapping
/overlapping
Distorsi minimal dan gambaran
3. Terdapat distorsi vertical pada gigi 25
jelas
Kontras : baik
Kontras,densitas,detil dan
Deniusitas : baik
4. ketajaman baik sesuai dengan
Detil : jelas
tujuan pembuatan radiograf
Ketajaman : baik
Penempatan cone terlalu kebawah ( kesalahan angulasi
5. Kesalahan foto
vertical )
 INTERPRETASI

Elemen Gigi 24

Mahkota Mahkota terpotong

Akar pada foto radiografi terlihat 1 akar saja, laserasi kea rah distal

Membran Space periodontal mnghilang pada 2/3 akar dari servikal pada bagian mesial dan
Periodontal distal
Laminadura Lamina dura menghilang pada 2/3 akar dari servikal pada bagian mesial dan
distal
Alveolar Resobsi vertikal alveolar crest 2/3 akar dari servikal pada bagian mesial dan distal
Crest

Furkasi Tidak ada furkasi

Periapikal Tidak ada kelainan

Kesan : pada mahkota terpotong, resorpsi vertikal crest 2/3 akar dari servikal pada bagian mesial distal,
dan lamina dura menghilang 2/3 akar dari servikal pada bagian mesial dan distal gigi 24
Suspek Radiodiagnosis : Periodontitis Agresif
Mengetahui,
Dokter Penanggungjawab

(.......................................)

Nama : Anggun Ulfa Nur Pratiwi

Nim : 40620006

Instruktur : drg Citra Ayu Novitasari

Tanggal 29- April 2021 Hari Kamis sesi 3