PROSES KEPERAWATAN DALAM MELAKUKAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DESTRI NAULI HUTAGALUNG/181101086

Destrinaulihutagalung27@gmail.com

ABSTRAK

Dengan terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini
telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan
peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanan sesuai
dengan keyakinan profesi dan standar yang ditetapkan. Salah satu tugas dan tanggung jawab
perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan, maka
pendokumentasian sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum atau tindakan
keperawatan yang di lakukan jika ada tuntutan dari pasien suatu saat nanti.Dokumrntasi
keperawatan tidak bisa dibuat sembarangan karena dokumentasi ini menjadi bahan bagi perawat
untuk mengkomunikasikan kondisi pasien kepada tenaga medis lainnya.

Kata kunci : Proses Keperawatan, Dokumentasi Keperawatan, Sejarah Keperawatan.

LATAR BELAKANG dalam kehidupannya selalu berinteraksi

dengan lingkungan, baik internal
Dalam rangka membuktikan maupun eksternal yang akan
pernyataan tersebut, maka beberapa berpengaruh terhadap status
pakar teori keperawatan berupaya untuk kesehatannya, asuhan/pelayanan
mendefinisikan keperawatan menjadi keperawatan merupakan
suatu konsep. praktik/tindakan keperawatan mandiri
yang diberikan karena adanya
Dari ketiga unsur utama diyakini
ketidakmampuan manusia dalam
bahwa manusia person merupakan
memenuhi kebetuhan dasarnya.
pusat/sentral asuhan keperawatan dan
care sebagai dasar/landasan dalam Keperawatan sebagai suatu profesi dan
praktik /asuhan keperawatan. Manusia berdasarkan pengakuan masyarakat
dipandang sebagai individu yang adalah ilmu kesehatan tentang asuhan
bersifat holistik dan humanistik yang
keperawatan atau the health science of materi penugasan dengan melakukan
caring. (Liendberg,1990:40). kajian bebas terhadap berberapa sumber
Keperawatan adalah ilmu dan kiat yang jurnal yang mengikuti format tugas.
berkenaan dengan masalah-masalah
fisik, psikologi, sosiologis, budaya dan
HASIL
spiritual dari individu. Hasil dari perkembangan proses
keperawatan meningkatkan mutu
Pelayanan keperawatan dilakukan
pelayanan keperawatan, semua
dalam upaya meningkatkan derajat
kebutuhan klien dapat dipenuhi
kesehatan, mencegah penyakit,
mempercepat proses penyembuhan
penyembuhan, pemulihan serta
klien dan kepuasan bagi klien akan
pemeliharaan kesehatan dengan
pelayanan keperawatan yang diberikan.
penekanan pada upaya pelayanan
kesehatan utama untuk memungkinkan PEMBAHASAN
setiap manusia mencapai kemampuan
Pertama kali proses
hidup sehat dan produktif yang
keperawatan diperkenalkan pada tahun
dilakukan sesuai wewenang, tanggung
1950-an dengan menggunakan proses 3
jawab dan etika profesi keperawatan
tahapan yaitu pengkajian, perencanaan,
(Gaffar, 1999).
dan evaluasi yang berdasarkan pada
TUJUAN metode ilmiah yaitu mengobservasi,
mengukur, mengumpulkan data, dan
Tujuan dari penulisan ini
menganalisis temuan-temuan tersebut.
bertujuan untuk memenuhi tugas mata
kuliah konsep dasar keperawatan II Namun, hal ini baru sekadar
tentang konsep dasar proses istilah dan belum dilaksanakan. Delapan
keperawatan dan untuk mengetahui tahun kemudian, Wiedenbach
proses keperawatan dalam dokumentasi memperkenalkan 3 langkah dalam
keperawatan. proses keperawatan, yaitu : observasi,
bantuan pertolongan, dan validasi
METODE (Deswani, 2011).

Metode penulisan kajian ini

Pada tahun 1977 Organisasi
menggunakan metode analisis terhadap
Kesehatan Dunia (World Health
Organization/WHO) mendefinisikan keperawatan merupakan suatu metode
proses keperawatan sebagai istilah pada bagi perawat untuk memberikan asuhan
sistem karakteristik intervensi keperawatan kepada klien. Beberapa
keperawatan pada kesehatan individu, pengertian proses keperawatan adalah
keluarga dan komunitas. Sejalan dengan sebagai suatu metode pembeda
pendekatan Organisasi Kesehatan pemberihan asuhan keperawatan yang
Dunia, di Inggris sepanjang tahun 1980 sistematis dan rasional. Metode
membicarakan proses keperawatan yang pemberian asuhan keperawatan yang
meliputi 4 tahap yaitu pengkajian, terorganisisr dan sistematis, berfokus
perencanaan, implementasi, evaluasi pada respon yang unik dari individu
( Basfor & Slevin, 2006). terhadap masalah kesehatan yang aktual
dan potensial.
Pada tahun 1982, National
Council of State Boards of Nursing Menurut Potter&Perry(2005)
menyempurnakan tahapan dari proses menjelaskan proses keperawatan adalah
keperawatan menjadi 5 tahap, yaitu satu pendekatan untuk pemecahan
pengkajian, diagnosis, perencanaan, masalah yang memampukan perawat
implementasi, dan evaluasi. Lima untuk mengatur dan memberikan
tahapan inilah yang sampai saat ini asuhan.
digunakan sebagai langkah-langkah
Secara umum, tujuan proses
proses keperawatan (Deswani, 2011).
keperawatan adalah membuat kerangka
Sekitar tahun 1980-an proses konsep berdasarkan kebutuhan individu
keperawatan mulai dikenal di Indonesi. dari klien, keluarga, dan, masyarakat
Perawat yang dididik sebelum tahun (Carpenito dan Moyet 2007). Selain itu,
tersebut pada umumnya belum dengan membuat proses keperawatan,
mengenal proses keperawatan karena seorang perawat akan menyelesaikan
kurikulum di pendidikan belum suatu masalah secara sistematis dan
mengajarkan metode tersebut. Proses logis sehingga menghasilkan pelayanan
keperawatan mulai dikenal di yang berkualitas. Proses keperawatan
pendidikan keperawatan Indonesia sangat penting karena berfungsi sebagai
dalam Katalog Pendidikan Diploma III alat untuk mengenal masalah pasien,
Keperawatan pada tahun 1984. Proses menyusun perencanaan secara
sistematik, melaksanakan tindakan dan berhubungan dengan
menilai hasil tindakan (Muhlisin, 2011) pelayanan kesehatan
yang diberikan.
Dokumentasi keperawatan
 Kualitas pelayanan yaitu
adalah suatu catatan yang memuat
memberi kemudahan
seluruh data yang dibutuhkan untuk
dalam menyelesaikan
menentukan diagnosis keperawatan,
masalah pelayanan
perencanaan keperawatan, tindakan
kesehatan sehingga
keperawatan, dan penilaian keperawatan
tercapai pelayanan
yang disusun secara sistematis, valid,
kesehatan yang
dan dapat dipertanggungjawabkan
berkualitas.
secara moral dan hukum (Zaidin
 Sebagai alat komunikasi
Ali,2009). Dokumentasi keperawatan
yaitu sebagai alat
tidak hanya sebagai persyaratan untuk
perekam terhadap
akreditasi, tetapi juga merupakan
masalah yang berkaitan
catatan permanen tentang apa yang
dengan klien.
terjadi pada klien.
 Terhadap keuangan yaitu

Dokumentasi ini juga sebagai acuan atau

merupakan persyaratan legal dalam pertimbangan dalam

setiap lingkungan pelayanan kesehatan, biaya perawatan terhadap

dimana dengan banyaknya gugatan dan klien.

sorotan mal praktik agresif dalam  Terhadap pendidikan

masyarakat, semua aspek rekam medis yaitu sebagai bahan atau

penting untuk pencatatan legal. referensi pembelajaran

 Terhadap penelitian yaitu
Menurut Serri (2010) manfaat sebagai bahan atau objek
dokumentasi keperawatan yaitu : riset dalam
pengembangan profesi
 Bernilai hukum yaitu
keperawatan.
dokumentasi
 Untuk akreditas sebagai
keperawatan dapat
acuan untuk mengetahui
dijadikan sebagai bukti
sejauh mana peran dan
dalam persoalan yang
 fungsi perawat dalam (Nursalam (2008) menyebutkan
memberikan asuhan Instrumen studi dokumentasi penerapan
keperawatan kepada standar asuhan keperawatan meliputi :
klien.
 Standar I : Pengkajian
Tujuan pendokumentasian keperawatan
keperwatan adalah sebagai alat  Standar II : Diagnosa
komunikasi antara klien, keluarga, tim keperawatan
perwata dan tim kesehatan lain sehingga  Standar III : Perencanaan
terbentuk komunikasi yang baik dalam keperawatan
perawatan klien, sebagai tanggung  Standar IV :
jawab dan tanggung gugat perlindungan Implementasi
klien dalam pelayanan dan keamanan keperawatan
perawat dalam memberikan asuhan  Standar V : Evaluasi
keperawatan. keperawatan
 Standar VI : Catatan
Standar dokumentasi adalah
asuhan keperawatan.
suatu pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi yang Dalam pendokumentasian ada 3
dipertimbangkan secara adekuat dalam teknik, yaitu :
suatu situasi tertentu, sehingga
 Teknik naratif, pencatatan
memberikan informasi bahwa adanya
tradisonal dan dapat
suatu ukuran terhadap kualitas
bertahan paling lama serta
dokumentasi keperawatan.
merupakan sistem
pencatatan yang fleksibel.
Menurut (Potter & Perry, 2005)
 Teknik flowsheet
Dokumentasi harus mengikuti standar
(bentuk grafik), cara
yang ditetapkan untuk mempertahankan
tercepat dan paling
akreditasi, mengurangi
efisien untuk mencatat
pertanggungjawaban, dan untuk
informasi
menyesuaikan kebutuhan pelayanan
 Teknik checklist, tinggal
keperawatan
mengisi item yang sesuai
 dengan keadaan pasien
dengan mencentang.

Menurut Potter & Perry (2005),

petunjuk cara pendoumentasian yang
benar yaitu : Jangan menghapus
menggunakan tipe-x atau mencatat
tulisan yang salah, koreksi semua DAFTAR PUSTAKA
kesalahan sesegera mungkin karena
Aba, M. Hartono, B. Dkk. (2018).
kesalahan menulis diikuti kesalahan
Analisis Organisasi dalam
tindakan, dan catatan harus akurat, teliti
Pendokumentasian Asuhan
dan reliabel, pastikan apa yang ditulis
Keperawatan di Ruang Rawat
adalah fakta, jangan berspekulatif atau
Inap Cendrawasi RSUD ARI.
menulis perkiraan saja.
12(11)

PENUTUP
Asmadi. (2013). Konsep Dasar
Salah satu indikator kinerja Keperawatan. Jakarta : EGC
perawat dalam melaksanankan asuhan
Aziz,A.Alimul.2004. Pengantar
keperawatan bisa dilihat dari
Konsep Dasar Keperawatan.
pelaksanaan pendokumentasian asuhan.
Jakarta : Salemba Medika
Perawat yang melaksanakan
dokumentasi keperawatan dengan baik Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan

akan mendokumentasikan keperawatan Keperawatan & Dokumentasi

dengan lengkap. Dengan dilakukannya Keperawatan, Diagnosis

dokumentasi yang baik dan benar, Keperawatan, dan Masalah

asuhan keperawatan yang harus Kolaborasi. Jakarta: Penerbit

berkualitas dapat dicapai. EGC

Nursalam. (2011). Proses dan

Dokumentasi Keperawatan:
Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika
Nursalam.2013. Metode Penelitian Ilmu University Reseacrh
Keperawatan (Pendekatan Coloquium
Praktis). Jakarta : Salemba Sari, A. D. (2019). Penerapan Proses
Medika Keperawatan Dalam
Noorkasiani. Gustina. R. Siti Maryam. Menangani Perawatan Luka.
(2015). Faktor-faktor yang osf.io
Berhubungan dengan
Kelengkapan Dokumentasi
Keperawatan. Jurnal Setiadi. (2012). Konsep dan Penulisan

Keperawatan Indonesia. Dokumentasi Asuhan

18(01). 1-8 Keperawatan: Teori dan

Praktik. Yogyakarta: Graha
Olfah, Yustiana. (2013). Modul Ilmu
Dokumentasi :Konsep Dasar
dan Aspek Legal Etik Simamora, R. H. (2019). Menjadi

Dokumentasi Keperawatan. Perawat yang: CIH’HUY.

Badan PPSDM Kesehatan, Surakarta: Kekata Publisher

Kemenkes RI
Siswanto. (2013). Faktor-faktor yang

Potter, P.A., & Perry, A.G. (2005). Berhubungan dengan

Buku Ajar Fundamental Kelengkapan

Keperawatan: Ajar Pendokumentasian Asuhan

Fundamental Keperawatan: Keperawatan. Jakarta: PT.

Konsep, Proses & Praktik. Bumi Aksara

Proses, & Praktik. (Alih

Suprapto. (2012). Dokumentasi Proses
Bahasa: Yasmin Asih, et al.,)
Keperawatan. Yogyakarta:
(Edisi 4). Jakarta: Penerbit
Nuha Medika
EGC
Syukur, A. (2018). Hubungan Beban
Rohmayanti & Kamal, Sodiq. 2015.
Kerja Dengan Dokumentasi
Implementasi Perawatan
Asuhan Keperawatan. Jurnal
Luka Modern di RS Harapan
Nerspedia. 1(2). 164-171
nd
Magelang. Jurnal The 2